最新医院管理精品-康复科颅脑外伤恢复期单病种诊疗规范

3、康复科颅脑外伤恢复期单病种诊疗规范

一、诊断依据

（1）有头部外伤或间接外伤史。

（2）伤后出现神志昏迷，烦躁不宁，头晕头痛，恶心呕吐等症。

（3）结合病史和体征、CT、磁共振检查可确定损伤部位及程度。

2.西医诊断标准：参照《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社，2007年）。

分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤，原发性颅脑损伤是指创伤暴力当时造成的颅脑损伤，如颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤等；继发性颅脑损伤是指致伤后一段时间逐步形成的脑损伤，如颅内血肿、脑水肿等。

二、中医辨证分型

瘀阻脑络：伤后头痛，痛处固定，痛如锥刺，或神识不清，伴头部青紫、瘀肿，心烦不寐。舌质紫暗有瘀点，脉弦涩。

治法：祛瘀生新，通窍活络。

方药：血府逐瘀汤或通窍活血汤。

赤芍、川芎、桃仁、红花、栀子、白芷、薏苡仁、大枣、生姜、甘草

痰浊上蒙：头痛头晕，头重如裹，呆钝健忘，胸脘痞闷，或神识不清，或时作癫痫。舌胖，苔白腻或黄腻，脉濡滑。

治法：健脾燥湿，化痰降逆。

方药：温胆汤或半夏白术天麻汤。

半夏、竹茹枳实、陈皮、甘草、茯苓、生姜、白术、大枣

肝阳上扰：眩晕头痛，耳鸣耳聋，每因烦躁、恼怒而加重，面色潮红，少寐多梦，泛泛欲吐，口干苦，小便黄赤。苔黄，脉弦数。

治法：镇肝熄风，滋阴潜阳。

方药：镇肝熄风汤。

怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟版、生杭芍、玄参、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草。

心脾两虚：伤后眩晕，神疲倦怠，怔仲惊悸，心神不安，或昏愦，面色萎黄，唇甲无华。舌淡，脉细弱。

治法：健脾养心，调畅气机。

方药：归脾汤。

白术、当归、白茯苓、黄芪（炒）、龙眼肉、远志、酸枣仁、木香、甘草（炙）、人参、生姜、大枣

肾精不足：眩晕健忘，耳聋耳鸣，视物模糊，神疲乏力，腰膝酸软，或昏迷不醒，或发脱齿摇，或失语，或肢体萎软不用。舌淡或红，脉沉细。

治法：补益肾精，充养脑髓。

方药：益气聪明汤或六味地黄丸。

黄耆、﹑人参、葛根、蔓荆子、白芍﹑黄柏、升麻、炙甘草、

二、治疗方案

（一）康复治疗

1.针刺疗法

（1）头皮针

（2）体针

（3）耳压疗法

2.灸法

3.推拿

4.功能训练

（三）静脉滴注中药注射液

可依具体情况选用中药注射液静脉滴注。如：醒脑静、丹参注射液、丹红注射液、黄芪注射液、参麦注射液、生脉注射液、三七总皂苷注射液、灯盏细辛注射液等。

（四）内科基础治疗

参考参照《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社，2007年），主要包括：（1）改善循环、营养脑神经；（2）防治并发症：抗癫痫治疗，控制感染等。（具体内容参照原书）

三、疗效评价

（一）评价标准

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001.1-94）。

1.治愈：神志清醒，症状消失或基本消失，能恢复日常工作。

2.好转：神志清醒，症状改善，生活基本自理或部分自理。

3.未愈：症状无改善。

（三）评价方法

可在患者不同入院时间根据不同的功能障碍，选用不同的评价量表进行评价。

1.意识障碍评价：根据Glasgow昏迷量表。

2.认知功能评价：采用蒙特利尔认知评估或MMSE评价。

3.言语功能评价：采用中国康复研究中心汉语标准失语症检查表或构音障碍检查表。

4.吞咽功能评价：洼田饮水试验评价或反复唾液吞咽试验或录像吞钡造影或电视内窥镜检查。

5.运动功能评价：根据Brunnstrom运动功能恢复分期，简化Fugl-Meyer运动功能评分评价运动功能状况，改良Ashworth痉挛评定量表评价肌张力状况。

6.日常生活活动能力评价：采用改良的Barthel指数量表(MBI)。

重型颅脑外伤的观察及护理

颅脑损伤的病情观察要点 颅脑损伤病情变化快，多较危重，应严密观察病情，并做详细记录。观察的时间和次数，应根据病情而定。 1.意识状态 意识变化可提示颅脑损伤的程度及病情演变的情况。临床上依据病人对刺激的反应分为嗜睡（能叫醒）、浅昏迷（不能叫醒，但压迫眶上神经有反应）和深昏迷（压迫眶上神经无反应）3种。也常采用格拉斯哥昏迷计分法（GCS）：即对病人睁眼、言语和运动3方面的反应进行计分，用总分表示意识障碍程度，8分以下为昏迷，分值越低意识障碍越重。 2.瞳孔变化 瞳孔变化是脑损伤病人病情变化的重要体征之一，对病情较重者应15～30分钟观察一次，评估病人瞳孔的大小及对光反射。 3.体温、脉搏、呼吸及血压 动态的监测病人生命体征变化。 4.肢体活动 注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪以及瘫痪的程度等。 5.头痛、呕吐 剧烈头痛，频繁呕吐，常有急性颅内压增高的表现，应警惕发生脑疝的可能。意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安，应禁止使用吗啡类药物。 颅脑损伤病人病情观察与护理 一、病情的观察 颅脑损伤病人病情重、变化快，特别是重型颅脑损伤病人随时可能发生脑疝，因此对病情观察就极为重要，若不及早发现异常变化，采取有效的抢救措施，就会危及病人的生命。护士应该在掌握颅脑损伤病人受伤机制和病情变化规律的基础上，通过认真的观察及时发现，赢得抢救时机。无论病情轻重，急救时就应该建立观察记录单，观察及记录间隔时间，根据病情决定，每15 min至1 h一次。有条件情况下，采用床边监护仪实施24 h连续监测病人生命体征。待病情相对稳定后适当延长间隔时间。观察内容主要包括：意识状态、瞳孔、生命体征、神经系统体征等情况。 二、意识状态 目前临床上通常将意识状态分为4级： 1 . 清醒：是指对外界刺激反应正常，各种生理反射存在,能正确回答问题. 2．嗜睡：是指在足够的睡眠时间以外，仍处于睡眠状态，对周围事物淡漠，对环境识别能力较差，各种生理反射存在，但较迟缓，对物理刺激有反应，唤醒后可以回答问题，但合作欠佳； 3 . 朦胧或昏睡: 是指病人轻度意识障碍，定向力部分降低，对外界刺激 反应迟钝。瞳孔、角膜及吞咽反射存在，倦卧或轻度烦躁，能主动变换体位，对检查不合作，呼之能应，不能正确回答问题；

