慢性呼吸衰竭康复护理(DOC)
三．慢性呼吸衰竭康复护理
一．定义
慢性呼吸衰竭是指在原有肺部疾病(常见于COPD)基础上呼吸功能障碍逐步加重致使气体交换不能正常进行,出现PaO2低于60mmHg或伴有PaO2高于50mmHg。由于慢性呼吸衰竭缓慢发生,有时持续时间较长,虽能保持一定的工作能力和生活自理能力,但反复发作,使患者身心受到严重损害,因此有必要向慢性呼吸衰竭患者进行健康教育,以减慢呼吸频率,缓解呼吸困难，增强活动能力,减少急性发作,提高生存质量,延长生存时间。二．临床表现
除呼衰原发疾病的症状、体征外，主要为缺氧和CO2潴留所致的呼吸困难和多脏器功能障碍。
1、呼吸困难：多数病人有明显的呼吸困难,急性呼吸衰竭早期表现为呼吸频率增加，病情严重时出现呼吸困难，辅助呼吸肌活动增加，可出现三凹征。慢性呼衰表现为呼吸费力伴呼气延长，严重时呼吸浅快，并发CO2麻醉时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸。
2、发绀：是缺氧的典型表现。当SaO2低于90%时，出现口唇、指甲和舌发绀。另外，发绀的程度与还原型血红蛋白含量相关，因此红细胞增多者发绀明显，而贫血病人则不明显。
3、精神、神经病状：急性呼衰可迅速出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。慢性呼衰随着PaCO2升高，出现先兴奋后抑制状态。兴奋症状包括烦躁不安、昼夜颠倒、甚至谵妄。CO2潴留加重时导致肺性脑病，出现抑制症状，表现为表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等。
4、循环系统表现：多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时，可引起周围循环衰竭、血压下降、心肌损害、心律失常甚至心脏骤停。CO2潴留者出现体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、血压升高；慢性呼衰并发肺心病时可出现体循环淤血等右心衰竭表现。因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛。
5、消化和泌尿系统表现：严重呼衰时可损害肝、肾功能，并发肺心病时出现尿量减少。部分病人可引起应激性溃疡而发生上消化道出血。
三．主要功能障碍
1．有效呼吸减低患者在呼吸过程中的有效通气量降低，呼气末残留在肺部的气体增加，可影响气体的吸入；
长期慢性炎症，呼吸道分泌物的引流不畅，影响了肺部充分的气体交换；部分慢性支气管炎患者因年龄偏大，伴有不同程度的胸廓畸形，限制了胸廓的活动，导致了肺通气量下降，出现缺氧症状，表现为劳累性气短、气促、咳嗽、咳痰等。
2．病理性呼吸模式慢性炎症使支气管逐渐破坏，特别是弹力纤维层破坏，支气管壁对抗压力的能力降低。
呼气时增高的肺间质压首先使支气管壁过早塌陷，加重了气道狭窄。如用力呼气，则肺间质的压力增加和气道流速增加而导致支气管内的负压效应，可使气道狭窄进一步恶化。此外，慢性呼衰患者由于呼吸困难而用力和快速呼吸，使胸腔内压力更为增大，从而使支气管壁塌陷更加恶化，肺泡通气量降低，解剖死腔增加，呼吸耗能无谓增加，形成以呼气困难为特征性的异常呼吸模式。
