事故案例2017.514”太原塔式起重机坍塌较大事故的调查报告

事故案例2017.5·14”太原塔式起重机坍塌较大事故的

调查报告

2017年5月14日9时30分左右，太原火车南站对面万科广场项目1#楼施工现场发生一起塔式起重机倾覆坍塌事故，造成3人死亡，2人受伤。直接经济损失约360万元。

一、基本情况（一）相关单位及项目概况我是陈静，父亲酿酒我卖酒！广告1、建设项目情况万科广场项目位于太原市小店区针织东街与太榆路交汇处太原火车南站对面。项目目前施工打桩已完成，深基坑以及深基坑维护工程已完成，现场分别安装了3台塔式起重机，发生事故地点位于项目1#楼施工现场。2、事故发生单位情况太原万厦建筑设备租赁有限公司（以下简称万厦公司）：经营范围：建筑设备的安装、租赁，建筑机械设备维修、建筑机械设备及配件的批发零售，建筑机械技术咨询与服务，建筑劳务。3、建设单位情况太原万科新都心房地产开发有限公司（简称万科新都心）：经营范围：房地产开发及销售；自有房产租赁。展开剩余95% 4、施工单位情况中铁十九局集团第五工程有限公司（以下简称五公司）:经营范围包括房屋建筑工程、铁路工程、公路工程、市政公用工程、桥梁工程、隧道工程、室内外装修装饰工程、钢结构工程施工等。5、监理单位情况山西神剑建设监理有限公司（以下简称神剑监理公司）：

具有独立法人资格的专营性工程监理公司。公司具有房屋建筑甲级、机电安装甲级等工程监理资质，1999年通过了ISO9001质量管理体系认证。6、涉及单位情况亚泰公司重工机械有限公司（以下简称亚泰公司）：合同中约定的设备安装、拆除单位，主项资质等级：起重设备安装工程专业承包壹级。经营范围：制造生产、销售塔式起重机、建筑机械、施工升降机等。(经调查，原亚泰公司外聘销售业务员杜少磊系冒用亚泰公司资质手续，此起事故与该公司无关)。7、签订合同情况（1）万科广场项目合同2017年3月9日，万科新都心与中铁十九局集团有限公司签订甲乙方工程合同（合同约定工期自2017年3月31日至2018年12月31日止）。中铁十九局集团有限公司于2017年2月28日成立“中铁十九局集团万科广场项目部”，由五公司具体负责承建万科广场项目，五公司委派林晋良为该项目负责人。（2）工程监理合同2017年3月25日，神剑监理公司与万科新都心签订了《建设工程监理合同》，委派公司人员周辉辉为万科广场工程的总监理工程师，全面负责监理合同中规定的各方面工作。监理期限自2017年3月31日始，至2018年12月31日止。（3）设备租赁、安装、拆卸合同2017年4月2日，五公司项目部与万厦公司高新分公司签订甲乙方设备租赁合同，合同中约定甲方租赁乙方5台塔式起重机用于万科广场项目使用。后因项目施工现场需要，双方又于4月20日

签订补充合同，约定将已签订租赁合同中（TC6015-10）塔式起重机更换为（T7030-16）塔式起重机。4月26日，五公司同亚泰公司签订了《建筑起重机械安装、拆卸合同》，并同亚泰公司、万厦公司签订了塔式起重机安装三方安全协议，合同约定由亚泰公司负责万科广场项目QTZ250

（T7030-16）塔式起重机的进场安装、拆卸、日常检查、维护及检修。8、事故3#塔式起重机情况2017年4月20日，万厦公司同五公司签订补充租赁合同后，随即向北京泰北建筑机械租赁有限责任公司购买了由河北廊坊中建公司生产

的型号为QTZ250（T7030-16）塔式起重机一台，同时将此台起重机相关报备手续向太原市建筑安全监督管理站进行

了备案，备案编号：晋A－T40043。后因此台起重机一直未到货，万厦公司改为购买该公司另外一台二手塔式起重机（即坍塌3#塔式起重机）来替换此前未到货的塔式起重机，该机由山东国弘重工机械有限公司生产，出厂日期：2009年3月1日；型号：QTZ250（C7032）；特种设备制造许可编号：TS2410B60-2011；北京市起重机械登记编号：京FS－T11411。万厦公司向五公司隐瞒了私自更换起重机的事实。9、相关情况万厦公司只有起重设备安装工程专业承包叁级资质，不具备QTZ250塔式起重机（需要壹级资质）的安拆资质。后经万厦公司经理贾向阳与该公司法人代表苑秀生商量后，贾向阳联系到原亚泰公司外聘销售业务员杜少磊（2005年至

