高血压急症是指高血压患者
高血压急症是指高血压患者，血压在短时间内（数小时或数天）显著的急骤升高，同时伴有心、脑、肾、视网膜等重要的靶器官功能损害的一种严重危及生命的临床综合征，可见于高血压病和某些继发性高血压，其发生率占高血压患者的5%左右。高血压急症常引起靶器官的功能严重障碍，甚至衰竭。
因此，治疗高血压急症的当务之急，是采取迅速有效的措施，在数分钟至1小时内将血压降至安全范围，使衰竭的脏器功能得到改善或恢复。若不能及时抢救，预后不佳。常见的高血压急症有：
⑴高血压脑病多发生于原有脑动脉硬化的病人，表现血压升高，舒张压超过16.0kPa（12 0mmHg），有头痛，呕吐，烦躁不安，心动过缓，视力模糊，酒醉貌等。
⑵高血压危象常因紧张、精神创伤、疲劳、寒冷等诱发，出现烦躁不安，多汗，心悸，手足发抖，面色苍白，神志异常等症，也可有心绞痛，心力衰竭。
⑶急进型恶性高血压多见于年轻人，常有突然头痛，头晕，视力模糊，心悸，气促等症状。病情发展迅速，易并发心、脑、肾功能不全。
⑷顽固性高血压又称难治性高血压，病人常规使用降压药物常不奏效，血压持续升高，容易合并心、脑、肾损害。
⑸妊娠高血压综合征妊娠期出现高血压容易发生先兆子痫、子痫等，危及母子生命。
⑹主动脉夹层动脉瘤高血压病人出现胸痛，除了心绞痛、心肌梗塞外，应考虑为本病症。患高血压并发主动脉夹层动脉瘤的病人，多见于中老年男性，有突然发作性剧痛，以胸部或肩背部为主，也可沿脊柱下移至腹部，放射至上肢及颈部，有面色苍白、大汗淋漓，甚至休克、猝死。
⑺嗜铬细胞瘤危象由于肾上腺部位长有肿瘤而致高血压，多见于年轻人，有阵发性或持续性血压升高，伴发作性头痛，出汗，心悸，面色苍白，发抖，瞳孔散大，视力模糊等症状。一般为精神刺激，剧烈运动，体位改变等诱因有关。
临床表现
①高血压危象（hypertensive crisis）：是在高血压的基础上，因某些诱因使周围细小动脉发生暂时性强烈痉挛，引起血压进一步急骤升高而出现的一系列血管加压危象的表现，并在短时间内发生不可逆的重要器官损害，可发生于各期缓进型高血压，亦可见于急进型恶性高血压。
②高血压脑病（hypertensive encephalopathy）：是指在高血压病程中发生急性脑部循环障碍引起脑水肿和颅内压增高而产生的一系列临床表现，可出现于任何类型的高血压，但多见于近期内血压升高者，如急性肾
小球肾炎、妊娠高血压综合征，也可发生于急进型或严重缓进型高血压伴明显脑动脉硬化的患者。
③急进型恶性高血压（accelerated malignant hypertension）：是由各种原因引起血压持续显著地升高（DBP常>130mmHg），病情迅速发展，出现严重的视网膜病变（K-W眼底分级Ⅲ级以上）和肾功能障碍，如不及时恰当治疗，易导致尿毒症、急性左心衰、甚至死亡，预后不良。眼底改变为视网膜出血、渗出为急进型高血压，若出现视乳头水肿即为恶性高血压。本病为一种特殊类型的高血压，其典型的病理变化为小动脉纤维坏死和（或）增殖性硬化，以肾脏的改变最为明显。各型高血压均可发展为急进型恶性高血压，其中以肾脏疾病引起者最多。
从治疗的观点出发，将高血压急症分为两类：①需在lh内将血压降至适当水平的高血压急症：包括：高血压脑病；高血压并急性左心衰、不稳定型心绞痛和急性心肌梗死；高血压合并脑卒中；急性主动脉夹层分离；高血压合并肾功能不全；先兆子痫；嗜铬细胞瘤危象。这类患者常伴有急性靶器官损害。②需在24h内将血压降至适当水平的高血压急症：包括：急进型恶性高血压；妊娠高血压；围术期高血压等。
分类处理
高血压急症分两种，第一类由于血压急剧升高引起了急性靶器官损害，其治疗需在症状出现后1小时降压才不致有严重后果。第二类是没有急性靶器官损害的高血压急症，，其治疗允许24小时内使血压降低。如不能明确区分属于哪一类时，应按第一类处理。
处理第一类高血压急症时，应给病人立即注射降压药使血压尽快部分下降，但要防止血压过度下降，若过度下降超出脑循环自动调节的限度及心脏的基本灌注压力，则会走向反面。一般要求按照治疗前的血压水平使收缩压下降 6.67～10.7kPa（50～80mmHg），舒张压下降4～4.67kPa（30～50mmHg），并不要求降至正常水平，一般要求略高于正常水平。常用药物有：硝普钠，以25～100mg加入5%葡萄糖水500ml 中避光静滴，开始滴速每分钟10～25mg，以后根据血压反应，每隔5-10分钟增加滴注速度，直至血压降至满意水平，使用硝普钠后可立即起作用，停止滴注后作用在3-5分钟内即消失；硝酸甘油，以5～10mg加入250～500ml葡萄糖水中静滴，2-5分钟即发挥降压作用，开始以每分钟5～10mg速度滴入，以后视血压反应逐渐增加剂量；低压唑，50～150mg静脉注射；酚妥拉明，5～15mg加入5%葡萄糖水100ml中静滴；速尿，40mg静脉注射。
第二类高血压急症治疗时，一般均可用口服药物控制血压。常用药物有：硝苯地平10mg舌下含服；巯甲丙脯酸25～50mg口服或舌下含化，需要时可重复给药；可乐宁0.1～0.2mg口服，必要时每小时给药1次；长压啶10～20mg口服或舌下含化，30分钟后可重复给药。
高血压患者随访服务记录表(填写样本)电子教案
高血压患者随访服务记录表(填写样本)
(应以当年度为完整一张，不能夸年度) 高血压患者随访服务记录表
填表说明 1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。 9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
最新高血压患者健康管理服务规范(全套)
高血压患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导： （1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）； （2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖： 超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）； （4）长期膳食高盐；
