护理不良事件成因分析及讨论记录本

护理不良事件成因分析及讨论记录本

病区

二0一六年

护理不良事件报告制度

1. 护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。

2. 护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。

3. 发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长和当班医生，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。

4. 护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。

5. 发生护理过失的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，保留标本，以备鉴定之用。

6. 护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，提高认识，吸取教训，改进工作。

7. 护理质量管理委员会每季度对上述事件汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。

护理不良事件分级

Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现并修正错误，未形成事实。

不良事件报告与处理流程

护理不良事件成因分析及讨论记录

（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）

护理不良事件成因分析及改进制度

护理不良事件成因分析及改 进制度 -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

护理不良事件成因分析及改进制度 一、护理不良事件主要成因分析 1．查对制度不严： 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。 2．不xx医嘱： 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 3．药品管理混乱： 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。 4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程： 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重

护理不良事件记录本

护理不良事件记录本 医院 科室 年度 ?护理不良事件报告制度 护理不良事件就是指在护理过程中发生得对患者不安全得、增加痛苦与负担得事件;护士不希望发生得、未预计到得事件;可能引发纠纷,造成事故得事件。包括给药错误、输血输液反应、治疗不及时、针刺伤、院内压疮、烫伤、割伤、烧伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、暴力行为、咬破体温表、失窃、蓄意破坏、医疗材料故障、仪器故障、争吵/打架等。一、报告范围: 凡在医院内发生得或在院外转运病人时发生得不良事件均属主动报告得范围。 二、不良事件分级: Ⅰ级事件(警告事件):非预期得死亡,或就是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中就是因诊疗活动而非疾病本身造成得病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件(未造成后果事件):虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件(隐患事件):由于及时发现错误,但未形成事实、 三、护理不良事件上报程序: 1、一般不良事件(Ⅲ、Ⅳ级事件):立即报告护士长,２４—48小时内填报《护 理不良事件报告单》上报护理部。 2、严重不良事件(Ⅰ、Ⅱ级事件):当事人立即报告护士长、科主任或总值 班,同时上报护理部,由护理部核实结果后上报分管院领导,护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。 四、报告形式:

1。口头报告:发生严重不良事件时,知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况、 2、书面报告:知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。 五、奖罚机制: 1.鼓励自愿报告,对主动报告且积极整改者,适当给以奖励,并按照报告 人得意愿对报告人行为给予保密。 ２。对不良事件首先提出建设性意见得科室或个人给予适当奖励。 3。隐瞒不报经查实,给予扣奖金处罚;由此引发得纠纷或事故按本院医疗纠纷处置办法处理。 六、护理不良事件得防范及处理 1。有护理风险防范制度及措施,对护理质量定期进行分析及改进。 2、发生护理不良事件后应及时评估事件影响,所在科室及护理部积极采取有 效措施,尽量减少或消除不良后果。 3.发生护理不良事件后,科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关 药品、器械等,不得擅自涂改、销毁、 4。发生护理不良事件后,所在科室认真填写《护理不良事件报告单》,护士长应对事件发生过程及时调查,在一周内组织科内讨论,分析原因、影响因素及管理等各个环节,提出改进意见及方案并呈交护理部,跟踪改进措施落实情况并评价效果。 ５。护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生得护理不良事件进行分析,并提出整改建议及处理意见,返回给科室并督促改进。 护理不良事件报告流程

护理安全不良事件培训记录

护理安全不良事件相关内容培训记录 培训时间： 地点： 培训人： 参加人员： 培训内容： 一、定义 凡病人在住院期间发生跌倒，用药错误，走失，误吸或窒息，手术部位或识别错误，烫伤以及其他与病人相关的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。 二、分类 （一）惩罚性不良事件： 1、静脉与非静脉给药错误、抽血错误、各类治疗及检查错误等。 2、因护理行为不执行工作制度与流程，导致病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等，造成病人损害或对医院造成不良影响。 3、病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等护理不良事件，虽然未造成病人损害或对医院产生不良影响。但科室护士、护长不按时报告。 （二）非惩罚性不良事件：病人发生脱管、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等，但未造成病人损害或对医院产生不良影响。 三、根据事件结果，护理安全（不良）事件、事故管理小组参考以下分级标准讨论进行评定。