颅脑外伤护理常规

颅脑外伤护理常规 按颅脑外科疾病手术一般护理常规。 【护理评估】 1、评估健康史，了解受伤原因、部位及程度。 2、评估生命体征、神志、瞳孔等，评估有无颅高压或脑疝的临床表现。 3、了解实验室及特殊检查结果，结合CT检查结果综合评估病情。 4、评估患者的心理及社会支持状况。 【护理措施】 1、绝对卧床休息。昏迷者侧卧，休克者平卧，意识清楚、血压平稳者抬高床头15°～20°。 2、遵医嘱给予高蛋白、丰富维生素及粗纤维含量丰富的饮食。 3、保持呼吸道通畅。分泌物多者，及时抽吸并报告医师尽早行气管切开；呼吸困难者给予吸氧。 4、严密观察血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔及神经系统定位体征，警惕颅内血肿的发生。观察颅底骨折者有无脑脊液漏。 5、合并脑脊液耳漏或鼻漏者护理：①避免用力咳嗽，防止擤鼻涕、屏气、打喷嚏；②严禁局部冲洗填塞，勿挖耳、抠鼻，保持外耳道、鼻腔、口腔清洁，禁止从鼻腔吸痰，防止颅内逆行情感染； ③取头高、患侧卧位，头下置无菌巾；④推迟到4～5天后安放鼻饲管,避免鼻饲管插入颅内;⑤注意保暖,防止感冒;⑥保持大便通畅,勿

用力排便;⑦每日测体温3次,直到脑脊液漏停止后3天;⑧禁作腰穿. 6、限制入水量在2000ml/d以内，保持尿量在500ml/d以上，保持水电解质平衡；尿失禁或尿潴留者予以导尿；下丘脑损伤引起外伤性尿崩症者按尿崩症护理常规。 7、必要时做好开颅术前准备。偏瘫、失语者协助早期肢体功能锻炼和语言训练。 8、给予心理护理，消除患者的紧张、恐惧心理。 【健康指导】 1、指导偏瘫、失语者进行肢体功能锻炼和语言训练。 2、行开颅去骨瓣减压者，术后3～6月内进行颅骨修补术。

颅脑外伤急救护理

颅脑外伤急救护理 1.伤情评估与准备：初步了解患者致伤原因、受伤时的情况、伤后时间及伤后表现，以便正确判断患者的病情。抢救室和监护室内急救药品、器械和设备齐全，医.学教育网搜集整理随时保持良好的备用状态。 2.体位：保持正确体位是护理的关键之一，应给予平卧位或头高15°～30°卧位，有利于脑部静脉回流，减轻脑水肿，头偏向一侧，防止舌后坠及呕吐物阻塞气道而影响呼吸功能。 3.呼吸道护理：呼吸道护理的重点在于保持呼吸道通畅和预防肺部感染，这是整个抢救过程自始至终应该把握的中心环节。应松解限制呼吸的衣物，清除口腔和呼吸道分泌物、呕吐物、血块及异物，从口腔、鼻腔或气管插管处，深入气管内吸痰，吸痰动作要轻柔。给予低流量吸氧，减少脑组织耗氧量，必要时置入口咽通气管或行气管插管、气管切开术，采用人工气囊辅助呼吸，躁动者给予约束双手。 4.止血：尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键，医学教育网搜集整理应尽快制止头部外出血，协助医师加压包扎，开放性颅脑损伤等可能有脑组织膨出，应以棉圈围于伤口周围，然后包扎。快速足量补液，改善微循环，维持血压。 5.防止感染：防止颅内感染，应将患者平卧，患侧向下，让血液或脑脊液顺利流出来。切忌用布类或棉花堵塞外耳道或鼻腔，以免其逆流而继发颅内感染。禁止药液滴入、禁止腰穿，配合抗生素，预防感染。 6.心肺复苏：若患者神志不清，大动脉搏动消失，又能排除患者胸骨及肋骨骨折时，应立即行胸外心脏按压和人工呼吸，不要试图用拍击或摇晃的方法去唤醒昏迷的颅脑外伤患者。 7.迅速建立静脉通道：根据病情迅速建立两条有效静脉通路，用静脉留置针进行穿剌，如周围静脉不易穿剌者，行深静脉穿剌，以保证液体和药物能迅速进入体内。在维持循环的前提下，利用脱水剂、利尿剂等降低颅内压。甘露醇应在

