手术记录模板
肠梗阻手术经过：
1、麻醉成功后，患者取仰卧位，常规碘伏消毒术野皮肤，铺无菌巾单。
2、
取左、右腹直肌切口，长约数字cm，切开皮肤，电刀依层次逐层进腹。探查：腹腔有少量腹水，小肠高度扩张，积气和积液，距屈氏韧带、回盲瓣数字cm有一束带压迫空、回肠形成机械性梗阻，去除粘连束带后游离出小肠，见被压肠管明显狭窄，肠壁厚，未见明显坏死，将小肠积液挤入结肠，生理盐水冲洗腹腔，检查无活动性出血，清点器械，纱布无误后，逐层关腹。（机械性肠梗阻）
取左、右腹直肌切口，长约数字cm，切开皮肤，电刀依层次逐层进腹。探查：腹腔内有臭味，切口下无粘连，但回肠有两处与盆底粘连，空肠与部分回肠高度扩张，直径约数字cm，内充满液体，总量约数字ml。肝脾无异常。锐性剥离回肠与盆底之粘连，发现一处大约在空回肠交界处，另一处距回盲部约数字cm。分离过程中较底位粘连之回肠浆膜面有多处破损，逐决定在此处先戳孔减压。从浆膜破损处小肠切开肠壁，放入吸引器头，吸出扩张段肠管积液近数字ml。游离该段肠管系膜，切除肠管约数字cm，行手工端端吻合，浆肌层包埋。修补空回肠交界处粘连小肠之破损浆膜。距屈氏韧带数字cm处缝荷包，戳孔向远端置入数字号导尿管一根行空肠造口，肠壁隧道包埋后经左上腹戳孔引出，固定，肠管吊置。大量生理盐水冲洗腹腔，盆腔置乳胶引流管一根，从右下腹引出，固定。查无活动出血，清点器械纱布无误，逐层缝合腹壁各层，结束手术。（粘连松解，肠腔减压、回肠部分切除吻合）
取左、右侧经腹直肌切口，长约数字cm。探查见腹腔内有大量淡黄色、淡血性、脓性、粪样液体，量约数字ml，吸尽渗液。盆腔及小肠、结肠系膜血管周围未及转移肿大淋巴结，肝脏亦未及肿瘤转移灶。见近端小肠明显扩张，内有大量肠液及气体，表面明显红肿、充血，表面有大量脓苔附着。升结肠、盲肠及横结肠降结肠空虚。自回盲瓣向近端逐次锐性分离小肠粘连至近端空肠。距屈氏韧带、回盲瓣约数字cm见约数字cm小肠被一索带绞窄，小肠已缺血坏死。距坏死小肠近、远端约数字cm小肠破损。决定行坏死小肠切除吻合。分离结扎切断小肠系膜，切除病变小肠。于近端小肠残端行肠腔减压。以3-0丝线行小肠端端吻合，全层间断缝合加浆肌层包埋吻合口涂生物胶加强。大量清洁生理盐水冲洗腹腔。探查全小肠，修补破损小肠浆膜剥离面。探察结肠无异常。距屈氏韧带约数字cm小肠行空肠造口，向远端置入数字号导尿管一根。浆肌层隧道包埋加强，吊置于腹壁。于右侧结肠旁沟至盆腔放置腹腔双套管一根。再次冲洗腹腔，检查器械纱布无误，无活动性出血。全层减张缝合，逐层关腹。（肠粘连松解，坏死小肠切除，空肠造口术）
取左、右上、下腹部经腹直肌探查切口，长约数字cm，以普鲁卡因逐层麻醉浸润皮肤、皮下及肌层。逐层切开进腹。进腹腹腔内即有多量淡黄色液体涌出，抽取约数字ml腹水送常规、生化及脱落细胞检查，再吸出腹水共约数字ml。探查见全小肠明显扩张，内大量积气积液，小肠直径约数字cm。因何原因为尽快结束手术，决定不作进一步探查。找到回盲部，在距盲肠约数字cm拖出未段回肠，在近肠管处离断系膜血管一根，清点纱布、器械无误后，肠壁浆膜层分别与腹膜、腹外斜肌腱膜缝合，并以玻璃管支撑肠管以防回缩，凡士林纱布覆盖造口之肠管。（回肠双造口术）
取左、右侧经腹直肌切口，自肋缘下数字cm向下达左、右下腹部，切口全长约数字cm。电切逐层入腹。腹腔探查：见全腹腔广泛膜性粘连，肠管间界限不清。7号线缝切口两边缘。剪刀仔细分离腹内肠管与腹壁的粘连。下腹盆腔内有小范围存在腹膜。剪刀仔细逐段分离肠管间粘连。末段回肠，距屈氏韧带、回盲瓣数字cm处，与原手术切口紧密粘连分离过程中分破空、回肠一小口。分离残破段空、回肠系膜，切除约数字cm空、回肠，以26mm吻合器行空、回肠远-近端端-侧吻合，60mm缝合器关闭空、回肠残端，0号线浆肌层缝合空、回肠残端及吻合口。继续逐段分离小肠。小肠松解后，肠管轻度扩张，充血，有细小血管渗
血。纱布压迫止血。继续向上分离小肠至曲氏韧带处。再探查全小肠、结肠未见病理性疾病存在。检查：上端小肠数字cm；中段小肠数字cm；末段小肠数字cm。盲肠，全结肠正常。阑尾无明显炎症水肿。经吻合口的残端向近端置入橡胶十二指肠管2根（缝合在一起），缝合固定。大量生理盐水冲洗腹腔。缝、结扎、电凝腹腔内出血点。排好肠管。将肠排列管自部位腹部引出腹腔，并悬吊固定于腹壁。双侧结肠旁沟处放粗乳胶管引流。清点纱布器械如数。逐层关腹。(腹茧症、肠粘连松解、肠切除吻合、肠排列术）
取左、右上、下腹经腹直肌探查切口，长约数字cm，切开皮肤后，电刀切开腹壁各层，入腹探查：腹腔内有少许淡黄色渗液，扪查肝脾未见明显占位，全小肠未见明显扩张，升结肠、横结肠及降结肠积气积液明显，乙状结肠中下段严重水肿，增厚，其系膜亦炎症水肿，并与盆腔腹膜致密粘连，分离后有大量白色脓性物质溢出，留取送细菌培养。直肠未见异常。打开左半结肠侧腹膜，结肠脾曲充分游离后将左半结肠掀向右侧，依次钳夹切断乙状结肠系膜直至直肠上段，肠钳、Kocher依次钳夹待切肠段两端，移除标本，用吻合器公司GF-29吻合器行降结肠－乙状结肠端侧吻合（近端为侧，远端为端），吻合器公司XF-55闭合器关闭结肠残端，荷包包埋满意，将降结肠缝合固定于后腹膜。大量生理盐水冲洗腹腔，探查无明显活动性出血，遂于结肠吻合口涂抹生物蛋白胶，并分别于右侧结肠旁沟、左侧盆腔放置双套管引出体外，清点器械纱布无误，逐层缝合腹壁各层，加行数针减张缝合。（乙状结肠切除吻合术）
取左侧经腹直肌切口，长约数字cm。电切逐层入腹。吸除腹水，乙状结肠有一处穿孔，以肠钳控制肠穿孔处。掀起横结肠，自屈氏韧带向下探查全小肠。全小肠到回盲瓣无明显异常。结肠扩张明显。探查盲肠、升结肠、横结肠，降结肠。横结肠、降结肠扩张明显。自降结肠以下见乙状结肠游离度大，距腹膜返折约数字厘米处乙状结肠系膜逆时针扭转数字度。复位肠扭转。分别距腹膜返折约数字厘米和乙状结肠上端游离、逐端结扎切断结肠系膜。距腹膜返折约数字厘米以缝合器缝合结肠远端，切断结肠。结肠远端残端浆肌层间断缝合加强。于乙状结肠上端切断结肠，去除标本。大量清洁生理盐水冲洗腹腔，整理全小肠。修剪游离降结肠系膜。彻底止血。于左结肠旁沟放置腹腔引流管到盆腔。间断缝合关闭腹膜、腱膜。腹膜外全层减张缝合。拖出造口结肠分别间断缝合浆肌层和腹膜、腱膜，粘膜与皮肤间断缝合。（乙状结肠切除、降结肠造口）
5、手术顺利、不顺利，麻醉满意、不满意，术中出血少、较多，约数字ml，术后患者安返病房、入监护病房监治。
切除标本送常规病理检查。
腹股沟疝手术经过：
术中所见：
操作过程：
1、麻醉成功后，患者取仰卧位，常规碘伏消毒术野皮肤，铺无菌巾单。
2、
取左、右侧腹股沟韧带中点上数字cm至耻骨结节切口，长约数字cm，切开皮肤，皮下组织及腹外斜肌腱膜，游离精索。切开提睾肌，在精索内前方找到疝囊，游离疝囊至内环口，6号丝线荷包缝合内环口，将疝囊高位结扎，以材料名称及公司修补材料塞入内环口，4号丝线间断缝合固定。提起精索，在其后方放置材料名称及公司修补材料，上缘缝于联合肌腱，下缘缝于腹股沟韧带，内侧缝于耻骨梳韧带，外侧重建内环，能容小指尖通过。查无活动性出血，清点器械敷料无误，按层缝合腹壁。（无张力腹股沟疝修补术）
取左、右下腹横纹作切口，长约数字cm，切开皮肤，皮下组织及腹外斜肌腱膜，找见疝囊，在内环口处将腹膜上缘与疝囊上缘缝合，旷置内环口，关闭腹腔。提起切口下方之腹外斜肌
腱膜，找到腹股沟韧带及联合肌腱，间断缝合腹股沟韧带及联合肌腱4针，以加强腹股沟管后壁。缝合内环口前后壁2针，缩窄内环口。再将内环口后壁与对侧腹膜缝合数针。以生理盐水冲洗术野，查无活动性出血，清点器械敷料无误，按层缝合腹壁。(经腹腹股沟斜疝修补术)
取左、右侧腹股沟韧带中点上数字cm至耻骨结节之切口，长约数字cm。逐层切开皮肤、皮下组织，剪开腹外斜肌腱膜至外环，并剪开外环。游离精索，找到疝囊并游离至腹膜外脂肪处。打开疝囊，见疝内容物为肠管，探查可触及腹壁下动脉在其外侧，证实为直疝。游离疝囊至颈部，1号丝线间断缝合疝囊。将材料名称及公司修补材料填充疝环，四周与腹横筋膜缝合固定。提起精索，将材料名称及公司修补材料置于腹股沟管后壁，四周与腹股沟韧带、耻骨骨膜及联合肌腱缝合固定，内环口容1小指尖通过。生理盐水冲洗切口，查无活动性出血，清点器械纱布无误，间断缝合腹外斜肌腱膜，重建外环，缝合皮肤及皮下组织。（无张力直疝修补术）
取左、右侧腹股沟韧带中点上数字cm至耻骨结节切口长约数字cm，切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜，发现解剖结构紊乱，部分游离精索。分离粘连组织，在精索内上方找到疝囊，疝囊内侧壁增厚，血管丰富，考虑为膀胱，属疝囊旁型。膀胱与疝囊紧贴，无法完全分离，遂决定切除部分膀胱，连续缝合修补。游离疝囊至内环口，切断疝囊，近端予荷包缝合结扎，内环口放置B材料名称及公司修补材料，周围缝于腹横筋膜。提起精索，在其后方放置材料名称及公司修补材料，上缘缝于联合肌腱，下缘缝于腹股沟韧带，内侧缝于耻骨梳韧带。以生理盐水冲洗术野，查无活动性出血，在修补材料上方放置输液皮条进行负压引流，经右下腹戳孔引出。清点器械敷料无误，按层缝合腹壁。（滑疝<膀胱>修补术）
3、手术顺利、不顺利，麻醉满意、不满意，术中出血少、较多，约数字ml，术后患者安返病房、入监护病房监治。切除标本送常规病理检查。
肝胆胰手术经过：
术中所见：
腹腔内无腹水，腹水性状
肝脏表面光滑、粗糙，边缘锐利、钝，
肝脏内未触及包块，
肝脏部位可触及数字肿块，约数字cm×数字cm大小，质软、中、硬，表面光滑、粗糙，界限清楚、不清，与具体部位有粘连。
肝左、右前、后叶粘连明显，萎缩伴纤维组织增生，左、右前、后叶代偿性增大，整个肝脏呈萎缩肥大综合征改变。
胆囊约数字cm×数字cm大小，壁薄、厚，无充血、水肿，张力高、不高，与周围组织无明显粘连，胆总管外径约数字cm，
胆总管内径约数字cm，壁薄、厚，胆总管内可见、未见数量结石。
胰腺表面光滑，无皂化斑和钙化，胰腺内未及包块，与周围组织无明显粘连。
胰头、体、尾部可触及数字个包块，约数字cm×数字cm大小，质软、中、硬，表面光滑、粗糙，界限清楚、不清，与具体部位有粘连。
腹主动脉旁未见肿大淋巴结。
具体部位可见肿大淋巴结数量。
胃、小肠、结肠未见异常。
其它探查结果。
操作过程：
1、麻醉成功后，患者取仰卧位，常规碘伏消毒术野皮肤，铺无菌巾单。
2、具体操作过程。
3、标本剖检：
4、手术顺利、不顺利，麻醉满意、不满意，术中出血少、较多，约数字ml，术后患者安返病房、入监护病房监治。切除标本送常规病理检查。
肝胆胰肿瘤手术经过：
术中所见：
腹腔内无腹水，腹水性状
肝脏表面光滑、粗糙，边缘锐利、钝，
肝脏内未触及包块，
肝脏部位可触及数字肿块，约数字cm×数字cm大小，质软、中、硬，表面光滑、粗糙，界限清楚、不清，与具体部位有粘连。
肝左、右前、后叶粘连明显，萎缩伴纤维组织增生，左、右前、后叶代偿性增大，整个肝脏呈萎缩肥大综合征改变。
胆囊约数字cm×数字cm大小，壁薄、厚，无充血、水肿，张力高、不高，与周围组织无明显粘连，胆总管外径约数字cm，
胆总管内径约数字cm，壁薄、厚，胆总管内可见、未见数量结石。
胰腺表面光滑，无皂化斑和钙化，胰腺内未及包块，与周围组织无明显粘连。
胰头、体、尾部可触及数字个包块，约数字cm×数字cm大小，质软、中、硬，表面光滑、粗糙，界限清楚、不清，与具体部位有粘连。
肝脏呈瘀胆改变，未触及明显结节，胆囊壁光滑，呈数字×数字cm，无结石，胆总管下段直径数字cm，管壁正常，肝总管及左右肝管明显扩张，其内可触及数字×数字cm肿块，质硬，界不清，固定，胃、胰、结肠和盆腔未见明显异常。（胆管癌探查）。
腹腔内无渗出。盆腔内、肠系膜根部未见肿瘤转移征象，肝脏质地柔软，脾脏及其十二指肠未发现肿瘤转移征象：横结肠未见明确转移病灶，从横结肠中段开始，切断胃结肠韧带，将大网膜及胃向上翻起，向左侧分离，将横结肠向下牵引，暴露胰腺，见胰腺体尾部肿块，约数字×数字cm大小，浸润及浆膜层，未与脾动脉粘连，周围无肿大淋巴结。（胰尾肿瘤探查）