1、分级标准 0级：事件已发生，但在执行前被制止。 1级：事件已发生并执行，但未造成伤害。 2级：轻微伤害，生命体征无变化，需进一步临床观察及简单处理。3级：中级伤害，部分生命体征有变化，需进一步临床观察及简单处理。 4级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。5级：永久性功能丧失。 6级：死亡。 2、评定 （1）0级：非惩罚性不良事件 （2）1级：按护理不良事件C级处理 （3）2级：按护理不良事件B级处理 （4）3级：按护理不良事件A级处理 （5）4-6级：参考同类事件，按医院相关制度处理。 护理不良事件报告制度 1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 5）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 6）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护

护理不良事件总结及分析

2015年护理不良事件总结及分析一、总结 2015年度科室主动上报护理不良事件共7例， 6例均为输液反应1例针刺伤上半年发生6例输液反应，其中5例药物过敏反应，1例输液反应，下半年1例针刺伤 二、原因分析 1.药品质量不纯：药品质量不纯与其不良反应的发生关系密切。另外，抗生素制剂中有大量的微细结晶、聚合物或降解物，输液中的微粒异物可导致静脉炎，在输液装置上加终端滤器，可防止或减少静脉炎的发生； 2.过敏反应：随着医药卫生事业的发展，越来越多的医药品种用于临床，引起过敏反应的药物种类逐渐增多。有些药物试验阴性而用药过程中出现反应；部分药品在常规做过敏试验时，即可发生过敏性休克，更需注意的是，某些抗过敏药物本身也能引起过敏反应。 3.给药方法不当：临床用药，有严格规定，违规操作，会增加副作用。护士未严格执行医嘱。 4.违反操作常规：医疗工作人命关天，须严肃认真，一丝不苟，每个环节的敷衍了事，马马虎虎，都会造成严重后果。

5.特异性体质：某些人对药物特别敏感，会出现难以想象的不良反应，所以在用药过程中应密切观察药物的不良反应。 6.药物事件发生例数较多：主要原因为护士未严格遵守查对制度；对实习学生过于放手；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。 7.对院感知识培训不到位 护理人员院感意识差，缺乏自我保护意识，操作忙乱，使用后的锐器未及时放入锐器盒。 三、认真落实整改措施 1.科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析不良事件发生原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。 2.科室发生不良事件后，护士长定期进行追踪整改落实情况。 3.持续加强患者安全管理：①、规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。②、风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。③、加强对PDA使用情况的监管，严格执行安全用药制度，杜绝药品不良反应的发生。

护理不良事件成因分析及讨论记录本

护理不良事件成因分析及讨论记录本 病区 二0一六年

护理不良事件报告制度 1. 护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。 2. 护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。 3. 发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长和当班医生，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。 4. 护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。 5. 发生护理过失的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，保留标本，以备鉴定之用。 6. 护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，提高认识，吸取教训，改进工作。 7. 护理质量管理委员会每季度对上述事件汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。 护理不良事件分级 Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现并修正错误，未形成事实。 不良事件报告与处理流程

护理不良事件记录本

. 护理不良事件记录本 医院 科室 年度

护理不良事件报告制度 护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。包括给药错误、输血输液反应、治疗不及时、针刺伤、院内压疮、烫伤、割伤、烧伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、暴力行为、咬破体温表、失窃、蓄意破坏、医疗材料故障、仪器故障、争吵/打架等。 一、报告范围： 凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。 二、不良事件分级： Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。 三、护理不良事件上报程序： 1.一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填报《护 理不良事件报告单》上报护理部。 2.严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总 值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。 四、报告形式： 1.口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、 总值班、护理部口头报告事件情况。 2.书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。

五、奖罚机制： 1.鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，适当给以奖励,并按照报告 人的意愿对报告人行为给予保密。 2.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予适当奖励。 3.隐瞒不报经查实，给予扣奖金处罚；由此引发的纠纷或事故按本院医 疗纠纷处置办法处理。 六、护理不良事件的防范及处理 1.有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。 2.发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有 效措施，尽量减少或消除不良后果。 3.发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关 药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。 4.发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理不良事件报告单》，护 士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案并呈交护理部，跟踪改进措施落实情况并评价效果。 5.护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分 析，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。

2018护理不良事件分析报告

2017年度护理不良事件分析 为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例，现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下： 一、2017年护理不良事件按上报科室统计： 说明：外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016年增加；急诊

