17第1季度医院感染管理质量分析

2017年第一季度医院感染管理质量分析

一季度监测情况：一季度总出院人数1331人，无院内感染病例，无漏报，一季度医院共手术372例，其中一类切口125例，二类切口243例，三类切口4例，均无感染，出院病人抗菌素应用人数为1013人，出院病人抗菌素使用率为76.11%，超出二级医院标准，每月己将医院感染率及抗生素应用情况反馈给各科室。

检查情况：

主要成绩:

手术室：布局合理，洁污分清，墙壁光滑，能湿式打扫，每天按照层流要求开机消毒及清洁通风口滤网，一季度环境卫生学监测细菌培养合格。无菌物品摆放整齐，无菌物品抽样细菌培养合格, 消毒液及外科手抽样监测合格。

病区：各病区治疗室、换药室、处置室布局合理，洁污分清，无菌物品按日期依次放入专柜，每日进行空气消毒有记录，病房洁净，每天能开窗通风，医疗废弃物能做到称重交接，记录清楚，双人签字。各病区抗生素管理不规范，使用率高。

口腔科：每天空气消毒有记录，所有口腔科器械均由供应室清洗消毒。

医疗废物暂存地：医疗废物能分类收集，地面干净，防护用品齐全，收污车、医疗垃圾筒及地面消毒有记录。

供应室：每天清洗消毒登记齐全，能坚持进行酶洗、超声清洗机清洗，全院所有器械都能集中到供应室清洗，每天清洗质量检查记录齐全，无菌间物品摆放整齐，生物监测能正常进行尤其是有植入物手术的器械必做，消毒包锅次、编号、消毒时间及消毒人员名字齐全，能追朔。

内镜室：各项清洗消毒登记齐全，戊二醛浓度监测合格，能用酶洗，操作间与清洗间分开，胃镜与肠镜分开清洗。

存在问题：

手术室：无外科手消毒流程图，无计时器，个别器械包个别器械关节处有锈迹。。

病区：医疗垃圾筒桶壁不清洁，治疗台面有医疗垃圾滞留，个别科室存在垃圾混放现象，两个病区未及时制定年度工作计划；医务人员洗手依从性低，操作时未严格执行消毒隔离制度，不戴口罩；少数人员对院感知识掌握不到位，提问回答不出、不熟练。

供应室：供应室医院感染管理制度不全，个人防护用品配备不符合要求。

口腔科及五官科：个别医生操作时个人防护不到位，操作时未戴帽子；牙科治疗椅未使用一次性铺垫，部分器械消毒包装不规范。

内镜窒：无医疗垃圾分类标识，个人防护用品配备不全，紫外线灯管每周酒精擦拭无记录。

医疗废物暂存地：专职人员收集医疗垃圾不及时，收集转运医疗垃圾时未穿戴防护用品

原因分析：

1、规章制度执行不到位，没有按制度要求执行。

2、工作责任心不强，安全和感控意识不强。

3、抗生素管理不规范。

4、理论知识掌握不牢固。

5、督查不到位。

整改措施：

1、将存在问题以口头及书面形式反馈到相关科室及个人并进行追踪复查。

2、重视抗菌药物使用管理，落实抗菌药物分级使用制度，控制限制级抗菌药物使用，加强监督，拟定于4月中旬邀请业务院长对全院临床医务人员进行抗菌药物使用培训，使临床医师熟练掌握相关知识和规范并执行，力求尽快将抗菌药物使用率控制在60%以内。

3、加强培训指导，要求临床医务人员掌握无菌操作原则及消毒隔离制度并严格执行，认真学习医疗废物管理制度并严格执行,加强工作责任心教育，强化安全意识，要求医务人员操作时按规范洗手戴口罩帽子, 并做好个人防护，操作完毕及时做好终末处置。

4、要求各科室主任、护士长以身作则，及时完成下发的任务，做到工作有计划有落实、有督查和总结，做好科内质控；感染管理科继续对全院职工进行医院感染管理知识的培训，加强全院人员医院感染管理意识，感控科经常到各科查看，发现问题及时反馈整改。

5、要求总务科督促医疗废物专职收集人员每天及时收集医疗垃圾，按规范佩戴齐全个人防护用品。整改效果：对存在的问题都进行复查, 基本上都能及时改正。口腔科使用一次性椅罩铺垫，医生操作时仪表符合要求，注意无菌操作，操作完后能及时终末处理，病区医护人员操作时也能认真的戴口罩帽子等,及时进行终末处理，也能认真做好手卫生；医疗垃圾分类标识正常使用，做到医疗垃圾分类处理，专职人员每天佩戴好防护用品并及时收集。

感染管理科

2017年04月5日

第精选季度医院感染管理质量分析

2017年第一季度医院感染管理质量分析一季度监测情况：一季度总出院人数1331人，无院内感染病例，无漏报，一季度医院共手术372例，其中一类切口125例，二类切口243例，三类切口4例，均无感染，出院病人抗菌素应用人数为1013人，出院病人抗菌素使用率为%，超出二级医院标准，每月己将医院感染率及抗生素应用情况反馈给各科室。 检查情况： 主要成绩: 手术室：布局合理，洁污分清，墙壁光滑，能湿式打扫，每天按照层流要求开机消毒及清洁通风口滤网，一季度环境卫生学监测细菌培养合格。无菌物品摆放整齐，无菌物品抽样细菌培养合格, 消毒液及外科手抽样监测合格。 病区：各病区治疗室、换药室、处置室布局合理，洁污分清，无菌物品按日期依次放入专柜，每日进行空气消毒有记录，病房洁净，每天能开窗通风，医疗废弃物能做到称重交接，记录清楚，双人签字。各病区抗生素管理不规范，使用率高。 口腔科：每天空气消毒有记录，所有口腔科器械均由供应室清洗消毒。 医疗废物暂存地：医疗废物能分类收集，地面干净，防护用品齐全，收污车、医疗垃圾筒及地面消毒有记录。 供应室：每天清洗消毒登记齐全，能坚持进行酶洗、超声清洗机清洗，全院所有器械都能集中到供应室清洗，每天清洗质量检查记录齐全，无菌间