腹内无腹水，肝较大、明显瘀胆，未触及结节。胆囊明显水肿、肿大、张力高，约数字×数字cm大小，锐性分离腹腔内粘连，于第一肝门寻找胆总管，胆总管扩张、水肿，壁薄，直径约数字cm。肝十二指肠韧带肝总动脉处未触及明显淋巴结肿大，胆总管右后有一枚肿大的淋巴结。取Kock's切口分离十二指肠外侧，内翻十二指肠及胰头，暴露下腔静脉。双合诊探查胰头后侧胆总管端可触及直径约8cm肿块，表面不甚光滑，边界不清，质硬。沿肝下分离结肠肝曲，切开胆总管前壁，大量绿色胆汁涌出，左右胆管扩张，未触及结石，胆总管下段完全阻塞。脾脏正常大小。小肠系膜、大网膜、腹壁均未见肿大淋巴结，腹内、盆腔无种植性癌结节，小肠、结肠未见异常。（胰头癌探查）
十二指肠乳头部扪及一肿块直径数字cm累及胰腺，质硬，余胰腺质地正常。（十二指肠乳头癌）
腹腔内无渗出，肝、胆无异常，胃、小肠、结肠、直肠及其系膜未见异常，盆腔未见异常。切开胃结肠韧带，显露胰腺，见胰腺质地硬，但表面光滑，胰头宽约数字cm，体尾部宽约数字cm，周围淋巴结不大。切取少量胰腺组织送快速病理，提示为炎症改变。(胰腺良性肿瘤）
腹主动脉旁未见肿大淋巴结。
具体部位可见肿大淋巴结数量。
胃、胰、小肠、结肠未见异常。
其它探查结果。
操作过程：
1、麻醉成功后，患者取仰卧位，常规碘伏消毒术野皮肤，铺无菌巾单。
2、
取上腹Roof切口，切口长约数字cm。电切逐层入腹。探查结果见前。离断大弯侧胃结肠韧带，锐性分离胰腺下缘、沿肠系膜上静脉前壁分离胰腺与血管间隙，分别于胃大弯侧和小弯侧离断胃结肠韧带和肝胃韧带，于胃窦上数字cm处以60mm缝合器夹胃小弯侧2/3，Kock钳夹大弯侧胃壁，切除胃远端1/3，0号线缝胃小弯侧，大弯侧备吻合。在近肝固有动脉处结扎切断胃十二指肠动脉。进一步分离胆总管十二指肠上段，清除幽门上淋巴结，于胆总管中段横断胆总管，锐性分离远端胆总管后壁与门静脉粘连。分离十二指肠第3、4段，于胰腺颈部切断胰腺，距屈氏韧带下数字cm处分离、横断上端空肠，离断近端空肠系膜。移去切除的胰头、钩突、胃部分、胆管下段及十二指肠。缝扎胰腺上、下缘及出血点。寻找胰管开口，置入8号导尿管与胰管内，0号线缝胰管及导尿管两针。远端空肠经屈氏韧带裂孔分别与胰腺和胆管吻合。首先与胰腺行端-端套入式双层吻合，胰管引流管自空肠吻合口下数字cm 处引出，与胰肠吻合口下数字cm处行胆总管空长端-侧单层0号线吻合。胆管内经肠置入24号T型管支撑引流。并经吻合口下数字cm处引出空肠，距胆肠吻合口下数字cm处，以28mm吻合器于结肠前行残胃大弯侧后壁空肠吻合，吻合口光滑无出血。60mm 缝合器关闭胃大弯侧残端，又浆肌层间断缝合一层。于胃肠吻合口下数字cm处行空肠造口。分别将胆管引流管、胰管引流管经右上腹引出腹腔（悬吊固定）。将空肠造口管经左上腹引出。大量白水冲洗腹腔，置入腹腔双套管于右肝下，并自右上腹引出。检查无出血，清点纱布、器械如数。逐层关腹。（胰头癌child手术)
手术切口取右上腹肋缘下切口，长约数字cm，切开皮肤，电刀依层次逐层进腹。探查：腹腔内无腹水，肝脏左右叶均有肿瘤结节，呈数字×数字cm大小，左叶肿瘤融合成块状，肝尾状叶亦有数字×数字cm，肝脏呈细结节硬化，肿瘤无法切除，决定行肝动脉置入化疗泵。游离胃网膜右动脉，沿网膜右动脉将化疗泵导管置入肝总动脉，注入美蓝证实血管的位置，缝合固定导管，将化疗泵固定于皮下，清点纱布器械无误逐层关腹。(肝癌，化疗泵放置）
手术切口取右上腹肋缘下切口，长约数字cm，切开皮肤，电刀依层次逐层进腹。探查结果见前。离断肝园韧带和肝十二指肠韧带，锐性分离肝右叶三角韧带和下腔静脉裸区，进一步分离肝肾韧带和肝后下腔静脉，阻断肝十二指肠韧带，将右肝完全游离，托出右肝，距肿瘤边缘数字cm切开正常肝实质，离断、结扎肝内胆管和血管，将肿瘤完整切除，肝切面缝扎止血，生理盐水冲洗腹腔，检查手术野和肝切面无明显出血和漏胆，肝切面覆盖大网膜，右肝下放置腹腔双套管冲洗引流，清点器械，纱布无误后，逐层关腹。(肝癌，肝右叶大部切除)
手术切口取右上腹肋缘下切口，长约数字cm，切开皮肤，电刀依层次逐层进腹。探查结果见前。首先行胆囊切除，沿胆囊颈部锐性分离，离断结扎胆囊动脉，锐性剥离胆囊，间断缝合胆囊床，于胆总管中段打开胆总管，胆总管内无胆汁，横断胆总管，远端双重结扎，锐性分离胆总管后壁，清扫肝动脉和门静脉周围组织，游离近端胆管与门静脉和肝动脉粘连。锐性分离肝总管及左右肝管前壁，为充分暴露左右胆管正常段，切除位于第一肝门的肝方叶，肝切面缝扎止血。切开肝总管及左右肝管前壁，其内肿瘤呈浸润性生长，管腔完全阻塞，取出胆管内瘤体组织，反复冲洗胆道，探查见左肝管通畅，PTCD通管存在右后支胆管，右前支胆管为肿瘤组织阻塞，取出肿瘤组织后采用胆道镜探查，左肝管粘膜光滑，右前支胆管充
血，管壁不光整，考虑肿瘤起源于该支胆管，再次探查肝脏未触及占位，决定行胆管空肠吻合术。距屈氏韧带数字cm横断空肠和系膜，XF-60关闭远端空肠，切开远端空肠对系膜缘肠壁，经结肠后与左右胆管行间断缝合吻合，距吻合口约数字cm行胆道置管引流，短臂分别置于左支和右前支胆管。引流管与胆总管壁固定缝合一针以防滑脱，冲洗胆管未见吻合口明显外溢。距吻合口数字cm间断缝合行远近端空肠侧侧吻合，XF-60关闭空肠残端，间断缝合关闭系膜间隙。于肝下放置腹腔双套引流管。检查无活动性出血及漏胆，清点器械，纱布无误后，逐层关腹。（胆管癌手术）
取上腹部正中切口，长约数字cm，切开皮肤皮下组织，电凝止血。逐层进腹。探查结果见前。从结肠肝曲开始，将大网膜及胃向上翻起，将横结肠向下牵引，向左分离，保护好结肠中动脉，切断脾结肠韧带，脾胃韧带，游离脾动脉，将其双重结扎，近端距肿瘤约数字cm切断胰腺，完整切除标本，胰管双重结扎，将胰腺残端进口闭合器闭合，0#线加强。清理腹腔无渗血，清点纱布及其器械无误，证实残端处理满意可靠后，置乳胶管一根于左上腹引流，逐层缝合腹壁各层。手术完毕。（胰腺体尾部+脾切除术）
取右肋缘下弧形切口，长约数字cm，左侧达左肋缘中段。切开皮肤、皮下组织，电凝止血。逐层进腹。探查结果见前。做Koche切口，游离十二指肠降段和胰头，沿结肠中静脉找到门静脉，在胰腺和门静脉之间钝性游离，至胰腺与门静脉分开。穿刺找到胰管，切开，见胰管内较多粘液状物，清亮透明，胰管直径约数字cm，粘膜光滑，胰管通畅，无节段性梗阻，顺胰管开口可以进入十二指肠。绕十二指肠圈切开胰腺，边切边缝扎止血，切除胰头组织大小约数字×数字cm，深达胰管水平面。沿胰管向胰体部切除胰腺组织，但切除过程中由于胰颈部过薄过脆，切断。遂切除门静脉右侧部分胰腺，修剪胰体尾部断端，使胰头部只留下背侧部分组织，胰体尾部呈断端，彻底止血。距Treitz韧带数字cm切断空肠，远端经结肠后上提，断端先与胰体尾部断端行套入式吻合，全层吻合及浆肌层包埋满意，胰管内置12号导尿管引流，从肠壁引出，荷包缝合固定。距吻合口约数字cm切开空肠，行胰头空肠吻合，全层缝合，浆肌层包埋，吻合满意。距吻合口数字cm切开空肠，用强生吻合器行空肠空肠端侧吻合，吻合满意，残端闭合器关闭空肠残端，浆肌层包埋，关闭系膜孔。大量生理盐水冲洗腹腔，查无活动出血，清点器械纱布无误，胰管引流管从右侧腹壁引出，肠管吊置于腹膜固定。从空肠空肠端侧吻合残端置入导尿管入空肠远端，备术后肠内营养，导管从腹壁引出，肠管吊置固定，两个胰肠吻合口下方放置双套管冲洗引流管，从右侧腹壁引出，缝线固定。切口逐层缝合。（保留十二指肠胰头切除、胰腺空肠Roux-en-Y吻合术）
3、标本剖检：
4、手术顺利、不顺利，麻醉满意、不满意，术中出血少、较多，约数字ml，术后患者安返病房、入监护病房监治。切除标本送常规病理检查。
肝脾破裂手术经过：
术中所见：患者腹腔内有约数字ml血性渗液，主要集中于部位，扪查脾脏发现脾脏部位裂伤、断裂，伴、不伴明显活动性出血，肝脏部位裂伤，伴、不伴明显活动性出血，探查全小肠及结肠未见明显异常。打开胃结肠韧带探查胰腺未及异常。
操作过程：
1、麻醉成功后，患者取仰卧、截石、俯卧、左侧卧、右侧卧位，常规碘伏消毒术野皮肤，铺无菌巾单。
2、取上腹正中、左侧腹直肌探查切口入腹，长约数字cm，切开皮肤后，电刀逐层入腹，探查结果见前。
吸尽脾窩积血后，术者左手掐住脾蒂血管后，右手将脾脏上托，脾窝填塞纱布，从胃结肠韧带无血管区左侧打开，以次钳夹切断直至脾门血管，打断脾胃韧带，将脾脏搬出切口外，
依次钳夹切断脾结肠韧带、脾蒂血管后，去除脾脏，分别结扎，脾蒂血管用7号线双重加强结扎，盐水冲洗脾窝后，纱布填塞止血。大量盐水冲洗腹腔，未见明显活动性出血，纤维蛋白胶涂抹脾蒂及胰腺尾部，并于脾窝放置一根乳胶管引出体外，清点器械纱布无误，逐层关腹。（脾切除术）
切断肝圆韧带，游离切开镰状韧带、右三角韧带、右冠状韧带，右肝结肠韧带、显露肝右叶。见肝右叶膈顶裂伤、第二肝门处渗血。间断导尿管阻断肝十二指肠韧带血管。以圆针6号线间断缝合肝脏裂伤。探查见胆囊床肝门处裂伤，行胆囊切除。逆行切除胆囊、解剖分离胆囊动脉、胆囊管，辨明关系后双重结扎，去除胆囊。胆囊床和肝门肝脏裂伤间断缝合修补。纱垫压迫缝合修补处。大量生理盐水冲洗腹腔，于脾窝放置腹腔引流管一根。分别于肝上、肝下放置腹腔双套管。距屈氏韧带数字cm行空肠造口，小肠腔内置入导尿管数字cm。造口处浆肌层荷包加隧道包埋加强。导尿管引出并悬吊于腹壁。清点器械纱布无误、查无活动性出血，逐层关腹。（肝破裂修补、胆囊切除、空肠造口腹腔引流术）
3、手术顺利、不顺利，麻醉满意、不满意，术中出血少、较多，约数字ml，术后患者安返病房、入监护病房监治。切除标本送常规病理检查。
肛门手术经过：
术中所见：
操作过程：
1、麻醉成功后，患者取仰卧、截石、俯卧、左侧卧、右侧卧、折刀位，常规碘伏消毒术野皮肤，铺无菌巾单。
2、
(PPH)用三把无创伤钳分别于痔多发部位的3、7、11点钳夹，向外牵拉,置入肛管扩张器,取出内栓。借助半弧型肛镜于齿线上数字cm处粘膜及粘膜下环状荷包缝合。将旋松到最大程度的痔吻合器（PPH01）头端伸入到荷包缝线以上，收紧荷包线并从吻合器侧孔引出。牵拉荷包缝线同时旋紧吻合器至安全刻度。打开保险装置。激发。保持吻合器关闭状态20秒,旋松吻合器360度，取出吻合器。检查无出血，覆盖纱布，结束。术中平稳，病人无不适。(痔切除术)行肛门指诊并扩肛。见肛周3点、6点、9点、12点处为混合痔。于外痔表面切开皮肤，彻底剥离出痔核。4号线贯穿缝扎两次痔块根部，将痔块自根部切除，检查无出血后创面用凡士林纱布压迫止血。外痔表面皮肤切口敞开。
(肛瘘挂线术)用0.3%碘氟消毒肛管直肠后，行肛门指诊并扩肛，见肛瘘外口位于肛门9点钟处，肛瘘外口位于距肛门数字cm处，内口位于肛管齿状线上方数字cm。从9点处肛瘘外口置入探针并从内口引出，从外口引入橡皮筋至内口引出，切开皮肤行肛瘘挂线。彻底创面止血，局部置放凡士林纱布。
(肛瘘切除术)用0.3%碘氟消毒肛管直肠后，行肛门指诊并扩肛，见肛瘘外口位于肛门5点钟处，肛瘘外口位于距肛门数字cm处，内口位于肛管齿状线下方。从5点处肛瘘外口置入探针并从内口引出，切开皮肤，电刀切开皮下组织，切除瘘管。彻底止血，切口敞开，用凡士宁纱布填塞。
5、手术顺利、不顺利，麻醉满意、不满意，术中出血少、较多，约数字ml，术后患者安返病房、入监护病房监治。切除标本送常规病理、免疫组化检查。
结肠癌手术经过：
术中所见：
腹腔内无腹水，肝脏、胃、脾脏无明显异常，小肠外观正常，横结肠近肝曲处可及一包块，鸡蛋大小，肿瘤已侵及浆膜层，系膜淋巴结肿大，降乙交界处也有一肿瘤，鸡蛋大小，业已
侵及浆膜，系膜淋巴结肿大，盆底可及数个肿大淋巴结，并可及粟粒样结节。
腹腔内无渗液，腹腔内广泛粘连，部分小肠粘连至盆腔，部分小肠粘连成团，距回盲瓣数字cm小肠致密粘连不易分离。小肠明显扩张，壁增厚。升结肠横结肠扩张非常明显，直径约数字cm，结肠肝曲可及一约数字×数字cm肿块，表面不光滑，结节状，质较硬，侵犯浆膜。降结肠、乙状结肠远端直肠空虚。
盆腔、附件未及包块。肝脏质地柔软，未发现占位。小肠及结肠系膜未见明显肿大淋巴结。肿瘤位于横结肠中部，浸润浆膜，瘤体约数字×数字厘米大小，尚有活动度，近端结肠扩张，肠壁增厚水肿。