科、产房、内三科、儿科上报数量减少。 二、按事件级别统计： 说明：2017年与2016年相比：无不良后果事件增加，隐患事件减少三、2017年护理不良事件按事件类型统计

说明：2017年与2016年相比：在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效，其中给药事件改进最为明显；2017年新增压疮事件、皮肤烫伤事件；其它事件2017年发生例数也比2016年增多，其中物品器械准备不足两年均发生 。 以上各类分析综合汇总如下： 靓点方面： 1、2017年护理不良事件均为主动上报。 2、科室主动上报护理不良事件的意识增强。 2、给药事件、坠床跌倒事件较去年明显降低，其中给药事件发生次数降低最为

明显。 存在问题： 1、隐患事件即四级不良事件上报数量偏少。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加。 3、事件当事人基本为N1级N2级护理人员。 4、事件发生时间基本在夜班及主班班次。 原因分析：隐患事件上报偏少 原因分析：导管滑脱事件增加

原因分析：压疮事件增加 患者感觉障碍 改进措施： 1、隐患事件上报少： （1）科室再次强调主动上报不良事件有奖励。 （2）强调上报不良事件的目的，是为了找出原因，采取措施，减少类似事件的发生，保障患者安全。 （3）继续采取匿名上报，保护当事人隐私。 （4）科室每报1例隐患事件，护理部在科室质量考核中加1分。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加： （1）准确评估患者脱管、压疮风险，高危患者采取有效防范措施；科室根据收

科室护理不良事件汇总分析模板(2013)

妇产科产婴室护理不良事件汇总分析（2013）年度 2013年妇产科产婴室共发生2起护理不良事件，现对科室发生的护理不良事件进行汇总及分析，提出相应的改进措施进行跟踪落实。具体情况报告如下：一、2013年度护理不良事件分类汇总情况 表1 2013年各季度护理不良事件分类情况 从表1可以看出：本年度主要存在问题是产后阴道血肿没有及时发现、漏执行医嘱，作为本科重点改进内容。2013年度护理不良事件主要发生在夜班、白班，发生不良事件的主体是工作十年内的护士。 二、2013年度护理不良事件原因分析及整改措施 （一）产后阴道血肿没有及时发现的主要原因分析及整改措施 本年度不良事件中，产后阴道血肿没有及时发现1例。 原因分析：本年度产后阴道血肿没有及时发现的主要原因是缝合过程中没有看到；缝合技术有待改进；母婴同室，医生组在产后观察方面有待改进；医生识别

产后血肿和处理方法上有待改进

。 主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、每班要对产妇的会阴情况进行认真评估；2、再次培训：产后血肿的防范；3、初级新手上台，上级老师一定要一起核查；4、每位接产者要对产妇进行产后跟踪，下班时再去看望产妇。（二）漏执行医嘱主要原因分析及整改措施 本年度不良事件中，漏执行医嘱1例。 原因分析：1、当班助产士对核心制度执行不够规范，临时医嘱执行时应该二人核对后执行；2、当班医生没有按规定开医嘱；3、科内没有对医嘱执行情况及时进行督查。 主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、临时医嘱执行要规范，一定要医嘱打出来；2、执行临时医嘱必须二人核对；3、今后黄疸等新生儿异常情况处理，每天连班、二头班同时跟踪，并于15:30交班；4、交班本上体现黄疸处理情况；5、制定婴儿工作执行单。 2014-1-2 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！

季度护理不良事件案例成因分析报告

季度护理不良事件案例 成因分析报告 Revised by Chen Zhen in 2021

大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告 （2018年2季度） 随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。现将2018年2季度护理不良事件报告统计分析如下： 一、2018年2季度护理不良事件汇总 表1 2018年2季度护理不良事件分类表 图1 2018年2季度护理不良事件分类图 表2 2018年2季度护理不良事件科室分布表 图2 2018年2季度护理不良事件科室分布图 二、护理不良事件来源及后果： 2018年4月至6月，共发生护理不良事件 20例，来源于10 个临床科室， 发生率居首位的是：药物调剂分发错误事件6例,占总数30%（药房发错药物5