2014年7月期间亚泰公司销售人员，2014年12月31日，亚泰公司同杜少磊解除销售合作关系），以每台起重机资质5000元（2台共计1万元）的价格，购买杜少磊提供的盖有“亚泰公司重工机械有限公司”公章的虚假资质手续（亚泰公司营业执照变更后，公章随之由“亚泰公司重工机械有限公司”更改为“亚泰重工股份有限公司”，原有公章已作废，此章与亚泰公司原有公章不符），4月26日，万厦公司以亚泰公司名义同五公司签订了《建筑起重机械安装、拆卸合同》，并向五公司隐瞒了事实情况。亚泰公司对杜少磊和万厦公司上述做法并不知情。（二）事故概况事故发生时间：2017年5月14日9时30分左右事故发生地点：太原火车南站五公司承建的万科广场项目1#楼施工现场事故类别：起重机坍塌事故事故级别：较大事故经济损失：约360万元二、事故发生的经过、救援和事故上报情况（一）事故发生的经过2017年5月8日，万厦公司擅自决定将更换的型号为QTZ250（C7032）的起重机分散拆零后进入施工现场。在不具备安装此型号起重机资质情况下，于5月11日初次安装作业完毕后，又分别在5月12日、13两天进行了安装作业。2017年5月14日，万厦公司员工贾文彪、王志军、张斌、申保琪、常作军等五人根据公司调度安排，由班组长贾文彪带队到五公司项目部承建的万科广场项目1#楼施工现场安

装3#塔式起重机。9时30分左右，在安装顶升过程中，因

发现顶升油泵提升特别慢、压力不足，勉强顶完一个行程后，在保险到位、顶升横梁挂接到位的前提下进行检修。班组长贾文彪安排申保琪下去取工具和配件，并让常作军（无建筑施工特种作业操作资格证）上机协助作业，随后贾文彪进入司机室，为更换液压泵站，违规操作旋转大臂,造成塔式起重机倾覆坍塌，导致起重机上的常作军高空坠落，经抢救无效后死亡。砸塌施工区外的办公区活动板房后，导致办公区活动板房内五公司职工胡祥祥当场死亡，杨子平经抢救无效后死亡。任丽美、王兆丰2人受轻伤。（二）事故上报及应急处置情况1、事故上报情况事故发生后，五公司于10时13分报告万科新都心，10时14、15分分别拨打了120、119救援电话，并于10时17分上报中铁十九局集团有限公司，10时20分上报太原市建筑安全监督管理站，市建筑安监站于10时27分电话通知万科新都心赶赴现场。市住建委在接到市建筑安监站事故报告后，按程序向市政府进行了上报。小店区人民政府于10时18分接公安小店分局事故报告，随即派人员前往现场核查后，于12时46分，以书面形式报市政府值班室。21时07分，区政府根据各部门报送核实结果向市政府传真报事故后续情况，确认事故造成三人死亡。2、应急处置情况5月14日10:20分左右，公安消防救援队员到达现场展开救援工作，五公司立刻启动应急救援预案，积极协助医疗急救转送伤员，配合公安消防开展现场处置。9：

35分左右将任丽美、王兆丰两人先后从砸塌板房下救出并送往医院检查，经检查无碍出院上班。9点40分左右将重伤员杨子平从砸塌板房下救出并及时送往山西武警总队医院进行抢救，经抢救无效于11点30分死亡；10点左右将重伤员常作军救出送往山西武警总队医院进行抢救，于16：00点左右抢救无效死亡；10：10分左右将胡祥祥从砸塌板房下救出由120救护人员确认已死亡。中铁十九局集团董事长带领集团领导也于当日先后到达现场指导救援善后等工作。事故发生后，市住建委分管领导及市建筑安全监督管理站人员及时到达现场组织救援，小店区分管安全领导带领黄陵街办、区应急办、区安监局、区住建局、区卫计局、公安小店分局等单位的负责人先后赶到现场指导应急救援工作，并对伤员救治和善后等工作进行了安排部署。（三）伤亡人员情况姓名性别年龄身份证号户籍所在地伤亡情况杨子平男49 422224************ 湖北广安死亡胡祥祥男26 420983************ 湖北广安死亡常作军男33 410727************ 河南商丘死亡王兆丰男48 211022************ 大连金州轻伤任丽美女28 211324************ 辽宁朝阳轻伤三、事故原因和性质（一）直接原因万厦公司班组长贾文彪在组织塔式起重机顶升作业过程中，违反《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》规定，在液压泵站出现故障后，擅自组织