腹腔内无腹水。盆腔和小肠系膜根部没有见到肿瘤转移征象。胃无异常，肝脏质地柔软。胆囊不大。升结肠至肝曲可见一肿瘤，约数字×数字cm，未侵及浆膜层，局部肠系膜淋巴结有肿大
腹腔内无渗出。肝脏质地柔软，未发现肿块。胰腺、脾脏及十二指肠未发现肿瘤转移征象。胃部未发现肿大的淋巴结。盆腔内、结肠系膜根部没有见到肿瘤转移征象。降结肠中部可以扪及到肿块，大约数字×数字×数字cm，可以移动，已穿透浆膜层。盆腔内没有发现有腹膜种植征象。
腹腔内有较多渗液，腹腔内小肠扩张明显，盲肠升结肠扩张明显。探查全小肠、探查盲肠、升结肠未扪及包块。探查结肠脾曲可扪及质硬包块约数字cm大，包块以下结肠空虚，以上肠管扩张。探查胃、肝脏尚正常。
腹腔内无渗出，肝脏和胃无异常。盆腔、直肠上动脉根部、两侧髂血管旁及小肠系膜根部没有见到肿瘤转移征象。肿瘤位于乙状结肠近腹膜返折平面，未见明显的浆膜浸润，累及肠管长度约8cm，活动，质硬。
腹腔内无渗出，盆底及壁层腹膜无转移癌结节。肝脏质地柔软，未发现占位。小肠系膜根部未扪及肿大淋巴结。肿瘤位于回盲部，距回盲瓣约数字cm，瘤体约数字×数字cm大小，未浸润浆膜，可推动。
腹腔内有淡黄色炎性渗出，肝脏质地柔软，未及包块。胰腺、脾脏、胃及其十二指肠未发现肿瘤转移征象。肠系膜可扪及数个散在肿大淋巴结。盆底未见转移性结节。小肠及升结肠横结肠扩张非常明显，肠腔内有大量粪便，小肠充血、水肿明显。乙状结肠可及一约数字×数字cm肿块，表面不光滑，结节状，质较硬，侵犯浆膜。远端直肠空虚。
操作过程：
1、麻醉成功后，患者取仰卧、截石、俯卧、左侧卧、右侧卧位，常规碘伏消毒术野皮肤，铺无菌巾单。
2、
取右腹部经腹直肌切口，长约数字cm，切开皮肤、皮下组织，电凝止血。逐层进腹。探查结果见前。切开腹主动脉前腹膜，分别仔细游离右结肠动脉和回结肠动脉周围疏松组织。分别于根部妥善切断、结扎两血管。于根部妥善切断、结扎结肠中动脉右侧支。于结肠中部依次切断、结扎大网膜至横结肠中段，充分游离结肠肝曲，剪开侧腹膜，充分游离升结肠后方疏松组织，依次切断、结扎升结肠系膜至距回盲部约数字cm处，切断回肠，于横结肠中段切断结肠，完整切除标本。用吻合器公司名称25吻合器行回肠-横结肠端侧吻合，残端用XF-60闭合器关闭，间断关闭系膜孔。大量注射用水冲洗腹腔，查无活动性出血，清点纱布器械无误，逐层关腹。（根治性右半结肠切除术）
取上腹正中切口，长约数字cm，切开皮肤皮下组织，电刀逐层切开进腹。探查结果见前。在胃大弯血管吻合弓外依次切断、结扎大网膜至横结肠系膜，充分游离结肠肝、脾曲，剪开侧腹膜，分别于根部妥善切断、结扎横结肠两血管。距肝曲、脾曲数字cm离断结肠，完整切除标本。自近端结肠插入CDH29吻合器行结肠端侧吻合，一次成功。近端结肠使用XF-60
闭合器关闭，3-0丝线间断浆肌层缝合包埋。0号丝线间断缝合肠系膜裂孔。大量注射用水清洗腹腔，查无活动性出血，清点纱布及器械无误后，右上腹放置一根乳胶引流管，右侧腹壁另戳孔引出。逐层关腹。（根治行横结肠癌切除术）
取左侧经腹直肌切口，长约数字cm，切开皮肤皮下组织，电凝止血。逐层进腹。探查结果见前。切开腹主动脉前腹膜，清除主动脉周围的淋巴组织和脂肪组织。清除髂总动脉、静脉周围的淋巴结，清除肠系膜下动脉周围的淋巴结。切开降结肠外侧的腹膜，将降结肠从后腹膜游离，妥善保护左侧输尿管和卵巢血管。在腹主动脉起始处结扎切断肠系膜下动脉。结扎切断乙状结肠动脉和静脉，切除乙状结肠大约数字cm。在横结肠的结肠中动脉左侧离断横结肠系膜血管。切除部分大网膜，（在胃血管弓外）。切断脾结肠韧带，在横结肠中部偏左大约数字cm处切断横结肠。应用GF-31吻合器行横结肠与乙状结肠作侧端式吻合。残端用XF-60缝合器关闭。吻合完毕后在结肠结肠吻合处手工间断全层缝合加强。大量蒸馏水冲洗腹腔，缝合后腹膜。检查没有活动性出血，清点纱布及其器械无误，左下腹放置乳胶管引流一根，并且固定。逐层缝合腹壁各层。手术完毕。（根治性左半结肠切除术）
取左下腹经腹直肌切口，长约数字cm，切开皮肤、皮下组织，电凝止血。逐层进腹。探查结果见前。游离出直肠上动脉，在其根部切断、结扎。沿两侧髂血管走行切开盆底腹膜，在直肠膀胱陷凹处汇合，清扫两侧髂血管周围淋巴结。进入骶前间隙，游离直肠系膜后缘，在肿瘤以下约数字cm处切断直肠系膜达直肠壁，切断直肠侧韧带，游离直肠前壁，距肿瘤数字cm夹一次性荷包钳，切断直肠。在直肠乙状结肠交界处夹荷包钳，穿荷包线，切断肠管，移去标本。会阴部消毒，从肛门伸入吻合器公司名称29cm管状吻合器，行直肠乙状结肠吻合，吻合满意。大量注射用水冲洗腹腔，查无活动出血，清点器械纱布无误，关闭盆底腹膜，在腹膜外置负压引流管，从左下腹引出，缝线固定。切口逐层缝合，（乙状结肠切除、降结肠直肠吻合术）
取右侧经腹直肌切口，切开皮肤皮下组织，长约数字cm，电刀逐层切开进腹。探查结果见前。切开腹主动脉前腹膜，分别游离右结肠动脉和回结肠动脉周围疏松组织。分别于根部妥善切断、结扎两血管。依次切断升结肠中段，剪开侧腹膜，游离升结肠后方疏松组织。分段切断并结扎回肠系膜，距回盲部约数字cm处切断回肠，于升结肠中段切断结肠，完整切除标本。回肠残端以4号丝线缝荷包，以CDH25行回肠、横结肠端侧吻合，一次成功，两切圈完整。XF60缝闭横结肠残端，0号丝线间断浆肌层缝合包埋。0号丝线间断缝合肠系膜裂孔。大量注射用水清洗腹腔，查无活动性出血，清点纱布及器械无误后，右下腹放置一根乳胶引流管，右侧腹壁另戳孔引出。逐层关腹。（回盲部切除，回肠结肠吻合术）
选左侧经腹直肌切口，长约数字cm，逐层切开进腹，探查结果见前。距回盲部数字cm 处分离切断结扎末端回肠肠系膜血管，切断末端回肠；打开右侧侧腹膜，分离切断结扎升结肠系膜血管，游离结肠肝曲，切断胃结肠韧带，游离结肠脾曲，打开左侧侧腹膜，分离结扎切断横结肠、降结肠系膜血管；打开乙状结肠旁后腹膜，向下分离，沿乙状结肠系膜根部，结扎切断系膜血管，清除周围淋巴结，在腹膜返折上切断乙状结肠，移去标本。一次性荷包钳钳夹乙状结肠残端，用吻合器公司名称29管状吻合器行回肠乙状结肠侧端吻合，XF-60闭合器关闭回肠残端，关闭系膜裂孔。经残端向回肠方向置入橡胶导尿管，腹壁吊置固定。大量注射用水冲洗腹腔，在左右结肠旁沟处分别放置一根乳胶管，分别在腹壁上戳孔引出，妥善固定，清点敷料器械无误后，逐层关腹。（结肠大部切除、回肠直肠吻合术）
取左腹直肌切口切开皮肤，长数字cm，切开皮肤后，以电刀依次切开腹壁各层后进腹。探查结果见前。自左、右侧结肠旁沟分离降、升结肠系膜，将结肠切除，保留直肠，以60mm 缝合器关闭远段直肠残端。回肠断端拖出在切口右下侧作造口。大量生理盐水冲洗腹腔，检查没有活动性出血，清点纱布及其器械无误，左结肠旁沟向盆腔置入乳胶管引流一根，右结肠旁沟置入乳胶管引流一根，分别由右下腹和左下腹戳孔引出，固定。逐层关腹。（结肠次
全切除、回肠造口术）
选腹正中绕脐切口，上至剑突下，下至耻骨联合上，长约数字cm，逐层切开进腹，打开腹膜，进行腹腔探查。探查结果见前。距回盲部数字cm处分离切断结扎末端回肠肠系膜血管，切断末端回肠；打开右侧侧腹膜，分离切断结扎升结肠系膜血管，游离结肠肝曲，切断胃结肠韧带，游离结肠脾曲，打开左侧侧腹膜，分离结扎切断横结肠、降结肠系膜血管；打开乙状结肠旁后腹膜，向下分离，显露直肠上动脉，紧贴根部双股结扎切断之，沿乙状结肠系膜根部，结扎切断系膜血管，清除周围淋巴结，沿直肠向下分离，结扎切断供应直肠的分支血管，切断直肠两侧人带，清除直肠周围淋巴结，尽可能的向下游离直肠。消毒会阴部，铺无菌巾单，6号线荷包缝合肛门，距肛门数字cm处作一梭形切口，切开皮肤、皮下，电刀沿直肠向上分离，直至完全切除直肠，仔细止血，华力康可吸收缝线分两层缝合会阴部伤口，1号丝线褥式缝合会阴部伤口。大量注射用水冲洗腹腔，缝合腹膜裂口，在左右结肠旁沟处分别放置一根乳胶管，在盆底腹膜裂口下放置一负压引流管，分别在腹壁上戳孔引出，妥善固定，在右侧腹壁上切开一圆形切口，逐层切开皮肤、皮下，切断腹壁肌肉，十字切开腹膜，将末端回肠断端拖出腹壁，将腹膜与肠壁间断缝合固定，前鞘与肠壁也妥为固定，皮肤与肠壁间断缝合固定，清点敷料器械无误后，逐层关腹。（全结肠切除、直肠肛管切除、回肠造口术）
取左腹直肌切口，长约数字cm，电刀逐层切开腹壁各层小心入腹。推开全小肠显露结肠脾曲包块。自结肠包块以上肠管置入粗吸引管，行术中肠腔减压。逐次行升结肠、盲肠、经过回盲瓣行小肠腔减压，引流出积存肠液约数字ml余。自结肠中动脉左支剥离横结肠系膜前叶，逐段分离结扎左半横结肠系膜，根部结扎结肠中动脉左支。分离脾结肠韧带，游离结肠脾曲。从左肾包膜前分离结肠系膜。逐段分离结扎降结肠系膜至乙状结肠以上。以90mm 缝合器封闭降结肠远端。残端与左侧腹壁缝合固定。于横结肠中段横断结肠去除标本。近断横结肠修整后留置造口。大量清洁生理盐水冲洗腹腔，腹腔仔细检查后彻底结扎止血。吸尽腹腔积液。于脾窝放置腹腔引流管一根。腹壁全层腹膜外减张缝合。切口清洁生理盐水冲洗。逐层间断缝合腹膜、腱膜层和皮肤皮下组织。造口结肠浆肌层分别于腹膜、腱膜间断缝合固定。造口结肠粘膜于周围皮肤缝合固定，造口粘膜外翻。（脾曲结肠癌切除、横结肠造口术）取左侧经腹直肌直切口，长约数字cm，电切逐层入腹。探查结果见前。条带结扎肿瘤近端肠管。近端结肠切开行肠腔内容减压。吸出肠液约数字ml。自肠系膜下血管根部分出乙状结肠动、静脉，钳夹、切断，三重4、7号线结扎。自左侧结肠旁沟分离乙状结肠系膜。距肿瘤约数字cm以60mm缝合器关闭远段直肠残端。残端悬吊于左侧盆壁。近端结肠断端拖出在切口左下侧作造口，将结肠与腹膜、腹直肌后、前鞘及皮肤分别缝合固定。大量生理盐水冲洗腹腔，检查没有活动性出血，清点纱布及其器械无误，经左结肠旁沟向盆腔置入乳胶管引流一根，固定。逐层缝合腹壁各层。(乙状结肠癌切除、降结肠造口术)
3、手术顺利、不顺利，麻醉满意、不满意，术中出血少、较多，约数字ml，术后患者安返病房、入监护病房监治。切除标本送常规病理检查。
全结肠切除手术经过：
术中所见：
腹内无腹水，肝大小正常、色红、无转移性结节。胆囊不大，张力不高，肠系膜根部、腹主动脉旁、肠系膜下血管旁均未见肿大淋巴结。全结肠红肿、充血明显，直径约数字cm，尤以盲肠为甚，扪查肠腔饱满，实感。直肠炎症稍好。全小肠未见明显异常。
腹腔内无渗出，腹膜无转移结节。肝脏质地柔软，未发发现肿块。胰腺、脾脏、胃及其十二指肠未发现肿瘤转移征象。双侧髂血管旁、肠系膜下动脉及直肠上动脉根部未触及肿大淋巴结。盆腔腹膜、膀胱、子宫及双侧附件未见癌累及。结肠内可触及小息肉多枚，肿块位于
乙状结肠与直肠交界处，大小约数字×数字cm，侵犯浆膜，活动度良好。
操作过程：
1、麻醉成功后，患者取截石位，常规碘伏消毒术野皮肤，铺无菌巾单。
2、
全结、直肠切除，直肠粘膜剥脱，回肠肛管吻合，回肠造口术取左侧经腹直肌切口，上自剑突下数字cm至耻骨联合，长约数字cm。电切逐层入腹。探查后，于脾下分离结肠脾曲（脾结肠韧带），自胃大弯侧分离胃结肠韧带。再于肝下分离结肠肝曲，分开胃结肠、胆囊结肠、及十二指肠与结肠。沿两侧结肠旁沟分别分离升结肠及降结肠系膜。于结肠系膜根部分束钳夹、结扎结肠系膜，双重根部结扎右结肠动脉、结肠中动脉、乙状结肠动脉。分离过程中注意保护双侧输尿管及血管。沿乙状结肠系膜右侧根部及降结肠腹膜返折处剪开腹膜至直肠子宫陷凹。向右分离盆腔腹膜，显露右输尿管、卵巢血管，避免损伤。向左游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处，再将乙状结肠系膜左侧根部切开，向上到肠系膜下动脉根部，向下至直肠膀胱陷凹，与对侧切口相会合。同时认清左侧输尿管的走向。3把止血钳夹住肠系膜下动脉，切断、双重结扎。电刀靠近骶骨前分离直肠后壁，直达尾骨下数字cm。上提直肠，电刀分离直肠前壁，使与膀胱、阴道分开。向左上提右侧直肠侧韧带，用两把长弯血管钳钳夹，切断结扎。同法处理左侧直肠侧韧带。彻底分离直肠至盆底筋膜处。会阴手术组至会阴处行会阴手术。腹部手术组于距回盲部15cm处钳夹回肠未段，切断。结扎回肠残端。会阴组沿肛门外切开肛周4-8点处。于直肠后壁分离直肠，使与盆腔相通。经此孔拖出切除的全结肠及未段回肠。于齿状线上数字cm处切断直肠。去除切除标本。大量生理盐水冲洗腹腔。腹腔组在切断回肠的同时分离、保护回肠血管弓。使其顺利抵达肛门外数字cm。经肛门拖出回肠残端。0号线行肛管回肠端端吻合。缝闭肛门后壁的切口。会阴组手术完毕。腹腔组仔细检查盆腔内有否出血点。检查全腹腔，无明显出血后。0号线缝闭盆腔腹膜。放一负压球至盆底引流。距拖至盆腔的回肠断端约数字cm处切断回肠。60mm缝合器关闭回肠远断端，于左下腹，脐下切开皮肤、皮下约数字cm，十字切开腹壁肌层。上提近断端行腹壁造口。0号线缝合腹膜与回肠一周，又缝皮肤与回肠一周。再大量生理盐水冲洗腹腔。检查无出血，清点纱布、器械如数。逐层关腹。