物品摆放整齐，生物监测能正常进行尤其是有植入物手术的器械必做，消毒包锅次、编号、消毒时间及消毒人员名字齐全，能追朔。 内镜室：各项清洗消毒登记齐全，戊二醛浓度监测合格，能用酶洗，操作间与清洗间分开，胃镜与肠镜分开清洗。 存在问题： 手术室：无外科手消毒流程图，无计时器，个别器械包个别器械关节处有锈迹。。 病区：医疗垃圾筒桶壁不清洁，治疗台面有医疗垃圾滞留，个别科室存在垃圾混放现象，两个病区未及时制定年度工作计划；医务人员洗手依从性低，操作时未严格执行消毒隔离制度，不戴口罩；少数人员对院感知识掌握不到位，提问回答不出、不熟练。 供应室：供应室医院感染管理制度不全，个人防护用品配备不符合要求。口腔科及五官科：个别医生操作时个人防护不到位，操作时未戴帽子；牙科治疗椅未使用一次性铺垫，部分器械消毒包装不规范。 内镜窒：无医疗垃圾分类标识，个人防护用品配备不全，紫外线灯管每周酒精擦拭无记录。 医疗废物暂存地：专职人员收集医疗垃圾不及时，收集转运医疗垃圾时未穿戴防护用品 原因分析： 1、规章制度执行不到位，没有按制度要求执行。 2、工作责任心不强，安全和感控意识不强。 3、抗生素管理不规范。

2018医院感染管理质量和持续改进方案

2018年医院感染管理质量与持续改进方案为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制旳意识不强，执行力不够等问题，并以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样旳培训教育，采取多种措施旳督促检查，改变医院感染管理是院感办一个部门旳事情的认识，提升执行力。在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，院感办与医院其他部门联合同心协力，将防控措施落到实处。特制订2018年医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证，为病人提供安全放心的诊疗活动。 二、医院感染防控质量管理目标 医院感染现患率≤8%； 医院感染现患调查实查率≥96%； 医院感染漏报率≤15%； 医疗器械消毒灭菌合格率100%； 医护人员参加院感知识培训率≥95%; 手卫生依从性≥80%；正确率≥95%； 重点部门空气、物表、医务人员手消毒合格率100%； 全院使用中的消毒剂合格率100%； 使用中的紫外线灯管辐照强度合格率100%； 三、医院感染管理组织结构 医院感染管理实行三级组织管理，组织结构如下图 医院感染管理三级组织结构 医院感染管理委员会（三级） （院领导、各职能科室和临床科室负责人）

（一）医院感染管理委员会成员如下： 主任：王爱民 副主任：胡成杰麦松江孙继鸿 委员：张文顺柴文豪党卫红李献国田永强崔保星黄河艳赵春秀李素珍陈英张莉娜刘万利温会申王萌萌郭振敏司丽杨军明张丽娜田万芹黄汇丽乔继红尹美玲李艳炜王艳平樊媛媛侯凤娟 （二）医院感染管理委员会下设医院感染管理科： 科长：侯凤娟 （三）医院感染管理质量监控组，下设17个一级质控小组 医院感染管理一级质控人员名单（共60人）

2018年医院感染管理质量和持续改进方案

2018年医院感染管理质量与持续改进方案 为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制旳意识不强，执行力不够等问题，并以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样旳培训教育，采取多种措施旳督促检查，改变医院感染管理是院感办一个部门旳事情的认识，提升执行力。 在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，院感办与医院其他部门联合同心协力，将防控措施落到实处。特制订2018年医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证，为病人提供安全放心的诊疗活动。 二、医院感染防控质量管理目标 ●医院感染现患率≤8%； ●医院感染现患调查实查率≥96%； ●医院感染漏报率≤15%； ●医疗器械消毒灭菌合格率100%； ●医护人员参加院感知识培训率≥95%。 ●手卫生依从性≥80%；正确率≥95%； ●重点部门空气、物表、医务人员手消毒合格率100%； ●全院使用中的消毒剂合格率100%； ●使用中的紫外线灯管辐照强度合格率100%； 三、医院感染管理组织结构 医院感染管理实行三级组织管理，组织结构如下图 医院感染管理三级组织结构

（一）医院感染管理委员会成员如下： 主任：王爱民 副主任：胡成杰麦松江孙继鸿 委员：张文顺柴文豪党卫红李献国田永强崔保星黄河艳赵春秀李素珍陈英张莉娜刘万利温会申王萌萌郭振敏司丽杨军明张丽娜田万芹黄汇丽乔继红尹美玲李艳炜王艳平樊媛媛侯凤娟 （二）医院感染管理委员会下设医院感染管理科： 科长：侯凤娟 （三）医院感染管理质量监控组，下设17个一级质控小组 医院感染管理一级质控人员名单（共60人）

2015医疗质量评价标准：医院感染管理.docx

2015 年湖州市医疗质量评价标准：医院感染管理（80 分）检查重点：以 ICU 或病房多重耐药菌感染预防与控制为主线的追踪检查 序评价内容 有医院感染监 1测指标体系，按 照《医院感染监 测规范》（ＷＳ /Ｔ 312-2009 ） 开展监测工作 并记录。 3 按照手卫生规 范，正确配置有效、 便捷的手卫生设备 和设施， 2为执行手卫生 提供必需的保 障与有效的监分档评价标准 1．有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（Ｗ C Ｓ / Ｔ 312-2009 ）开展监测工作并记录。 2．有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录 C 文件。 医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论， 有会议记录或简报，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息， B 对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊 疗流程等建议。 医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依 A 据，持续改进医院感染管理工作。 1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实 C 施规范。 C2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。 职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、 B 反馈，有改进措施。 A医院全员手卫生依从性≥95%。 评价说明与评分 查医院感染监测的原始资料。 评分标准： 1. 监测记录未保存或不真实不得分；不准确扣 2 分， 不完整扣 1 分，无分析讨论或信息反馈扣 2 分 . 2. 未定期进行分析讨论，每缺一次扣 1 分；会议内 容简单、无分析和改进措施扣 1 分；制度未结合医 院的实际情况扣 1 分； 3. 未定期发布医院感染监测相关信息与建议扣 2 分。 （扣完为止） 查相关制度与资料，现场查看。随机观察不同科室 医护人员至少10 人洗手的依从性。 评分标准：（该项可倒扣） 1. 设施、设备与用品每项不符要求扣 1 分/ 处 / 项。 2. 医务人员依从性不符合要求扣 1 分 / 位。 3.无相关制度和实施规范，或可操作性不强扣 2 分；不全扣 1 分。