（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）； （6）年龄≥55岁。 （二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压 ≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 （三）分类干预 （1）对血压控制满意（一般高血压患者血压降至140/90 mmHg 以下；≥65岁老年高血压患者的血压降至150/90 mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90 mmHg以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90 mmHg基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。
高血压患者随访
高血压患者随访
高血压患者随访——医师篇 高血压是一种常见病多发病，也是心脑血管疾病最重要的危险因素，高血压及其心脑血管并发症严重威胁居民健康，致死致残率高，给个人、家庭和社会带来沉重的负担。而目前我国高血压患者的知晓率、治疗率、控制率仍处于较低水平，因此高血压疾病的防治刻不容缓，其中高血压患者的随访不容小觑。 对于所有已确诊的高血压患者，都应根据高血压患者潜在危险的大小将患者分类，进行有效管理和定期随访。在随访管理过程中，随着患者心血管病危险因素的增减、靶器官损害的改善和加重、并发疾病的变化等，适时调整治疗管理方案。落实一年四次随访，并做好个人信息随访纪录。要求病人做好每年体检一次。 一、高血压患者随访内容 1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压 ≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg或意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼部胀痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，立即就诊并询问上次随访到此次就诊期间的症状。 2.测量身高、体重、心率、脉搏、腰围并询问患者生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等。 3.了解患者服药情况、有无药物不良反应、有无新发并发症或原有并发症有无加重以及血压控制满意程度，如对第一次出现血压控制不满意或药物不良反应的，结合其药物依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，两周后随访；对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的，建议患者转诊设有高血压
专科病房的医院就诊，两周内主动随访其转诊情况；对血压控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，三个月后进行下一次随访管理。 4.对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 5.对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 6.高血压患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、Ｂ超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。 二、高血压患者分级管理及随访 1.一级管理 (1)管理对象：男性年龄＜55岁、女性年龄＜65岁，高血压1级、无其它心血管疾病危险因素，按照危险分层(参见章节)属于低危的高血压患者； (2)管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素情况采取非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非药物治疗6-12个月效果不佳时，增加药物治疗。 2.二级管理 (1)管理对象：高血压2级或1-2级同时有1-2个其它心血管疾病危险因素，按照危险分层属于中危的高血压患者； (2)管理要求：至少2个月随访一次，了解血压控制情况，针对
高血压报表表格
表1-1 原发性高血压病人统计表 档案编号姓名性别年龄 建档血压 （mmHg）建档 日期 联系电话 填报单位：填表人：年月日
表1-2 35岁以上高血压糖尿病筛查登记表 姓名性 别 年 龄 血压值 （mmHg） 空腹血糖值 （mmol/L） 筛查结果体检日期联系电话备注 填报单位：填表人：年月日
表1-3 原发性高血压高危人群管理登记表 姓名 性 别年龄危险因素管理方式 血压监测情况（mmHg） 联系电话 ○1 时间 血压值 ○2 时间 血压值 ○3 时间 血压值 ○4 时间 血压值 填报单位：填表人：年月日
表1-4 原发性高血压患者健康管理报表 患者姓名性 别 年 龄 体 检 时 间 随访情况 联系电话第一季度第二季度第三季度第四季度随 访 时 间 血压值 （mmHg） 血压控制 情况（填 写正常血 压或1~3 级） 患者签字 随 访 时 间 血压值 （mmHg） 血压控制 情况（填 写正常血 压或1~3 级） 患者签字 随 访 时 间 血压值 （mmHg） 血压控制 情况（填 写正常血 压或1~3 级） 患者签字 随 访 时 间 血压值 （mmHg） 血压控制 情况（填 写正常血 压或1~3 级） 患者签字 正常血压：收缩压<140、舒张压<90；1级：收缩压140-159、舒张压90-99；2级：收缩压160-179、舒张压100-109；3级：收缩压≥180、舒张压≥110. 填报单位：填表人：年月日
表1-5 原发性高血压患者健康管理汇总表 村（街道）确诊高血 压患者数 建档管理人 数 健康体检人 数 随访情况血压控制情况（mmHg） 第一季 度 第二季度第三季度第四季度正常血压 收缩压 <140 舒张压<90 1级 收缩压 140-159 舒张压90-99 2级 收缩压 160-179 舒张压100-109 3级 收缩压≥ 180 舒张压≥ 110 随访人 数 随访人数随访人数随访人数 正常血压：收缩压<140、舒张压<90；1级：收缩压140-159、舒张压90-99；2级：收缩压160-179、舒张压100-109；3级：收缩压≥180、舒张压≥110.