全结肠直肠切除、回肠造口术取左侧经腹直肌切口，上到肋缘下，下达耻骨上缘，长数字cm，切开皮肤皮下组织，逐层进腹。探查结果见前。将乙状结肠翻向右侧，切开左侧腹膜，将乙状结肠游离，向下游离直肠至子宫直肠返折处。在乙状结肠系膜根部切开浆膜，向下游离直肠上端。进入骶前间隙，向两侧切断直肠侧副韧带，分开直肠阴道隔，清除骶骨前脂肪组织及淋巴结，显露直肠上动脉，在其根部结扎、切断。妥善保护输尿管和卵巢血管。游离至骶尾关节水平面。切断乙状结肠系膜、降结肠系膜。游离结肠脾曲，从胃大弯弓外切开胃结肠韧带，游离结肠肝曲，切开升结肠侧腹膜，游离盲肠。从末端回肠开始，切断、结扎升结肠系膜、横结肠系膜，游离全部结肠和直肠。在距回盲部约数字cm处切断回肠近端备造口用。会阴部消毒，绕肛门切开会阴部皮肤及皮下脂肪组织，显露提肛肌，切断，沿尾骨前疏松组织进入盆腔，与腹腔相通，切断直肠提肛肌，游离直肠，将全部结肠、直肠从会阴部切口拖出体外。大量注射用水冲洗腹腔，彻底止血，按层缝合会阴部切口。关闭盆底腹膜，盆腔内置乳胶管，从左下腹引出，固定。于右下腹全层切开腹壁各层，切除直径约数字cm腹壁组织，将回肠末端从此拖出体外，并与腹膜、腹外斜键膜及皮肤分别缝合固定。腹腔内注入顺铂数字mg及生理盐水数字ml，清点器械纱布无误，全层腹壁减张缝合，逐层缝合腹壁各层。手术完毕。
3、术后标本剖检：
4、手术顺利、不顺利，麻醉满意、不满意，术中出血少、较多，约数字ml，术后患者安返病房、入监护病房监治。切除标本送常规病理、免疫组化检查。
胃癌手术经过：
术中所见：
腹腔内无腹水，盆腔、腹腔浆膜、腹主动脉旁、肠系膜上动脉、肝、结肠、胰腺均未见病灶，胃小弯侧有一肿块,约数字×数字cm大小，质硬。
腹腔内无渗出。盆底腹膜有少量米粒样物，下腹部其它部位没有见到肿瘤转移征象。肝脏质地柔软。胆囊不大，肿块位于胃贲门部，直径约数字cm，质硬，侵犯浆膜，小弯侧淋巴结不大，胃左动脉旁淋巴结不大。
腹腔内无渗出。盆腔和小肠系膜根部没有见到肿瘤转移征象。肝脏质地柔软。胆囊周围与网膜粘连。胃窦部有一数字×数字cm大小肿瘤，质中等，未侵犯浆膜，与周围无粘连，幽门上下、胃小弯淋巴结肿大。
腹腔内无渗出。盆腔、结肠和小肠系膜根部没有见到肿瘤转移征象。肝脏质地柔软。胆囊不大。胃体肿瘤位于胃体后壁，约数字×数字cm大小，质硬，已突破浆膜，侵犯到横结肠系膜。胃小弯侧淋巴结肿大。
操作过程：
1、麻醉成功后，患者取仰卧、截石、俯卧、左侧卧、右侧卧位，常规碘伏消毒术野皮肤，铺无菌巾单。
2、取上腹部正中切口，切口长约数字cm，切开皮肤皮下组织，逐层进腹。探查结果见前。
3、
提起横结肠，切开胃结肠韧带，游离胃大弯至胃网膜右动脉根部，切断、结扎胃网膜右血管。游离胃大弯左侧至脾胃韧带下方。翻起胃体，显露胃左动脉，从其根部切断、结扎，清扫其周围淋巴结。从贲门右侧向下清扫肝胃韧带及其中淋巴结，至肝十二指肠韧带，在胃右动脉根部切断、结扎该动脉，清扫胃右动脉旁淋巴结。游离十二指肠，在十二指肠第一段夹荷包钳，穿荷包线，切断十二指肠。胃小弯侧用XF封闭，大弯侧夹Koche钳，切断胃，移去切除标本。将25cm管状吻合器置入胃内，行胃十二指肠吻合，吻合满意，浆肌层包埋，XF-60关闭胃残端，浆肌层包埋。大量注射用水冲洗腹腔，查无活动出血，清点器械纱布无误，右肝下置乳胶管一根，从右侧腹壁引出，固定。逐层关腹。（胃大部切除、毕I式吻合术）
于大弯侧胃血管弓外打开胃结肠韧带，向上分离至胃网膜左、右动脉交汇处以上2个分支，向下分离到胃网膜右动脉根部。于小网膜侧分离胃小弯侧。于幽门下数字cm处切断十二指肠，用XF -60闭合器关闭十二指肠残端。切除幽门及数字%的胃，残胃小弯侧用XF-60闭合器关闭。于屈氏韧带下数字cm的小肠于横结肠后方结肠系膜无血管处戳孔提出，应用25吻合器行残胃后壁与拖上的空肠吻合，残胃大弯侧残端用XF-60闭合器关闭。关闭横结肠系膜裂孔。于胃肠吻合口下方数字cm处行空肠造口术，空肠造口管从腹壁戳孔引出。大量生理盐水冲洗腹腔，检查没有活动性出血，清点纱布及器械无误。于肝下放置腹腔引流管，固定。全层腹壁减张缝合，逐层缝合腹壁各层。（胃大部切除、毕Ⅱ式吻合）
提起横结肠，切开胃结肠韧带，剥除横结肠系膜前叶，向近端游离胃大弯，切断、结扎脾胃韧带至贲门左侧。显露出胃左动脉，在其根部切断，双重结扎。从贲门右侧向下清除肝胃韧带及其中淋巴结，至胃小弯垂直部。XF-90从小弯侧关闭胃，大弯侧夹Koche钳，食道下端距肿瘤约数字cm夹荷包钳，穿荷包线，切断食道，移去标本。25cm管状吻合器行胃食道吻合，吻合满意，闭合器关闭胃断端，浆肌层包埋。大量注射用水冲洗腹腔，查无活动出血，清点器械纱布无误，左上腹置乳胶管引流，从腹壁另戳孔引出，切口减张缝合，逐层关腹。（根治性近端胃大部切除术）
提起横结肠，切开胃结肠韧带，游离胃大弯至胃网膜右动脉根部，切断、结扎。游离胃大
弯左侧至脾胃韧带下方。从胃小弯游离肝胃韧带至肝十二指肠韧带，游离十二指肠至幽门下数字cm，强生60闭合器关闭十二指肠，切断，浆肌层包埋残端。翻起胃体，沿肝总动脉清除其周围淋巴结，显露胃左动脉，从其根部切断、结扎，清扫其周围淋巴结。肿瘤与横结肠系膜粘连紧密，沿肿瘤侵润部切除部分横结肠系膜，沿胃小弯和胃大弯向上清除其周围淋巴结，从肝十二指肠韧带左侧开始，清扫肝十二指肠韧带左侧淋巴结，切断、结扎胃右动脉，切断、结扎肝胃韧带，达贲门右侧，游离胃大弯，切断、结扎脾胃韧带，至贲门左侧。游离食道，在食道下端用荷包钳缝荷包，切断食道，移去标本。提起空肠，距屈氏韧带数字cm 切断空肠，远端缝荷包，置入25cm管状吻合器行食道空肠吻合，吻合成功。XF-60关闭空肠残端，浆肌层包埋。距吻合口数字cm切开空肠，缝荷包，用GF-28管状吻合器行空肠空肠侧侧吻合，吻合满意，XF-60关闭空肠残端，缝合系膜孔。在空肠侧侧吻合口下方数字cm作荷包，戳洞置入14号导尿管于食道空肠吻合口下方，隧道包埋，切口右侧戳孔引出，妥善固定。关闭系膜裂孔。腹腔内放入蒸馏水，充气试验证实食管空肠吻合口没有漏气。大量注射用水冲洗腹腔，查无活动出血，清点器械纱布无误，左膈下置乳胶管一根，从左侧腹壁引出，固定。逐层关腹。（全胃切除、食道空肠R-Y吻合术）
其它手术记录
4、术后标本剖检：
5、手术顺利、不顺利，麻醉满意、不满意，术中出血少、较多，约数字ml，术后患者安返病房、入监护病房监治。切除标本送常规病理检查。
上消化道穿孔手术经过：
术中所见：
腹腔内有明显脓液，积聚于肝下和右侧结肠旁沟，约数字ml，十二指肠球部前壁距幽门数字cm有一约直径约数字cm的穿孔，有少量胆汁样液体及胃内容物流出，有少量脓苔，周围数字cm以内组织偏硬，色白，未见浸润生长，周围无明显肿大淋巴结。（十二指肠溃疡穿孔）
腹腔内有大量黄白色脓液，约有数字ml，留取标本送细菌培养后吸尽脓液，胃窦前壁距幽门数字cm有一直径约数字cm的穿孔，有少量胃内容物流出，周围数字cm以内组织偏硬，色红润，未见浸润生长。胃及十二指肠余处无穿孔，肝脏及小肠、结肠、胰腺、脾未发现明显病变。（胃溃疡穿孔）
腹腔内有淡红色渗液数字ml，脾，肝胆，肠胃，结肠等未发现损伤，空肠广泛挫伤，距屈氏韧带数字cm见一裂口数字cm，内有大量食物，探查胰腺无异常。探查肝胆，肠胃，结肠等未发现损伤。（小肠穿孔）
操作过程：
1、麻醉成功后，患者取仰卧位，常规碘伏消毒术野皮肤，铺无菌巾单。
2、取上腹部正中切口，长约数字cm，切开皮肤后逐层电刀入腹。
入腹后吸尽脓液，探查结果见前，4号线间断全层缝合穿孔，浆肌层1号线间断缝合，游离周围大网膜包埋。修补后检查无外漏。大量清洁生理盐水冲洗腹腔，探查胃及十二指肠余处无穿孔，肝脏及腹腔无其它病变。于肝下间隙放置腹腔乳胶引流管一根，检查无活动性出血，清点器械纱布无误，逐层间断关腹。（十二指肠穿孔修补术）
入腹后吸尽脓液，探查结果见前，吸净穿孔处周围漏出的胃液，4号线间断全层缝合穿孔处3针，缝合满意。大量生理盐水冲洗腹腔后，于胃小弯处找至鸭爪支并由此向上距胃壁数字cm依次钳夹切断前壁网膜，直至贲门下方数字cm，打开小网膜囊，然后依次钳夹切断胃小弯后壁网膜直至贲门下方数字cm，探查无明显活动性出血，遂于穿孔修补处予以生物蛋白胶涂抹，并游离穿孔周围大网膜覆盖固定后再次涂抹生物蛋白胶。于肝下引流置乳胶
管一根自右下腹引出，清点器械纱布无误，逐层缝合腹壁各层。（胃溃疡穿孔修补＋选择性迷走神经切除术）
入腹后吸尽脓液，探查结果见前，以4号线全层缝合3针关闭穿孔。大量生理盐水冲洗腹腔后，以大网膜加强覆盖穿孔处，再以生理盐水冲洗腹腔。于右下腹置乳胶管一根于右上肝下引流，清点器械纱布无误，逐层缝合腹壁各层。（胃溃疡穿孔修补术）
入腹后吸尽脓液及食物残渣，探查结果见前，切除部分挫伤肠壁，3-0线全层并加强缝合肠壁。大量生理盐水冲洗腹腔，于盆腔放置腹腔引流管一根。清点器械纱布无误、无活动性出血关腹。间断逐层缝合腹壁，手术毕。切口盖无菌敷料。（肠穿孔修补术）
3、手术顺利、不顺利，麻醉满意、不满意，术中出血少、较多，约数字ml，术后患者安返病房、入监护病房监治。切除标本送常规病理、免疫组化检查。
直肠癌手术经过：
术中所见：
腹腔内无渗出，肝脏质地柔软，未扪及占位，小肠以及横结肠系膜根部以及髂血管周围未见肿瘤结节和肿大淋巴结，
盆腔内未见肿瘤转移征象，腹膜返折以上无法扪及肿瘤。
肿瘤位于直肠中、中下、下段，未浸润浆膜，瘤体约数字×数字cm大小，
肿瘤位于直肠腹膜返折上方交界处，大约数字×数字cm，呈腔内生长，肠腔缩窄，未侵犯浆膜，
活动度较好、较差、差，直肠系膜及乙状结肠系膜无浸润，周围无肿大的淋巴结。盆腔内没有发现有腹膜种植征象。
操作过程：
1、麻醉成功后，患者取仰卧、截石、俯卧、左侧卧、右侧卧、折刀位，常规碘伏消毒术野皮肤，铺无菌巾单。行导尿术。
2、
取左下腹部经腹直肌切口，上至脐上数字cm，下至耻骨联合，长约数字cm，切开皮肤及皮下组织，逐层进腹。探查结果见前。上盆腔拉钩，将小肠推向腹腔上方，充分暴露盆腔。乙状结肠向左侧牵拉，离断乙状结肠右侧系膜，直至盆底，再将乙状结肠向右侧牵拉，离断乙状结肠左侧系膜，直至盆底，充分游离乙状结肠下段，并保护左右输尿管以及精索血管，于乙状结肠后方游离出直肠上血管，予以切断，近段双重结扎。从腹主动脉分叉处，乙状结肠后方，沿骶前钝性剥离至尾骨尖端，游离直肠后方。游离直肠两侧，分离、切断、结扎直肠侧韧带，并将左右后腹膜切开线向Douglas窝延长，切开直肠前浆膜层，向下分离至前列腺下缘，并切断乙状结肠下段。消毒会阴部以及直肠内，7号丝线缝合肛门一周，结扎闭锁。以肛门为中心，前方从会阴中心开始，后方至尾骨尖作梭型切口。电刀仔细切开皮下脂肪组织。自坐骨结节内侧，沿臀大肌内侧切开，清除两侧坐骨直肠窝内脂肪组织。将肛门向上方提起，贴近尾骨尖切断肛门尾骨韧带，贴近骨盆切断两侧肛提肌。将已分离的直肠-乙状结肠从会阴部切口拉出，离断前方直肠尿道肌，至此标本可以整块移去。直肠切除后，创面彻底止血，盆腔留置腹腔引流管及负压球，自腹壁切口左外侧另戳孔拉出，缝合会阴部。大量生理盐水冲洗腹腔，检查无出血，仔细关闭盆底腹膜。乙状结肠断端予以修剪，并经切口处拖出腹外，拟在切口中段行乙状结肠造口。清点纱布及其器械无误，逐层缝合腹壁各层，并将乙状结肠浆肌层分别与腹膜、腹直肌腱膜缝合固定，最后肠壁全层与皮下缝合固定，使造口外翻，凡士林纱布覆盖造口。术毕。经腹会阴直肠癌根治术(Miles)
