晚期癌症患者生命末期救治伦理问题的思考
本文缺科研项目名称和作者简介
晚期癌症患者生命末期救治伦理问题的思考*
何红媛傅静王海容夏冬
摘要：本文就晚期癌症患者救治中存在的问题以及救治中医务人员所面临的伦理问题进行分析，以期有助于医务人员在晚期癌症患者救治过程中做出合乎伦理的医疗决策。
关键词：癌症患者；生命末期；救治伦理
Ethical Thinking of the End-of-life Treatment of Patients with Advanced Cancer
He Hongyuan Fu Jing Wang Hairong Xia Dong
Abstract: In this paper, the problems existing in the treatment of patients with advanced cancer and the ethical problems which medical staff are faced with are analyzed, with the purpose of helping the medical staff to make ethical medical decisions in treating the patients with advanced cancer.
Key Words: cancer patient; end of life; treat ethic
晚期癌症患者是处于生命末端的个体，临床上已无治愈可能，必然会走向死亡，在对处于生命末期的患者救治中，他们的生命理应获得更多的尊严、关怀和照顾。然而癌症晚期患者的生活质量、人格尊严在生命末期时却被降到最低程度，承载着对死的恐惧和对生的渴望。随着现代医疗科技的进步以及社会结构的不断变化——高龄、低出生率等，出现了全人类必须面对的问题——医疗技术该何时放手，医学的救治是否应该增强而非威胁安祥死亡的可能，让生命以自然的方式和进程结束，避免晚期癌症患者在生命末期饱受痛苦。此问题涉及社会、经济、文化、伦理、医疗及法律制度等各个层面。
一、晚期癌症患者救治中存在的问题
（一）无效治疗与过度治疗
由于医务人员受责任感的驱使，以及“救死扶伤”等传统医学观念的影响，即使治疗毫无效果，往往也不遗余力地抢救生命、延长生命、维持生命，而没有考虑到一些侵入性的检查和治疗手段对患者本人所造成的痛苦，以及患者的生命有无质量。另一方面，由于中国传统文化的核心儒家思想中的孝道，影响了中国几千年。中国传统文化中的孝道认为竭尽全力为老年人送终是儿女们应尽的义务。因此，很多子女在面临老年晚期癌症患者时，尽管治疗和抢救已无多大意义，
但为了尽孝，仍然会不惜一切代价，花费昂贵的医药费，全力救治，似乎唯有这样才能使得自己心安理得，一旦患者去世，儿女也不会内疚，认为自己尽了力，无怨无悔，更对得起离世者的在天之灵。这种做法没有尊重患者本人的感受和愿望，不仅白白浪费掉大量的人力、物力和财力，造成医疗资源的浪费，同时也没有让患者感觉舒适，甚至适得其反。
（二）随意放弃治疗
目前人们普遍认为恶性肿瘤是不治之症，对恶性肿瘤患者确诊后随意地放弃治疗的现象也有所发生。一方面，有的医院担心抬高医院或科室的死亡率，影响考核指标，或医院担心晚期患者单次费用超标，影响医院收益，或医院对床位周转有严格规定，晚期患者住院时间长，造成病床周转慢等原因，医院往往以床位紧张，会耽误有治疗希望的患者为由而不愿收治晚期癌症患者。另一方面，恶性肿瘤后续的治疗费也使有些家庭债台高筑、不堪重负。患者担心增加家人负担，拖累家人，加上对死亡的恐惧，癌痛的日夜折磨而丧失了战胜疾病的信心，自我放弃治疗。[1]
（三）镇痛手段的不合理使用