高血压病人的健康教育内容
高血压病人的健康教育内容 1、高血压病健康教育处方 1.1 心胸开朗，保持乐观、稳定、平和的情绪。 1.2 定食定量，少吃多餐，肥胖者要限制进食量，适当增加活动量以减轻体重。少食动物脂肪和胆固醇高的食物，多食新鲜蔬菜、水果和杂粮。吃低盐膳食，食盐每天不超过5克。不抽烟，少饮酒，晚饭后不宜饮浓茶和咖啡。 1.3 生活要有规律，合理安排休息与活动，保持充足睡眠，适当参加体育锻炼。 1.4 避免受寒。 1.5 养成良好的排便习惯，保持大便通畅，排便时下蹲和立起时勿过猛过快，最好用坐式马桶。 1.6 遵医嘱服用降压药物，注意观察降压的各种副作用。 1.7 当血压降低后不可马上停药，应减到维持量（最小有效量），并坚持长期服用。 2、健康教育的内容 在我国高血压的治疗目前仍以口服药物为主，大部分病人需长期或终生服药，在客观上要求医务人员与病人要充分认识到治病的长期性，在心理上要具备一定承受能力，在战胜疾病之前一定要战胜自我。 2.1 高血压病的基础教育高血压的基础教育包括：血压多少可叫高血压；高血压的分期；多长时间测一次血压；高血压对人体的危害；高血压与遗传的关系；高血压的非药物治疗；治疗高血压药物副反应的观察与处理；高血压如何预防；维持自身血压的稳定范围；高血压与心理社会因素的关系。通过基础知识的教育，使病人做到早诊断、早治疗、早预防。 2.2 提高自我护理能力培养高血压病人的自我护理能力，提高生存质量。高血压的特点：长期性；对自身疾病的重视不够；消耗一定的费用；不理解服药依从性的重要性。高血压病病人渴望得到有关疾病的知识，掌握自我护理的方法，调整生活习惯，实施自我管理疾病；教会病人自我护理的知识和技能，提高服药的依从性，控制疾病的发展进而达到提高人们健康水平的目的。 2.3 指导生活习惯的改善低盐低脂饮食，保持适当的体重，戒烟忌酒，加上运动疗法有一定的降压作用，改变生活方式可起到自体降压、协调降压的作用。 2.4 提高服药的依从性有人认为病人不依从是当今医学面临的最重要问题，现今降压药物能使90％以上高血压病人的血压降至正常，而自然人群高血压病人的血压控制率较低，主要与病人服用降压药的依从性有关，其原因是人们对高血压病的危害认识不足，有的因无自觉症状或症状好转或怕麻烦，加上经济因素，药物副反应等种种原因导致病人擅自停药或不规律服药。针对这些原因，反复向病人解释病情及冶疗的意义和按时、按量用药的重要性，严格指导病人按医嘱服药，可持久地维持降压药物的血液浓度，避免短效药物引起血压骤然下降影响心脑肾等重要脏器的血液供血。病人出院后嘱病人定时测量血压，每周1次，随时修订治疗方案。 2.5 注重心理护理加强卫生宣传，有针对性地向病人讲解高血压病的一般常识，使病人对病情的诊断、治疗有大致的了解，保持心情愉快，心理平衡，生活要有规律，对疾病忧虑恐惧者，讲明高血压是可控制的疾病，只要有效地控制血压便可健康长寿，减轻顾虑。对疾病不重视不愿长期服药者，应对其讲明高血压病及并发症的危害，使其主动配合服药，达到增强健康，提高生存质量的目的。
高血压患者随访服务记录表(填写样本)
(应以当年度为完整一张，不能夸年度) 高血压患者随访服务记录表 姓名：张三编号□□-□□□□□ 随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□ 症状1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 与2009年规范 相比， 对空腹血糖的 检测为最硬性 要求 其他：其他：其他： 体征血压（mmHg）170/100150/90130/80血压值尾数应为偶数体重（kg) 70／65 69／65 68／65／ 体质指数25.124.724.4 心率 85／80 78／75 75／75／ 其他 生活方式指导 日吸烟量（支） 20 ／0 15／0 12／010／0 日饮酒量（两） 3／0 0／0 0 ／0／运动次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次摄盐情况 （克/天） 10／6 食盐的摄入量由定量转 8／6 ／心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查* 建议增加眼底检查 服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 用药情况药物名称1 缬纱坦片缬纱坦片 根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、 长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药用法每日2次每次80 mg 每日2 次每次80 mg 每日2次每80 mg 每日2 次每次80 mg 药物名称2 辛伐他汀片辛伐他汀片辛伐他汀片辛伐他汀片用法每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 药物名称3 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林用法每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 其他药物 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 转诊 原因 机构及科别 下次随访日期随访医生签名
高血压患者健康管理核查信息记录表