医院感染管理成效分析

医院感染管理成效分析 【摘要】目的探讨促进医院感染工作质量持续改进的有效方法。方法自2003年6月至2005年5月我院运用全面质量管理理论,对医院感染工作实施建立三级监控网络、环境卫生学监测、住院患者院内感染发病率和现患率调查、全员培训等举措控制医院感染。结果环境卫生监测合格率明显提高,住院患者院内感染率明显下降,抗生素使用率明显下降、医务人员针刺伤明显减少,经统计学处理均有非常显著性差异。结论控制医院感染工作中引入全面质量管理理论,能确保医院感染质量持续改进。 【关键词】全面质量管理;医院感染;持续改进 随着医院感染(HI)管理工作的不断深入,如何加快基层医疗单位HI管理的基础建设,提高监控质量,减少HI的发生,已日益被医院重视。为了切实做好医院感染管理工作,我院自2003年6月从组织建设、标准制定、严格管理、准确监测、全员培训等关键环节入手,积极探索医院感染管理方法,使医院感染工作得到了持续改进。 1 资料与方法 1.1 建立健全管理体系明确HI管理目标,医院感染委员会为一级网络,有业务院长任主任委员,医院感染管理科、医务部、护理部、总务科、社区服务部及相关临床科主任任委员,每月召开会议总结工作,研究决定全院感染工作计划、实施步骤等重大问题。二级网络为医院感染管理科,主要负责全院医院感染业务指导。督查和重点部门的监测、汇总上报反馈等工作。三级网络为各科室医院管理小组,由各临床、医技、门诊等科室的主任、护士长监控医务人员组成,主要负责本科室医院感染监测,医院感染病例报告等工作。我院根据卫生部有关医院感染控制标准,制定了本院医院感染管理质量标准和考核细则,按照随机抽样的方法,自上而下每月进行常规逐级检查、督导,切实形成监、控、管为一体的管理体系。 1.2 医院感染监测 1.2.1 门诊及临床科室的消毒灭菌及环境卫生监测检测方法和结果计算法严格按卫生部《消毒技术规范》有关标准进行。 1.2.1.1 医务人员手消毒效果监测在接触患者和从事医疗活动前进行采样,按照随机抽样的方法每月对手术室、供应室、产房、新生儿科、口腔科、ICU、急诊科医护人员的手采样检测。 1.2.1.2 物体表面消毒效果监测选择消毒处理后、操作前按照随机抽样的方法对手术室、产房、新生儿病房、母婴病房、口腔科的床和操作台、全院治疗室及全院外科换药室的操作台采样检测。

三季度关于医院感染管理方面质量分析

关于医院感染管理方面： 疫情监测： 三季度共上报疫情27例，其中感染性腹泻12例；Ⅰ期梅毒5例；胎传梅毒2例；麻疹1例；细菌性痢疾1例；隐性梅毒6例。 门诊腹泻病例监测： 共上报腹泻病例220例，其中农村148例；县级72例； 艾滋病综合防治信息： 孕产期检查筛查1447人次，未检测出阳性病例； 环境卫生监测： 共采样33份，其中:护士手3份、麻醉师手1份、助产士手1份、医生手1份、无菌物品4份、紫外线灯管强度16份、空气2份、一次性产包1份、恒温箱表面1份、操作台面2份、络合碘1份；合格33份，合格率100%。 工作中存在的问题： 一、院内感染管理方面： 1、病房管理不到位：病房窗台、玻璃上灰尘、污垢仍较多；产房、手术室无菌柜内有木屑、灰尘；病房病床、床垫、恒温箱终末消毒不彻底；检验科垃圾未及时清理，台面摆放不整洁；妇产科治疗车、输注泵污渍较多；新生儿重症监护室房顶有蜘蛛网；儿科诊断室、妇产科治疗室紫外线灯上有灰尘。 2、医务人员无菌观念不强：如康复科护士静脉输液时未戴口罩帽子，儿科护士进治疗室未戴口罩。

3、手卫生标准执行不到位：门诊医生普遍手卫生意识不强。 4、制度落实不到位：产房消毒液浓度监测不合格；妇产科治疗盘内经常有杂物存放（如笔、回形针等）现象；各科室均有大小棉签未注明开启时间；无菌盘已过有效使用期；护士操作时不端盘；产房换药包指示卡无签名和消毒时间。 5、医疗废物管理不规范：妇产科感染性废物有时未入医疗垃圾；检验科尿杯、白带棉签未归入感染性废物内；有的科室医疗废物登记不切实际；门诊清宫室、儿科针头未及时入锐气盒。 6、院感相关知识掌握不够：产房助产士吴伟玲对消毒液浓度配制不知晓。 二、传染病管理： 1、有一例梅毒患者漏报。 2、疫情报告卡书写不规范：如妇产科门诊疫情报告卡无诊断日期； 原因分析及整改措施: 1、要加强病房管理，提高卫生员的责任意识、搞好病区清洁卫生、加强防蝇灭鼠工作； 2、加强医务人员的消毒隔离意识和传染病防控意识，杜绝传染病的漏报现象。 3、加强医务人员的无菌观念，提高手卫生意识。 4、督促各科室规范医疗废物管理；