晚期癌症患者要面临剧烈的癌性疼痛，如不进行积极镇痛，将对患者的身心产生严重影响。鸦片类制剂是强效镇静止痛药，由于担心患者的抗药性和药物成瘾在临床上并不大量地使用。在我国，鸦片制剂的临床使用设有严格的规定和过度限制，导致我国人均用量较发达国家相比处于较低水平，这说明我国中重度疼痛的患者，未得到充分止痛治疗。另一方面，最新的临床统计资料显示，镇痛药物尽管可以降低疼痛程度，但过度频繁使用，是加速患者死亡的主要因素。鸦片制剂虽然有较强的镇痛作用，同时也具有很大的副作用，也可能导致认知能力削弱，并进而降低行为能力，最终使患者的生活质量遭到减损，进而加速患者死亡。因此，在晚期癌症患者镇痛治疗中，也要防止镇痛药物的不合理使用。
（四）心理关怀被忽视
肿瘤界有一个说法：癌症患者死亡，三分之一被吓死，三分之一被痛死，三分之一被治死。这说明癌症患者恐惧心理没有得到有效的心理疏导，患者处于一种无望无助的、等待死亡的状态之中，心理上的否认、愤懑、焦虑、抑郁等负面情绪无法舒缓，生活质量低下。调查显示，医护人员对死亡的认知欠缺，对晚期
癌症患者普遍存在的负面心理，难以应对，无法与患者及其家属积极、正面、公开地讨论预后及死亡情况。医护人员忙于管理各类危急情况或是更注重于患者的生理需要，而忽视了患者的心理关怀。
二、晚期癌症患者救治中的伦理考量
由于医疗科技的进步，生命末期可运用的医疗技术可谓五花八门，令人叹为观止，如呼吸机、心脏辅助器、人工肝、人工肾、静脉全营养等，甚至让人误认为医疗可以主宰死亡。但死亡并没有因此而被击败或消失，死亡是生命的固有特性，如不愿接受与正视死亡必然性，使得医疗与死亡作无谓的交战，战场即终末期患者的身心，往往造成更为严重的“求生不得，求死不能”的困境。癌症晚期患者生命末期救治中的伦理问题，在世界各国均引发了广泛的讨论及重视。
（一）患者生命权与选择放弃治疗的权利
终末期患者可否拒绝延长其生命，但无法治愈其疾病，且可能会导致其遭受痛苦的治疗措施？医生是否应该尊重患者意愿？生命伦理学认为，每个人都有平等、尊严活着的权利，人的生命有其神圣性，在价值上具有至上性。因此，每个人都要善待生命，包括自己的生命和他人的生命。目前，虽然普遍认同患者在某种情况下，有求死的权利，即放弃维持生命治疗的权利，但要证明“死的权利”并不是一件容易的事，这涉及到自由主义与义务论的伦理学冲突。对于“死的权利”至今没有全球普遍认同的伦理根据，现多以“生命质量论”作为伦理依据。生命质量论是以人的生存质量或生活质量来衡量其社会存在价值和医学目的的。生命质量论倡导的新的生命观可达到医学目标的伦理支持，在挽救和放弃、伦理和技术的两难抉择中找到道德上的平衡点。
虽然终末期患者在某种情况下有选择放弃治疗的权利，但要防止该权利被滥用，或是减弱了对于某些群体生命权的保障，从而避免该权利的存在而忽视了患者的真正需求。例如患者可能因难以忍受的疼痛，或是不想成为家人的负担而选择放弃治疗，而通过有效镇痛和控制不适症状，以及通过社会救助减轻家人负担的方式，有可能患者放弃治疗的意愿会有所改变。因此，患者终末期选择放弃治疗的权利不应成为医疗行为不当或社会制度不完善的藉口，医生在尊重患者权利时要多方权衡，谨慎考量。
（二）终末期镇静与加速死亡进程
终末期患者可否要求使用足够剂量之镇痛剂以减轻其痛苦，即使此剂量有可能会加速其死亡？医生是否应该尊重患者意愿？对于此问题，可从以下几方面分析：其一，行为意图：如终末期镇静（palliative sedation）的目的只为了提高生命质量，解除患者的痛苦，在给以适当的剂量且副作用是可预见的，副作用的发生并不是其本意的前提下，则行为是合乎伦理的。“意图”与“可预见”是考量是否合符伦理的关键。医生是否可预见镇痛剂之副作用，如呼吸抑制，认知能力减弱，甚至加速死亡等，以及此副作用的发生是否违背其本意，在伦理上的评价均有所不同。其二，行为本质：行为本质与结果分开独立观察，行为本质必须是好的，至少在道德上是中性的。手段与效果间是有区别的，坏的结果不能是达到好的效果的手段，如果好的效果与坏的结果之间有直接的因果关系，那行为人极有可能以坏的结果作为达到好的效果的手段。例如，医生使用镇静剂的目的是提高患者的生命质量，但以缩短患者的生命长度为手段，就是不可取的，不符合伦理原则。其三，比例原则：不同情况的患者选择实施镇静时，医生要在好的效果与坏的效果之间做出利益衡量，也就是说，好的效果所产生的利益必须大于坏的效果所产生的不利益。例如，医生要准确评估不同患者的疼痛程度，对患者所产生的影响，镇静剂可能会产生的副作用等，做出利益衡量，采取合乎伦理的决策。