取左下腹经旁正中切口，切开皮肤皮下组织，以电刀逐层进腹。探查结果见前。切开腹主动脉前腹膜，清除腹主动脉周围的淋巴组织和脂肪组织。清除髂总动脉、静脉周围的淋巴结，
切开乙状结肠两侧的腹膜，将乙状结肠从后腹膜游离，妥善保护输尿管。于根部切断、结扎直肠上动脉和静脉，依次分离、切断、结扎乙状结肠系膜至距肿块上端约数字cm处，切断结肠。沿直肠两侧切开侧腹膜至腹膜返折会合，沿直肠后方充分游离，依次切断直肠两侧组织，切断两侧直肠侧韧带。至肿瘤下方数字cm处，充分游离此处肠壁，予以切断。自肛门插入吻合器公司吻合器行直肠下端、乙状结肠吻合，一次成功。间断缝合肠系膜裂孔。以蒸馏水冲洗腹腔时，清洗腹腔无渗血，清点纱布及其器械无误，左下腹放置乳胶管引流一根，逐层缝合腹壁各层。手术完毕。直肠癌根治、乙状结肠直肠下段吻合术
取左下腹经旁正中切口，切开皮肤皮下组织，以电刀逐层进腹。探查结果见前。切开腹主动脉前腹膜，清除腹主动脉周围的淋巴组织和脂肪组织。清除髂总动脉、静脉周围的淋巴结，切开乙状结肠两侧的腹膜，将乙状结肠从后腹膜游离，妥善保护输尿管。于根部切断、结扎直肠上动脉和静脉，依次分离、切断、结扎乙状结肠系膜至其中段，切断结肠。沿直肠两侧切开侧腹膜至腹膜返折会合，沿直肠后方充分游离，依次切断直肠两侧组织，切断两侧直肠侧韧带。充分游离直肠前壁，谨慎切断、游离骶前组织，直至尾骨尖处。在会阴部作一圆形切口，直径数字cm，切开皮肤、皮下组织，完整切除肛管、直肠，切断直肠尾骨肌，与腹部手术会合。分别切断耻骨直肠肌、提肛肌，完整切除标本。将乙状结肠断端拖出左下腹切口，在缝合腹壁各层的同时将造口肠袢浆肌层分别与腹直肌前、后鞘间断缝合，并外翻于皮肤，完成造口。清洗腹腔无渗血，清点纱布及其器械无误，左下腹放置乳胶管引流一根，逐层缝合腹壁各层。手术完毕。直肠癌根治、乙状结肠会阴部造口术
取下腹部左侧绕脐正中切口，长约数字cm。切开皮肤皮下组织，以电刀逐层进腹。探查结果见前。将子宫前壁悬吊于腹壁。于左右髂总动脉分叉处切开后腹膜，清除髂总动静脉周围的淋巴和脂肪组织，在髂总动脉根部结扎骶正中血管。于乙状结肠系膜根部切开乙状结肠两侧的腹膜，将乙状结肠游离，妥善保护双侧输尿管。以吊带于肿瘤上方数字cm处结扎肠管。于根部切断、结扎直肠上动脉和静脉，清除周围的淋巴和脂肪组织。距肿瘤上端约数字cm处，切断乙状结肠。沿直肠两侧切开侧腹膜至腹膜返折会合，沿骶前间隙充分游离直肠后方，至肿瘤下方约数字cm处，切断两侧直肠侧韧带，结扎直肠中动静脉。充分游离直肠前壁。于肿瘤下方数字cm处夹荷包钳，穿荷包线，切断直肠，整块移去标本。近端结肠与直肠以吻合器名称29cm管状吻合器行近端结肠与直肠端端吻合。清洗腹腔无渗血，缝合盆底腹膜，腹腔放置乳胶引流管一根。清点纱布及器械无误，缝合腹壁各层。（经腹直肠前切除）
从脐下戳孔置入气腹针，气腹成功后置入腹腔镜，直视分别于右下腹麦氏点及其左下腹对应点、左腹直肌外缘平脐处分别戳孔，置入操作器械。探查结果见前。镜下用超声刀分次切开乙状结肠外侧腹膜、内侧腹膜，将乙状结肠从后腹膜游离，妥善保护右侧输尿管。分离出直肠上动脉和静脉，并于根部用钛夹分别夹闭、切断，清除血管周围的淋巴组织和脂肪组织。用超声刀依次分离、切断乙状结肠系膜至距腹膜返折上约数字cm处。沿直肠两侧用超声刀分次切开侧腹膜，至腹膜返折会合，依次切断直肠两侧组织，切断两侧直肠侧韧带，充分游离直肠后方。谨慎游离直肠前壁，切断、游离骶前组织，至尾骨尖处。撤出腹腔镜器械，从左下腹麦氏点对应点处向下做纵行切口，约数字cm，分层切开入腹。将腹腔镜下游离的乙状结肠提出切口，在距腹膜返折上约数字cm处切断。远端封闭，还纳入腹腔。近端拖出切口，在缝合腹壁各层的同时将造口肠袢浆肌层分别与腹直肌前、后鞘间断缝合，并外翻于皮肤，完成造口。会阴部以肛门为中心作圆形切口，直径数字cm，切开皮肤、皮下组织，切断结扎肛管血管，清除坐骨直肠窝疏松组织，完整切除肛管、直肠，切断直肠尾骨肌，与腹部手术会合。分别切断耻骨直肠肌、提肛肌，完整切除、移出标本。清洗腹腔无渗血，清点纱布及其器械无误，左下腹放置乳胶管引流、负压吸引球一根。清点物品、器械无误，缝闭腹壁戳孔，术毕。腹腔镜辅助下直肠癌根治术
取骶尾部正中切口长约数字cm，切开皮肤皮下组织，以电刀切开骨膜，向两侧游离后，显露尾骨。以咬骨钳咬除尾骨，切开骶前筋膜，显露直肠后壁。纵形切开直肠后壁，探查见腺瘤位于直肠右后壁，瘤体约数字×数字×数字cm大小，呈Borrmann II 型，距齿状线约数字cm。沿肿瘤边缘以电刀切除肿瘤、肠壁组织全层及系膜组织。1号丝线间断全层缝合修补直肠。尾骨缺损处放置一根乳胶引流管，切口左侧另戳孔引出。以蒸馏水冲洗创面，查无渗血，清点纱布及器械无误，逐层缝合切口。手术完毕。经骶直肠癌切除术
取下腹部左侧绕脐正中切口，长约数字cm。切开皮肤皮下组织，以电刀逐层进腹。探查结果见前。将子宫前壁悬吊于腹壁。于左右髂总动脉分叉处切开后腹膜，清除髂总动静脉周围的淋巴和脂肪组织，在髂总动脉根部结扎骶正中血管。于乙状结肠系膜根部切开乙状结肠两侧的腹膜，将乙状结肠游离，妥善保护双侧输尿管。以吊带于肿瘤上方数字cm处结扎肠管。于根部切断、结扎直肠上动脉和静脉，清除周围的淋巴和脂肪组织。距肿瘤上端约数字cm处，切断乙状结肠。沿直肠两侧切开侧腹膜至腹膜返折会合，沿骶前间隙充分游离直肠后方，至肿瘤下方约数字cm处，切断两侧直肠侧韧带，结扎直肠中动静脉。充分游离直肠前壁。于肿瘤下方数字cm处切断直肠，残端缝合包埋，整块移去标本。乙状结肠断端予以修剪，并经切口处拖出腹外，拟在切口中段行乙状结肠造口。清点纱布及其器械无误，逐层缝合腹壁各层，并将乙状结肠浆肌层分别与腹膜、腹直肌腱膜缝合固定，最后肠壁全层与皮下缝合固定，使造口外翻，凡士林纱布覆盖造口。（Hartmann术）
3、标本剖检情况。
肿瘤：直肠前壁，直径2厘米，BORRMANN-3型
4、手术顺利、不顺利，麻醉满意、不满意，术中出血少、较多，约数字ml，术后患者安返病房、入监护病房监治。切除标本送免疫组化检查。
下肢静脉曲张手术经过：
术中所见：左、右、双侧下肢大、小隐静脉曲张，无皮肤溃疡，部位，无出血，部位。
操作过程：
1、麻醉成功后，患者取仰卧位，碘伏消毒左、右、双侧下肢皮肤，铺无菌巾单。
2、取经左、右、双侧腹股沟下弧形切口，长约数字cm，切开皮肤、皮下组织，切开筛筋膜，发现大隐静脉，将大隐静脉汇入股静脉前的5个分支一一结扎切断，在距离股静脉数字cm处结扎切断大隐静脉。向远端置入抽剥器，在部位引出，抽剥大隐静脉主干。
3、在左、右、双侧膝关节上、下，左、右、双侧小腿内侧各共作数字个切口，切除曲张的静脉团。
4、切开左、右、双侧小腿筋膜，结扎大、小隐静脉间交通支，分别缝合皮肤切口，加压包扎。
4、手术顺利、不顺利，麻醉满意、不满意，术中出血多、不多，无明显意外发生。术后患者安返病房、入监护病房监治。
胆囊切除手术经过：
术中所见：
腹腔内无腹水，腹水性状
肝脏表面光滑、粗糙，边缘锐利、钝，
肝脏内未触及包块，
胆囊约数字cm×数字cm大小，壁薄、厚，无充血、水肿，张力高、不高，与周围组织无明显粘连，胆总管外径约数字cm，
胰腺表面光滑，无皂化斑和钙化，胰腺内未及包块，与周围组织无明显粘连。
腹主动脉旁未见肿大淋巴结。
具体部位可见肿大淋巴结数量。
其它探查结果。
操作过程：
1、麻醉成功后，患者取仰卧位，常规碘伏消毒术野皮肤，铺无菌巾单。
2、
从脐下戳孔置入气腹针，气腹成功后置入腹腔镜，直视分别于右腋前线、右锁骨中线及剑突下戳孔置入器械。小心解剖胆囊三角，分离出胆囊管及胆囊动脉，分别钛夹夹闭，剪断，胆囊管内径约数字cm，电钩顺逆结合切除胆囊，胆囊床烧灼彻底止血。生理盐水冲洗腹腔，检查无出血，撤除器械，缝合腹壁戳孔。（腹腔镜胆囊切除术）
取右上腹肋缘下斜切口，长约数字cm，电刀切开腹壁各层进腹，解剖胆囊三角，分别切断胆囊动脉和胆囊管，胆囊管内径约数字cm，近端双重结扎。胆囊底部浆膜下注水，锐性剥离，切除胆囊。胆囊床间断缝合，彻底止血。生理盐水冲洗腹腔，检查无出血，右肝下置乳胶引流管，腹壁戳孔引出。清点纱布、器械如数后，逐层关腹。（剖腹胆囊切除术）。
3、标本剖检：
胆囊壁光滑、毛糙，内未见结石
胆囊内有胆固醇、胆色素性结石数字枚，约数字×数字cm
胆囊内见息肉数字枚，约数字×数字cm
4、手术顺利、不顺利，麻醉满意、不满意，术中出血少、较多，约数字ml，术后患者安返病房、入监护病房监治。切除标本送常规病理检查。
肝胆胰手术经过：
术中所见：
腹腔内无腹水，腹水性状
肝脏表面光滑、粗糙，边缘锐利、钝，
肝脏内未触及包块，
肝脏部位可触及数字肿块，约数字cm×数字cm大小，质软、中、硬，表面光滑、粗糙，界限清楚、不清，与具体部位有粘连。
肝左、右前、后叶粘连明显，萎缩伴纤维组织增生，左、右前、后叶代偿性增大，整个肝脏呈萎缩肥大综合征改变。
胆囊约数字cm×数字cm大小，壁薄、厚，无充血、水肿，张力高、不高，与周围组织无明显粘连，胆总管外径约数字cm，
胆总管内径约数字cm，壁薄、厚，胆总管内可见、未见数量结石。
胰腺表面光滑，无皂化斑和钙化，胰腺内未及包块，与周围组织无明显粘连。
胰头、体、尾部可触及数字个包块，约数字cm×数字cm大小，质软、中、硬，表面光滑、粗糙，界限清楚、不清，与具体部位有粘连。
腹主动脉旁未见肿大淋巴结。
具体部位可见肿大淋巴结数量。
胃、小肠、结肠未见异常。
其它探查结果。
操作过程：
1、麻醉成功后，患者取仰卧位，常规碘伏消毒术野皮肤，铺无菌巾单。
2、具体操作过程。
3、标本剖检：
4、手术顺利、不顺利，麻醉满意、不满意，术中出血少、较多，约数字ml，术后患者安返病房、入监护病房监治。切除标本送常规病理检查。
胆管结石手术经过：
术中所见：
腹腔内无腹水，腹水性状
肝脏表面光滑、粗糙，边缘锐利、钝，
肝脏内未触及包块，
肝脏部位可触及数字肿块，约数字cm×数字cm大小，质软、中、硬，表面光滑、粗糙，界限清楚、不清，与具体部位有粘连。
肝左、右前、后叶粘连明显，萎缩伴纤维组织增生，左、右前、后叶代偿性增大，整个肝脏呈萎缩肥大综合征改变。
胆囊约数字cm×数字cm大小，壁薄、厚，无充血、水肿，张力高、不高，与周围组织无明显粘连，胆总管外径约数字cm，
胆总管内径约数字cm，壁薄、厚，胆总管内可见、未见数量结石。
胰腺表面光滑，无皂化斑和钙化，胰腺内未及包块，与周围组织无明显粘连。
腹主动脉旁未见肿大淋巴结。
具体部位可见肿大淋巴结数量。
其它探查结果。
操作过程：
1、麻醉成功后，患者取仰卧位，常规碘伏消毒术野皮肤，铺无菌巾单。
2、
取右上腹肋缘下斜切口，长约数字cm，电刀切开腹壁各层进腹，解剖胆囊三角，分别切断胆囊动脉和胆囊管，胆囊管内径约数字cm，近端双重结扎。胆囊底部浆膜下注水，锐性剥离，切除胆囊。胆囊床间断缝合，彻底止血。胆总管直径约数字cm，切开胆总管，自胆总管下端、右肝管内取出大量褐色胆红素结石。生理盐水反复冲洗胆道，至无结石冲出。行术中胆道镜检查，发现左、右肝管往左、右前、后叶上、下段一个分支有结石残余，无法取出，决定待炎症消退后，再行胆道镜取石。置入24号T管后缝闭胆总管，注水无泄漏。生理盐水冲洗腹腔，检查无出血，右肝下置乳胶引流管，腹壁戳孔引出。清点纱布、器械如数后，逐层关腹。(胆总管探查、取石术）
