医嘱制度 (1)

（四十八）医嘱制度

一、医嘱只能由在我院注册、具备处方权的执业医师下达，并由本人用蓝黑或黑色水笔亲自签署全名，代签或不签名者一律无效。

二、医师未查看患者不得下达医嘱。

三、医嘱字迹清晰，医嘱单上患者的姓名、床号、科别、住院号、页码须填写齐全。医嘱应注明下达时间，时间应具体到分钟。

四、医嘱内容应当包括对患者实施的所有医疗行为，如：请会诊、调换床位、药物（名称、剂量、给药途径及用法用量）、各种辅助化验检查等。内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容。

五、医嘱不得涂改，临时医嘱需要取消时，医师应当使用红色水笔标注“取消”字样并签名。每页不得超过三处。

六、医嘱中的度量衡单位一律使用国家颁布的计量单位。

七、一般情况下不得下达口头医嘱，因手术中或抢救时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。术后及抢救结束后立即据实补记、补签。应在临时医嘱单补记抢救医嘱，“时间”填写补记医嘱时间，在首行书写“补录抢救医嘱”，其下书写抢救医嘱；由护士按照实际执行时间填写并签名。

八、对需进行约束的患者应由医师下达约束医嘱，并明确约束部位，如：“保护性约束双上肢”。

九、在下达临床药学试验的药物医嘱时，需在药物名称后注明“（试验用药）”。

十、在下达患者自备药物医嘱时，需在药物名称后注明“（自备）”。

十一、长期医嘱内容顺序：

1、护理常规：如：“内科护理常规”等。

2、病情：如：“一级护理”等；如病情较重，须下病危，在其下一行写“病危”。护理级别不能重复下医嘱,如：特级护理、一级护理等。

3、有特殊要求时需注明体位：如“半卧位”等。

4、饮食：如“半流食”、“糖尿病饮食”等。

5、特殊护理：如血压监测、脉搏监测。

6、特殊治疗：如吸氧等。

7、治疗：药品名称一般用中文书写，如用拉丁文、英文应写全名，如：“10%葡萄糖”不能写成“10%GS”。不能用化学分子式，如“10%的氯化钾”不能写成“10%KCL”。除个别复方药按“片”下达医嘱外，其他一律要注明剂量，如g（克）、mg（毫克）、ug（微克）、ml（毫升）、u（单位）等。书写剂量要准确、清晰，不能引起歧义；不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。用法须详细具体，如“静脉输液日一次”不应写成“iv gtts，1/d ”。治疗用药医嘱应按口服、皮下注射（皮下、皮内）、肌肉注射（肌注）、静脉注射（静注）、静脉输液等开具。

十二、医嘱中对静脉用药需注明滴速，开具格式为ml/min、mg/min、μg/min、ml/h、mg/h、

μg/h、mg/kg/min、μg/kg/min等；开具需要随时调整输液滴速的医嘱，如依据血压调整静脉用药滴速等的医嘱，除注明滴速外尚需在医嘱中注明“维持血压120/80mmHg,授权护士上下调整滴速1μg/h”。护士对未注明滴速的静脉用药医嘱有权拒绝执行；护士在为患者输液时应告知患者和家属不可擅自调整输液速度以避免出现不良反应。

十三、静脉联合用药需要分组滴注时，必须分组开具医嘱，应注意药物的配伍禁忌。

十四、长期医嘱中同一时间所下各项医嘱，医师应在医嘱最后一行签名；在执行中如须停止其中一项内容，在该项内容后对应位置处签名，并注明停止日期和时间。如停某一组液体或其中某种药物时，应在该组液体的最后一行写停止时间，并重新开具。

十五、临时医嘱中，医师应在同一时间开具医嘱的最后一行签名，而护士应在执行完每项内容后的对应位置签名，并注明执行时间。要求即刻的紧急医嘱应即刻执行。

十六、转科或手术后的医嘱，应分别在此前的最后一项下边用红铅笔划一红线，重新开具转科、手术后医嘱。

十七、长期医嘱超过三页，需要重新进行整理时，由护士在最后一项下边用红铅笔划一红线，将未停止的长期医嘱按原开始的日期顺序整理，整理后的医嘱应由主管医师和主管护士核对并签名。

十八、护士执行医嘱时应认真核对，防止差错；确保医嘱准确、及时地执行。

十九、医务处、护理部对常规医嘱下达时间与执行时间的一致性、方式、签字情况、病历记录情况等内容进行督查检查，药学部对医嘱药物合理使用进行监督检查，并提出改进意见，保证医嘱质量持续改进。

（四十九）口头医嘱执行制度及流程

1．患者抢救和手术过程中，医师可下达口头医嘱；护士执行前需重复一遍，得到医生确认后方可执行。

2．在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。

3．在执行口头医嘱给药时，需与一位在场医务人员再次核对药物名称、剂量及给药途径，以确保用药安全。

4．抢救结束后医师应立即书面补记所下达的口头医嘱。

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范、内容与日常医嘱内容有较大差别、有其它错误或者疑问的医嘱。

2．医嘱执行护士接医师下达的医嘱后，认真阅读及查对，对模糊医嘱，必须查清后方可执行。

3．核对医嘱护士应先与开具医嘱的医师核对，如其不在或无法联系应与其上级医师核对，如其上级医师不在则应与值班医师或科主任核对。

4．在抢救情况下，对于模糊医嘱护士应立即告知科室内就近的任一医师，此医师有责任积极了解患者病情并给予相应的紧急处置；同时护士应及时与患者的主管医师沟通，如无法联系到主管医师应联系其上级医师或科主任；抢救结束应做好相关的记录。在此过程中严禁推诿，凡延误抢救者根据情节严重程度和造成的后果给予严厉的处罚。

5．护士与医师核实后，医师开具需更改的医嘱；接核实后医嘱，护士应再次认真查对并执行。

6．护士应严格按照医嘱内容准确执行，不得擅自更改。

7．医嘱执行后，应认真观察疗效和不良反应，必要时进行记录并及时向医师反馈。

附：模糊医嘱的澄清流程