3．呼吸肌无力患者有效呼吸减少、呼吸困难及病理性呼吸模式的产生，均可影响膈肌、肋间肌、腹肌等呼吸肌的运动，因而产生呼吸肌无力。
4．耗能增加和活动能力减退在病理呼吸模式中，原本不该参与呼吸的肌群也参与呼吸活动，气短、气促又
使患者精神和颈背部乃至全身肌群饿紧张，增加了体能消耗。此外，患者可因惧怕出现劳累性气短，不断限制自身活动，少数患者甚至长期卧床，逐渐丧失了日常活动能力和工作能力。
5．心理负担加重由于长期处于供氧不足，气短、气促造成患者精神紧张、烦躁不安、睡眠障碍，给患者带来心理压力和精神负担。
四．康复评定
1.一般评估包括职业史，个人生活史，家族史，吸烟使，营养状况，生活习惯，活动及工作能力：既往的用药、治疗情况，现病史，症状，体征，实验室检查，如血常规、生化检查、动脉血气分析、痰培养、药物敏感试验、胸部X线检查、CT等。
2.呼吸功能评估
1）.气短气急症状分级根据Brog量表改进(南京医科大学)。1级—无气短气急；2级—稍感气短气急；3级—轻度气短气急；4级—明显气短气急；5级—气短气急严重，不能耐受。
2）.呼吸功能改善或恶化程度可以用以下分值半定量化：-5 明显改善；-3 中等改善；-1 轻改善；0 不变；
1 加重；3 中等加重；5 明显加重。
3）.肺功能测试
（1）肺活量：指尽力吸气后缓慢而完全呼出的最大空气容量，是最常用的指标之一，随病情严重的增加而下降。
（2）FEV1：指尽力吸气后尽最大努力快速呼气，第1秒所能呼出的气体容量。FEV1占用力肺活量比值与COPD 的严重程度及预后相关良好。
COPD肺功能分级标准
分组FEV1%VC
Ⅰ级（轻）≥70
Ⅱ级（中）50～69
Ⅲ级（重）＜50
3.运动能力评定
1）.平板或功率车运动试验采用分级运动实验测定VO2max、最大心率、最大MET值、运动时间等相关量化指标来评定患者运动能力，也可通过RPE等相对指标评定患者运动能力。
2).定量行走评定让患者步行6分钟或12分钟，记录其所能行走的最长距离。试验与上述分级运动试验有良好的相关性。对于不能进行活动平板运动试验的患者可行6分钟或12分钟行走距离测定，以判断患者的运动能力及运动中发生低氧血症的可能性。采用定距离行走，计算行走时间，也可以作为评定方式。
3）．ADL能力评估慢性呼衰患者常有日常生活活动障碍,如自我照顾、日常活动、家务劳动、购物及人际交往障碍等。
4）．心理评估慢性呼衰患者由于呼吸困难和对窒息的恐惧，经常处于焦虑状态。此外，由于慢性缺氧可引起器质性脑损害，故慢性呼衰患者也可表现有认知、情绪等神经精神症状。
4.日常生活能力评定
患者日常生活能力评定
分级表现
0级虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，对日常生活无影响，活动时无气短。
1级一般劳动时出现气短。
2级平地步行无气短，速度较快或登楼、上坡时，同行的同龄健康人不觉气短而自己气短。
3级慢走不及百步即有气短。
4级讲话或穿衣等轻微动作时即有气短。
5级安静时出现气短、无法平卧。
五．康复护理
1.保持良好环境保持室内空气清新，每天定时通风2次，每次15～30分钟，避免刺激性气体、烟尘等；保持室内温度在18°C～28°C，湿度50%～70%。睡眠时保持环境安静，心情放松，辅以适合的照明。