中医科医院感染管理质量评价.doc

中医理疗科医院感染管理质量评价标准 年月日标准内容分值扣分标准得分扣分原因1、遵守和执行医院消毒隔离制度和感染管 理措施。参加科室每季度组织一次预防院10 一项不符合要求扣 5 分 感知识的培训和学习。 2、保持室内空气新鲜，每天开窗通风每次 10 一项不符合要求扣 2 分 30 分钟以上。 3、每周更换一次床单、枕套并保持清洁， 8 一项不符合要求扣 2 分 发现有污渍、血渍及时更换。 4、医护人员应严格执行无菌技术操作规 程。在进行操作前后洗手。如医务人员手10 一项不符合要求扣 1 分 部皮肤有破损需带手套进行有创操作。 5、督促卫生员按要求进行地面、环境清洁 一项不符合要求扣 2 分 5 拖布有标识。 6、碘酒、酒精棉球、棉签使用时间不得超 过 24 小时，打开时注明时间。提倡使用小10 一项不符合要求扣 3 分 包装。 7、各种治疗及操作应严格按无菌技术操作 完成，使用后的棉签、棉球，分开放在黄 10 一处不符合要求扣 5 分 色医用垃圾袋内，不得随便丢弃，以防造 成社会公害。 8、备用物品要求专柜放置；用具清洁、摆 8 一项不符合要求扣 4 分 放有序。 9、使用一次性针灸针、注射器，用后放入 6 一项不符扣 5 分 利器盒内，防止职业暴露的发生。

10、使用的火罐每日清洁用250㎎/L消 毒液浸泡 30 分钟，冲洗干燥后备用。未使10一项不符扣5分 用火罐，一周两次清洁消毒。 11、科室设备、桌面保持清洁无尘，每天 用 250 ㎎/L清洗消毒液浸泡过的毛巾擦8一项不符合要求扣 1 分拭。 12、熟悉掌握消毒液配置方法、浓度及有 效消毒时间；接触病人前后及接触污物后5一项不符合要求扣 1 分认真洗手，作好自我防护。 合计得分100

医院感染质量控制

医院感染质量控制 医院感染管理是医疗质量控制领域内一项全新的质量管理内容，它不但保护病人的生命与促进疾病的康复，而且还与广大医务人员的健康，社会公共卫生问题息息相关，是当前全球医学界十分关注的问题之一。 如今，医学科学的飞速进步和百姓日益增加的医疗需求，使整个医疗系统变得越来越庞大复杂，加上新的病原体、多重耐药菌不断增多、新的侵入性诊疗技术的应用等，始终贯穿于医疗活动全过程的医院感染控制工作，面临的任务和挑战越来越艰巨。 医院感染不仅严重影响医疗质量，威胁患者安全，增加医疗费用，还屡屡引发医院危机。 安徽省淮南市新华医院 2013年1月医院对74名透析患者全部进行病毒标志物筛查，新增丙肝患者9人，抗体阳性22人。 主要原因是： 透析机消毒不彻底，透析室布局不合理、制度不健全、分机透析执行不到位、工作人员业务水平低、操作不规范等问题调查结论为“严重的医院感染事件” 第一章医院感染管理组织体系及各级职责 科室感染管理小组主要职责 临床各科室感染管理小组由科主任、护士长、感控兼职医生和护士组成，在科主任的领导下开展工作。 职责 1.负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院感染的特点,制定管理制度,并组织实施。每月开展院感质控活动,根据存在的问题提出改进措施,完善相关记录。 2.熟练掌握医院感染诊断标准,对医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率；发现医院感染病例,督导主管医生及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源、感染途径,控制蔓延,积极治疗病人,如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。 3.监督检查本科室抗感染药物使用情况,按抗感染药物临床合理应用原则,做到合理使用。 4. 每月组织本科室预防、控制医院感染知识的培训一次。掌握并监督实施医务人员自我防护技能,正确进行各项技术操作,预防职业暴露。 5.督导本科室人员执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范。对科室一次性医疗用品使用进行质量控制,严禁重复使用。 6.做好对保洁员、护工、陪伴、探视者等的卫生管理及医院感染防控宣教工作。 7.组织实施法定传染病的自查工作，发现法定传染病,按《传染病防治法》的规定报告。

医院感染质量管理和持续改进总体方案

辛集市第二医院 医院感染质量管理与持续改进工作方案 为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为手段、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，提高医务人员的自觉性，提升执行力，特制订医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证。 二、医院感染管理目标 保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。医院感染质量管理支持改进考核各项评分大于90分。 三、医院感染质量管理标准 1、医院感染质量管理考核标准 医院感染漏报率w 15% ;医院感染现患率w 8%;医院感染现患调查率》96% ;清洁切口感染率w 1.5%;清洁切口甲级愈合率》97%;医疗器械消毒灭菌合格率100%;治疗使用抗菌药物病原菌送检率》30%;抗菌药物使用率w 60%;传染病报告率100%;医护人员参加院感知识培训率》95%;手卫生依从性》80%;治疗室空气w 500cfu/cm 3,物表w 10cfu/cm 2,医务人员手w 10cfu/cm2，使用中的消毒剂w 100cfu/ml，不得检出致病性微生物。灭菌剂必须无菌。 2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件) 四、医院感染管理与持续改进考核内容 (1)根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。 (2)医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。 (3)落实医院感染的诊断、监测和报告制度。 (4)加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、胃镜室、临床检验部门、血透室、ICU、产房和消毒供应中心等。 (5)医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。 (6)加强手卫生规范的落实，科室要加强对手卫生依从性监管，将科室与院感科对手卫生的督查纳入绩效考核。 (7)按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌，加强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的管理，严格外来器械管理。 (8)合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。 (9)落实院感知识、法律、法规和规范的培训。 (10 )加强医疗废物的监管工作。 (11 )做好职业防护工作，减少职业暴露。 五、医院感染预防与控制质量管理组织 院长为医院感染质量管理第一责任人，科主任负责科室医院感染管理；院感科负责全面实施医院感染质量管理、指导、监督、检查、考核和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改；与多部门质量管理协调配合；完善医院感染管理组织，落实医院感染管理委员会、医疗废物管理委员会工作制度， 定期研究、解决医院感染管理相关问题。 六、医院感染管理与持续改进考核方法 1、科室自查，科室感控小组不定期自查，每月按院感质量持续改进考核表进行考核评分，将评价与整改记录于科室院感手册上。 2、院感科不定期督查与指导，对存在的问题及时反馈，督促整改。每月进行院感质量管理通报。 3、院感科每月按质量考核表进行考核评分，考核结果与科室和个人绩效相结合。90分合格，低于90分，每降低1分扣科室绩效系数1%。对存在的问题未整改，科主任、护士长负连带责任。个人按医疗质量规范化管 理单项奖惩制度执行。 4、医院感染委员会定期对医院感染管理科的工作进行客观评估；医院感染管理部门定期对履职情况进行自 我评估(对照医院感染管理评价标准进行评估)；针对存在的问题进行持续质量改进。 医院感染管理委员会 院感管理委员会工作计划 为提高我院院感管理工作、促进医疗安全，加强医院感染管理工作的目标化、制度化、操作规程化、设施规范化，在医院整体工作的统一部署下，为加强医院感染有效预防和控制医院感染管理，并结合我院医院感染管理 工作实际情况，特制订以下工作计划：