高血压患者健康管理信息核查记录表 核查方式：□电话□面访编号： 一、调查对象基本情况 1、地址：乡镇(街道) 社区（村） 2、姓名：性别：□男□女 3、联系方式： （□无电话□错号□空号□停机□无人接听□有效接通） 4、回答问题者与核查对象的关系：□本人□家属□其他 二、真实性核查 1、你知道自己的血压情况吗？有被医院或村卫生室诊断过高血压吗？ ①是②否（视为不真实） 2、你今年接受过村医的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，为不真实） ①接受过②没有，与记录相符③没有，与记录不符（视为不真实） 3、2018年最近1次随访记录不符的服务 （可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实） ①询问症状（） ②测量血压 / mmHg（ / mmHg） ③询问用药情况（） ④提供生活方式指导（） 4、高血压患者健康管理档案是否真实①真实②不真实 三、规范性核查 1、2018年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范） ①有②有，未测量血压③有，现存主要健康问题未填写④有，健康评价错误⑤有，危险因素控制不正确⑥2015年没有体检
2、2018年记录中面对面随访次数（除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范） ①达到管理级别所要求次数②没有达到管理级别所要求次数 ③没有随访 3、2018年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压值1项未填为不规范。） ①随访日期②症状③血压④生活方式指导⑤服药依从性 ⑥此次随访分类⑦用药情况⑧转诊⑨随访医生签名 4、2018年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按规范要求建议转诊 ①是②否（视为不规范） 5、2018年最后1次随访记录中患者血压值是(mmHg)： / mmHg 6、高血压患者健康管理档案是否规范①规范②不规范 7、2018年最近一次随访血压是否达标①是②否 考核人（签字）：考核时间：
高血压患者随访方式及准则
高血压患者随访方式及准则 （一）高血压患者管理 1 高血压患者的筛查途径：对35岁及以上居民每年首诊测血压。 2建立高血压患者健康档案。 3高血压患者管理：对确诊的高血压患者，城乡基层医疗卫生机构每年要提供至少4次的面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药，饮食，运动，心理等健康指导。 高血压筛查流程：辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次测量血压（1.若第一次发现收缩压≥140mmHg和舒张压≥90.mmHg，去除可能引起血压升高的原因3天后复查,若血压还高于正常即收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg，有必要时药转诊至上级医院，2周内随访转诊情况。若确诊为高血压，纳入高血压患者管理。2.若正常告诉居民要保证没每年至少测量一次血压。3.高危人群，{比如说家人有高血压疾病的或心脑血管疾病和摄盐量大的居民}建议其至少每年测量1次血压，并接受义务人员的生活方式指导。 （二）高血压患者随访流程 辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者。1.测量血压2评估是否存在危急情况：{收缩压≥180mmHg 、舒张压≥110mmHg 、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛、血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女}有上述情况之一的紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。
①评估上次随访到此次随访期间症状②评估并存的临床症状③ 评估并记录最近一次各项辅助检查结果④测量体重、心率、计算体质指数⑤评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐等情况。⑥评估患者服药情况。 根据上所写的评估进行分类干预：1 、血压控制满意即收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg，无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症无加重，按时随访。2 、初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmhg，有新并发症或有药物不良反应的，调整药物，2周时随访，告诉所有接受随访的高血压患者出现头晕，头痛，恶心呕吐等异常症状的应立即就诊，并进行针对性生活方式指导.每年进行1次较全面的健康检查。 3 、连续2次随访血压控制不满意或连续2次随访药物不良反应没有改善的或有新的并发症出现或原有并发症加重的，建议转诊，并于2周内主动随访转诊情况。
高血压老年患者健康教育的内容
