高危孕产妇随访登记表

郴州市县（市、区）高危孕产妇随访登记表

编号：

姓名年龄单位丈夫姓名单位 .

户口住址常住地址联系电话 .

孕产末次月经预产期高危因素高危评分 .

建卡日期签名 .

高危管理结案：日期年月日，孕产妇转归：纠正、安全分娩、死亡，分娩日期年月日分娩医院产后情况：正常产褥，异常产褥死亡：死亡日期年月日，死亡原因 .

胎婴儿转归：正常、死胎、死产、新生儿死亡，死亡日期年月日，死亡原因 .