关节松动书
关节松动术
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关节松动技术（joint mobilization）为西方现代康复治疗技术中的基本技能之一，用来治疗关节功能障碍如关节疼痛、关节活动受限或关节僵硬的一种非常实用、有效的手法操作技术。
一、基本概念
关节松动技术是治疗者在关节活动可动范围内完成的一种针对性很强的手法操作技术，属于被动运动范畴，其操作技术比一般推拿术要慢，在应用时常选择关节的生理运动和附属运动作为治疗手段。
1. 关节的生理运动
是指关节在生理范围内完成的运动，如关节的屈、伸、内收、外展、旋转等运动，可以主动完成，也可以被动完成，手法操作时即由治疗者被动完成。
2. 关节的附属运动
关节在自身及周围组织允许的范围内完成的运动，叫附属运动，是维持关节正常活动不可缺少的一种运动。一般不能主动完成，需要他人或对侧肢体帮助才能完成。
任何一个关节都存在附属运动。当关节因疼痛、僵硬而限制活动时，其生理运动和附属运动均受影响。在改善生理运动之前，先改善附属运动，而附属运动的改善，又可以促进生理运动的改善。
二、基本手法
关节松动技术中常用手法可以分为以下几类：
1. 摆动
骨的杠杆运动叫做摆动。关节的摆动包括屈、伸、内收、外展、外旋。摆动时要固定关节近端，关节远端才做往返运动。摆动必须在关节活动范围达到正常的60％时才可应用。
2. 滚动
当一块骨在另一块骨表面发生滚动时，两块骨的表面形状必然不一致，接触点同时变化，所发生的运动为成角运动。关节功能正常时，滚动不单独发生，一般都伴随着关节的滑动和旋转。
3. 滑动
滑动时，一侧骨表面的同一个点接触对侧骨表面的不同点。关节面的形状约接近，运动时滑动就越多，反之则滚动越多。临床应用时，滑动可以缓解疼痛，合并牵拉可以松解关节囊，使关节放松，改善关节活动范围。
4. 旋转
旋转指移动骨在静止骨表面绕旋转轴转动。旋转常与滑动同时发生，很少单独作用。
5. 分离和牵拉
分离和牵拉统称为牵引，当外力作用使构成关节两骨表面呈直角相互分开时，称分离或关节内牵引；当外力作用于骨长轴使关节远端移位时，称牵引或长轴牵引。
三、手法分级
关节松动技术的一个最大特点是对操作者施加的手法进行分级。这种分级具有一定的客观性，使治疗者在工作中有比较一致的共同语言，不仅用于记录治疗结果，比较不同级手法的疗效，也可以用于临床研究。手法分级中以澳大利亚麦特兰德（Maitland）的4级分法比较完善，应用较广。
1. 分级标准
麦特兰德根据关节的可动范围和操作时治疗者应用手法的幅度大小，将其分为4级：
I级：治疗者在病人关节活动的起始端，小范围、节律性地来回松动关节。
II级：治疗者在病人关节活动允许范围内，大幅度、节律性地来回松动关节，但不接触关节活动的起始和终末端。
III级：治疗者在病人关节活动允许的范围内大幅度、节律性地来回松动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。
IV级：治疗者在病人关节活动的终末端，小范围，节律性地来回松动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。
2. 手法应用选择
4级手法中，I、II级用于治疗因疼痛引起的关节活动受限；III级手法用于治疗关节疼痛并伴有僵硬；IV级手法用于治疗关节因周围软组织粘连、挛缩引起的关节活动受限。
手法分级可用于关节的附属运动和生理运动。当用于附属运动时，I～IV级手法皆可选用。而生理运动治疗时，关节活动范围要达到正常的60％才可以应用，因此，多用III～IV级，极少用I级手法。