起，护士配错药物2起，发错口服药1起）。导管操作事件4例，占20%，其中 较为严重的是腹腔引流管意外拔出一例，本季度发生患者跌倒两起，需要大家引 起重视。 三、发生护理不良事件主要原因： 1 、二季度发生的20例不良事件中12例发生在3年以下护士身上，3例发生在5年内护士身上，1例发生在10年以上护士身上，说明年轻护士是不良事件的高发人群，也说明科室对低年资护士培训、督导存在不足。 2、二季度20例不良事件中12例是因为查对不到位引起，说明核心制度、操作规程没有认真执行。 3、护士对病人情况不了解，告知宣教、跌到预防、病房巡视等方面也存在欠缺。 四、预防护理不良事件发生的措施 1、护士长加强监管，对年轻护士要加强培训、考核、督察，帮助她们积累经验，培养她们良好的工作习惯，增强工作责任心，增加专业知识，提高专业水平及工作能力，为病人提供优质安全的护理服务。 2、对护理不良事件及护理安全检查中发现的问题，各科室要注意整改，措施要切实有效并不断改进，核心制度要真正落实到位，提高执行力。 3、加强与病人沟通，提高病人信任度。 4、护士长要加强管理，做好督察工作，减少安全隐患，确保医疗安全。 大理市第二人民医院护理部 2018年7月1日 2018年2季度护理不良事件统计表

护理不良事件管理详解

非惩罚性护理不良事件报告制度及激励机制 一、不良事件的定义 是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件。 二、不良事件报告的意义 通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷的发生，保障病人安全，不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现安全事故隐患，不断提高对错误的识别能力，不良事件报告后的信息共存，可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。 三、护理不良事件的范围 1、患者在住院期间发生压疮、坠床、跌倒、导管滑脱、用药失误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。 2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等。 3、严重药物不良反应或输血不良反应。 4、严重院内感染。 四、不良事件报告原则 非惩罚性、主动性报告的原则：护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括本人的或本科室的，也可报告其他人或其他科室的，可以实名报告，也可匿名报告，对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。 五、上报内容 包括患者一般资料，不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施。上报形式以个人或科室为上报单位。 六、上报形式 1、口头报告：发生严重不良事件时，护理人员应立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 2、书面报告：护理人员书面填写《护理不良事件报告单》。 3、网络报告：护理人员登录内网，填写《护理不良事件报告单》电子表格，

护理不良事件案例成因分析年报告

年护理不良事件案例成因分析年度报告

————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：

Xxx人民医院 2013年护理不良事件案例成因分析年度报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院自1月开始鼓励上报护理不良事件上报制度。现将我院2013年不良事件报告统计分析如下：2013年从1月至12月，共发生护理不良事件31件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：跌倒/坠床、给药错误. 一、2013年护理不良事件汇总 护理不良事件 项目次数比率 护理不良事件 项目 次数比率 输液外渗、外漏 2 6.4% 违背操作规程 1 3.2% 跌倒/坠床8 25.8% 烫伤 2 6.5% 投诉 1 3.2% 针刺 1 3.2% 给药错误 5 16.1% 输液反应 1 3.2% 腕带标示错误 1 3.2% 查对错误 2 6.5% 漏执行医嘱（治疗/ 护理） 3 9.7% 管道滑脱 3 9.7% 走失 1 3.2%

2013年护理安全不良事件分类汇总图 液体外渗, 6% 针刺事件, 3% 输液反应, 3%跌倒/坠床, 26% 投诉, 3% 给药错误, 16% 管道滑脱, 10% 烫伤, 7% 违背操作规程, 3% 查对错误, 7% 腕带标识错误, 3% 漏执行医嘱, 10% 液体外渗跌倒/坠床投诉 给药错误 腕带标识错误漏执行医嘱违背操作规程烫伤 针刺事件输液反应查对错误管道滑脱 2013年护理不良事件各科室分布图 1234567普 外 科 泌 尿 神 经 外 科 2 妇 产 科 心 血 管 神 经 内 科 骨 科 麻 醉 科 儿 科 急 诊 科 呼 吸 消 化 内 科 感 染 科

护理不良事件记录本

护理不良事件报告制度 护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。包括给药错误、输血输液反应、治疗不及时、针刺伤、院内压疮、烫伤、割伤、烧伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、暴力行为、咬破体温表、失窃、蓄意破坏、医疗材料故障、仪器故障、争吵/打架等。 一、报告范围： 凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。 二、不良事件分级： Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。 三、护理不良事件上报程序： 1.一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填报《护 理不良事件报告单》上报护理部。 2.严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总 值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。 四、报告形式： 1.口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总 值班、护理部口头报告事件情况。