2.呼吸训练
1）.肌肉松弛训练慢性呼衰患者常因气促、气急而产生焦虑和恐惧，使辅助呼吸肌群处于紧张状态，组织耗氧量增加，进一步加重缺氧，产生恶性循环。这一训练通过放松紧张的辅助呼吸肌群，尤其是放松肩部和颈部的辅助呼吸肌，减少不协调呼吸，降低呼吸肌耗氧量，缓解呼吸困难症状，提高呼吸效率。
2）.腹式呼吸法肺气肿的呼吸常采用比较浅快的胸式呼吸为主，为代偿低氧和高二氧化碳而动用辅助呼吸肌参与呼吸运动，但这对改善通气功能影响不大，相反增加了呼吸肌的耗氧量。腹式呼吸又称膈呼吸，主要靠腹肌和膈肌的收缩进行，腹式呼吸较胸式呼吸缓慢而深长，可增加潮气量，减少残气量，降低呼吸功耗，减轻呼吸困难症状。因此，腹式呼吸对于有CO2潴留的患者是非常有益的。训练开始每日2次，每次10～15分钟，以后逐渐增加次数和时间，争取成为自然呼吸习惯。具体方法如下：
（1）.指导患者取立位、坐位或平卧位，初学时，以半卧位容易掌握。两膝半屈（或膝下垫小枕），使膈肌放松。
（2）.两手分别放于前胸部和上腹部。
（3）.用鼻缓慢吸气时，膈肌最大限度下降，腹肌松弛，腹部手感向上抬器起；胸部手原位不动，抑制胸廓运动；呼气时，腹肌收缩（腹部手感下降）帮助膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增加而上抬，增加呼气潮气量。（4）.同时可配合缩唇呼气法，每天进行锻炼，时间由短到长，逐渐习惯于平稳而缓慢的腹式呼吸。（5）.当腹式呼吸能无意识进行时，即开始边行走，边做腹式呼吸练习，此时步调要配合呼吸，吸气两步，呼气四步，直到能做到一边步行一边腹式呼吸为止。
3）.缩唇呼气法又称吹笛样呼气法，由于由于慢性呼衰患者支气管受到慢性炎症的侵蚀，细支气管塌陷、变形，失去了对呼气状态胸腔内压力增加时的支撑力，从而妨碍了气体的呼出。缩唇呼吸是提高支气管内压最简单的方法，其通过增加呼气时的阻力，防止支气管及小支气管被增高的胸内压过早压瘪，增加肺泡内气体排出，减少肺内残气量，从而可吸入更多的新鲜空气，缓解缺氧症状。具体方法如下：
（1）.指导患者呼气时腹部内陷，胸部前倾，尽量吸气后，将口唇缩小（呈吹口哨样），缓慢尽量将气呼出，以延长呼气时间。
（2）.呼气流量以能使距口唇15～20cm处的烛焰倾斜而不熄灭为度。以后可逐渐延长距离至90cm，并适当延
长时间。
（3）.吸气和呼气的时间比为1：2或1：3，尽量深吸慢呼，每分钟7～8次，每次10～20分钟，每天训练2次。4）.缓慢呼吸缓慢呼吸有助于减少解剖死腔，提高肺泡通气量。因为当呼吸急促时，呼吸幅度必然较浅，潮气量变小，解剖死腔所占的比值增加，肺泡通气量下降，而缓慢呼吸可纠正这一现象，但过度缓慢呼吸可增加呼吸功，反而增加氧耗，因此每分钟频率宜控制在10次左右。
5）.胸部扩张呼吸医护人员手掌在患者两侧下胸壁或胸背部加压，用力程度以患者能耐受为度，或在胸壁局部或腹部放置一定重量的沙袋让患者对抗，患者同时进行积极的吸气，对肺不张或肺膨胀不全者，充分吸气后应保持3秒钟，这将比普通呼吸有效得多，尤其在术后。
6）.呼吸操训练包括深呼吸与扩胸、弯腰、下蹲和四肢活动等相结合的各种体操运动，分为卧、坐、立位体操，原则先从卧位体操开始锻炼，熟练掌握后按顺序转移到坐位和立位体操。