（三）尊严死与安乐死的选择
当疼痛无法控制在终末期患者可忍受范围之内，患者可否要求医生协助其自行结束生命（Physician-assisted suicide）？医生可否在患者要求之下，以致命药剂终结患者生命？目前我国法律没有安乐死的相关规定，只是通过终止治疗而达到消极安乐死目的的做法已是相当普遍，并获得了社会和法律的默许，我国卫生部关于对晚期癌症患者使用麻醉药品一再放宽的规定，可以认为是在某种程度上对安乐死变相的肯定。[2]虽然我国对“积极安乐死”仍以故意杀人罪判刑，但实践中已出现多例有关积极安乐死的刑事案件。[3]可见，安乐死在伦理和现实意义上是有其合理因素的，法律的谨慎毕竟挡不住人们追求死亡品质提升的渴望。尊严死和安乐死其本质皆在于：人类在求“生的品质”之外，又有了另外一个向度的追求——“死的品质”。生命末期生命的质量是如此之低，生存已显得没有任何意义，因此，人们觉得自寻死路——安乐死——是一种更好的人生选择。虽然生命是神圣的，宝贵的，但当生命已经完全丧失价值，就已经失去了维护的
意义；延长生命只是意味着延长痛苦和不幸，这是不道德的和极其残忍的，使人在求生不得求死不能的痛苦中丧失了做人的尊严。[4]因而，在一定的范围内，在一定的条件下，为了解除生命末期患者的痛苦而对其实施安乐死，使其有尊严地死去，这不但是对死的尊重，更是对生的尊重。在道德上具有善的价值，从人性角度讲也是人道的，是尊重人的生命权利的表现。人有对自己生命负责的权利，而对自己死亡的主动权的掌握犹如人有生存权一样，也应是合乎理性的。
虽然尊严死或者安乐死是具有伦理依据的，但我国目前还没有尊严死和安乐死的相关法律法规，因此，对于安乐死，持有的合理的态度是：为了避免在人的生死问题上犯下不可饶恕的错误，需要耐心、谨慎地等待一些更为合理的预防措施出现在法律上之后，才能真正享受到死亡的安详乃至愉悦。
三、结语
当积极治疗已无效果或造成患者过重负担，生命只剩下无尽且难以忍受的痛苦和不适时，医生应本着不放弃的原则，在与患者和家属充分讨论后，将治疗方案由治愈转为缓解性、支持性的照顾，取代仅仅是延长患者难以忍受的痛苦的生命的维生治疗措施，以提升终末期患者生命质量。在决定终末期患者医疗行为时，应以患者最佳利益为考量，不应有伦理以外的选择，如为避免医疗纠纷等。
如何面对生命，如何正视死亡，不仅仅是晚期癌症患者的问题，如何以人文关怀的角度面对濒临生死边缘的这部分群体，给以温馨的关怀和身、心、灵的全程照顾，也是整个社会应予关注的问题。在法律的制定、资源的再分配中，应该体现让每个人在生命末期都能活得更安详、更舒心、更有尊严，让他们拥有更多的自主权选择临终的生活方式，选择死亡的方式，圆满地划上人生的句号，这正是对人格、人的生命的一种全方位的尊重。
参考文献
[1]田晓山.对晚癌患者临终关怀的伦理研究[D].中南大学：2009.
[2]何毅，蔡炜，蒋俊强.“积极安乐死”合法性分析及试点研究[J].医学与法学，2014（1）：55-58.
[3]王琳.刑事法律视野下的安乐死问题[J].唐山学院学报，2006（1）:29-31.
[4]陈晶晶.安乐死的伦理困境[J].前沿，2002：130-133.
﹡基金项目：本文系四川省科技厅项目“”(项目编号：2011ZR0063)和四川省卫生厅项目“”（项目编号：100239）的研究成果。
（责任编辑：梅达成）