四、治疗作用及临床应用
1. 治疗作用
（1）生理效应：关节松动技术的生理效应主要是通过力学和神经作用而达到。关节松动可以促进关节液的流动，增加关节软骨和软骨盘的无血管区的营养。当关节肿胀或疼痛不能进行全范围活动时，关节松动可以缓解疼痛，防止因活动减少引起的关节退变，这些是关节松动的力学作用。关节松动的神经作用表现在松动可以抑制脊髓和脑干致痛物质的释放，提高痛阈。
（2）保持组织的伸展性：关节松动技术，特别是III、IV级手法，由于直接牵拉了关节周围的软组织，因此，可以保持或增加其伸展性，改善关节的活动范围。
（3）增加本体反馈：目前认为，关节可以提供下列感觉信息：关节的静止位置和运动速度及其变化，关节运动的方向、肌肉张力及其变化。
2. 临床应用
（1）适应症：关节松动技术主要是适用于任何因力学因素（非神经性）引起的关节功能障碍，包括：关节疼痛、肌肉紧张及痉挛；可逆性关节活动降低；进行性关节活动受限；功能性关节制动。
（2）禁忌症：关节活动已经过度、外伤或疾病引起的关节肿胀（渗出增加）、关节的炎症、恶性疾病以及未愈合的骨折。
五、操作程序
1. 病人体位：病人应处于一种舒适、放松、无疼痛的体位，通常为卧位或坐位，尽量暴露治疗的关节并使其放松，以达到最大范围的松动。
2. 治疗者的位置：治疗者应靠近治疗的关节，一手固定关节的一端，一手松动另一端。
3. 治疗前评估：手法操作前，对拟治疗的关节进行评估，分清具体的关节，找出存在的问题。根据问题的主次，选择有针对性的手法。
4. 手法应用
（1）手法操作的运动方向：操作时手法运用的方向可以平行于治疗平面，也可以垂直于治疗平面。治疗平面是指垂直于治疗平面，关节滑动和长轴牵引平行于治疗平面。
（2）手法操作的程度：不论是附属运动还是生理运动，手法操作均应达到关节活动受限处。不同的松动速度产生的效果不同，小范围、快速度可抑制疼痛，大范围、慢速度可缓解疼痛。
（3）治疗反应，手法治疗可引起疼痛，轻微的疼痛为正常的治疗反应，若治疗后24小时疼痛仍不减轻，甚至加重，说明治疗强度过大或持续时间过长，应减低治疗强度或缩短治
疗时间。
第二节上肢关节松动技术
一、肩部关节
肩部关节主要由（1）盂肱关节（2）肩锁关节（3）胸锁关节（4）肩胛胸壁关节构成，可以进行前屈、后伸，内收、外展、旋转等生理运动；以及分离，长轴牵引，积压，前后向滑动等附属运动。操作手法如下：
（1）分离牵引
作用：一般松动，缓解疼痛。
病人体位：仰卧位，上肢处于休息位，肩外展约50度并内旋，前臂中立位。
治疗者位置：站在病人躯干及外展上肢之间。外侧手托住上臂远端及肘部，内侧手四指放在腋窝下肱骨头内侧，拇指放在腋前。
松动手法：内侧手向外侧持续推肱骨约10秒钟，然后放松，重复3～5次。操作中要保持分离牵引与关节盂的治疗平面垂直。
（2）长轴牵引
作用：一般松动，缓解疼痛。
病人体位：仰卧位，上肢稍外展。
治疗者位置：站在病人躯干及外展上肢之间，外侧手握住肱骨远端，内侧手放在腋窝，拇指在腋前。
松动手法：外侧手向足的方向持续牵拉肱骨约10秒，使肱骨在关节盂内滑动，然后放松，重复3～5次。操作中要保持引力与肱骨长轴平行。
(3)向头侧滑动
作用：一般松动，缓解疼痛
病人体位：仰卧位，上肢稍外展
治疗者位置：站在躯干一侧，双手分别握住肱骨今端的内、外侧。
松动手法：内侧手稍向外作分离牵引，同时，外侧手将肱骨头向头的方向上下推动。
（4）前屈向足侧滑动
作用：增加肩前屈活动范围。
病人体位：仰卧位，上肢前屈90度，屈肘，前臂自然下垂。