高血压老年患者健康教育的知识宣教 老年人高血压具有以下特征:(1)老年人高血压的血压波动比较大,特别是收缩压。这主要是因为老年患者血管压力感受器敏感性减退所造成的。(2)老年人高血压易受体位变动的影响,体位性低血压的发生率较高,特别是在抗高血压药物治疗中更易发生,这与压力感受器敏感性减退也有关系。(3)老年人由于动脉硬化容易出现假性高血压现象,这类高血压患者对抗高血压药物的耐受较差.更易导致严重的不良反应和严重的并发症。同时老年高血压患者降压速度不应太快,不应降得太低。(4)老年人高血压以收缩压升高为主,对心脏危害性更大,更易发生心力衰竭,同时也更易发生脑卒中。(5)老年人β受体的反应性降低,因此对β受体阻滞剂的耐受性更好,但依然有引起心动过缓和充血性心力衰竭的危险。(6)老年人对血容量减少和交感神经抑制敏感,这可能是与老年人心血管反射损伤有关。(7)老年人高血压的抗高血压药物治疗初始剂量、增加剂量比年轻高血压患者小,间隔时间也应比年轻高血压患者长。(8)老年人神经系统功能较低,更易发生药物治疗时的抑郁症,因此应避免选用作用于中枢神经系统的抗高血压药物如可乐定、甲基多巴等。针对这些特征,我们除了制定有针对性的治疗计划外,还制定了针对性的护理计划。 远离高血压的危险因素 医生通过大量的病例总结发现，除了家族的遗传性之外，继发的高血压病人也不少见，他们得病的原因基本跟生活习惯有很大的关系：过量饮酒、吸烟、从事剧烈的运动、情绪容易激动、平时非常劳
累、过于肥胖、喜欢并多吃油腻食物的人都是容易成为高血压病人的高危人群。 用药注意事项降压药物的使用从小剂量的开始,遵医嘱调整剂量,不可自行增减药量或突然撤换药物,多数病人需长期服用维持量。注意降压不宜过快过低,服药后如有晕厥、恶心、乏力应立即平卧,并取头低脚高位以增加脑部血流量。老年病人,服药后不要站立太久,因长时间站立会使腿部血管扩张,血液淤积于下肢,脑部血流量减少,导致晕厥。用药期间指导病人起床不宜太快,动作不宜过猛,防止头晕加重;外出活动应有人陪伴,以防晕倒引起外伤。血压降到正常范围后，可以酌情减小药量，但不能时断时续地吃。坚持吃药对于高血压的预后是很有好处的，国外的一项调查显示坚持用药的人有30%的血压会一直保持良好的水平。高血压病人服药有七忌． 一、忌擅自乱用药物降压药有许多种，作用也不完全一样。服药类型不对路，降压作用不能充分发挥，有时会误以为“降压药不灵”。高血压病人的药物治疗应在医生指导下进行。 二、忌降压操之过急一般短期内降压幅度最好不超过原血压的20％，随意加大药物剂量，很容易发生意外。血压降得太快或过低都会发生头晕、乏力，重的还可导致缺血性脑中风和心肌梗死。 三、忌单一用药除轻型或刚发病的高血压外，尽量不要单一用药，要联合用药，复方治疗。其优点是产生协同作用，减少每种药物剂量，抵消副反应。
高血压健康管理服务规范
高血压患者管理 一、服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 （二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 (1)测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。 (2)若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
(3)测量体重、心率，计算体质指数(BMI)。 (4)询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 (5)了解患者服药情况。 （三）分类干预 (1)对血压控制满意(收缩压<140且舒张压<90mmHg)、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 (2)对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 (3)对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 (4)对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 （四）健康体检 对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。 。
高血压病病人健康知识宣教
高血压病病人健康知识宣教 高血压病是一种常见的、原因不明的、以动脉压升高为主的疾病。正常成人的收缩压≤18.67Kpa（140mmHg)，舒张压≤12Kpa（90mmHg），在不同生理情况下常有一定的波动，当不同时间反复测定收缩压大于18.67Kpa（140mmHg)和（或）舒张压大于12Kpa（90mmHg），即可诊断为高血压。 高血压的发病与遗传、精神过度紧张、肥胖、吸烟、酗酒、嗜盐等因素有关。早期可无症状，不易被发现，偶于体检时发现血压升高也可有头晕、眼花、耳鸣、乏力等症状。血压持久增高如果不积极治疗，可导致心、脑、肾等脏器的损害。 为了提高病人对治疗的顺应性，延缓高血压对重要脏器的损害，病人应配合以下指导进行。 一.饮食指导： 1.饮食以低盐、低脂肪为原则，少食含胆固醇高的食物，如动物的内脏、蛋黄等。 2.肥胖者应降低每日热量的摄入以减轻体重，因为肥胖与血压增高有关。 3.多食富含钾的食物，如蔬菜和水果，每日食盐量不超过6g，因为高钠低钾的摄入与高血压发病有关。 4.戒烟，避免过度饮酒。 二.休息、活动指导： 1.避免长期过度的紧张工作和劳累，保证充足的睡眠。 2.对长期从事注意力高度集中、过度紧张的脑力劳动和对视听觉过度刺激的环境中工作的病人，均要放松自己，适当调节工作和休息。 三.用药指导： 1.降压药物尽可能口服，逐步降压，以防血压骤降而产生心、脑、肾的供血不足。 2.现有的降压药种类品种很多，各种抗高血压药物的药理作用都有不同，用药要因人而异，应在医生指导下服用。 3.必须坚持长期用药，并了解药物的作用及副作用，如服用双氢克尿塞时应注意低血钾的出现，表现为恶心、呕吐、肢体无力或麻痹、心律失常等；卡托普利有引起干咳、味觉异常、皮疹等副作用。当出现副作用时应及时报告医生，调整用药。 4.在应用降压药物过程中，从坐位起立或从卧位起立时，动作应尽量缓馒，特别是夜间起床小便时更要注意，以免血压突然降低引起晕厥而发生意外。 四.出院指导： 1.血压的监测：通过测量血压，了解血压的情况，做为调整用药的依锯。测血压时应做到定体位、定部位、定血压计。 2.高血压病往往与肥胖、血脂、血糖异常并存，应定期监测血脂、血糖变化。长期高血压者可引起肾功能减退，应定期进行尿常规及肾功能检查。