2.书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。 五、奖罚机制： 1.鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，适当给以奖励,并按照报告 人的意愿对报告人行为给予保密。 2.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予适当奖励。 3.隐瞒不报经查实，给予扣奖金处罚；由此引发的纠纷或事故按本院医疗 纠纷处置办法处理。 六、护理不良事件的防范及处理 1.有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。 2.发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有 效措施，尽量减少或消除不良后果。 3.发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关 药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。 4.发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理不良事件报告单》，护 士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案并呈交护理部，跟踪改进措施落实情况并评价效果。 5.护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分 析，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。

上半年护理不良事件工作总结分析

2017年上半年重症医学科不良事件总结分析 一、2017年上半年护理不良事件发生时间及例数分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中1月份1例、3月份1例、6月份1例。

二、2017年上半年护理不良事件类别分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，均为导管脱落/拔出类护理不良事件，其他类型未发生 2017年上半年护理不良事件类别分析图 三、2017年上半年护理不良事件当事人年资分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，涉及护理人员3人次，其中工作时间1-5年者2人次、工作时间6-10年者1人次、工作时间11-20年者0人次。 四、2017年上半年护理不良事件级别分析

2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中3例均为Ⅱ级护理不良事件，无其他类别。 2017年上半年护理不良事件级别分析 五、原因分析及整改措施 （一）原因分析 1、环境因素：ICU病房环境封闭，患者无家属陪伴，各种仪器的报警声等让患者感到陌生和孤独、恐惧。 2、患者因素：由于患者年龄较大、体质弱、既往无插管史、相关知识缺乏舒适度改变、对疼痛不耐受、意识障碍、住院时间长，长期卧床，患者及患者家属对健康宣教依从性差等原因导致意外拔管。 3、医护因素：医生未对导管进行缝合固定，未及时使用镇痛镇静药物，护士巡视不及时，观察、评估患者不全面，针对躁动患者未及时使用约束带。 4、导管因素：中心静脉管道牵拉过紧，经口气管插管方法固定不牢，你囊压力不足等原因至导管容易脱落。 （二）改进措施 1、设置仪器报警声，尽量减至工作人员能听清时的最小声，减少对病人的刺激，鼓励家属探视时与患者交流，关心爱护患者。 2、加强与患者及家属沟通，针对受疾病影响易发生跌倒、导管拔出的患者多次进行全面健康宣教，提高患者及家属防范意识，责任护士应根据患者具体情

护理不良事件案例成因分析年度报告.doc

2016年护理不良事件案例成因分析年度报告2016年全年我院共发生护理不良事件10例，均来源于临床科室包括手术室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。为减少护理不良事件的发生，确保患者安全，现将我院护理不良事件成因分析如下： 一、2016年发生护理不良事件共10件： 二、发生护理不良事件的主要原因 造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。 1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判

断。核对时不遵循“三查八对”原则，造成输错液体。 2、没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：，一级护理评估不到位及不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮。 3、违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，交代时未能真正考虑到患者的理解能力和生活习惯，未能做的与患者有效的沟通，造成患者在术前喝奶延误手术。 4、由于实习护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。 5、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。 三、预防护理不良事件发生的措施 1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。 2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照护理级别巡视病房，严格整点巡视。对高危患者进行评估，对压疮高危患者积极采取措施，如：指导按摩，帮病人勤翻身等，同时告知家属留陪人，必要时床头交接班并悬挂警示标识。 3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不

护理不良事件培训记录

儿科护理不良事件相关内容培训记录 培训时间：2014年7月9日 培训人：阿曼古努来克 参加人员： 培训内容： 一、定义 凡病人在住院期间发生跌倒，用药错误，走失，误吸或窒息，手术部位或识别错误，烫伤以及其他与病人相关的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良 事件。 二、分类 （一）惩罚性不良事件： 1、静脉与非静脉给药错误、抽血错误、各类治疗及检查错误等。 2、因护理行为不执行工作制度与流程，导致病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、 压疮、坠床、自杀、走失、投诉等，造成病人损害或对医院造成不良影响。 3、病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、走失、投诉等护理 不良事件，虽然未造成病人损害或对医院产生不良影响。但科室护士、护长不按时报告。 （二）非惩罚性不良事件：病人发生脱管、跌倒、烫伤、压疮、坠床、自杀、 走失、投诉等，但未造成病人损害或对医院产生不良影响。 三、根据事件结果，护理安全（不良）事件、事故管理小组参考以下分级标准讨论进行评定。 1、分级标准 0级：事件已发生，但在执行前被制止。 1级：事件已发生并执行，但未造成伤害。 2级：轻微伤害，生命体征无变化，需进一步临床观察及简单处理。 3级：中级伤害，部分生命体征有变化，需进一步临床观察及简单处理。 4级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 5级：永久性功能丧失。 6级：死亡。 2、评定 （1）0级：非惩罚性不良事件