医院感染质量检查反馈记录登记

医院感染质量检查反馈记录登记年月日

各级感染质量检查存在问题与主管领导反馈 记录 年

艾滋病防治领导小组 组长：马宏明 副组长：金卉艳薛宏梅 组员：侯海波张景旭马涛官冰天张敏方鹏 王强董洪珍

医院感染质量检查存在问题反馈

医院感染质控标准 一、组织管理统一认真，院长或主管业务院长为主要责任人，医院感染控制纳入提高医疗护理质量的重要标准。 二、按国家的法律法规、管理办法、管理条件、消毒规范、监测规范、手卫生规范，医院感染暴发规范拟定制度，职责并组织落实，实施。 三、对感觉控制相关知识培训，对新上岗人员各级各类人员进行感染知识培训，手卫生进行培训基本的无菌技术操作。 四、对医院感染流行病学进行动态监测，如有感觉暴发及时提出控制措施。 1、对环境卫生学进行监测、消毒、灭菌效果进行监测。 2、对抗菌使用情况进行监督与指导，参与管理。 3、一类手术切口感染率进行监测。 4、抗菌使用率低于50%，院感染率低于8%，一类手术切口感染率小于0.5%，合理使用抗菌素率高于80%，感染漏报率低于20%。 五、正确处理医疗废物，防止锐器伤。

六、做好职业卫生防护，保障职业健康，防止药物、生物放射性伤害。 七、加强传染病管理，做好消毒隔离工作，做好标准预防工作，按传染病防治法处理排泄物及生活垃圾。 八、加强重点科室的管理与控制。 九、加强手卫生。 十、对消毒药械的购进与使用进行监督，证件记录。 十一、做好各项数率的统计工作，及时反馈。 十二、对监测结果及时报告院长及相关科室。 十三、对各岗位监督、检查，提出整改措施并实施，同时做好记录。 十四、总结经验，做好各项工作。 医院感染控制工作规划 在院长及院感管理委员会的领导下，根据国家和地市卫生行政部门的有关规定，医院感染管理办法，国家的法规、条例及各级领导的要求，为更好的完成2012年医院感染管理与控制工作，特定规划如下。 一、组织制定、完善医院感染管理与控制的各项工作制度，年初制定工作规划，培训计划，组织落实，指导实施。 二、负责全院各级各类人员预防与控制医院感染知识的培训，每季一次并考核，有成绩记录。 三、进行医院感染病例监测，定期到各科查阅病例，进行动态观察，及时汇总，统计数率，及时上报，讨论，提出建议和控制措施，对环境卫生学进行监测，消毒灭菌效果进行监测，及时反馈与报告，对病原学监测情况及时向全院通报，及时采取消毒隔离措施。、 四、对医院感染暴发进行调查，及时向院长、院感染控制委员会，

版医院感染管理质量控制指标

2015年版医院感染管理质量控制指标在数据收集统计及上报中如何使用2015年版医院 感染管理质量控制指标臧金成河南省洛阳市中心医院编者按2015年国家卫计委发布13项医院感染管理质量控制指标，不少老师在数据收集统计中仍存在一定的困惑，作者根据一直以来的监测和小小经验，为大家简单梳理和解读一下这些指标的使用方法，抛砖引玉，希望老师们也多多提出宝贵意见，大家一起持续改进。再次说明，这仅仅是一篇来自基层入门者的简单解读哦，多有不足，欢迎斧正。1医院感染发病（例次）率定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。计算公式：意义：反映医院感染总体发病情况。一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。解读（一）数据上报分为两个类，感染率和感染例次率，具体可由数据收集机构进行，建议两者都统计，以便当两者出现较大差距时候，检验数据及统计方法的可靠性。（二）要进行月发病（例次）率和年发病（例次）率。便于统计分析。（三）同时要进行临床科室的医院感染发病（例次）率的收集统计，进行横向和纵

向的分析。2医院感染现患（例次）率定义：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。计算公式：意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。解读数据统计同样分为两个类，现患率和现患（例次）率，但囿于信息化软件和人力因素，建议此数据收集上报每年一次，已经实现信息化化的地区可随时查看。3医院感染病例漏报率定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。计算公式：意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。解读可能需要区分迟报和漏报，有的地区将两者等同视之，并非不可，只是过于严苛，因需要设定两个时间点，如48小时内未上报视为迟报，超过48小时但未超过72小时视为漏报，这只是一个设定，数据收集者可根据医院情况自行设定，但在信息化软件没有设定的情况下，准确的漏报统计很难做到，建议考虑不同的抽样调查方法，获得较多数量的样本进行统计分析，可以得出基本接近的结果。4多重耐药菌感染发现率定义：多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不