高血压患者随访
高血压患者随访——医师篇 高血压是一种常见病多发病，也是心脑血管疾病最重要的危险因素，高血压及其心脑血管并发症严重威胁居民健康，致死致残率高，给个人、家庭和社会带来沉重的负担。而目前我国高血压患者的知晓率、治疗率、控制率仍处于较低水平，因此高血压疾病的防治刻不容缓，其中高血压患者的随访不容小觑。 对于所有已确诊的高血压患者，都应根据高血压患者潜在危险的大小将患者分类，进行有效管理和定期随访。在随访管理过程中，随着患者心血管病危险因素的增减、靶器官损害的改善和加重、并发疾病的变化等，适时调整治疗管理方案。落实一年四次随访，并做好个人信息随访纪录。要求病人做好每年体检一次。 一、高血压患者随访内容 1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压 ≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg或意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼部胀痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，立即就诊并询问上次随访到此次就诊期间的症状。 2.测量身高、体重、心率、脉搏、腰围并询问患者生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等。 3.了解患者服药情况、有无药物不良反应、有无新发并发症或原有并发症有无加重以及血压控制满意程度，如对第一次出现血压控制不满意或药物不良反应的，结合其药物依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，两周后随访；
对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的，建议患者转诊设有高血压专科病房的医院就诊，两周内主动随访其转诊情况；对血压控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，三个月后进行下一次随访管理。 4.对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 5.对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 6.高血压患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、Ｂ超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。 二、高血压患者分级管理及随访 1.一级管理 (1)管理对象：男性年龄＜55岁、女性年龄＜65岁，高血压1级、无其它心血管疾病危险因素，按照危险分层(参见章节)属于低危的高血压患者； (2)管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素情况采取非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非药物治疗6-12个月效果不佳时，增加药物治疗。
基本公共卫生服务项目高血压患者健康管理核查表
高血压患者健康管理真实性和血压控制情况核查表 1.被考核的样本机构共随机抽查5 名被管理的高血压患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者。核查真实性，并现场测量患者血压。 2. 被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行面对面访谈和现场测量，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。 3. 返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据2016年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。 问卷序号：（）
考核人（签字）：考核时间：年月日
高血压患者健康管理规范性核查表 1. 被考核的样本机构随机抽查10 名被管理的高血压患者，原则上不超过2 份高血压和糖尿病双患患者，核查规范性。 2.根据2016年档案记录，核查其档案填写是否符合2011 年国家规范要求。 3. 根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。 问卷序号：（）
考核人（签字）：考核时间：年月日考核单位负责人：
2型糖尿病患者真实性与血糖控制情况核查表 1.被考核的样本机构共随机抽查5 名被管理的糖尿病患者，原则上不超过2 份高血压和糖尿病双患患者，核查真实性，并现场测量患者血糖。 2.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行面对面访谈和现场测量，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。 3.返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据2016年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。 问卷序号：（）
