左侧基底节区脑出血合并肺部感染护理个案
左侧基底节区脑出血合并肺部感染
护理个案
外三区陈晃媚
2014-11-3
一，病史介绍
床号：47床姓名:黎永清性别：男年龄:38岁住院号：253０64
主诉：右侧肢体乏力、言语不清伴呕吐30分钟余
现病史:患者入院30分钟前进食后突发出现右侧肢体乏力，言语不清,伴呕吐胃内容物，未见咖啡样物，烦躁不安,无昏迷、抽搐，无胸痛,无呼吸困难，无发热,患者同事送院急诊就诊,测血压明显升高，急查头颅CT提示左侧基底节脑出血，予“呋塞米针４0ｍg iv、地西泮1０mg ｉｖ”及开放静脉通道后,患者神志昏迷，拟“脑血管意外”收住我科。起病以来,精神欠佳,胃纳可,大小便无失禁。
既往史：否认高血压病、冠心病、糖尿病病史，否认药物过敏史。
婚育史：已婚已育，育有子女，家人均体健,家庭和睦。
家族史：否认有高血压,糖尿病等遗传性病史,否认免疫性及精神性疾病，否认家族中有类似疾病。
体格检查:Ｔ:36.4℃Ｐ:82次/分 R：19次/分 Bp:２４0/129mmHg，神志昏迷，双肺呼吸音增粗,未闻及湿啰音。心界左下扩大，心率82次／分，心律齐,各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛,肠鸣音正常。专科情况:神志昏迷,被动体位，不能言语，定向力、判断力、记忆力、计算力检查不能配合。头颅、脊柱、四肢无畸形。双眼球位置居中，双眼睑无下垂，双眼无凝视,未见眼球震颤,双瞳孔等圆等大,直径约左：右=2.5：２.5ｍm，对光反射灵敏,调节、辐辏反射存在。角膜反射存在，双侧额纹基本对称,左侧鼻唇沟变浅,口角向左歪斜,伸舌不能配合,未见舌纤颤,左侧肢体肌张力正常,右侧肢体肌张力正常，肌力检查不能配合。生理反射存在,右侧巴氏征（+)
辅助检查：
2０１4-１0-02:急查头颅ＣT示：左侧基底节区脑出血。
指尖血糖7．6ｍmoｌ/L
２0１4-1０-3：头颅、胸部ＣＴ示1、左侧基底节区脑出血较前片增大。2、右侧基底节小梗塞灶同前。3、左下肺感染并双侧胸膜肥厚。4、主动脉迂曲，左室增大.
血常规：WBＣ 17.４×10^９／L，RBC ４.１５×10＾12/Ｌ,HGＢ１34g/L,PＬT 313×1０＾9/L，ＧR87．7%；
心肌酶示:ASＴ 26U／L,CK-ＭＢ 20.3U/Ｌ，ＣK 60９U/L,LＤH ２２5U／Ｌ,ＨＢDH 192U/L，Glｕ 7.9６mmol／ｌ；血离子正常;
2014-1０-5:心电图提示:心肌缺血
20１４－10－6：血常规：WＢC 1８.2×10^9／L,RBC 3．74×10^12/L,HGB １22g/Ｌ，P ＬT 30７×10^9/L,GR 7４.２%；肾功、血离子未见异常。
2014-10-07：头、胸部ＣＴ示１、左侧基底节区脑出血,较前无明显变化；2、右侧基底节多发小梗塞灶（病灶趋于软化);３、双下肺感染；4、双侧胸腔少量积液,较前增多;
2014-１0－17：头胸CT:1、左侧基底节区脑出血灶，较前吸收、减少;２、右侧基底节多发腔隙性梗塞灶；3、双肺下叶感染、双侧胸腔积液较前明显吸收、好转;4、左心室增大。
20１4-10-1９:化验检查回报:肝功、肾功、离子指标正常，血常规检查白细胞下降不明显。201４-11-3:头部CＴ:1.左侧基底节区脑出血较前进一步吸收、减少;2.右侧基底节多发腔隙性梗塞灶;
入院诊断:①左侧基底节区脑出血②高血压病3级很高危
治疗要点：入院后保守治疗,予止血、调控血压、脱水、镇静及营养脑神经对症支持治，抗感染、化痰、雾化治疗,维持气道通畅，２0１４－10-7痰难以吸出,行气管切开术,维持呼吸道通畅，控制肺部感染。2014-１0－23拔除气套管，继止血、调控血压、营养脑神经对症支持治,抗感染、化痰、雾化治疗。
二.护理评估：
201４-10-09于ICＵ转入：
患者神志模糊，呼之睁眼,不能言语，双瞳孔等圆等大,直径约左：右=2.５:2.5mm,对光反射灵敏。双肺听诊闻及大量痰鸣音。可闻及湿罗音左侧肢体肌力4级,右侧肌力0级，留置气管套管在位,痰多，不能自排,痰液分度三度。予持续气道湿化,翻身,叩背，吸痰，肢体功锻炼,气压治疗，鼻饲监测营养摄入,监测出入量。