医院感染质量管理与持续改进工作方案

卫生院2014年医院感染质量管理与 持续改进工作方案 为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，改变医院感染管理是感染管理科一个部门的事情。让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，将感控落到实处。从而真正达到“院感控制，你我同行”。特制订2012年医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证。 二、医院感染管理目标 保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。医院感染质量管理支持改进考核各项评分大于90分。 三、医院感染质量管理标准 1、医院感染质量管理考核标准 医院感染漏报率≤15%；医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查率≥96%；清洁切口感染率≤1.5%；清洁切口甲级愈合率≥97%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；治疗使用抗菌药物病原菌送检率＞30%；抗菌药物使用率＜60%；传染病报告率100%；医护人员参加院感知识培训率≤95%；手卫生依从性≤80%；治疗室空气≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤

10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。灭菌剂必须无菌。 2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件) 四、医院感染管理与持续改进考核内容 （1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。 （2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。（3）落实医院感染的诊断、监测和报告制度。 （4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病门诊、口腔科、手术部、胃镜室、临床检验部门和消毒供应中心等。 （5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。 （6）加强手卫生规范的落实，科室要加强对手卫生依从性监管，将科室与院感科对手卫生的督查纳入绩效考核。 （7）按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌。加强对消毒药械及一次性医疗用品使用管理。严格外来器械管理。 （8）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。 （9）落实院感知识、法律、法规和规范的培训。 （10）加强医疗废物的监管工作。 （11）做好职业防护工作。减少职业暴露。 （12）加强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的管理。 五、医院感染预防与控制质量管理组织 院长为医院感染质量管理第一责任人，科主任负责科室医院感染管理；院

医院感染每月质量检查小结

医院感染每月质量检查小结 篇一：医院感染质量检查反馈 医院感染质量检查反馈 年*月*日下午，院感科组织各科护士长，监控医生，由分管院长带队，分别对临床科室、门诊、消毒供应中心等科室院感质量进行了考核，现将检查结果反馈如下： 一、检查内容： 1.各科院感培训 2.抗菌药物使用情况 3.手卫生 二、存在问题： 1.各科院感培训 临床科室每月院感培训有缺漏现象，个别医务人员不参 加，不作笔记。 2.抗菌药物使用情况 抗菌药物使用﹥50%。 3.手卫生 ⑴门诊医生接触患者前、后未洗手； ⑵洗手池边上有污垢；

⑶肥皂盒潮湿、有污渍； ⑷一次性手套脱手套，未洗手。 三、改进措施： 1.科主任监督科室成员，积极参加院感知识培训，认真 做好记录。监控医生每月按时召开培训，培训内容应与 时俱进，符合本科工作特点。 2.抗菌药物管理 同医务科协商，下阶段根据本院具体情况，制定具体措 施，安排培训抗菌药物合理使用。 3.手卫生 ⑴洗手设施应健全，洗手用品应清洁、干燥。 ⑵上班期间，不定时采样，报告手上菌落数，督促医务 人员提高洗手依从性。 篇二：医院感染管理专项检查自查工作汇报 医院感染管理专项检查自查工作汇报为进一步加强医院感染管理，保障医疗质量安全和患者安全，根据《卫生部办公厅关于开展医院感染管理专项检查的通知》（卫办医政函?20XX?871号）、《20XX年“医疗质量万里行”活动方案》以及全国医疗卫生系统“三好一满意”活动要求，10月10日-10月21日期间我院就医院感染工作进行了认真细致的自查工作，现自查结果汇报如下： 一、医院感染管理机构 1、院领导分工专门有一位副院长负责医院感染管理工作，领导挂帅，

医院感染管理质量检查与持续改进记录

医院感染管理质量检查及持续改进记录本 （临床科室部分） 科室: 二 一三年度

目录 一、临床科室医院感染管理小组组织管理 1 医院感染管理监控小组名单 (2) 2 医院感染管理小组质量控制要求 (2) 3 医院感染管理小组职责 (3) 4 医院感染监控医师、护士职责 (3) 二、医院感染管理质量科室自查记录 1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分） (5) 2 科室医院感染管理自查记录(护理部分) (29) 三、医院感染管理知识培训考核计划 1 科室医院感染知识培训记录 (53) 2 医院感染知识考试成绩表 (55) 5 多重耐药菌的控制措施 (68) 6 多重耐药菌感染病例登记 (71) 7科室监控小组会议 (73) 8 医院感染事件记录 (76) 9 职业暴露锐器伤登记表 (79) 10 科室医院感染管理年度工作总结 (83) 医院感染管理小组质量控制要求

一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。 二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医院感染率。 三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。

————科室医院感染管理小组名单 根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下： 组长：科主任—— 副组长：护士长—— 成员：监控医师—— 监控护士—— 临床科室医院感染管理小组职责 一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。 二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、高危因素进行监测，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低医院感染率。 三、制定本科室抗菌药物合理应用计划，落实本科室抗菌药物专项整治目标。 四、按照制度要求及时上报医院感染病例，及时送检病原标本，