更换液压泵站过程中进入塔式起重机驾驶室，违章操作并回转起重臂，致使套架塔身弯曲破坏，造成上部结构整体倾覆坍塌，是导致此次事故发生的直接原因。（二）间接原因1、太原万厦建筑设备租赁有限公司，私自安装未办理特种设备安装拆除告知手续的起重机；购买伪造虚假资质手续，组织不具备相应资质等级的队伍施工作业；未编制有效的塔机安拆方案，对安装现场的安全管理和作业人员安全教育和培训不到位，致使公司员工在安装过程中违章指挥、违章操作。是导致此次事故发生的主要原因。2、山西神剑建设监理有限公司，对虚假资质手续审核把关不严，监理人员未按规定在施工现场进行旁站，是导致事故发生的重要原因。3、万科新都心房地产公司有关人员对承包单位的安全生产未进

行统一协调。是导致事故发生的原因之一。4、太原市建筑安全监督管理站，对特种设备备案手续审核把关不严，建筑工地特种设备安全监管存在漏洞。是导致事故发生的原因之一。（三）事故性质生产安全责任事故。四、事故相关单位和人员责任及处理建议（一）事故相关人员责任及处理建议1、贾文彪，男，31岁，群众，万厦公司现场安装队班组长、安全员。违章操作；违章指挥无建筑施工特种作业操作资格证人员从事安装任务，强令工人违章冒险作业。对事故的发生负有直接责任，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条之规定，建议司法机关追究其刑事责任。2、贾向阳，

男，54岁，群众，万厦公司经理，负责公司的日常管理工作。购买虚假资质手续，组织不具备相应资质等级的队伍施工作业；对安装现场的安全管理和作业人员安全教育和培训不到位。对事故的发生负有直接责任。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十五条之规定，建议司法机关追究其刑事责任。

3、杜少磊，男，31岁，群众。向万厦公司出售伪造的虚假资质手续，对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国刑法》第二百八十条之规定，建议司法机关追究其刑事责任。

4、苑秀生，男，51岁，中共党员，万厦公司法人代表。作为公司安全生产第一责任人，对事故的发生负有重要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条第一项第二款“发生较大事故的，处以上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，建议对其处以4.8万元的罚款。

5、王浩博，男，34岁，中共党员，万科新都心副总经理，负责万科广场项目。未对承包单位的安全生产进行统一协调。对事故的发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条：“对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元

以下的罚款”之规定，建议对其处以5千元的罚款。6、王辉，男，36岁，群众，万科新都心项目部经理。负责万科广场项目的运营推进和对接。未对承包单位的安全生产进行统一协调。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条：“对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元

以下的罚款”之规定，建议对其处以3千元的罚款。7、岳平安，男，58岁，中共党员，神剑监理公司土建监理。具体负责实施1#楼工程旁站的监理工程师，未认真核实虚假资质手续原件，履行旁站监理职责不到位，对事故的发生负有直接监理责任。依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条:“注册执业人员未执行法律、法规和工程建设强制性标准的，责令停止执业3个月以上1年以下”之规定，建议由市建设主管部门责令其停止执业6个月。8、周辉辉，男，37岁，群众，神剑监理公司总监。负责项目总监理工作。未认真履行总监理工作职责，对项目监理工作管理松懈，对事故的发生负有主要监理责任。依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条之规定，建议由市建设主管部门责令其停止执业6个月。9、李伟，男，31岁，中共党员，市建筑安全监督管理站特种设备科负责人。负责建筑工地特种设备备案管理工作，对特种设备备案手续审核把关不严、不细，对事故的发生负有失察责任，依据《建筑起重机械安全监督管理规定》第三十四条：“违反本规定，建设主管部门的工作人员有下列行为之一的，依法给予处分；（三）不依法履行监督管理职责的其他行为”之规定，建议给予其警告处分。10、佟哲伟，男，53岁，中共党员，市建筑安全监督管理站站长。建筑工地特种设备备案和安全监管存在漏洞，对事故的发生负有主要监管领导责任，依据《建筑起重机械安全监督管理