手术切口取右上腹肋缘下切口，长约数字cm，切开皮肤，电刀依层次逐层进腹。锐性分离腹腔、肝下粘连，将第一肝门向右旋转，于第一肝门寻找胆总管，沿胆囊颈部锐性分离，分别离断胆囊管和胆囊动脉，锐性分离胆囊床，剥离胆囊后间断缝合胆囊床，于胆总管中段打开胆总管，取出远段胆固醇、胆色素结石数字枚，约数字×数字cm大小，大量盐水反复冲洗胆道，术中胆道镜检查，胆道远近端通畅、不通畅，可、未见结石残留。游离右肝侧腹膜，切除萎缩的左、右肝前、后叶，肝切面和左、右前、后支胆管间断缝合。锐性分离胆总管后壁，横断胆总管，间断缝合关闭胆总管远端。距屈氏韧带数字cm横断空肠和系膜，远端经结肠后与胆总管行端端吻合，距吻合口约数字cm行胆道置管引流，引流管与胆总管壁固定缝合一针以防滑脱，冲洗胆管见吻合口无明显外溢。距吻合口数字cm采用进口GF-25吻合器行远近端空肠侧侧吻合，XF-60关闭空肠残端，间断缝合关闭系膜间隙。于肝下放置腹腔双套引流管，检查无活动性出血及漏胆，清点器械，纱布无误后，逐层关腹。(胆总管取石、胆肠吻合)
3、标本剖检：
胆囊壁光滑、毛糙，内未见结石
胆囊内有胆固醇、胆色素性结石数字枚，约数字×数字cm
胆囊内见息肉数字枚，约数字×数字cm
4、手术顺利、不顺利，麻醉满意、不满意，术中出血少、较多，约数字ml，术后患者安返病房、入监护病房监治。切除标本送常规病理检查。
腹壁切口疝手术经过：
术中所见：
操作过程：
1、麻醉成功后，患者取平卧位，常规碘伏消毒术野皮肤，铺无菌巾单。
2、切除原手术瘢痕并向上延长，切口长约数字cm，切开皮肤、皮下组织至疝囊，切开疝囊进腹。疝环在原手术切口部，直径约数字cm，小肠与疝环有、无粘连，进入腹腔探查，距回盲约数字cm处小肠狭窄，梗阻，病变累及浆膜层。其余腹腔内未见明确病变。切除病变小肠段约数字cm，将疝内容回纳腹腔，生理盐水冲洗腹腔。切除疝囊，缝合腹膜，将一数字×数字cm Kugel、Bard、涤纶布疝修补材料置于已缝合的腹壁缺损处腹膜外数字cm，四周与肌层缝合固定。切除多余皮肤，以生理盐水冲洗术野，查无活动性出血，清点器械敷料无误，按层缝合腹壁。
3、手术顺利、不顺利，麻醉满意、不满意，术中出血少、较多，约数字ml，术后患者安返病房、入监护病房监治。切除标本送常规病理检查。
乳腺病手术经过：
术中所见：
操作过程：
1、麻醉成功后，患者取仰卧、左、右臂外展位。左、右侧乳房局部碘伏消毒。2%碘伏常规消毒胸部、左、右肩部、左、右上臂皮肤，铺巾单。
2、
取左、右侧乳房横、纵、弧形切口，长约数字cm，切开皮肤，皮下组织，游离皮瓣。术中见包块位于左、右乳房内、外上、下象限，约数字×数字mm大小。锐性分离切除增生腺体组织。仔细止血、冲洗后，于伤口下方置入引流皮条一根，最后华力康全层缝合伤口，手术完毕。（乳腺包块切除）
取左、右侧乳房横棱形切口，切口长约数字cm，切开皮肤、皮下组织，游离皮瓣，触及包块约数字×数字cm大小，质地硬，边界不清，与皮肤、及胸大肌粘连，游离皮瓣，及左、右侧胸大肌筋膜，顺利将左、右侧乳腺切除。仔细止血后，于伤口外下方另切一小口，置入乳胶管一根，最后1号丝线全层缝合切口。（乳腺单纯切除取检术）
取左、右侧乳房横棱形切口，长约数字cm，切开皮肤，皮下组织，游离皮瓣，上至锁骨下，下至肋缘，内至胸骨中线，外至腋中线，游离左、右侧胸大肌、胸小肌筋膜及右侧腋窝。仔细解剖腋窝内的血管，淋巴组织，然后将腋窝内的脂肪、淋巴组织等一并切除。仔细止血后，于伤口外下方另切一小口，置入乳胶管一根，最后4号丝线全层缝合切口。（乳腺癌改良根治术）
取左、右侧乳房内、外上、下象限放射状切口，长约数字cm，切开皮肤、皮下组织至乳腺，触及包块约数字×数字cm大小，质地韧，4号丝线缝扎、悬吊该包块，沿其边缘锐性分离、切除之，残端3-0丝线间断关闭；仔细止血后，切口内置皮片引流条自切口引出，3-0丝线关闭切口。（左侧乳腺区段切除取检术）
沿左、右侧乳晕下水平弧形切口，长约数字cm，切开皮肤，皮下组织，至乳腺组织；4
号丝线缝扎、悬吊左侧乳腺组织，沿乳腺腺体表面，锐性分离，自胸大肌筋膜表面，将左、右侧乳腺腺体完整切除；仔细止血后，于乳晕下方沿胸大肌纹理走行剖开胸大肌，长约数字cm，于其下方与胸小肌之间钝性分离出一空腔，置入容积约数字ml之假体名称假体，将其均匀平铺在胸大、小肌之间，调整其位置至外形满意，6号丝线间断关闭胸大肌切口；仔细止血后，切口内胸大肌-假体外侧置入一乳胶引流管自切口下引出，最后6-0号丝线缝合切口，无菌敷料包扎。(乳腺单纯切除+假体置入术)
沿左、右侧腋窝皮纹行一切口，切口长约数字cm，1%普鲁卡因局部浸润麻醉后，切开皮肤、皮下组织，仔细解剖右侧腋窝，将左、右侧副乳腺组织及其周围部分脂肪一并切除。仔细止血后，于切口下方置入负压乳胶管一根，最后3-0号丝线全层缝合切口，无菌敷料包扎切口。(副乳腺切除术)
3、手术顺利、不顺利，麻醉满意、不满意，术中出血少、较多，约数字ml，术后患者安返病房、入监护病房监治。切除标本送常规病理检查。
甲状腺手术经过：
术中所见：
左侧甲状腺明显增大，呈约数字×数字×数字cm的囊、实性包块，质韧，边界清，考虑为甲状腺腺肿伴腺瘤囊性变。右侧甲状腺亦增大，可及结节样改变，并实性包块数枚，边界欠清。
右侧颈前肌与右甲状腺明显粘连，可触及明显肿大之淋巴结，右侧甲状腺约数字×数字cm大小，触之质硬，边界不清。左侧甲状腺规则、柔软。
操作过程：
1、麻醉成功后，患者取仰卧位，常规碘伏消毒术野皮肤，铺无菌巾单。
2、取颈部弧形切口，长约数字cm，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，稍游离皮瓣后护皮。结扎双侧颈前静脉，沿双侧胸锁乳突肌前缘、颈中线切开筋膜。离断双侧舌骨下肌群，显露双侧甲状腺。
4号丝线缝扎、悬吊左侧甲状腺包块，游离左侧甲状腺间隙，分离、显露甲状腺上动脉，双4号线结扎并离断之；环甲状腺包块科克钳钳夹甲状腺包块外包膜，沿其外包膜切除明显瘤样变甲状腺组织，残端3-0丝线缝合。左侧甲状腺次全切除术
4号丝线缝扎、悬吊右侧甲状腺组织，环甲状腺包块科克钳钳夹甲状腺外包膜，沿其内膜切除有明显瘤样变甲状腺组织约40%，0号丝线间断关闭甲状腺残端，残余甲状腺约数字g。右侧甲状腺部分切除术
4号丝线缝扎、悬吊右侧甲状腺组织，游离右侧甲状腺间隙，分离、显露甲状腺上动脉，双4号线结扎并离断之；分别结扎甲状腺中、下静脉；环甲状腺科克钳钳夹右侧甲状腺外包膜，沿其内膜仔细游离整个甲状腺，并沿右侧迷走神经仔细分离，见其分支喉返神经进入环甲膜后，切除全部甲状腺组织，0号丝线间断关闭右侧甲状腺后包膜。右侧甲状腺全切除术自起始点切除双侧颈前肌群；自右侧胸锁乳突肌胸骨、锁骨头处切断，游离右侧胸锁乳突肌至乳突处；游离颈内静脉、颈总动脉、迷走神经并条带悬吊之，切除其周围脂肪、淋巴组织至右侧颈阔肌前缘，下至右侧锁骨上，切除之脂肪组织包括颏下淋巴结群、右侧锁骨上淋巴结群、颈内静脉、颈总动脉周围淋巴群、胸骨上淋巴群。甲状腺癌根治术
切除组织送快速病理报告为良、恶性病变。
充分止血后，生理盐水冲洗创面，并喷洒生物蛋白胶。
缝合双侧舌骨下肌群。创面各置引流皮片一根，由原切口引出。6-0丝线缝合颈阔肌及皮下组织，皮内方法缝合皮肤。术毕。
5、手术顺利、不顺利，麻醉满意、不满意，术中出血少、较多，约数字ml，术后患者
护理记录模板
护理记录书写模板 新转入或入院病人要有主诉、入院方式、入院时间；手术病人有麻醉方式、手术名称、返回病房时间、状况、伤口及引流情况、健康宣教。 1新入院： 患者（1）因某某疾病（诊断必须与医疗记录一致）（2）于……时间由急诊科（3）平车（或轮椅等）入院，入院时患者（4）诉……（5）症状体征（含带入的各种管道、伤口情况等）（6）皮肤情况（7）患者身份识别如：向（患者）家属解释使用腕带的目的和注意事项，并确认书写的腕带内容，戴腕带于患者**部位。（8）医疗护理措施（如：呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等）（9）健康宣教（探视制度和护工收费制度）。 备注：急诊手术未进病房，手术后进入ICU按新入院患者书写。例：患者因…..（诊断要与医疗记录一致）于……（时间）从急诊科送入手术室在….（麻醉方式）行….（手术名称），于（时间）由手术室（或麻复室）平车转入ICU，转入时……其余同（5）、（6）、（7）、（8）（9）。 2 病房转入： 患者（1）因……（2）于……时间（3）由……科平车或轮椅或卧床转入，转入时患者（4）诉……（5）症状体征（含带入的各种管道、伤口情况等）（6）皮肤情况（7）向（患者）家属解释使用腕带的目的和注意事项，并确认书写的腕带内容，戴腕带于患者**部位。（8）医疗护理措施（如：呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等）（9）健康宣教（探视制度和护工收费制度）。 例：患者因呼吸快，血氧饱和度下降于4pm由神外一病区卧床转入我科监护治疗。转入时患者神志昏迷，双侧瞳孔不等大，对光反射存在。带入经口气管插管接小导管吸氧，头部敷料有少量渗血。带入留置尿管通畅，尿液黄色，带入右股静脉置管及右下肢浅静脉置管各一条，输液通畅，穿刺点皮肤无红肿。患者头部皮肤多处擦伤干燥无渗液，双下肢皮肤多处瘀斑。与家属确认患者并解释使用腕带的目的和注意事项，戴腕带于患者**部位。予心电监护、呼吸机辅助呼吸、睡气垫床预防压疮等措施。向家属解释ICU探视制度、护工收费须知，医生与患者家属签署ICU患者家属须知。
最新手术记录书写要求(建议收藏)
手术记录书写要求 一、手术记录的书写要求与内容 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24h内完成。......感谢聆听 特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另一页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床号、住院号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现的情况及处理等。手术经过的记录必须有以下内容：......感谢聆听 1、体位。 2、手术部位消毒方法。 3、手术切口及组织分层解剖。 4、手术步骤，包括探查脏器的顺序，术中所见病灶的解剖位置、外观形态、大小、与周围组织的关系等（必要时绘图表示），脏器有无变异，腹（胸、盆、颅）腔内积液（脓液、渗液、血液）量，切除范围，切除肿物的大小、剖面情况。缝合方式、缝线种类与规格，特殊，补片或植物的种类、来源与规格，引流物放置部位，创口处理方式，关腹（胸、盆、颅）脏前的纱布、器械清点、核准等。术中有予以特殊处理如气管切开、呼吸机的使用，或体外循环、应用除颤器等均应扼要说明。......感谢聆听 5、如改变原手术计划，须阐明理由，并征求近亲属的意见签字后执行。 6、要记录术中出血量、输血量、输液量，切除后的标本去向，是否送病理检查。
7、术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外情况、麻醉效果等。 8、术中所使用的特殊置换物，如眼科晶体状、各种支架、疝气修补器材等，要将名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。......感谢聆听 9、、术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。 10、手术方式可在文字记录后用图示意，使之更清晰明确。 11、手术记录要求由第一手术者亲笔书写，如系第一助手所写必须有手术者签名负责，不能代签。手术记录要求术后24h内完成。......感谢聆听二、手术记录的格式 目前大部分医院均为单页印制的手术记录单，内容标准、规范，有些手术记录还附图标，填写时各项基本不能空项。患者姓名、性别、病房、床号、科室、住院号等。手术时间：术前诊断。......感谢聆听 二术后首次病程记录书写要求 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。若术后首次病程记录与手术记录是不同人书写的，时常会出现两种记录在某些方面或数值估计上不一致的情况。因此，要求书写前要与第一手术者所写内容取得一致意见。术后首次病程记录格式同一般病程记录格式。......感谢聆听 ...... 感谢聆听 ......