（2）1级：按护理不良事件C级处理 （3）2级：按护理不良事件B级处理 （4）3级：按护理不良事件A级处理 （5）4-6级：参考同类事件，按医院相关制度处理。 护理不良事件报告制度 1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 5）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 6）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。 7）各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写《压疮报告单》。 8）对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。 9）发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。10）发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。 11）护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。 护理不良事件主动报告激励机制 一、自愿报告制度依据保密性、自愿性和非处罚性为处理原则,鼓励从业人员主 动报告。

护理不良事件记录本

护理不良事件记录本 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

护理不良事件报告制度 护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。包括给药错误、输血输液反应、治疗不及时、针刺伤、院内压疮、烫伤、割伤、烧伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、暴力行为、咬破体温表、失窃、蓄意破坏、医疗材料故障、仪器故障、争吵/打架等。 一、报告范围： 凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。 二、不良事件分级： Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。 三、护理不良事件上报程序： 1.一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填报《护理不良事 件报告单》上报护理部。 2.严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时 上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。

四、报告形式： 1.口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理 部口头报告事件情况。 2.书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。 五、奖罚机制： 1.鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，适当给以奖励,并按照报告人的意愿对 报告人行为给予保密。 2.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予适当奖励。 3.隐瞒不报经查实，给予扣奖金处罚；由此引发的纠纷或事故按本院医疗纠纷处置办 法处理。 六、护理不良事件的防范及处理 1.有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。 2.发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施，尽 量减少或消除不良后果。 3.发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械 等，不得擅自涂改、销毁。 4.发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理不良事件报告单》，护士长应对事 件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案并呈交护理部，跟踪改进措施落实情况并评价效果。 5.护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，并提出整 改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。

护理不良事件成因分析

2022年护理不良事件成因分析年度报告 2022年8月我院修订和完善护理不良事件主动报告与管理办法，坚持非惩罚无责、主动报告的原则，鼓励护理人员主动、匿名或署名上报不良事件。2022年护理不良事件共发生38起，具体情况如下：

一、发生护理不良事件主要原因 1、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药液外渗引起局部组织红肿、热痛、直径大于2CM；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮而影响手术及检查者；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤；手术过程中添加纱布、棉垫等用物后未及时记录等。工作随意性太强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。 2、对患者的评估不全面，健康宣教不到位：由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉；护士长对新入科护士的培训不及时；查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对专科疾病护理常规不熟悉，不能对患者就疾病的原因、注意事项、用药及饮食做出全面的指导。对跌倒、坠床、压疮等高风险患者的安全防护措施指导不到位，发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。 3、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮。 4、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍存在。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名或直呼病人姓名，更换液体时未做到手腕带、瓶签、输液执行单三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。 5、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

2017年全年护理不良事件汇总分析报告

郴州市第四人民医院2017年护理不良事件汇总分析报告一、各临床科室上报情况： 二、分析及改进

（二）不良事件类型及分布分析 全年临床科室主动上报护理不良事件共192例，督查漏报3例（一例2017.1肿瘤科输血不良；一例2017.2儿科意外拔管、一例为肛肠科输液不良），位于前位的是：跌倒55例、意外拔管32例、液体外渗22例、给药错误19例及核对错误18例，其中还发生一例医疗器械性压疮，手术室发生负极板烫伤Ⅰ类不良事件。

（三）主要事件原因分析及改进 1、全年跌倒55例，主要发生在内科系统，发生跌到患者年龄在65-80岁间，存在以下共同点： ⑴85%由看护照顾； ⑵患者并发多种疾病，冠心病、高血压、糖尿病等； ⑶跌到评估为高风险患者； ⑷80%为反复在科室住院患者，依从性差。