规定》第三十四条第三款之规定，建议给予其警告处分。11、焦波，男，27岁，群众，市建筑安全监督管理站监督一科监督员。作为万科广场项目工地的主监人员，履行项目安全监管职责不到位，对事故的发生负有监管责任，建议向市住房与城乡建设委员会作出深刻检查。12、石永明，男，54岁，中共党员，市住房与城乡建设委员会副主任。分管市建筑安全监督管理站工作，对建筑工地发生较大事故负有领导责任，依据《太原市安全生产责任事故约谈制度》（并政发[2009]17号）中第四条之规定，建议由市安委办负责人对其进行约谈。以上有关人员的处分，依据干部管理权限由相关部门做出处理决定。（二）事故相关单位责任及处理建议1、太原万厦建筑设备租赁有限公司，私自安装未办理特种设备安装拆除告知手续的起重机,购买虚假资质手续承揽工程，组织不具备相应资质等级的队伍施工作业；未编制有效的塔机安拆方案，对安装现场的安全管理和作业人员安全教育和培训不到位，导致公司员工在安装过程中违章指挥、违章操作，违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条、《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第26条及《建筑起重机械安全监督管理规定》第12、13、14、20条之规定，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项第二款：“发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款”之规定，建议给予行政罚款100万元整。

2、山西神剑建设监理有限公司，对虚假资质手续审核把关不严，监理人员未按规定进行旁站，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条和《山西省安全生产条例》第十二条之规定，对事故的发生负有重要责任。依据山西省人民政府《关于印发山西省建设监理管理办法的通知》（晋政发[1995]64号）中：“违反本办法规定，有下列行为之一的，由建设行政主管部门按下列规定给予处罚：（三）因监理过失造成重大损失的，降低或取消资质，可并处五万元以上二十万元以下的罚款”和《山西省安全生产条例》第七十三条：“违反本条例规定，生产经营单位不具备安全生产条件开展生产经营活动的，由负有安全生产监督管理职责的部门责令限期改正;情节严重的，依法责令停产停业整顿”之规定，建议由建设行政主管部门责令其停产停业整顿，并给予行政罚款20万元整。

3、太原市住房和城乡建设委员会，对市建筑安全监督管理站工作指导不力，全市建筑安全生产监管方面存在漏洞，对事故的发生负有部门监管责任，建议向太原市市委、市政府作出深刻检查。五、事故防范和整改措施建议1、太原万厦建筑设备租赁有限公司要认真吸取此次事故的教训，举一反三，严格按照《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》及《建筑起重机械安全监督管理规定》中有关规定，落实安全生产企业主体责任，进一步完善安全管理制度。加强施工现场的组织管理，坚决杜绝违反

操作规程、无证上岗、违章作业的“三违”行为。加强安全教育培训，提高从业人员安全意识,确保安全施工,杜绝类似事故再次发生。2、建设、施工和监理单位要进一步贯彻落实《安全生产法》、《建筑法》等相关的法律法规，落实企业安全生产责任制，建立健全安全生产规章制度，把安全生产各项工作真正落实到位，打牢安全管理基础。依法认真履行有关安全职责，承担相应的法定责任。建设单位要严格履行安全生产工作统一协调管理的义务，依法加强对安全生产的监督管理，落实全程安全监管。监理单位要严格按照有关法律法规、工程强制性标准和《监理合同》、《监理实施细则》等规定实施监理，认真督促施工单位落实各项安全防范措施，及时发现和消除安全隐患，切实履行好施工监理旁站作用。3、市住房和城乡建设委员会等行政主管部门要加强内部管理，认真履行行业安全监管职责。建立健全责任追究制度，对落实责任追究及防范措施情况实行跟踪督查。要加大对建设领域安全生产的监管力度，继续深入开展工程建设领域安全生产隐患排查治理和“打非治违”专项行动。重点整治施工现场无专项施工方案、违章指挥、违规操作、违反劳动纪律等行为。要采取强力措施，加强对监理单位的管理工作，严格规范建筑施工监理市场。要健全安全生产责任制，强化安全管理，治理各类事故隐患，有效防范安全事故。安全重在管理事故重在预防塔机安全监控吊钩可视化让塔机

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