治疗者位置：站在躯干一侧，双手分别从内侧和外侧握住肱骨近端，双手五指交叉。
松动手法：双手同时向足的方向牵拉肱骨。
（5）外展向足侧滑动
作用：增加肩外展活动范围。
病人体位：仰卧位，上肢外展90度，屈肘约70度，前臂旋前放在治疗者前臂内侧。
治疗者位置：站在病人体侧，外侧手握住肘关节内侧，内侧手虎口放在肱骨近端外侧，四指向下。
松动手法：外侧手稍向外牵引，内侧手向足的方向推动肱骨。
（6）前后向滑动
作用：增加肩前屈和内旋活动范围。
病人体位：仰卧位，上肢休息位。
治疗者位置：站在患肩外侧，上方手放在肱骨头上，下方手放在肱骨远端内侧，将肱骨托起。如果关节疼痛明显，也可以双手拇指放在肱骨头上操作。
松动手法：下方手固定，下方手将肱骨向后推动。
（7）后前向滑动
作用：增加肩后伸和外旋活动范围。
病人体位：仰卧位，上肢放在体位，屈肘，前臂旋前放在胸前。
治疗者位置：站在患肩外侧，双手拇指放在肱骨头后方，其余四指放在肩部及肱骨前方。松动手法：双手拇指同时将肱骨头向前推。
二、肘部关节
肘部关节由肱尺关节、肱桡关节、桡尺近端关节构成。其生理运动包括屈、伸；桡尺近端关节与桡尺远端关节共同作用，可以旋转。附属运动包括分离牵引，长轴牵引，前后向滑动，后前向滑动以及侧方滑动等。
（1）分离牵引
作用：增加屈肘活动范围。
病人体位：仰卧位，屈肘90度，前臂旋后位。
治疗者位置：站在患侧，上方手放在肘窝，手掌接触前臂近端，掌根靠近尺侧，下方手握住前臂远端和腕部背面尺侧。
松动手法：下方手固定，上方手向足侧推动尺骨。
（2）长轴牵引
作用：增加屈肘活动范围。
病人体位：仰卧位，肩外展，屈肘90度，前臂旋前。
治疗者位置：站在患侧，内侧手握住肱骨远端内侧，外侧手握住前臂远端尺侧。
松动手法：内侧手固定，外侧手沿着长轴牵引尺骨。
（3）侧方滑动
作用：增加肱尺关节的侧方活动。
病人体位：仰卧位，肩外展，伸肘，前臂旋后。
治疗者位置：站在患侧，上方手放在肱骨远端外侧，下方手握住前臂远端尺侧。
松动手法：上方手固定，下方手向桡侧推动尺骨。
（4）屈肘摆动
作用：增加屈肘的活动范围
病人体位：仰卧位，肩外展，屈肘，前臂旋前。
治疗者位置：站在患侧，上方手放在肘窝，下方手握住前臂远端。
松动手法：上方手固定，下方手将前臂稍作长轴牵引再屈曲肘关节。
（5）伸肘摆动
作用：增加伸肘活动范围。
病人体位：仰卧位，肩外展，前臂旋后。
治疗者位置：站在患侧，上方手放在腋窝，下方手握住前臂远端尺侧。
松动手法：上方手固定，下方手在伸肘活动受限的终点摆动。
三、腕部关节
腕关节包括桡尺远端关节、桡腕关节、腕骨间关节。其生理运动包括屈腕（掌屈）、伸腕（背伸），桡侧偏斜（外展）、尺侧偏斜（内收），以及旋转等。附属运动有分离牵引，前后向滑动，后前向滑动，侧方滑动等。
（1）前后向滑动
作用：增加前臂旋前活动范围。
病人体位：仰卧位或坐位，前臂旋后。
治疗者位置：面向病人，双手分别握住桡骨和尺骨的远端，拇指在掌侧，其余四指在背侧。松动手法：尺侧手固定，桡侧手拇指将桡骨远端向背侧推动。如果关节僵硬比较明显，可以改拇指为鱼际推动桡骨。
（2）后前向滑动
作用：增加前臂旋后活动范围。
病人体位：仰卧位或坐位，前臂旋前。
治疗者位置：双手分别握住桡骨和尺骨远端，拇指在背侧，其余四指在掌侧。
松动手法：桡侧手固定，尺侧手拇指将尺骨远端向掌侧推动。如果关节僵硬明显，可以把拇指改为用鱼际推动尺骨。
（3）分离牵引
作用：一般松动，缓解疼痛。
病人体位：坐位，前臂旋前放在治疗床上，腕关节中立位伸出床沿，前臂下可垫一毛巾卷。治疗者位置及松动手法：一手握住前臂远端固定，一手握住腕关节的近腕骨处，向远端牵拉腕骨。