3.排痰训练有效咳嗽和体位引流排痰是一种帮助过多的支气管分泌物由气道排出的技术，能在不加重支气管痉挛的前提下，增加分泌物清楚效率。
1）.有效咳嗽临床上并非所有的咳嗽都可排除气道内分泌物，而无效的频繁咳嗽还易导致疲倦、胸痛、呼吸困难及支气管痉挛加重。所以咳嗽训练的目的就是让患者控制无效咳痰，学会有效咳嗽，以促进气道分泌物的排出。
2）.体位引流根据病变部位和患者经验（自觉有利于咳痰的体位），采取病变部位较气管和喉部为高的体位，以利于潴留的分泌物随重力作用流入大支气管，然后再经口咳出。具体采取的肺段支气管顺位排痰体位见表。
肺段支气管顺位排痰的体位
病变部位引流体位
左上叶后段俯卧位，上半身向左侧转1/4，右臂后伸，用枕头分别将头部、肩部抬起
下叶后基底段俯卧位，腹下垫枕头，床尾抬高45～50cm
下叶后段俯卧位，腹下垫枕头
下叶前基底段仰卧位，膝下枕头支撑，使腹肌放松，床尾抬高45～50cm
左下叶外基底段右侧卧位，腰背部及上肢以枕头支撑，床尾抬高45～50cm
右上叶后段俯卧位，上半身向右侧转1/4，左臂后伸，头部和腹侧用枕头支撑
上叶前段仰卧位，膝下枕头支撑，使腹肌放松
左上叶及舌段仰卧位，上半身向右侧转1/4，屈膝以松弛腹肌，床尾抬高30cm
右中叶仰卧位，上半身向左侧转1/4，右侧上位，屈膝以松弛腹肌，床尾抬高30cm
4.运动疗法慢性肺部疾病的患者在缓解期主要采用有氧训练和医疗体操，包括上、下肢训练及呼吸肌训练，训练方案应结合患者个体情况、兴趣和环境，并且简单易行又不昂贵，如呼吸操、太极拳、散步、游泳、爬山、上下楼梯、踏车等。训练强度则因人而异，以自感劳累为运动强度指标，一般每周训练2～3次，每次持续运动20～30分钟。全身运动锻炼可增强四肢肌力和耐力，减少了代谢和通气的需要，有助于缓解呼吸困难和提高机体免疫力。
5.氧疗慢性呼衰患者如动脉血气分压（PaO2 ）持续低于50mmHg(
6.67kPa)或氧饱和度（SaO2 ）<90%可通过
气管导管、鼻塞导管或面罩每天给氧，但长期高浓度吸氧会导致患者氧中度、高碳酸血症和吸收性肺不张等，严重时可出现CO2麻醉。家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，患者每天进行持续低流量家庭氧疗（流量1～2L/min，吸氧持续时间10～15h/d），必须经常检查流量表。长期氧疗的目的是使患者在静息状态下，达到PaO2≥60mmHg（8.00kPa）和（或）使SaO2升至90%，以维持重要器官的功能，保证周围组织的供氧，延缓肺心病的发生，明显改善生活质量。
6.心理护理由于慢性呼衰患者因缺氧造成的呼吸困难又极大地限制了其活动范围和强度，而使部分患者丧失工作能力，甚至生活自理能力，此时患者容易产生自卑、沮丧、忧郁、焦虑等情绪。指导患者学会放松肌肉，可减压和控制惊恐，有助于减轻呼吸困难及焦虑，鼓励家庭、朋友和社会的支持则使他们能从容面对现实，以增强能战胜疾病的信心。
六．社区指导
1.心理指导告诉病人或其家属急性呼吸衰竭处理及时、恰当，可以完全康复，一部分慢性呼吸衰竭病
人经抢救是可以度过危险期，病情稳定后只要配合医疗护理，预防和及时处理呼吸道感染，可尽可能延缓
肺功能恶化，保持较长时间生活自理，增加病人及家属的治疗信心，减轻病人的身心负担。