改进措施： ⑴针对高危跌倒发生科室，请护士长向院部申请进行卫生间、开水房的防滑处理。 ⑵科室护士长针对本科室跌倒高风险患者，应着力如何提高陪护人员管理能力，将跌倒后的严重并发症告知，将病案进行警示，同时针对此类患者应给予独立警示标识，如不可独立成下床、他需要 ⑶科室护士长指导本科室护士，针对该类患者应指导培养床上排二便训练。 2、意外拔管 全年意外拔管32例，外科病区术后拔管风险高，发生率也高，在进行不良事件反馈调查中发现主要以固定方式、宣教指导及有效沟通缺失为主，特别是气管插管的脱出。

改进措施： ⑴护理部进行相关管道护理管理培训。 ⑵针对临床科室拔管发生较高的科室进行一对一指导监管。 ⑶科室进行讨论后，找出拔管根因，特别是ICU针对低年资完善相关专科管道的管理指引。 ⑷强化沟通技巧，在置管管理中，护理人员需要与患者、家属及管床医师进行有效沟通，确保达到有效置管的治疗意义。 3、液体外渗 全年液体外渗23例，高危药物外渗15例，手术后交接发现外渗2例，日常巡查6例；其中外渗面积3cm以内的15例，5cm以内的7例,5cm以上水泡及坏死发生1例。 改进措施： ⑴护理静脉安全管理小组进行相关安全输液护理管理培训。 ⑵针对内科发生率，要求尽量使用静脉留置针。 ⑶罗列出科室高危药品培训学习，给予警示。 4、核对错误及给药错误 全年核对错误及给药错误共计37例，所占比例达到20%，在37例核对及给药不良事件中，有未严格执行核对操作流程，也有及时堵漏环节，错误过程大多发生于低年资护理人员，发生环节主要以肌注给药、抽血环节、口服药给予。 针对核对错误及给药错误进行分析： 改进措施： ⑴护理部针对有发生核对不良的科室，要求科室护士长针对、正确给药标准化流程进行查检采样。

护理不良事件分析讨论记录

儿科护理不良事件分析讨论记录 患者姓名王慧敏性别男性年龄 4 天族别汉族 床号住院号入院时诊断新生儿肺炎 间 事件发生时当事人工作年 12 年职称护理师 间限 参加人员 事件经过患儿** 床于2018 年2 月23 日入院，入院当日医师开具医嘱测血糖Q6h至2018 年 2 月27 日医嘱未停，白班护士由于责任心不强，没有将医嘱转抄到治疗单，事 后没有和当班护士进行医嘱双人查对，导致患儿16 点22 点04 点血糖漏侧，2018 年 2 月28 日白班护士发现后，报值班医生医师，嘱患儿病情较平稳血糖稳定，继 续监测血糖。 护长发言今日开会主要内容是针对上述不良事件的讨论，我们要从中找到工作的薄弱环节及关键的地方，今后工作中如何杜绝避免此类事件的发生。 当事人发言：当事人：自己主要负责药疗工作，没有认真核对医嘱，转抄医嘱，责任心不强，在今后的工作中，吸取教训戒骄戒躁，认真履行工作职责和工作流程， 当事人魏梦莹：未对医嘱进行双人核对，责任心不强，吸取此次教训，杜绝再次 发生此次事件。 高年资护士：此事件是责任心不足，在今后的工作中大家都会引起重视 低年资护士：在以后的药疗工作，认真履行工作职责和工作流程. 原因分析没有按照工作流程执行医嘱，责任心不强。 处理意见1、全科护理人员分析讨论，召开座谈会按照未造成后果事。 2 、扣除当事人100 元。 整改措施1、组织科室人员分析讨论，杜绝此事发生。 2、组织大家对各班工作流程进行学习，要求严格按照各班职责。 3、加强护士责任心，工作中认真仔细查对医嘱。 4、要求各班在下班前必须检查自己班上的工作，完成后再下班。 5、加强科室医嘱执行流程的培训，确保每位护士按照流程认真执行医嘱。 护长总结我们现在要从思想上转变的，主动上报不良事件是为了避免在今后的工作中发生类似事件及杜绝不良后果事件的发生。通过每次的不良事件讨论等于都给我们上 了一堂课，避免这类事件在再次发生是我们的目的。