20１4-10-１2
患者神志间断清醒，双瞳孔等圆等大,直径约左：右＝2.５：２.5mｍ，对光反射灵敏,双肺听诊闻及大量痰鸣音。可闻及湿罗音，痰液分度二度，左侧肢体肌力4级,右侧肌力０
级。予持续气道湿化,翻身,叩背，吸痰,肢体功锻炼，气压治疗，鼻饲监测营养摄入。
2０14-1０-14
患者意识清,双瞳孔等圆等大，直径约左:右=2．5:2.5mm，对光反射灵敏。双肺听诊闻及大量痰鸣音。可闻及湿罗音。左侧肢体肌力4级,右侧肌力０级。四天未解大便,予开塞露灌肠，继续目前护理措施。
2014-１０-16
患者间中有呃逆,无恶心、呕吐，无发热、咳嗽,胃管通畅，留置在位，今于胃管内抽出咖啡样物。双瞳孔等圆等大,直径约左：右=2.5：2.5ｍm，对光反射灵敏。双肺听诊闻及大量痰鸣音。可闻及湿罗音。左侧肢体肌力4级，右侧肌力0级。予持续气道湿化，翻身,叩背，吸痰，肢体功锻炼，气压治疗，护胃、禁食。
2０14－10-1６
经监测胃管内未有咖啡样物抽出，予改鼻饲饮食。
20１４－10-19
患者意识清，双瞳孔等圆等大,直径约左:右=2.5:2.5mm，对光反射灵敏,双肺听诊痰鸣音减少。可闻及湿罗音。左侧肢体肌力４级，右侧肌力1级，予持续气道湿化,翻身，叩背，吸痰，肢体功锻炼,气压治疗,经口试进食。
2０14-１０-２0
患者意识清，双瞳孔等圆等大,直径约左:右＝2.5：2.５mm，对光反射灵敏,双肺听诊痰鸣音减少。可闻及湿罗音。痰液分度二度，左侧肢体肌力4级，右侧肌力1级,予翻身，叩背，吸痰,肢体功锻炼,气压治疗。能经口进食稀饭,拔除胃管，改半流质饮食。
２０１４-10－22
患者意识清，双瞳孔等圆等大，直径约左：右=２.５:2.5ｍｍ,对光反射灵敏，双肺听诊痰鸣音减少。可闻及湿罗音。左侧肢体肌力４级，右侧肌力２级,进食量可，予气管套管全堵管，翻身,雾化，叩背,吸痰,肢体功锻炼，气压治疗。
２0１4-10-2３
患者意识清,间中咳嗽,能经口咳痰，双瞳孔等圆等大，直径约左：右＝2.５:2.5ｍｍ，对光反射灵敏,双肺听诊痰鸣音减少。可闻及湿罗音。左侧肢体肌力4级,右侧肌力２级，进食量可,予拔除气管套管,翻身，叩背，雾化,肢体功锻炼，气压治疗。
2014－1０-25
患者意识清,进食可。言语笨拙。每日少量咳痰。双瞳孔等圆等大，直径约左：右=
２.5:2．５mm,对光反射灵敏双肺听诊痰鸣音减少。可闻及湿罗音。左侧肢体肌力4级,右侧上肢肌力2级,下肢肌力４级。生理反射左侧正常，继续目前护理措施。
01４-１0-28
患者意识清,进食正常。言语笨拙。每日少量咳痰。双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2．５:2.５mｍ,对光反射灵敏,双肺听诊痰鸣音减少。可闻及少量罗音。左侧肢体肌力４级，右侧上肢肌力2级，下肢肌力4级。气切口愈合,继续目前护理措施。
2014－10－３１
患者意识清,进食正常。言语笨拙。无咳痰,双瞳孔等圆等大，直径左:右=2.5：2.５mm,对光反射灵敏，双肺听诊未闻及痰鸣音及罗音。左侧肢体肌力5级，右侧上肢肌力3级,右手精细动作差，下肢肌力5级。继续目前护理措施。
2014-1１-3
患者意识清,进食正常。言语笨拙。无咳痰。双瞳孔等圆等大，直径左:右=2.5：2．5mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力５级,右侧上肢肌力3级,右手精细动作差，下肢肌力5级。继续目前护理措施。
2０14－11－4
患者出院。
三.护理问题/护理措施／护理评价
1.清理呼吸道无效
措施:
(1)床边备吸痰装置处于备用状态。
（2)予持续湿化气道,根据痰液黏稠度调整湿化液量。
(3）翻身叩背,床头抬高３0度,利于排痰。
(４)脑水肿消退后,液体每天摄入量不少250０mｌ。
（5)根据医嘱予雾化吸入，抗感染治。
（6)予按摩腰背肌肉,促进肌力恢复，教会有效咳痰方法。
评价：
患者痰液及时清理；痰液黏稠度由3度变成2度,掌握有效咳痰方法，能自行排痰,痰液减少。
2.有误吸危险:
措施:
（1）床边备吸痰装置处于备用状态。