颅脑外伤病人的护理

颅脑外伤病人的护理 颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。 重度颅脑损伤指﹙广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿﹚①昏迷时间在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷②有明显神经系统阳性体征。③体温、呼吸、脉博、血压有明显改变。或GCS评分为3～8分者。 临床表现 ①意识障碍 ②头痛、呕吐 ③眼部征象：包括瞳孔、眼球运动、眼底的改变 ④椎体束征 ⑤生命体征的改变 ⑥脑疝 瞳孔的观察 正常瞳孔的直径2.5~4mm，对光反应灵敏，等大等圆。 观察瞳孔可分为直接光反应和间接光反应 直接光反应：正常的现象是光照的瞳孔收缩 间接光反应：光照时另一侧瞳孔也同时缩小 肢体活动情况 肌力分级法如下： 0级：无肌收缩，为完全性瘫痪 1级：有轻度肌肉收缩，但不产生关节运动 2级：肢体能在床面上平行移动，但不能产生运动 2- ：不抗引力时只有运动的起始动作 2+ ：抗引力时只有运动的起始动作 3级：能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗 阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 3- ：抗引力时有部分运动幅度 3+ ：抗引力抗最小阻力时有完全运动幅度 4级：能抗阻力动作，但较正常差 5级：肌力正常 格拉斯哥昏迷评分法（GCS)临床常用GCS对伤者的睁眼、言语、运动三方面所得总分表示意识障碍程度。 最高分为15分，表示意识清楚；12~14分为轻度；9~11分为中度；8分以下为昏迷；最低3分。分数越低则意识障碍越重。 格拉斯哥昏迷评分表 睁眼反应言语反应运动反应 自动睁眼4 回答正确5 遵命动作6 呼唤睁眼3 回答错误4 定痛动作5 刺激睁眼2 吐词不清3 肢体回缩4 无反应 1 有音无语2 异常屈曲3 不能反映1 异常伸直2 无动作1

颅脑损伤患者的护理

颅脑损伤患者的护理 案例编号：102015 知识点：颅底骨折的分类；脑脊液漏防止颅内感染的护理；颅内血肿的分型和病情评估； 颅内血肿的病情观察；硬脑膜外血肿的特点。 关键词：颅脑损伤；颅骨骨折；颅底骨折；脑脊液漏；硬脑膜外血肿。 患者，张先生，男性，51岁，高中文化，车祸致头痛头晕伴呕吐2小时入院。患者早上6:00骑电动车时不慎被货车撞伤，当时有短暂的昏迷史，醒来时感头痛头晕，恶心未吐，耳鼻流血，被送入医院。 入院检查：神志清楚，瞳孔双侧等大，直径0.25cm，对光反应灵敏，T 37.6℃，P 52 次/分，R 18次/分，BP134/92mmHg，右侧枕后头皮挫伤，4cm×4cm瘀斑，右耳及双鼻流血，胸腔腹部未见明显异常，感头痛头晕，伴恶心，呕吐一次，为胃内容物。入院后予补液抗炎止血及营养神经药物治疗。患者无高血压病史。 辅助检查： 血常规：RBC 4.87×1012 /L，HB138g/L，WBC10.2×109/L，中性粒细胞82.9%。 凝血功能检查：PT12.9秒，APTT27.4秒，TT16.4秒，INR0.95。 急诊床边B超检查：胸腔无出血，肝胆脾胰未见明显异常；头颅CT示脑挫伤，右侧膜外少量出血。 医疗诊断： 1．脑挫伤； 2．硬膜外血肿； 3．颅底骨折。

情景1 入院护理 问题1 如何评估该患者病情？ 1．评估患者的健康史： （1）车祸致伤有短暂的昏迷史； （2）无高血压病史； （3）感头痛头晕，伴恶心，呕吐一次； 2．护理体检： （1）T 37.6℃，P 52 次/分，R18次/分，BP134/92mmHg； （2）右侧枕后头皮挫伤，右耳及双鼻流血； 3．观察心电监护情况； 4．配合医生做好进一步检查。 问题2 针对该患者病情，目前需采取哪些护理措施？ 1．严密观察患者神志、瞳孔、肢体活动，予心电监护，密切观察生命体征变化； 2．绝对卧床休息，取右侧头高卧位； 3．予氧气吸入2～4L/min，以提高动脉血氧分压，改善脑缺氧，缓解疼痛； 4．注意头痛呕吐情况，呕吐时头偏向一侧，保持呼吸道通畅； 5．建立静脉通路，遵医嘱使用脱水剂并观察脱水的效果； 6．暂禁食； 7．动态CT检查，必要时做好急诊术前准备； 8．保持大便通畅。 问题3 就患者的脑脊液耳漏、鼻漏，该如何处理？ 1．按神经外科一般护理常规； 2．卧床休息，取头高位（30°～60°），宜患侧卧位； 3．脑脊液鼻漏耳漏者严禁堵塞鼻腔和耳道，不可用水冲洗或注入药物，局部保持清洁，用消毒酒精棉球洗外耳及外耳道；