高血压患者健康管理规范培训试题
高血压患者健康管理规范培训试卷 姓名: 得分： 一、填空（70分） 1、对第一次发现收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥ mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约 其复查，经非同日（一般间隔1—2周）次测量，血压≥mmHg，可考虑确诊为高血压。对高血压患者规范化管理一年至少面对面随访次。 2、高危人群包括：、、 、、、 等；高危人群至少测量 次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 3、血压控制目标：普通高血压患者血压降至 mmHg一下；老年人（≥65岁）高血压患者的血压降至 mmHg一下；伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至mmHg。 4、高血压非药物治疗（生活方式干预）包括、 、、、 、。 5、高血压每次随访均要测量和，计算体质指数。 6、高血压患者未满65岁以上，（是否）每年进行次
较全面的健康体检，可与相结合。 二、问答（总分30分） 生活中我们常见的几种慢性病高危人群有超重加中心肥胖者、正常高值血压、血脂异常者，空腹血糖受损等，请简述一下这几类高危人群的判断标准？
高血压答案 一、填空： 1、140、90，3次，140/90，4次。 2、超重加中心肥胖、长期高盐膳食、长期过量饮酒、高血压家族史、吸烟、正常高值血压；每半年、1次。 3、140/90 ；150/90 ；130/80 。 4、戒烟、限酒、膳食低盐低脂饮食、适量运动、心理调整、控制体重。 5 6 答：超重≥24kg/m2，中心肥胖者：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm， 正常高值血压：收缩压120-139mmHg和（或）舒张压80-89mmHg 血脂异常：高密度脂蛋白≤mmol/l，高甘油三酯≥l 空腹血糖受损：mmol/l≥空腹血糖≥mmol/l 高血压答案 二、填空： 1、140、90，3次，140/90，4次。 2、超重加中心肥胖、长期高盐膳食、长期过量饮酒、高血压家族史、吸烟、正常高值血压；每半年、1次。 3、140/90 ；150/90 ；130/80 。 4、戒烟、限酒、膳食低盐低脂饮食、适量运动、心理调整、控制体重。 5 6 答：超重≥24kg/m2，中心肥胖者：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm， 正常高值血压：收缩压120-139mmHg和（或）舒张压80-89mmHg 血脂异常：高密度脂蛋白≤mmol/l，高甘油三酯≥l 空腹血糖受损：mmol/l≥空腹血糖≥mmol/l 高血压答案 三、填空： 1、140、90，3次，140/90，4次。 2、超重加中心肥胖、长期高盐膳食、长期过量饮酒、高血压家族史、吸烟、正常高值血压；每半年、1次。 3、140/90 ；150/90 ；130/80 。 4、戒烟、限酒、膳食低盐低脂饮食、适量运动、心理调整、控制体重。 5 6 答：超重≥24kg/m2，中心肥胖者：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm， 正常高值血压：收缩压120-139mmHg和（或）舒张压80-89mmHg 血脂异常：高密度脂蛋白≤mmol/l，高甘油三酯≥l 空腹血糖受损：mmol/l≥空腹血糖≥mmol/l
高血压试题库基卫考试
试题编号：高血压15538383924081297 单位：___________姓名：___________出生年月：____________总得分：_______ 《高血压》 试卷满分 90 分，书写要工整、清楚、标 点符号使用正确。 一、单选，以下各题有多个选项，其中只有一个选项是正确的，请选择正确答案(本大题满分45分) 1. 高血压诊断须至少非同日次反复测量血压，次血压均高于正常值的可初步诊断为高血压患者。（） A. 二一 B. 三二 C. 二二 D. 三三 2. 规范要求一般高血压患者血压的控制目标是：（） A. ＜150/90 mmHg B. ＜120/80 mmHg C. ＜140/90 mmHg D. ＜130/85 mmHg 3. 下列选项中，不属于高血压高危因素的是（） A. 舒张压85-89mmHg B. 男性 C. BMI≥24kg/m2 D. 收缩压130-139mmHg 4. 建议高血压患者在加用食盐时使用有计量单位的容器，普通啤酒瓶盖去掉胶皮垫后水平装满食盐相当于（）克。 A. 5克 B. 6克 C. 3克 D. 2克 5. 高血压合并糖尿病患者每日食盐推荐摄入量不超过：（）A. 3克 B. 2克 C. 5克 D. 6克 6. 高血压患者应控制脂肪摄入量，每日脂肪供能比不超过总热量的（）。 A. 20% B. 30% C. 10% D. 40% 7. 高血压患者应减少膳食脂肪摄入，特别是饱和脂肪不超过，食用油每日不超过。（） A. 20% 25克 B. 10% 25克 C. 30% 30克 D. 10% 20克 8. 高血压患者在控制钠盐摄入的同时，应注意补充（）。 A. 镁和硒 B. 钾和镁 C. 钾和钙 D. 钙和硒 9. 对无禁忌症的高血压患者，建议运动锻炼达到：（） A. 低强度 B. 无要求 C. 高强度 D. 中等强度 10. 高血压患者运动强度符合科学锻炼的要求，建议达到中等强度，运动中最大心率= （）－年龄。 A. 190 B. 170 C. 240 D. 220 11. 安静时血压未能很好控制或超过（）mmHg的高血压患者暂时禁止锻炼