医院感染管理质量控制持续改进方案与措施方案

医院感染管理质量控制持续改进方案及措施 为进一步加强我院医院感染管理质量控制工作，使医院感染管理质量控制符合二级医院要求，特制定该方案。 指导思想 以《传染病防治法》及《消毒管理办法》为指导，以《医院感染管理规范》及《医院消毒技术规范》要求为标准，使我院医院感染管理质量控制工作实现法制化、规范化管理模式。 工作目标 加强医院感染管理质量控制工作，加速实现《江苏省医院感染管理质量评价标准》要求。 主要任务及指标 1、继续贯彻执行《传染病防治法》及《消毒管理办法》，把我院医院感染管理质量控制工作纳入法制化管理轨道。 2、继续以卫生部颁发的《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》为蓝本，以《江苏省医院感染质量评价标准》抓落实。 3、根据人员变动情况进一步调整医院感染管理机构，定期召开医院感染管理委员会会议，讨论医院感染质量控制工作及存在的问题和解决方法，使医院感染控制工作顺利有序进行，有记录。 4、医院要将医院感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管理与考核内容。 5、医院感染质量控制培训工作，院感科工作人员每年接受一次医院感染专业知识学习与知识更新；院感科每年要组织医务人员医院感染知识培训二次、新上岗人员医院感染知识培训一次，不断提高广大医务人员医院感染专业知识水平。 6、制定监管程序，完善各项制度，根据上级相关要求制定医院感染质量控制监管程序，进一步完善各项制度，使医院感染质量控制工作进一步程序化、制度化。 7、坚持消毒、灭菌效果及环境卫生监测每季一次。监测结果院感科每季汇总反馈到科室。 8、加强手术室与供应室管理 功能、人员配备与医院工作量相适应。 区域化分清楚：非限制区、半限制区、限制区。 各区布局、工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。 每季进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测，监测结果（医疗器械消毒灭菌）达标。 供应室下收、下送制度并落实。 狠抓手术切口感染控制工作。制定手术室切口感染管理制度，硬式内镜清洁消毒制度、手术切口感染的预防措施，组织手术室工作人员学习并讨论手术室目前存在的问题及改进方法，并下科室督查制度落实情况，严防手术切口感染事故发生。 9、根据卫生部印发《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》规定的基本要求，对内镜进行规范化管理。 10、加强新生儿室管理，严格新生儿室消毒隔离管理工作及环境卫生监测工作，严防新生儿发生医院感染。 11、加强消毒产品管理工作。药剂部门必须从正规渠道采购消毒产品，按要求索证、验收、保管、记录，科室必须按《消毒技术规范》要求配制、使用。 12、加强医务人员职业暴露管理工作，加强医务人员、新上岗人员、进修生、实习生职业暴露培训、教育工作，不断提高广大医务人员防范意识及技能、自觉试行标准预防，严禁医务人员职业暴露事例发生。 13、进一步加强医疗废物管理工作，按照《医院废物管理条例》及《医疗机构医疗废物管理

17第1季度医院感染管理质量分析

2017年第一季度医院感染管理质量分析 一季度监测情况：一季度总出院人数1331人，无院内感染病例，无漏报，一季度医院共手术372例，其中一类切口125例，二类切口243例，三类切口4例，均无感染，出院病人抗菌素应用人数为1013人，出院病人抗菌素使用率为76.11%，超出二级医院标准，每月己将医院感染率及抗生素应用情况反馈给各科室。 检查情况： 主要成绩: 手术室：布局合理，洁污分清，墙壁光滑，能湿式打扫，每天按照层流要求开机消毒及清洁通风口滤网，一季度环境卫生学监测细菌培养合格。无菌物品摆放整齐，无菌物品抽样细菌培养合格, 消毒液及外科手抽样监测合格。 病区：各病区治疗室、换药室、处置室布局合理，洁污分清，无菌物品按日期依次放入专柜，每日进行空气消毒有记录，病房洁净，每天能开窗通风，医疗废弃物能做到称重交接，记录清楚，双人签字。各病区抗生素管理不规范，使用率高。 口腔科：每天空气消毒有记录，所有口腔科器械均由供应室清洗消毒。医疗废物暂存地：医疗废物能分类收集，地面干净，防护用品齐全，收污车、医疗垃圾筒及地面消毒有记录。 供应室：每天清洗消毒登记齐全，能坚持进行酶洗、超声清洗机清洗，全院所有器械都能集中到供应室清洗，每天清洗质量检查记录齐全，无菌间物品摆放整齐，生物监测能正常进行尤其是有植入物手术的器

械必做，消毒包锅次、编号、消毒时间及消毒人员名字齐全，能追朔。内镜室：各项清洗消毒登记齐全，戊二醛浓度监测合格，能用酶洗，操作间与清洗间分开，胃镜与肠镜分开清洗。 存在问题： 手术室：无外科手消毒流程图，无计时器，个别器械包个别器械关节处有锈迹。。 病区：医疗垃圾筒桶壁不清洁，治疗台面有医疗垃圾滞留，个别科室存在垃圾混放现象，两个病区未及时制定年度工作计划；医务人员洗手依从性低，操作时未严格执行消毒隔离制度，不戴口罩；少数人员对院感知识掌握不到位，提问回答不出、不熟练。 供应室：供应室医院感染管理制度不全，个人防护用品配备不符合要求。 口腔科及五官科：个别医生操作时个人防护不到位，操作时未戴帽子；牙科治疗椅未使用一次性铺垫，部分器械消毒包装不规范。 内镜窒：无医疗垃圾分类标识，个人防护用品配备不全，紫外线灯管每周酒精擦拭无记录。 医疗废物暂存地：专职人员收集医疗垃圾不及时，收集转运医疗垃圾时未穿戴防护用品 原因分析： 1、规章制度执行不到位，没有按制度要求执行。 2、工作责任心不强，安全和感控意识不强。 3、抗生素管理不规范。

国家卫计委-医院感染管理质量控制指标(2015年版)

国家卫计委-医院感染管理质量控制指标（2015年版） 一、医院感染发病（例次）率 【定义】医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。 【计算公式】 医院感染发病（例次）率=（医院感染新发病例（例次）数”同期住院患者总数 X100% 【意义】反映医院感染总体发病情况。一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。 二、医院感染现患（例次）率 【定义】确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。 【计算公式】 医院感染现患（例次）率=（确定时段或时点住院患者中医院感染患者（例次）数”同期住院患者总数X100% 【意义】反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。 三、医院感染病例漏报率 【定义】应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。 【计算公式】 医院感染病例漏报率=应当报告而未报告的医院感染病例数/同期应报告医院感染病例总数X100% 【意义】反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。 四、多重耐药菌感染发现率 【定义】多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CR日、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE。多重耐药菌感染发现率是指多重耐药菌感染患者数（例次数）与同期住院患者总数的比例。