颅脑外伤的观察及护理体会

颅脑外伤的观察及护理体会 发表时间：2011-06-01T10:20:50.843Z 来源：《中外健康文摘》2011年第8期作者：刘丽红[导读] 目的探讨颅脑外伤的观察及护理方法。 刘丽红（内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院内蒙古包头 014025） 【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085 (2011)8-0300-02 【摘要】目的探讨颅脑外伤的观察及护理方法。方法对收治的颅脑外伤患者156例进行密切病情观察及采取相应的护理措施。结果基本治愈128例,好转28例，无死亡病例。结论密切观察病情，采取相应的护理措施，重视心理护理可以有效提高颅脑外伤的抢救和康复效果。 【关键词】颅脑外伤观察护理 颅脑外伤是临床常见的损伤，致残率高,病情严重、复杂，变化快、死亡率高，并发症和后遗症多，我在近几年临床护理观察工作中，针对脑外伤病人的特点，做到密切观察病情变化，对病情勤询问、勤观察、勤分析，并积极采取相应的护理措施，对早期诊断颅内血肿，脑疝及提高护理质量和对预后都起到了较好的作用。现对我科收治的156例颅脑外伤的护理体会总结报告如下。 1 临床资料 我科2008年1月～2010年8月收治颅脑外伤患者156例，年龄19～72岁,中位年龄34.2岁;均属单纯颅脑外伤;其中交通事故109例，高处坠落伤9例,其他38例;基本治愈128例,好转28例，无死亡病例。 2 观察 2.1注重意识的改变观察有无意识障碍，可用格拉斯(GCS)评分法[1]从睁眼、语言和运动等方面的积分来确定意识障碍的程度。注意清醒患者突然尿失禁,可能病情加重,意识有障碍。由昏迷转意识清楚后如果出现剧烈头痛和频繁的呕吐时,可能为出现脑疝的先兆,要高度重视，及时报告医生。深昏迷患者在口腔护理时出现吞咽反射,或有刺痛反射提示病情好转。判定意识时应排除服用大量镇静剂、某些检查给药或醉酒者;观察双侧瞳孔是否等大同圆,对光反应是否灵敏。 2.2生命体征观察中枢性高热或体温不升，提示有严重脑颅损伤。血压进行性升高，脉搏慢而有力，呼吸深而慢或不规则，即为“两慢一高”[2]的库欣反应，提示急性颅内压增高，应高度警惕颅内血肿或脑疝的形成。伤后深昏迷，呼吸浅而不规则，血压下降，体温>40℃或<36℃提示脑干功能衰竭。但是，在临床护理观察中这三项指标的变化并非同时出现，往往只有一二项的突出变化。 2.3瞳孔的改变一侧瞳孔散大固定，对侧肢体瘫痪，意识障碍，应提示脑疝或脑组织受压。双侧瞳孔散大固定于中位,是严重脑干损伤的体征;持续监测生命体征，当一侧瞳孔短时间的缩小，光反射迟钝，很快散大，光反射消失，如不经常性观察，这些极有价值的定位体征多被遗漏。在观察瞳孔变化时必须注意冬眠药物所致的双瞳孔缩小及对光反射迟钝；室内光线暗或病人躁动时双瞳孔散大，但神经误伤可致颅底骨折，眼部钝伤可致外伤性散瞳。 2.4肢体运动障碍在不同部位的血肿中，肢体瘫痪在额顶部和颞部血肿出现较早，而前额部血肿时肢体运动障碍多不明显。如伤后无偏瘫而观察中继发出现偏瘫或伤后即有轻偏瘫而后逐渐加重完全偏瘫，均表示有颅内血肿的可能。 3 护理 3.1一般护理病室要求安静、光线柔和。护理人员说话要轻,走路要轻。将床头抬高15～30°。休克患者取平卧位，昏迷患者取半卧位或侧卧位。烦躁不安、昏迷或有精神异常者加床挡护栏，必要时给予镇静剂;保持床单清洁、平整、干燥及皮肤清洁，持续低流量吸氧;高热早期采用亚低温治疗。体温>39℃者给予酒精擦浴或冰帽等物理降温，如体温仍不下降,可考虑给予冬眠低温疗法;昏迷患者做好口腔护理，每天用生理盐水等清洁口腔2～3次,用湿纱布敷盖口唇;眼睑不能闭合时涂以抗生素软膏,并用湿布遮盖。 3.2呼吸道护理每小时扣背协助排痰1次。及时清除呼吸道的分泌物、呕吐物等，吸痰前后给予气管内滴药,使痰液稀薄,易于吸出。吸痰时动作要轻柔，必要时雾化吸入。对呼吸困难、呼吸道梗阻患者行气管切开术，加强气管切开护理,保持气道湿化，防止灰尘、异物吸入。 3.3饮食护理伤后24h内应禁食，限制水钠摄入量。昏迷患者3d内鼻饲流质或匀浆，食量由少到多，逐渐增加至每日总量1500～2000ml,必要时行静脉高营养。神志清醒者可进高热量、高蛋白、高维生素、低盐、易消化的食物。 3.4心理护理要同情关心患者,建立良好的医患关系，稳定情绪。理解患者，认真倾听其意见，耐心解释其提出的问题,满足合理化要求。如有严重的心理问题如抑郁、焦虑等，可采用心理学专业方法予以治疗。 4 体会 颅脑外伤病情重，变化快，常因颅内压突然升高致脑疝死亡，抢救与治疗不但要有合理的治疗方案，还要有精心的护理，尤其是病情的观察，对医疗活动可以及时提供信息，对及时抢救患者生命非常重要。由于我科属于中西医结合科，一般收治病情较轻的患者，当患者清醒后，一定要注意心理护理，我们对156例颅脑外伤进行护理，体会到密切观察病情，做好一般护理，重视心理护理可以有效提高颅脑外伤的抢救和康复效果。 参考文献 [1]张志君.卫生专业技术资格考试指导、护理学(执业护士含护士)(上)[M].济南：山东大学出版社，2004：484. [2]吕达实,崔世民,张寒.重型颅脑损伤救治规范[M].北京:人民卫生出版社,2002:165.

