加油站站三同时验收申请表

编号：年号

大港区企业建设项目劳动安全

“三同时”验收表

项目名称：石化加油站改造工程

建设单位：（盖章）石化加油站有限公司

法定代表人：（签字） ________________________

填报日期：________________________

大港区安全生产监督管理局印制

一、根据《中华人民共和国安全生产法》及《天津市安全生产管理规定》制定本审查表。此表是建设项目通过安全生产监察部门审查的正式依据。

二、表由项目建设单位按要求填写。建设单位应在建设项目正式收入生产前，向安全生产监察部门提出劳动安全专项验收申请，并填报《大港区企业建设项目劳动安全“三同时”验收表》，同时提供与本建设项目有关的材料：

1、建设项目劳动安全专项验收评价及验收评价存在问题整改情况报告；

2、环保、消防、职业卫生管理部门对该项目审批及验收合格的相关材料。

3、安全生产规章制度及安全技术操作规程；

4、职工安全教育、培训记录；特种作业人员操作证；

5、锅炉、压力容器、电梯、起重机械等危险性较大设备及电气安全和静电防雷漏电保护等经技术监督等相关部门检测合格后颁发的使用证书及劳动安全有关的检测报告；

6、火灾爆炸危险性场所电气设备情况、职工职业安全、卫生防护设备设施情况；安全生产监察部门要求的其它有关材料。

三、未经安全生产监察部门验收或经验收不合格的建设项目不得投产使用。擅自投产使用的，安全生产监察部门将根据《天津市安全生产管理规定》的规定，对项目建设单位处以10000元以上50000万元以下罚款。

四、表需用钢笔填写，字迹清楚，所有栏目均须填写，不得有遗漏。此表一式五份，安全生产监察部门、项目建设单位及其有关主管部门分别存档。

1、 确定加油区和卸油区为重大危险源，由加油站定期进行检查并由相关的卸油和付油管理制度

2、

电气安全由专业机构已经进行检查合格 3、 已加装加油站防护装置和安全装置 4、 加油站的电器设备均使用防爆电器，安全距离按标准施工 5、

防雷、防静电已由专业机构进行检查合格 6、 加油站已配置灭火器和灭火枪 7、 相关制度和培训已落实 &其他相关规范、制度已落实

落 实 情 况