17第1季度医院感染管理质量分析

17第1季度医院感染管理 质量分析 标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-

2017年第一季度医院感染管理质量分析一季度监测情况：一季度总出院人数1331人，无院内感染病例，无漏报，一季度医院共手术372例，其中一类切口125例，二类切口243例，三类切口4例，均无感染，出院病人抗菌素应用人数为1013人，出院病人抗菌素使用率为%，超出二级医院标准，每月己将医院感染率及抗生素应用情况反馈给各科室。 检查情况： 主要成绩: 手术室：布局合理，洁污分清，墙壁光滑，能湿式打扫，每天按照层流要求开机消毒及清洁通风口滤网，一季度环境卫生学监测细菌培养合格。无菌物品摆放整齐，无菌物品抽样细菌培养合格, 消毒液及外科手抽样监测合格。 病区：各病区治疗室、换药室、处置室布局合理，洁污分清，无菌物品按日期依次放入专柜，每日进行空气消毒有记录，病房洁净，每天能开窗通风，医疗废弃物能做到称重交接，记录清楚，双人签字。各病区抗生素管理不规范，使用率高。 口腔科：每天空气消毒有记录，所有口腔科器械均由供应室清洗消毒。 医疗废物暂存地：医疗废物能分类收集，地面干净，防护用品齐全，收污车、医疗垃圾筒及地面消毒有记录。 供应室：每天清洗消毒登记齐全，能坚持进行酶洗、超声清洗机清洗，全院所有器械都能集中到供应室清洗，每天清洗质量检查记录

齐全，无菌间物品摆放整齐，生物监测能正常进行尤其是有植入物手术的器械必做，消毒包锅次、编号、消毒时间及消毒人员名字齐全，能追朔。 内镜室：各项清洗消毒登记齐全，戊二醛浓度监测合格，能用酶洗，操作间与清洗间分开，胃镜与肠镜分开清洗。 存在问题： 手术室：无外科手消毒流程图，无计时器，个别器械包个别器械关节处有锈迹。。 病区：医疗垃圾筒桶壁不清洁，治疗台面有医疗垃圾滞留，个别科室存在垃圾混放现象，两个病区未及时制定年度工作计划；医务人员洗手依从性低，操作时未严格执行消毒隔离制度，不戴口罩；少数人员对院感知识掌握不到位，提问回答不出、不熟练。 供应室：供应室医院感染管理制度不全，个人防护用品配备不符合要求。 口腔科及五官科：个别医生操作时个人防护不到位，操作时未戴帽子；牙科治疗椅未使用一次性铺垫，部分器械消毒包装不规范。内镜窒：无医疗垃圾分类标识，个人防护用品配备不全，紫外线灯管每周酒精擦拭无记录。 医疗废物暂存地：专职人员收集医疗垃圾不及时，收集转运医疗垃圾时未穿戴防护用品 原因分析： 1、规章制度执行不到位，没有按制度要求执行。

医院感染管理质量检查标准(试行)

医院感染管理质量检查标准（试行） 被检查科室：检查时间：检查人员签名： 编号项目内容评估方法检查结果及存在问题 1 科室院感制度 全面、完善1．科室制定医院感染管理 规章制度和工作规范和流 程，内容全面，书写规范， 符合本科室实际操作 检看制度是否符合要求，文件是否完整制度：有（）无（） 2．医院的有关发文是否保 存完整 ①《临床科室医院感染管理小组名单》 ②《广东省人民医院手卫生指南》 ③《医院感染病例监测、报告制度》 ④《医院感染诊断标准》 ⑤《临床病源微生物标本送检指南》 ①有（）无（） ②有（）无（） ③有（）无（） ④有（）无（） ⑤有（）无（） 2 医院感染管理 小组工作状况有定期召开科内院感会议： 研究解决本科医院感染的 具体问题。②组织科内业务 学习 检查院感会议记录，每季度至少1次，检查会议主题、内容、 参会人签名，并了解相关问题的落实情况 会议次数（）会议主题： 3 医院的布局、设 施和工作流程 符合要求 建筑布局、设施和工作流 程符合医院感染控制的要 求 （1）手术室的分区与布局合理； （2）中心消毒供应室的分区与布局合理； （3）传染病房、肝炎/肠道/发热门诊三区划分符合要求； （4）手术室和ICU有良好的通风设备或空气净化设备； （5）ICU床单位面积不少于9.5m2； （6）新生儿病房床单位面积不少于3M2，监护室（区）不少于 6M2； （7）有独立的内镜（胃镜）清洗消毒室； （8）医疗废物的运送与储存场地等符合要求。 不符合要求项：

4 医院感染病例 的常规监测医务人员按要求进行报告： 散发院感病例于２４小时 内填报“医院感染报告卡”， 病人出院时填报“医院感染 病例登记表”，并在科室《医 院感染病例登记本》上登 记。 随机抽取在院病历５～10本，查阅这些病例，确认是否为医院 感染病例 抽查病历（）本 发现感染病例（）例 病例住院号： 5 及时报告医院 感染暴发事件有医院感染病例和医院感 染暴发的报告制度，且医务 人员掌握。出现医院感染暴 发时，应按规定上报。 医院感染暴发：是指在医疗 机构或其科室的患者中，短 时间内发生３例以上同种 同源感染病例的现象 发生院感暴发时的处理程 序： ①立即报告科主任和医院 感染管理科 ②配合医院感染管理科作 好处理工作 检查医院感染暴发的报告制度和控制程序。现场抽考2～３名医 务人员对感染暴发定义的认知程度；通过医院感染监测资料或 其他途径如微生物登记资料，了解上一季度是否发生超过３例 医院感染病例的暴发流行现象及报告情况。 抽考医生（）人，相关知识： 掌握（）了解（）不了 解（） 抽考护士（）人，相关知识： 掌握（）了解（）不了 解（）