精选-颅脑外伤护理常规

颅脑外伤护理常规 观察要点 1. 严密观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的变化及肢体活动，注意有无偏瘫、失语、癫痫等。 2. 严密观察有无颅内压增高的临床表现，并注意观察低血钾征象。 3. 合并颅底骨折者注意耳、鼻腔有无液体流出。 4. 开放性颅脑外伤病人密切观察，及时处理，并注意保持局部清洁。 护理措施 1.按神经外科护理常规。 2.密切观察病情变化如血压、意识、瞳孔等，观察72h，稳定后再酌情根据医嘱观察。3．颅底骨折耳鼻腔有液体流出者，用消毒纱布覆盖，切忌用棉花填塞。 4．保持呼吸道通畅，准备好吸痰用具，随时准备做好气管切开的配合和护理。 5．注意口腔内有无动摇牙齿，如有应拔去。若有假牙应取下交给家属保管。 6．躁动患者应加保护性约束。7.外伤性癫痫患者按癫痫护理常规。 健康教育 1．饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物（如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等）为宜。 2．注意劳逸结合，保证睡眠，可适当的进行户外活动（颅骨缺损者要戴好帽子外出，并有家属陪护，防止发生意外）。 3．告之患者颅骨缺损的修补，一般需在脑外伤术后的半年后。4．按医嘱服药，不得擅自停药，出院后一个月门诊随访。5．加强功能锻炼，必要时可进行一些辅助治疗，如高压氧等 四、颅内血肿清除术护理常规观察要点 １．密切观察病情变化如血压、意识、瞳孔等，观察72h，稳定后再酌情根据医嘱观察。２．保持呼吸道通畅，准备好吸痰工具，随时准备做好气管切开的配合和护理。 3.严密观察有无颅内压增高的临床表现，并注意观察低血钾征象。 4.注意引流装置妥善固定，防止脱落。保持引流管通畅。 护理措施 1. 同神经外科疾病一般护理常规。 2. 保持引流管周围敷料干燥，如有外渗或切口处皮下肿胀，及时通知医师。注意引流液颜色及量的变化。 3．颅内压增高清醒及手术后清醒者取头高位(15一30度)，昏迷者头偏向一侧，休克者平卧位。4．躁动患者应加保护性约束。5．外伤性癫痫患者按癫痫护理常规。 健康教育 l．饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物(如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等)为宜。2．注意劳逸结台，保证睡眠，可适当的进行户外活动(颅骨缺损者要戴好帽子外出，并有家属陪护，防止发生意外)。 3．告之患者颅骨缺损的修补，一般需在脑外伤术后的半年后。4．按医嘱服药，不得擅自停药，出院后一个月门诊随访。5．加强功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗，如高压氧等。 五、脑室引流护理常规观察要点 1. 观察有无出现头晕、呕吐、虚脱，，防止颅内压低压综合征。观察有无颅内血肿症状（外引流可在短时间内使颅内压下降较快，因皮质塌陷，血管拉长、断裂而易形成硬膜外血

颅脑损伤患者的护理诊断与护理措施

颅脑损伤患者的护理 主要护理诊断 ·有受伤的危险：与意识障碍有关。 ·有体液不足的危险：与脱水治疗有关。 ·清理呼吸道无效：与意识障碍有关。 ·潜在并发症：癫痫发作。 ·有营养失调的危险：与禁食有关。 .焦虑、恐惧：与颅脑损伤的诊断和担心治疗效果有关。 护理措施 ①监测意识状态、生命体征及神经系统症状并及时记录，随时发现病情变化并及时报告。 ②降低颅压 ·抬高床头30度，使病人处于头高脚低位。当病人处于休克状态或伴有脊髓损伤时，可采取仰卧位。 ·安静卧床休息，避免环境嘈杂、预防因约束病人而导致其挣扎，致使颅压增高等因素。·避免胸内压及腹压增高。 ·避免血压突然上升，如吸痰或做完物理治疗及翻身活动后，监测血压的变化，适当应用止痛剂，避免因疼痛不适导致的血压升高。 ·正确应用脱水药物以降低颅内压。 ·适当限制水分的摄入：一天的液体输入量约为1000～1500ml，但应用利尿药物时，注意防止病人脱水。 ·控制高热：头颅外伤使下丘脑体温调节失调，为了减少脑代谢需要，必须应用一些降温措

施，包括定时测体温、减少被盖、应用冰袋或冰帽、应用退热药物。 ③保持呼吸道的通畅，避免缺氧。 ④维持体液电解质平衡：每日记录出入量，特别是尿量。并监测电解质情况，以调节液体的输入。 ⑤维持营养供给：昏迷的病人早期3～4d内应禁食，3～4d后，病人如无呕吐，无脑脊液鼻漏，肠鸣音正常，可应用鼻饲补充营养。但严重脑损伤的病人，易发生急性胃粘膜病变导致出血，一般少量多次给予清淡流食。 ⑥预防并发症：加强皮肤护理，经常翻身按摩骨突处，避免褥疮发生。鼓励病人深呼吸、咳痰，时吸痰并叩击背部，以利痰液咳出，避免肺部并发症发生。 ⑦注意安全，防止损伤：病人因肢体运动失常或意识丧失、容易发生意外，应加上床挡，保护病人。翻身时注意支托肢体，预防脱臼。并应防止冷热伤害。 ⑧做好术前准备：包括降低颅压、剃除头发。注意病人颅压高时，不能进行灌肠。 ⑨给予病人及家属心理支持：鼓励病人或家属讲出心理的焦虑、恐惧，帮助其接受疾病带来的改变，并在适当的情况下，帮助病人学习康复。

脑外伤病人的护理措施

1．密切观察患者的神志、瞳孔、意识、生命体征等变化，观察有无脑疝的先兆症状，如有异常及时配合医生给予处理。 2．绝对卧床休息，头部抬高15~30度，头部放置冰枕，以增加脑组织对缺氧的耐受性，保持病人情绪稳定。（要有效置冰枕） 3．保持呼吸道通畅，给予中心吸氧，头偏向一侧，如有呕吐物及分泌物应及时清除，并记录颜色、量及性质，且注意无菌操作。 4．避免诱发颅内压升高的因素：进食速度不宜太快，以防呛咳，避免过度用力排便，打喷嚏及咳嗽。 5．根据病情合理安排输液顺序及速度（30~40d/min）给予抑制脑水肿的药物，并认真观察用药后的不良反应及副作用，防止管道堵塞、脱落及扭曲，保持静脉输液通畅在位。 6．做好尿道口护理，给予会阴擦洗及膀胱冲洗每日2次，严格执行无菌操作更换导尿管，并认真观察尿液的颜色、量及性质，防止导尿管堵塞、受压。 7．保持大便通畅，避免过度用力排便，给予每日腹部按摩2次，每次30分钟，必要时给予软化大便的药物。 8．给予每2小时翻身排背一次，促进患者排痰，并指导患者做深呼吸运动，使用气垫床，受压部位给予减压处理，预防褥疮形成，做好基础护理。 9．做好口腔护理，给予每日口腔护理2次，保持口腔清洁，预防感染，并认真观察口腔内的情况。 10、饮食应给予适温的优质蛋白，高维生素，易消化的食物，避免进食过硬、粗糙的食物，并观察消化情况。 11、应患者较烦躁，实施各项护理操作时应注意安全。必要时可给予约束带约束在床及镇静剂使用。 12、给予床栏使用，防止意外摔伤。 13、心理护理：向病人及家属讲解有关方面的知识，使患者及家属对康复抱有信心，减轻焦虑感。 ÷