高血压病健康管理方案
高血压病健康管理方案 1．高血压筛查。 （1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生所就诊时为其测量血压。 （2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 （3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式与中医药保健预防指导。 2．对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生所每年要提供至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊
娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访其转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 （6）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预以及中医药的保健知识讲解。 ①对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间及日常生活中中医药保健锻炼。 ②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，如中医药制剂等，2周时随访。
高血压患者随访的方式与方法
高血压患者随访的方式与方法 高血压随访团队的构成人员 张医生是一名预防保健科的防保医师。每天她都会整理所负责地段近期的居民健康档案，并从中把重点管理人群归纳出来。 今天，她拿着刚刚整理好的最近筛查出慢病的病人名单，和下个月社区卫生服务中心的活动表，与全科医生尚医生，护士小王，一起来到了小区的居委会。 【我的笔记】 小王你好。张大夫。小王你好，我今天想把这个名单给你带过来。这是咱们最近筛查的慢病病人的名单。另外呢，还有咱们下个月的活动安排的时间表。这样咱们可以给大家组织一些活动，进行一下宣传教育。然后以后具体事情呢，咱们由护士王莹来和你具体联系，好吧？这个表你拿好。好的，辛苦您了。不客气。 这个表里有我们最近新发现的一些慢病病人的名单，也有重点人群的名单。然后以后的这些工作，你也认识这是我们的张大夫。公共卫生人员，经常下你们居委会来。然后他呢，会定期给这些居民去打电话去预约。然后我希望你们也配合一下。好的，没问题。 然后我们主要健康教育工作，由我们现在这个王护士来管。我们三个人是个团队的。以后的那个慢病工作或者说其他工作，由我们三个来完成。 然后张老师主要是通知大家，然后呢给我们做一些筛查。比如重点人群的归档，这些张老师都在管。也有可能有些老人，他可以最近比较稳定呢，我们就可能是就随访次数相对少。但是有重点的人群呢，张老师也会定期地去给大家通知一下，怎么去做，好吧？好的，没问题。 【我的笔记】 看完了刚才的片段，现在您能总结出，由哪些人员构成了随访的团队吗? 随访团队的成员有全科医生、护士、防保人员。您答对了吗?
【我的笔记】 社区医生对高血压患者张大爷的随访内容及经过 这一天，社区卫生服务中心的防保医师张医生，在整理辖区资料的时候，发现老张被新纳入了高血压管理工作。作为重点管理人群，张大夫给老张打了电话。 喂。您好，我们是社区卫生服务中心。我们想通知您明天参加我们一个高血压的一个课程。您，请问您是张成同志吗。是，那明天您能否参加我们的课呀？看看吧，明儿有时间我就过去。 是这样，我跟您说，我们是通过您的健康档案和筛查的时候，发现您是有高血压病的。我们对高血压患者是要进行高血压教育的，所以呢我们希望您能够准时参加。谁讲课啊？是尚大夫讲课吗？不是，我们这回请的是张大夫。那以后再说吧，这我还有事呢。那您尽量好吗？行，好的，就这样。 张大爷接了电话后，心中很是不快。心想：我这病是尚大夫检查出来的，我就只信任她。没想到第二天，让他更闹心的事情发生了。 张成在家吗？谁啊？我是社区中心的王莹护士。我们明天有一个讲座想让您去参加一下。什么讲座呀？是关于高血压健康教育的讲座。你怎么知道我有高血压啊？您不是经常去我们那看病吗？已经建了健康档案了，我们筛查出来的。是吗？行了。这个，这个，我明儿有事，去不了。张大爷您听我说，这个机会挺难得的，对您也有帮助。如果您要能去的话尽量去一下。行，行，有空我就去。是这样啊，那麻烦您了张大爷。行，好。再见。 【我的笔记】 敷衍完护士小王，脾气倔强的老张在家里越想越窝火。昨天是那个张大夫，今天又冒出个护士小王。我这高血压病算是闹的人人皆知了。于是老张心里盘算着，我让她们都找不到我，就清静了。 老张的消失，可让社区卫生服务中心的大夫心急了起来。一周以来，防保医师张大夫多次打电话给老张，但不是打不通就是关机。于是她多次来到居委会，跟居委会的小王进行沟通。希望能见到张大爷问清楚情况。另一个方面，护士小王也是很头疼。自从那次被敷衍后，她多次上门找张大爷，但门里连声音都没有。 落得清静的老张，自认为摆脱了医生和护士，心里开始高兴了起来。这天, 他从外面散步回来，遇到了隔壁邻居老王。 老张。干吗去，老王？听课去。听什么课啊？健康教育。健康教育？听这个干吗啊？ 张大爷觉得邻居老王真是不嫌麻烦，社区卫生中心一打电话，他就去听课。又不是尚大夫讲，有什么好听的。