介入手术工作流程
潍坊市人民医院介入手术工作流程 本院介入科于1996年成立并于2008年成立了独立的病房。多年来介入科得到众多兄弟科室的支持和帮助，其面向全院提供各种介入诊断与治疗服务，同时也独立收治患者。为能更好地为患者和其他相关科室提供良好的服务和加强沟通，避免不必要的医疗纠纷、科室间工作脱节和可能发生的误解，特制订本工作流程。 一、手术预约 1、心内一、心内二手术日，心内一、心内二提前向导管室提供手术台数、手术种类及手术时间，以便导管室做好准备。 2、心内一、心内二非手术日急症手术，与导管室值班人员或护士长联系，导管室尽快安排急症手术。 3、介入科住院患者由介入科主管医师下好手术申请，做好手术准备，并在手术通知黑板上填写手术种类及台数。 4、其他科室患者需介入治疗的，请介入科会诊，由介入科医师会诊后确定手术日期同时书写到介入手术通知黑板上。 5、急症介入手术由手术者通知患者所在科室做好术前准备，同时通知导管室护士、技师及时做好准备。 二、术前谈话及准备 手术医生与患者家属进行谈话。主要内容为：患者病情、介入治疗的必要性、手术方式、可能发生的并发症，必要时应说明可能发生的费用并了解其经济承受能力和预交住院费余额。签署
《介入治疗知情同意书》。按要求完成术前准备和尽可能完善病历。携带患者病历及影像学资料按介入手术预约单，如约送患者到介入手术室。 三、查对 介入手术室工作人员接到患者后应进行三查七对（病历、化验结果、碘试验、影像学资料、术中所需药物及患者身份的确认等）。 四、介入手术过程及患者返回 介入治疗过程中，其他科室的介入手术可有主管医生或其下级医生陪同。若不能陪同请留下联络方法随时保持联系。一般情况下，术毕应由术者或助手向患者家属简要通报治疗经过、初步结果和术后注意事项；患者必须由医护人员护送回科室。情况危重者应由术者或其助手陪护返回并交待有关事项。特殊情况下，介入医生应直接或通过电话向主管医生通报简要治疗经过、初步结果、术后注意事项和建议进行的下一步有关治疗。需要进行后续的介入治疗和留置导管复查时，如溶栓等，应将注意事项、观察内容及时记录病例。 五、术后 术后24小时内应发出由术者签署的介入手术记录。介入治疗知情同意书、介入手术记录务要存放病历中。术中植入体内的材料防伪编码一并贴在介入手术知情同意书背面存放病例备查。
规范书写手术护理记录单
规范书写手术护理记录单 通过护理文件规范书写文件的学习，手术室全体护理人员就当前手术护理记录单中存在的一些常见问题和书写通病，展开讨论。详细分析了手术室护理记录中潜在的一些法律问题，并且根据其客观原因进行整改，制定出较为合理的书写方案。 一、常见问题： 1、格式错误：在目前存档的护理病历中，居中，涂改，缺、 漏项，仍然是现在导致书写格式错误的主要问题之一。 2、记录差池：一些手术护理记录单上的手术名称、部位、时 间等，常常与实际施行的操作有出入，与麻醉记录单上的内容不一致。 3、内容缺失：如传统的手术护理记录模式，有许多术中特殊 的诊疗措施与护理活动尚不能在手术护理记录单上得以完整的体现。 4、法律意识淡薄：由于护理人员对护理文件所起到的法律作 用及其书写的严谨性尚且概念模糊，对于法律的“举证”意识还没能够很好的认识，而不能真正起到确切的法律写实效果。 二、整改措施： 1、规范书写格式 统一制定的手术护理记录单的书写格式，明确规定手术护理记录单一律用蓝黑墨水的钢笔填写。要求字迹工整、清晰，无涂改、错别字现象；每行从左到右顶格书写，打钩者：位置确定为被选文字第一个字的左上角；认真填写纸张页码，保持其整洁、完好。无污渍，缺、漏项…若有个别文字写错现象，只允许在写错的文字上予以两杠，不得信手涂、改、刮…… 2、真实准确，医护一致 准确填写手术护理记录单。根据实际施行手术部位的名称、时间、方式…等，分别与手术医生在术前、书中、术后认真进行核实，与麻醉记录单仔细核对，以确保手术护理记录内
容的真实准确，医护一致。在护理记录中，始终注意内容确切、数据正确、单位标准，并使用医学术语进行简明扼要地描述整 个医疗事件。 3、健全内容，提高内涵 对于一些如；对病人肢体雪运阻断、术中血液制品的输入等较重要的诊疗操作。遵照惯常思维，常常是护理记录过程中 易被忽略的细节，更谈不上详细的观察与记录，而不能真实客 观地反映出整个手术过程中的护理实效。 鉴于此类现象，我们重新评估了手术患者的身心状况与护理需 求，审核了现有外在条件及所能达到的护理目标；制定了详细 的电动自血带术中使用注意事项与观察记录方法，精确了术后 带回病房的血液制品的质、量，规定了整个输血过程的观察描 述；从而达到记录完整、内容健全，提高整个手术护理记录单 的质量内涵。 4、强调“举证”意识，加强法律观念 1）强化法制观念，经常进行法制观念的宣传，并例举身 边发生的现成事例，灌输法律知识与自我保护意识。 2）提高认识“证据”意识，强调植入性材料的合格证、 条形码，手术器械、敷料包的化学灭菌指示卡、胶带等具有的 法律“举证”作用，凡属手术过程中涉及使用的内容，均要求 粘贴于手术护理记录单上，并予以注明。 3）各种引流装置的材质、性状特点，引流部位，引流数 量均应有书面记录。 效果： 规范统一书写手术护理记录，不但提高了手术护理记录单的合格率，完善了护理记录的内容，并且确保其内容的真实、准确与结构慎密，预防法律漏洞；强化了自我保护意识，避免了不必要的法律纠纷；还可以培养护理人员的严谨的工作态度和慎独精神，从不同层面上逐步提高了护理记录的质量内涵。
手术记录模板详解
普外科常见手术记录直肠、肛管经腹会阴联合切除术 手术记录 手术日期： 术前诊断：直肠癌Rectal carcinoma 术后诊断：直肠癌Rectal carcinoma 手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles’ operation) 手术人员： 麻醉方式：插管全麻 麻醉人员： 术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。肿瘤经腹未能触及。直肠指检示肿瘤位于直肠前壁，距肛门5cm，可推动，上缘未及。 手术经过：1．气插全麻，膀胱截石位，常规消毒铺巾。2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹，保护膀胱。腹腔探查入术中所见。拟行Miles’手术。3．用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹）。向左分离盆腔腹膜，显露并保护左侧输尿管、精索（或卵巢）血管。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。4．切开乙状结肠系膜的右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹），与对侧切口相会合，并认清右侧输尿管的走向。5．切断肠系膜下动、静脉，近端双重结扎。提起乙状结肠及其系膜，钝性分离直肠后壁直达尾骨尖肛提肌平面。分离直肠前壁和两侧直肠侧韧带，将直肠前后、左右都分离到肛提肌平面。6．在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处作一直径约3cm的圆形切口，切除皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，分开腹内斜肌、腹横肌后切开腹膜。用一把肠钳由造口处伸入腹腔内，夹住近端乙状结肠，远侧再夹一把止血钳后，在两钳间切断乙状结肠。将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹腔外4cm，采用开放吻合法作人工肛门，即将肠壁边缘全层与周围皮肤间断缝合一周，针距约1cm。观察造口处结肠血供正常。7．远端结肠断端结扎后用橡皮手套套上，送入骶前凹内。8．会阴部手术组用荷包缝合关闭肛门口，距肛门3cm处作一梭形切口，前至会阴中间，后至尾骨尖端。9．切开皮肤和皮下组织，沿坐骨结节及臀大肌内侧缘分离，并尽量切除坐骨直肠窝脂肪，显露肛提肌，结扎肛门动脉。在尾骨尖前方切断肛门尾骨韧带。切断左侧和右侧髂骨尾骨肌。将肛门直肠向前方牵拉，切开盆筋膜壁层，钝性分离至骶骨前间隙，与腹部手术组会合。将远端乙状结肠和直肠拉出切口外，切断部分耻骨直肠肌，直至将肛门、直肠和乙状结肠由会阴部切除。10．冲洗腹腔及盆腔创面，确切止血，缝合盆腔底部两侧腹膜，重建盆底。清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。盆腔创面内置一200ml 负压引流球后缝合会阴部切口。11．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。 普外科常见手术记录乙状结肠癌根治切除术 手术记录 手术日期： 术前诊断：肠梗阻，乙状结肠癌Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer 术后诊断：肠梗阻，乙状结肠癌Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer 手术方式：乙状结肠癌根治切除术Radical resection of sigmoid colon cancer 麻醉方式：插管全麻 术中所见：肿块位于乙状结肠，约5*5cm大小，距肛约25cm。已浸润至浆膜层，周围可及
介入手术工作流程
介入手术工作流程 1。择期介入手术流程 流程１ 主管医生确认为介入治疗适应证得病例,可直接从院内网下载并填写《介入治疗申请单》。由支持中心递交至介入手术室,并取回《介入治疗预约单》、 对不能确定就是否为介入治疗适应证者,可先填写会诊单,由介入科会诊医生提供专业意见。 危重患者、疑难病例与重大手术(3、4级手术,如各种支架置入术、球囊成形术、动静脉血栓抽吸术与溶栓术等)须由相关科室进行术前讨论,并记录在案。对于一般患者,术者或助手应预先在院内网上阅读患者得电子病历与影像学资料。必要时可与主管医生联系或到床边进一步了解患者情况。 流程2 主管医生与患者家属进行谈话、主要内容为:患者病情、急诊介入治疗得必要性。签署知情同意书。按《介入治疗预约单》得要求完成术前准备与尽可能完善病历、携带介入手术预约单,如约送患者到介入手术室。 流程3 介入手术室工作人员接到患者后应进行三查七对、术者本人或委托助手与患者家属谈话。主要内容为:患者病情、介入治疗得必要性、手
术方式、可能发生得并发症,必要时应说明可能发生得费用并了解其经济承受能力与预交住院费余额。签署《介入治疗知情同意书》。 流程4 介入治疗过程中可有主管医生或其下级医生陪同。若不能陪同请留下联络方法随时保持联系。一般情况下,术毕应由术者或助手向患者家属简要通报治疗经过、初步结果与术后注意事项;患者由支持中心护送回原科室、情况危重者应由术者或其助手陪护返回并交待有关事项。特殊情况下,介入医生应直接或通过电话向主管医生通报简要治疗经过、初步结果、术后注意事项与建议进行得下一步有关治疗。需要进行后续得介入治疗与留置导管复查时,如溶栓等,应建议将患者 转入介入科。 流程5 术后２4小时内应发出由术者签署得《介入手术记录(介入治疗报告)》与《介入治疗知情同意书》,务要贴在病历中。术中护理记录存放在介入手术室备查。介入医生应通过院内网或到病床前进行术后随访。一旦发现与介入治疗有关得并发症,应由主管医生随时通知术者,以 便及时处理。 2.急诊介入治疗工作流程 目前我院介入治疗得急诊病种主要包括: A.各种急性大出血。包括鼻出血、牙槽出血、大咳血、消化道大出血、妇产科大出血、手术后大出血与外伤性大出血等。 B。急性化脓性胆管炎。
护理.文件记录单书写规范和要求(2014新修订)
护理文件书写规范及要求 （2014年修订） 前言： 一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格式。 3. 二○一○年七月二十三日起执行。 二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神 1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书 3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。 三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。 四、《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容
1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。 4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人 一、护理文件书写的基本要求 护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下： 1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格 式护理病历书写。 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士
最新手术护理记录单书写规范(建议收藏)
手术护理记录单书写规范 一、书写原则： 1、记录书写内容必须真实及明确，包括病人姓名、住院号、床号、手术名称、诊断等都应填妥。 2、此为法律上的一种证明文件，遂不得使用修正液或任意涂改，当有错误时，必须将错误处扛掉，在上面写上“错误”签上责任人的名字，并补上正确资料。......感谢聆听 3、应以黑色签字笔或蓝黑钢笔书写，字迹清晰、工整以免影响迅息传处。 4、时间书写方式应采国际标准，例如：下午3点，应写成15：00。 二、各项基本资料栏内的填写： 1、患者基本资料栏位必须正确记录：姓名、性别、住院号、年龄、科别、床号、到达手术室时间、术前诊断、手术名称、麻醉时间、麻醉方式、手术开始时间。......感谢聆听 2、手术体位：依实际卧位勾选。 3、皮肤准备：依实际给予之消毒液勾选取。 4、特殊物品放置位置：如负极板、驱血带应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置。 5、温毯的使用：手术病人有使用温毯需勾选：“有”。此温毯指麻醉科给予之温毯，非温被单。 6、驱血带：使用驱血带时，应注明使用部位、压力、开始时间及结束时间。
7、手术用品的计数： a、应计数的用品有：器械、纱布、纱垫、刀片、缝针、针头、其它：花生米、棉球、脑棉片......等。 b、手术用品的计数，术前应由巡回与洗手护士一起核对两次，并将数量填在相应的栏内签上巡回与洗手护士的全名，若手要过程中有增加计数敷料的数量时，则直接写[+数目]。如：原有纱布垫20现增加纱布垫10张就在原数据的后面写上加10张[20+10]。......感谢聆听 c、手术将结束关闭体腔前，经巡回与洗手护士一起对数两次，确认无误在相应的栏内划勾，签上巡回及洗手护士的全名。若手术用品计数不符时，不在手术护理记录单上书写呈现（避免纠纷），依手术用品计数之工作规范处理，报告护士长及单位主管，并填写不良事件报告单。......感谢聆听 8、植入物：放置植入物时，应注明；名称、规格、部位及数量，并将其合格证经检验后粘贴于手术护理记录单的背面相关栏内。......感谢聆听 9、手术中所用的布类、器械包的灭菌指示卡及灭菌指示带经检验后粘贴于手术护理记录单相应栏内。 10、引流管：放置引流管时应在“引流管”栏注明：引流管名称、规格、数量及放置部位。患者身上若有非此次手术留置的引流管，应于“其它”栏内注明，并于术后交班时口头在交班。......感谢聆听 11、出入量
病人日常护理记录范文一般护理记录单书写样本
病人日常护理记录范文一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义 护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收
集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。 2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-oute（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情
介入手术室工作流程(精)教程文件