1、清理呼吸道无效：与病人呼吸道内分泌物不能排除有关。 2、有口腔黏膜改变的危险：与病人无自主活动能力及营养失调有关。 3、尿路感染：与长期导尿有关。 4、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局部受压过久有关。 5、有便秘的危险：与长期卧床，肠蠕动减慢和饮食结构改变有关。 6、营养失调，低于机体需要量：与摄入量不足，机体处于高代谢状态，需要量 增加有关。 7、活动无耐力：与长期卧床，身体虚弱有关。 8、恐惧焦虑：与担心疾病预后有关。 9、知识缺乏：与缺乏信息来源有关。 10、潜在并发症：脑疝、坠积性肺炎、静脉炎、电解质紊乱、应激性消化道溃疡。

颅脑外伤护理常规

颅脑外伤护理常规观察要点 1. 严密观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的变化及肢体活动，注意有无偏瘫、失语、癫痫等。 2. 严密观察有无颅内压增高的临床表现，并注意观察低血钾征象。 3. 合并颅底骨折者注意耳、鼻腔有无液体流出。 4. 开放性颅脑外伤病人密切观察，及时处理，并注意保持局部清洁。 护理措施 1?按神经外科护理常规。 2?密切观察病情变化如血压、意识、瞳孔等，观察72h，稳定后再酌情根据医嘱观察。 3?颅底骨折耳鼻腔有液体流出者，用消毒纱布覆盖，切忌用棉花填塞。 4?保持呼吸道通畅，准备好吸痰用具，随时准备做好气管切开的配合和护理。 5 ?注意口腔内有无动摇牙齿，如有应拔去。若有假牙应取下交给家属保管。 6 ?躁动患者应加保护性约束。7.外伤性癫痫患者按癫痫护理常规。 健康教育 1 ?饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物（如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等）为宜。2?注意劳逸结合，保证睡眠，可适当的进行户外活动（颅骨缺损者要戴好帽子外出，并 有家属陪护，防止发生意外）。 3 ?告之患者颅骨缺损的修补，一般需在脑外伤术后的半年后。 4 ?按医嘱服药，不得擅自 停药，出院后一个月门诊随访。 5 ?加强功能锻炼，必要时可进行一些辅助治疗，如高压氧 等 四、颅内血肿清除术护理常规观察要点 1. 密切观察病情变化如血压、意识、瞳孔等，观察72h,稳定后再酌情根据医嘱观察。 2. 保持呼吸道通畅，准备好吸痰工具，随时准备做好气管切开的配合和护理。 3?严密观察有无颅内压增高的临床表现，并注意观察低血钾征象。4?注意引流装置妥善固定， 防止脱落。保持引流管通畅。 护理措施 1.同神经外科疾病一般护理常规。 2?保持引流管周围敷料干燥，如有外渗或切口处皮下肿胀，及时通知医师。注意引流液颜色 及量的变化。 3. 颅内压增高清醒及手术后清醒者取头高位（15 一30度）,昏迷者头偏向一侧，休克者平卧 位。4 ?躁动患者应加保护性约束。 5 ?外伤性癫痫患者按癫痫护理常规。 健康教育 I ?饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物（如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等）为宜。2?注意劳逸结台，保证睡眠，可适当的进行户外活动（颅骨缺损者要戴好帽子外出，并有家属陪护，防止发生意外）。 3 ?告之患者颅骨缺损的修补，一般需在脑外伤术后的半年后。 4 ?按医嘱服药，不得擅自 停药，出院后一个月门诊随访。 5 ?加强功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗，如高压氧等。 五、脑室引流护理常规观察要点 1.观察有无出现头晕、呕吐、虚脱，，防止颅内压低压综合征。观察有无颅内血肿症状（外引流可在短时间内使颅内压下降较快，因皮质塌陷，血管拉长、断裂而易形成硬膜外血肿或硬膜下血肿），要密切观察头痛、意识改变等症状。 2?注意引流装置妥善固定，防止脱落。保持引流管通畅。4?观察脑脊液的颜色、量的变化。护理措