2. 饮食指导根据呼吸衰竭病人病情轻重及其对饮食护理要求不同，给予相应的指导。重症期：给予高
蛋白，高热量，高维生素易消化的流质或半流质饮食。在心功能允许的情况下，鼓励病人多饮水，补充足
够的水分。使痰液易于咳出，减少并发症。缓解期：指导病人逐步增加食物中的蛋白质和维生素，食物以
软而于消化的半流质为主，可选用稀肉粥，馒头，新鲜蔬菜及水果等，每天5-6餐。恢复期：指导病人进
普食，食物易软，清淡可口。
3.坚持全身运动慢性呼衰康复是一项长期、艰苦的工作，锻炼应量力而行，其难度、强度和量都应循序渐进。运动时和运动后均不该出现明显气短、气促或剧烈咳嗽，如果出现与平常不同的变化，例如疲劳、乏力、头晕等，应暂停训练，并及时就诊。
4.指导正确呼吸和排痰使患者掌握正确的呼吸方式，注意保护呼吸道清洁卫生和保持居住环境空气的清新和通畅。鼓励患者每日饮水约2000ml，要注意少量多次饮用。指导患者家属掌握叩击排痰技巧，即五指并拢，向掌心微弯曲，呈空心掌，腕部放松，迅速而规律地叩击，从下至上，由外到内，每次叩击3～5分钟。
5.休息与活动指导重症期：应卧床休息，帮助病人取舒适且有利于改善呼吸状态的体位，可协助半卧位
或坐位，病情允许可协助病人趴伏在桌上。缓解期和恢复期：根据病人的情况指导病人合理的活动和休息
计划，指导病人避免耗氧量较大的活动，并在活动中增加休息。
氧疗指导氧疗能提高肺泡内氧分压，是血氧饱和度升高，从而减轻组织损伤。氧疗是低氧血症病人的重
要处理措施，应根据基础疾病，呼吸衰竭的类型和缺氧的严重程度选择适当的给氧方法和吸氧的浓度。一
型呼衰病人需吸入较高浓度的氧（浓度大于35%）3~5L/min，二型呼衰病人给予低浓度持续氧（浓度小于35%）1~2L/min。配合接受血气分析检查。必要时配合接受无创正压通气、气插管及呼吸机辅助呼吸。并
注意防脱管；头部的转动应轻柔，同时应调整呼吸机管道的位置，注意勿用手拔管，这是非常危险的事。6. 用药指导应在医护人员指导下遵医嘱用药，只用药物过程中如出现恶心、呕吐、颜面潮红，烦躁，皮肤瘙痒、皮疹等应立即告诉医护人员。
7.日常生活指导 1）增强体质，避免各种诱因，避免疲劳，情绪激动等不良因素刺激，告诫病人戒烟，
少去人群拥挤的地方。减少感染的机会。2）合理安排膳食，加强营养，少时多餐保持大便通畅。3）指导
家庭氧疗，可改善低氧血症，提高生活质量，延长存活期，改善睡眠状态，避免夜间低氧血症的发生。对家庭用氧提供指导护理人员要主动向患者和其家属提供有关家庭氧疗的咨询和帮助：（1）.提供吸氧装置，一般采用氧气瓶或制氧机，而氧气枕给氧时间短，达不到长期氧疗的目的。（2）.指导患者和家属如何使用设备及调节，并告知经常检查导管是否通畅，定期更换保持清洁。慢性呼衰患者应酌情采用低流量持续鼻导管吸氧，切忌长时间，高流量吸氧。（3）.防止患者吸入的氧气过冷或过于干燥，以免刺激气道收缩和痉挛，加剧呼衰和心衰，故可用电加温湿化瓶或将吸氧管放在暖水袋上。（4）.教会患者及其家属观察口唇、甲床、鼻尖、颊部皮肤黏膜及肢端的颜色，告知不随意调节氧流量，以及进行安全用氧的教育。（5）.在氧气使用过程中应防止火灾及爆炸，在吸氧过程中禁止吸烟，运送装置时防震动。4）.告知病人家属病情变化的征象，若有咳嗽剧烈，痰液增多和变黄，排痰困难，气急加重等变化，应尽早就医。
出处：内科护理学、康复护理学、康复医学