介入手术工作流程 多年来介入科得到众多兄弟科室的支持和帮助,其面向全院提供各种介入治疗技术服务,同时也独立收治患者,此外还担负血管造影诊断工作。为能更好地为患者和其他相关科室提供良好的服务和加强沟通,避免不必要的医疗纠纷、科室间工作脱节和可能发生的误解,特制订本工作流程。 一、介入科已开展的介入治疗技术和应用范围 以下表内是本院介入科已经成功开展的介入治疗技术和临床应用范围。 二、介入手术工作流程 1.择期介入手术流程 流程1 主管医生确认为介入治疗适应证的病例,可直接从院内网下载并填写《介入治疗申请单》。由支持中心递交至介入手术室,并取回《介入治疗预约单》。 对不能确定是否为介入治疗适应证者,可先填写会诊单,由介入科会诊医生提供专业意见。危重患者、疑难病例和重大手术(3、4级手术,如各种支架置入术、球囊成形术、动静脉血栓抽吸术和溶栓术等须由相关科室进行术前讨论,并记录在案。对于一般患者,术者或助手应预先在院内网上阅读患者的电子病历和影像学资料。必要时可与主管医生联系或到床边进一步了解患者情况。 流程2 主管医生与患者家属进行谈话。主要内容为:患者病情、急诊介入治疗的必要性。签署知情同意书。按《介入治疗预约单》的要求完成术前准备和尽可能完善病历。携带介入手术预约单,如约送患者到介入手术室。 流程3
介入手术室工作人员接到患者后应进行三查七对。术者本人或委托助手与患者家属谈话。主要内容为:患者病情、介入治疗的必要性、手术方式、可能发生的并发症,必要时应说明可能发生的费用并了解其经济承受能力和预交住院费余额。签署《介入治疗知情同意书》。流程4 介入治疗过程中可有主管医生或其下级医生陪同。若不能陪同请留下联络方法随时保持联系。一般情况下,术毕应由术者或助手向患者家属简要通报治疗经过、初步结果和术后注意事项;患者由支持中心护送回原科室。情况危重者应由术者或其助手陪护返回并交待有关事项。特殊情况下,介入医生应直接或通过电话向主管医生通报简要治疗经过、初步结果、术后注意事项和建议进行的下一步有关治疗。需要进行后续的介入治疗和留置导管复查时,如溶栓等,应建议将患者转入介入科。 流程5 术后24小时内应发出由术者签署的《介入手术记录(介入治疗报告》和《介入治疗知情同意书》,务要贴在病历中。术中护理记录存放在介入手术室备查。介入医生应通过院内网或到病床前进行术后随访。一旦发现与介入治疗有关的并发症,应由主管医生随时通知术者,以便及时处理。 2.急诊介入治疗工作流程 目前我院介入治疗的急诊病种主要包括: A.各种急性大出血。包括鼻出血、牙槽出血、大咳血、消化道大出血、妇产科大出血、手术后大出血和外伤性大出血等。 B.急性化脓性胆管炎。 C.血管内异物。 D.需尽快取出的软组织阳性异物。 E.需尽快处理的急性血管栓塞。
最新危重患者护理记录单
危重患者护理记录单的书写原则 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。 二、危重患者护理记录包括的内容和层次 危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。 三、危重患者护理记录单书写的要求 1. 时间的限制 也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时。 2. 书写的内容及格式 书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢
救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。 3. 记录的频次 首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。 4. 危重患者护理记录单质量标准与质量控制 首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。 5. 危重患者出入量的记录 危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。 危重患者的输液、给药的记录方法：所有用药均应记录在出入量栏内。
普外科手术记录模板
右半结肠切除 全麻达成后，仰卧位，胃肠减压，留置导尿，常规消毒，铺巾。取上腹正中切口，切口长约12cm，逐层切开进腹。探查：盆腔未扪及明显肿块，肠系膜未及肿大淋巴结，肝脏未扪及明显结节，肿块位于横结肠近肝曲，直径约2×2cm，周围肠壁偏硬，浆膜光整，予缝一针标记。拟行右半结肠切除术。 将小肠搬出腹腔，湿盐水纱布保护，游离结肠肝曲，提起横结肠，切开胃结肠韧带，游离横结肠，离断结扎中结肠动、静脉右支，切断胃结肠韧带。切开升结肠外侧腹膜，游离升结肠，注意保护十二指肠及右侧输尿管，离断结扎右结肠动、静脉。游离回盲部及回肠末端。将小肠按序放回腹腔，在横结肠距离肿块约15cm 处分别夹大直血管钳及肠钳各一把，离断横结肠，断端清洁并以碘伏消毒。同法离断末端回肠，切除回肠末端约5cm。横结肠、回肠末端行端端吻合（1＃丝线间断缝合，1＃丝线浆肌层间断加强）。缝合横结肠系膜与回肠系膜的游离缘。检查无明显出血后，蒸馏水冲洗腹腔，吻合口处放置腹腔引流管一根，清点器械纱布无误后逐层关腹。术中出血100ML，术程顺利，标本送病理，病人安返病房。远端胃大部切除+D1+根治术+毕II吻合术 全麻达成后，仰卧位，胃肠减压，留置导尿，常规消毒，铺巾。取剑突下至脐下1cm正中绕脐切口，逐层进腹。探查发现：盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶，术中未触及肿块，各站未见质硬淋巴结。考虑早期癌，遂准备行远端胃切除+D1+清扫术。 打开Kocher’s切口，游离十二指肠降部及胰头，未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤侵犯。切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织，辨认胆总管及肝动脉，结扎切断胃右动静脉，紧贴肝脏缘电刀切断肝胃韧带。提起结肠，紧靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶，直达胰腺前包膜，清除胰体前包膜。分别于胰腺头部上缘结扎切断胃网膜右动静脉根部，清除其间的NO6 LN，切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。55mm直线切割器封闭切断十二指肠，切缘距肿瘤约5cm，残端1号丝线荷包包埋。向左侧翻起胃体，继续剥离胰体前包膜，结扎切断胃左静脉，于胃左动脉根部双重结扎切断，检查肝动脉及脾动脉搏动良好。继续向胃近端清扫，清除NO1 LN及其周围组织。逐把切断胃近脾侧胃网膜左动脉第二分支以远大网膜，充分游离胃。10CM直线切割器于近侧1/5处离断胃，保留胃底及少量胃体,切缘距肿瘤约10cm。 于屈氏韧带以远15cm处空肠经结肠前，与残胃作胃空肠端侧吻合，输入袢对小
一般护理记录单书写样本
一般护理记录单书写样本 护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的 反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、
脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。 2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反 应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家
普外科手术记录模板(三)
普外科手术记录模板(三) 右半结肠切除 全麻达成后，仰卧位，胃肠减压，留置导尿，常规消毒，铺巾。取上腹正中切口，切口长约12cm，逐层切开进腹。探查：盆腔未扪及明显肿块，肠系膜未及肿大淋巴结，肝脏未扪及明显结节，肿块位于横结肠近肝曲，直径约2×2cm，周围肠壁偏硬，浆膜光整，予缝一针标记。拟行右半结肠切除术。 将小肠搬出腹腔，湿盐水纱布保护，游离结肠肝曲，提起横结肠，切开胃结肠韧带，游离横结肠，离断结扎中结肠动、静脉右支，切断胃结肠韧带。切开升结肠外侧腹膜，游离升结肠，注意保护十二指肠及右侧输尿管，离断结扎右结肠动、静脉。游离回盲部及回肠末端。将小肠按序放回腹腔，在横结肠距离肿块约15cm处分别夹大直血管钳及肠钳各一把，离断横结肠，断端清洁并以碘伏消毒。同法离断末端回肠，切除回肠末端约5cm。横结肠、回肠末端行端端吻合（1＃丝线间断缝合，1＃丝线浆肌层间断加强）。缝合横结肠系膜与回肠系膜的游离缘。 检查无明显出血后，蒸馏水冲洗腹腔，吻合口处放置腹腔引流管一根，清点器械纱布无误后逐层关腹。术中出血100ML，术程顺利，标本送病理，病人安返病房。 远端胃大部切除+D1+根治术+毕II吻合术 全麻达成后，仰卧位，胃肠减压，留置导尿，常规消毒，铺巾。取剑突下至脐下1cm正中绕脐切口，逐层进腹。探查发现：盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶，术中未触及肿块，各站未见质硬淋巴结。考虑早期癌，遂准备行远端胃切除+D1+清扫术。 打开Kocher’s切口，游离十二指肠降部及胰头，未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤侵犯。切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织，辨认胆总管及肝动脉，结扎切断胃右动静脉，紧贴肝脏缘电刀切断肝胃韧带。提起结肠，紧靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶，直达胰腺前包膜，清除胰体前包膜。分别于胰腺头部上缘结扎切断胃网膜右动静脉根部，清除其间的NO6LN，切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。55mm直线切割器封闭切断十二指肠，切缘距肿瘤约5cm，残端1号丝线荷包包埋。向左侧翻起胃体，继续剥离胰体前包膜，结扎切断胃左静脉，于胃左动脉根部双重结扎切断，检查肝动脉及脾动脉搏动良好。继续向胃近端清扫，清除NO1 LN及其周围组织。逐把切断胃近脾侧胃网膜左动脉第二分支以远大网膜，充分游离胃。10CM直线切割器于近侧1/5处离断胃，保留胃底及少量胃体,切缘距肿瘤约10cm。 于屈氏韧带以远15cm处空肠经结肠前，与残胃作胃空肠端侧吻合，输入袢对小弯，小弯浆肌层包埋。吻合满意，吻合口无张力。 仔细冲洗腹腔，于winslows孔处、置一根引流管，并引出体外，检查腹腔，未见活动出血点，清点纱布及器械无误后，逐层关腹，固定各引流管。 标本剖验，胃窦部见约1cm粘膜凹陷，取各站淋巴结后送病理学检查。病人送复苏室后安返病房。 远端胃大部切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0 患者全麻＋持硬复合麻醉达成后，取仰卧位，留置导尿，常规消毒，铺巾。取剑突下至脐下3cm正中绕脐切口，逐层进腹，腹腔冲洗并
创伤骨科手术记录模板学习资料
PFNA: 术中所见： 1、X线透下见右股骨粗隆间粉碎性骨折，右下肢牵引骨折复位，股骨颈钉经股骨距进入股骨头，内固定稳定。 2、器械为施乐辉倚天钉内固定器械产品。 手术步骤： 1、麻醉满意后，患者平卧位于牵引手术床，右下肢牵引复位，左髋截石位，常规消毒、铺巾。 2、右股骨粗隆上方外侧切口，长约6cm，逐层切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，钝性分离臀中肌，找到大粗隆顶点。 3、在大粗隆顶点找到进针点，钻入导针，透视下见导针位置满意。 4、沿导针用电动钻近端扩髄后，远端分别于9mm、10mm、10.5mm、11mm、11.5mm、12mm扩髓后，体外安装好主钉及装置，植入股骨近端髓内钉（10MM直径） 5、经导向器向股骨颈方向植入1枚导针，透视位置良好，测距为90mm，钻入扩髓钻头，预先设计加压0.7cm，调整好刻度后于其下方钻入另一枚加压扩髓钻，取出第一枚扩髓钻头后将头内主钉植入，透视距股骨头皮质下方约3mm左右，取出第二枚扩髓钻头，拧入加压螺钉，加压至6mm时感觉很紧，透视折端加压满意，紧密对合，骨折远端1枚螺钉锁定。 6、冲洗伤口，放置医用止血粉及止血纱，逐层缝合，术中及术后生命体征稳定，安返病房。 肱骨髁上骨折 术中所见： 左肘关节肿胀，X线透视下见左肱骨髁上横行骨折，骨折远端向后尺背侧移位。术后X线透视见骨折端对线对位良好，内固定在位。 手术步骤： 1.全麻生效后取仰卧位，透视骨折端如上述术中所见。 2.患肢外展位，常规消毒铺巾。 3.牵引复位纠正短缩移位，推按手法纠正骨折断侧方移位，前臂旋前位屈肘纠正骨折远端向后成角，透视见复位满意后，由肱骨外上髁外下向内上方钻入二枚1.5mm克氏针，固定对侧皮质，透视下见骨折端对位对线可，克氏针位置满意，固定稳固；活动肘关节见关节活动可，克氏针无松脱。 4.剪短克氏针尾端外露皮肤，包扎伤口。左肘关节予行伸直110度位石膏托外固定，再次透视见骨折端复位情况满意。术毕，术后病人安返病房。 肱骨髁上开放骨折 术中所见： 术中探查左肘部前外侧可见一长约8cm开放伤口，创缘尚整齐，创面内污染较轻，肱骨近端骨折端外露，探查见左桡神经大部断裂、断端挫伤明显，左肘部肱桡肌、肱肌断裂，患肢末端血运可。术中予吻合桡神经及断裂组织，肱骨髁上骨折交叉克氏针内固定，透视见骨折对线对位良好，内固定在位。 手术步骤： 1.臂丛麻+全麻成功后取平卧位，左上肢外展，肥皂水、清水清洗创口周围皮肤三次，双氧水、盐水清洗创口三次，安尔碘浸泡，生理盐水冲洗，常规碘伏消毒、铺巾，驱血后上止血带。 2.沿原开放伤口切开约3cm，双氧水、盐水清洗创口三次，安尔碘浸泡，生理盐水冲洗，探查如手术所见。 3.牵引复位纠正短缩移位，推按手法纠正骨折断侧方移位，前臂旋前位屈肘纠正骨折远端向后成角，透视见复位满意后，由肱骨外上髁外下向内上方钻入二枚1.5mm克氏针，固定对侧皮质，再于尺侧钻入1枚1.5mm克氏针，透视下见骨折端对位对线可，克氏针位置满意，固定稳固；活动肘关节见关节活动可，克氏针无松脱。剪短克氏针尾端外露皮肤。
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求 一、书写的方法及具体要求 （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。 1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。 2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。 4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。（参照样例） （二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。 （三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。 （四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。 （六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。 （七）记录频次原则上随病情变化及时记录。所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。 1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊检查等）随时记录。 2.所有外科术毕回病房患者当时、回房隔半小时、回房隔1小时、回房隔2小时（如15：00术毕回病房，则15：00；15：30；16：00；17：00）测脉搏、呼吸、血压并记录，二级护理者生命体征平稳后改每4小时测生命体征并记录至术后24小时后改一般患者护理记录单记录要求。术后一级护理、心电监护病人按照危重患者护理记录单要求。 3.二级护理至少三天记录一次。 4.二级护理的手术病人术前一天，术后当天、次日至少记录一次。 5.三级护理每周至少记录一次。 （八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医生病程记录一致。 （九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。 （十）首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。 （十一）数字一律用阿拉伯数字，每页日期开始必须是年月日，当页跨月只写月日。 二、记录的内容 首次护理记录是指患者入院后由经管护士/值班护士（上午新收8-3负责；下午新收12-7负责；夜间新收当日夜班负责）书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完