颅脑损伤的护理常规

颅脑损伤护理常规 【概述】 颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。 按损伤后脑组织是否与外界相通可分为：开放性和闭合性损伤。 常见的颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独存在，也可以合并存在。对预后起决定性作用的是颅脑损伤的程度及其处理效果 【临床表现】 患者受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍等。 【分类】 根据损伤的部位可以分为：头皮损伤，颅骨损伤，脑损伤。 1、头皮损伤：①头皮血肿②头皮裂伤③头皮撕脱伤 2、颅骨损伤：①线性骨折②凹陷性骨折 3、颅脑损伤 【护理要点】 （一）观察病情 颅脑损伤病情变化快，多较危重，应严密观察，作详细记录，一般3－5日内，每1－2小时观察一次，严重者15－30分钟观察一次。 1、意识情况：意识变化可提示脑损伤的程度及病情演变的情况。 ①昏睡：病人处于睡眠状态，可唤醒，反应迟钝、表情淡漠、深浅反射均存在。 ②昏迷：意识丧失，呼唤及刺激不能使其清醒，可分a、浅昏迷b、深昏迷 2、瞳孔变化：瞳孔变化是脑损伤病人病情变化的重要体征之一。对病情较重者每15 －30分钟观察一次，如两侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反应迟钝或消失，伴有意识障碍，提示有脑受压及脑疝。如双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失，伴深昏迷是病人临危的现象。 3、体温脉搏、呼吸及血压：定时测量并记录，如血压进行性升高，脉搏先快后慢而有力，呼吸先快后慢而深，提示颅内压增高，警惕有颅内血肿或脑疝形成早期，须立即处理，若血压下降，脉搏快而弱，呼吸变浅而不规则，是脑干功能衰竭的表现。脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，若有体温升高，一般在38－39℃之间。若体温下降又变增高尤其在受伤一周后持续高热，应考虑又伤口、颅内、肺部或泌尿系发生感染。 4、肢体活动： ①注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪及程度。 ②伤后立即出现偏瘫，多为原发性脑损伤。 ③伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪或原有的瘫痪加重，并伴意识障碍加重，多为继发性脑损害所致，脑部病灶多在瘫痪肢体的对侧。 ④头痛、呕吐：a、剧烈头痛、频繁呕吐，常为急性颅内压增高的表现，应警惕发生脑疝的可能。b意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安，应注意防护，避免发生坠床或损伤。

颅脑损伤病人的观察及护理

颅脑损伤病人的观察及护理 颅脑损伤病人的病情复杂多变，护理人员在整个疾病的过程中所起的作用十分重要，有时病人已经手术数日仍可出现病情突然变化，如能及时发现，综合分析判断，将获得治疗机会。对病人实施全面护理，治疗和预防并发症，在保全生命的基础上，争取脑功能最大程度的恢复。 一、病情观察: 1.意识护士应了解病人有无意识障碍；意识障碍的程度； 意识障碍的变化。 2.瞳孔瞳孔的变化可提示脑损伤的情况。正常瞳孔等大等 圆，在自然光线下直径3-4㎜，对光反应灵敏。 瞳孔发生变化预示着病情发生变化： （1）伤后一侧瞳孔扩大是颅内血肿的表现。 （2）双侧瞳孔大小多变，不等圆，对光反射差，多为脑干损伤。 （3）伤后一侧瞳孔进行性放大，对侧肢体瘫痪，意识障碍，提示脑受压或脑疝。 （4）双侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球固定伴深昏迷，提示临终状态。 （5）眼球不能外展并复视提示外展神经损伤。 （6）眼球震颤提示小脑或脑干损伤。 3. 生命体征

（1）伤后血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸慢而深，提示颅内压升高，应警惕颅内血肿或脑疝早期。 （2）血压下降，脉搏消失，心跳减弱，呼吸减速不规则，提示脑干功能衰竭。 （3）有枕骨骨折的病人突然发现呼吸变慢或停止，提示枕骨大孔疝的可能。 （4）高热、深昏迷，表示丘脑下部受损。 （5）中枢性高热或体温不升，提示有严重颅脑损伤。（6）体温正常后又升高，提示有继发感染的可能。 4. 脑疝危象的预防：重度颅脑损伤伴有意识障碍的病人，如出现剧烈头痛或烦躁不安症状，可能为颅内压增高或脑疝前期症状，如未及时发现并有效处理，病人可能呼吸骤停、心跳相继停止而死亡。 5. 预防措施： （1）降颅内压治疗，静脉输入脱水剂，暂时缓解病情。（2）定时观察并记录病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸及体温变化，以掌握病情发展动向。 （3）抬高床头15°—30°，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿，高流量氧气吸入改善脑缺氧，降低脑血流量。 (4) 控制液体摄入量，成人每日补液不超1500㏕. (5) 避免一切引起颅内压增高的因素，如呼吸道梗阻、高热、剧咳、便秘、癫痫发作等。躁动不安者应查找原因，及

脑外伤的护理要点

龙源期刊网 https://www.wendangku.net/doc/ab10621689.html, 脑外伤的护理要点 作者：包小琴 来源：《健康必读（上旬刊）》2019年第10期 【中图分类号】R473;;;;;;【文献标识码】A; ;;;;【文章编号】1672-3783（2019）10-0011-01 发生在头颅部分的外伤是一种较为常见的病症，大部分患者都是因为跌坠或是撞击而产生的外伤。一般发生在灾难，战争或交通事故中。头脑外伤是一种较为严重的伤害，一般可以分成软组织损伤，颅骨损伤以及农奴那损失损伤三类，这三类损伤经常合并发生。开放性的颅脑外伤，一般是指脑部通过伤口和外界相通的一种伤害。脑部损伤因为脑组织的特殊性，很容易导致患者死亡。所以对于颅脑外伤的治疗和护理是十分重要的。 1 脑外伤的病因以及相关疾病 1.1 钝器伤 一般患有此类病症的伤者是由于棍棒，专锤，斧背等钝物击伤的，这类损伤会使得头皮挫裂，并且傷口的创伤面不整齐，颅骨会有粉碎性骨折的凹陷，而硬脑膜一般情况下容易被骨折片刺伤，脑组织挫伤的面积较广，有可能会有颅内血肿和脑对冲伤的现象发生，一般同时会出现异物，毛发等污染，很容易使患者发生感染。 1.2 锐器伤 一般经常出现的导致伤害的东西，有刀，斧和匕首等，这一种损伤会导致头皮创面较为整齐，而颅骨是有一个槽型的裂口或是凹陷，硬脑膜和脑组织也会出现裂口以及出血的现象。这类伤害出现对冲性脑损伤的情况较少，一般情况下，锐器伤的污染较轻，颅内很少出现异物，不容易被感染。 1.3 坠伤和跌伤 因为运动速度较快，而使头颅撞在了棱角和凸起的物体上，导致头皮出现裂口的伤害。一般情况下还会发生颅骨骨折和脑挫裂伤的现象，这种伤害中同时出现对冲性脑损伤的比较多，而且也很容易使患者出现颅内出血和感染的症状。 和颅脑外伤相关的病症有软组织损伤，颅骨损伤以及颅内组织损伤等。颅内感染一般是较为常见的并发症，也是导致患者死亡的主要原因之一。颅内感染的处理是极其重要的，不仅使患者医疗费用增加，而且容易使患者神经受到损伤。

2015年护理资格技能：颅脑外伤患者出现提示颅后窝骨折答案

1.颅脑外伤患者出现下列哪项提示颅后窝骨折 ( B ) A．脑脊液鼻漏 B．吞咽咳嗽反射障碍 C．脑脊液耳漏 D．“熊猫眼”征 E．上睑下垂 2.传染性非典型肺炎的最主要传播途径是 ( A ) A．经呼吸道飞沫传播 B．经消化道传播 C．经粪-口途径传播 D．接触传播 E．虫媒传播 3.为昏迷患者每次吸痰时间为 ( B ) A．<5秒 B．<15秒 C．<1分钟 D．<30秒 E．1～2分钟 4.在倾听病人说话时，不妥的行为是： ( B ) A．全神贯注地听 B．及时评论病人所谈内容 C．保持目光接触 D．适宜的距离 5.对截瘫患者的护理不包括 ( B ) A．保持肢体功能位置 B．保护角膜 C．防止泌尿系感染 D．勤翻身防止压疮形成 E．保持大小便通畅 6.脑血栓形成最常见的病因是 ( A ) A．动脉粥样硬化 B．血管外伤 C．先天性脑动脉狭窄 D．脑动脉炎 E．真性红细胞增多症 7.脑血管疾病的危险因素除外： ( C ) A．高血压 B．心脏病 C．适量运动 D．糖尿病 8.下列细菌是目前医院感染常见的细菌，但除外 ( C ) A．葡萄球菌特别是金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌B．大肠杆菌 C．沙门菌

D．铜绿假单胞菌 E．肺炎杆菌 9.消毒是指 ( D ) A．抑制微生物生长繁殖 B．杀死含芽胞的细菌 C．使物体上无活菌存在 D．杀死物体上的病原微生物(不含芽胞菌) E．杀灭物体上所有的微生物 10.皮肤科封包法换药治疗顽固的肥厚性皮损，每次封包时间一般不超过： ( D ) A．5小时 B．6小时 C．7小时 D．8小时 11.休克患者的神志意识变化可反映 ( E ) A．血容量的变化 B．周围血管阻力的变化 C．心排血量的变化 D．脑部血液灌流情况 E．组织缺氧程度 12.艾滋病的主要传播途径有3条，不包括下列哪项： ( A ) A．消化道传播 B．性接触传播 C．血液传播 D．母婴传播 13.输液速度过快导致急性肺水肿的特征性症状是 ( D ) A．呼吸困难、发绀 B．胸闷气促、烦躁不安 C．心悸、恶心、呕吐 D．呼吸困难、咳嗽，胸闷、咳粉红色泡沫痰 E．寒战、高热、呼吸困难 14.采用加压袋持续冲洗动脉测压管道时，加压袋的压力应为： ( B ) A．50mmHg B．300mmHg C．150～200mmHg D．200～300mmHg 15.急性心肌梗死患者第1周必须 ( A ) A．绝对卧床 B．床上四肢活动 C．由人搀扶室内行走 D．日常生活自行料理 E．开始功能锻炼 16.关于食管的狭窄，下列哪项是正确的 ( C ) A．第一狭窄部相当于第7颈椎的下缘 B．第二狭窄部距中切牙20cm

颅脑损伤护理常规

颅脑损伤护理常规 1.观察意识、瞳孔、生命体征，出现意识障碍加深、瞳孔不等或散大、生命体征异常及时处理。 2.观察有无头痛、呕吐、肢体活动等变化，出现头痛加剧、喷射性呕吐、肢体活动障碍等及时处理。 3.观察伤口情况、有无复合伤、癫痫、躁动、失语、大小便失禁等情况（EDH 观察有无中间清醒期或意识好转期） 4.生命体征稳定者，予以头抬高15～30o，保持头与脊柱在同一直线上，防止头颈过屈。 5.保持呼吸道通畅，必要时氧气吸入。 6.告诉患者应避免诱发颅内压增高的因素，如剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动。出现躁动、癫痫发作及时处理。 7.脑脊液漏护理 （1）保持漏口处清洁，如外耳道、口鼻腔清洁、卧床休息至脑脊液漏停止。（2）禁忌：冲洗、填塞、耳鼻滴药、腰穿。 （3）避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便。 【术后】 1.麻醉清醒后床头抬高15～30o。 2.头部引流管保持通畅，观察并记录引流量、颜色及性状，搬动时予以夹闭。异尿管、气管插管、气管切开、深静脉置管按相应规范护理。 3.持续吸氧，保持呼吸道通畅。 4.告诉患者应避免诱发颅内压增高的因素，如剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动。出现躁动、癫痫发作及时处理。 5.昏迷及瘫痪者保持肢体功能位，做好基础护理，预防肺炎、压疮、关节挛缩等并发症。 6.健康宣教 （1）进食清淡易消化富含粗纤维食物，保持大便通畅。保持良好生活习惯，如睡眠充足、劳逸结合、避免抽烟喝酒等. （2）指导被动及主动功能锻炼方法；失语者指导语言训练，由简单的字到

词组，再到句子，循序渐进。 （3）手术去骨瓣者，术后6个月行颅骨修补术。 （4）按时服用抗癫痫药物，不得擅自停药，出院后1个月门诊复查。