（4）尺侧滑动
作用：增加腕桡侧偏斜的活动范围
病人体位：坐位或仰卧位，伸肘，前臂和腕关节中立位伸出治疗床。
治疗者位置及松动手法：一手固定前臂远端，一手握住近腕骨桡侧，并向尺侧推动。
四、手部关节
手部关节包括腕掌关节、掌骨间关节、掌指关节、拇指腕掌关节、近端和远端指间关节。其生理运动包括屈、伸，内收、外展，拇指对掌等。附属运动包括分离牵引，长轴牵引，以及各方向的滑动。
（1）长轴牵引
作用：一般松动，缓解疼痛。
病人体位：坐位，前臂旋前放在治疗床上，腕部伸出床沿，中立位。
治疗者位置及松动手法：一手固定远排腕骨，一手握住相对应的掌骨，向远端牵拉。
（2）前后向或后前向滑动
作用：增加相邻的掌骨间的活动
病人体位：坐位。前后向滑动时前臂旋后，后前向滑动时前臂旋前。
治疗者位置及松动手法：面向病人，双手拇指放在相邻掌骨的远端，前后向滑动时，拇指在掌侧，四指在背侧，后前向滑动则相反，拇指在背侧，四指在掌侧。松动时，一手固定，一手将相邻的掌骨由掌侧向背侧（前后向），或由背侧向掌侧（后前向）推动。
（3）分离牵引
作用：一般松动，增加掌指关节屈曲的活动范围。
病人体位：坐位，前臂旋前放在治疗床上，腕中立位，手指放松。
治疗者位置及松动手法：一手捏住掌骨远端固定，一手握住指骨近端，将指骨沿长轴向远端牵拉。
（4）侧方滑动：作用：增加掌指关节内收、外展的活动范围。
病人体位：坐位，前臂旋前或中立位放在治疗床上，腕中立位，手指放松。
治疗者位置及松动手法：一手握住掌骨远端固定，一手握住指骨近端内外侧，将指骨向桡侧或尺侧来回推动。
（5）旋转摆动
作用：一般松动，增加掌指关节活动范围。
病人体位：坐位，前臂旋前放在治疗床上，手指放松。
治疗者位置及松动手法：一手握住掌骨远端固定，一手握住指骨近端，将指骨稍做长轴牵引后再向掌侧转动，或向背侧转动。
第三节下肢关节松动技术
一、髋部关节
髋关节由髋臼和股骨头构成，其生理运动包括屈、伸，内收、外展，以及内旋和外旋。附属运动包括分离牵引，长轴牵引，前后向滑动，后前向滑动以及旋转摆动。
（1）长轴牵引
作用：一般松动，缓解疼痛
病人体位：仰卧位，下肢中立位，双手抓住床头，以固定身体。
治疗者位置：面向病人站立，双手握住大腿远端，将小腿夹在内侧上肢和躯干之间。
松动手法：双手同时用力，身体向后倾，将股骨沿长轴向足部牵引。
（2）分离牵引
作用：一般松动，缓解疼痛。
病人体位：仰卧位，患侧屈髋90度，屈膝并将小腿放在治疗者的肩上，对侧下肢伸直，双手五指交叉抱住大腿近端。
松动手法：上身后倾，双手同时用力将股骨向足部方向牵拉。
（3）前后向滑动
作用：增加屈髋和外旋髋活动范围。
病人体位：健侧卧位，患侧在上，下肢屈髋，屈膝，两膝之间可放一枕头，使上方下肢保持水平。
治疗者位置：面向病人站立，双手拇指放在大腿内侧面股骨近端，其余四指自然分开。
松动手法：身体稍向前倾，双手同时用力将股骨向背侧推动。
(4)后前向滑动
作用：增加髋后伸及内旋活动范围。
病人体位：健侧卧位，患侧在上，下肢屈髋、屈膝，两膝之间放一枕头，使上方下肢保持水平。
治疗者位置：站在病人身后，双手拇指放在大腿近端后外侧相当于股骨大转子处，其余四指放在大腿前面。
松动手法：上身前倾，双手固定，上肢同时用力将股骨向腹侧推动。
（5）旋转摆动
作用：增加髋的内旋或外旋活动范围。
病人体位：仰卧位，患侧上方手放在髌骨上，下方手握住足跟。
松动手法：内旋时，上方手向内摆动大腿，下方手向外摆动小腿；外旋时，上方手向外摆动大腿，下方手向内摆动小腿。
二、膝部关节
膝部关节包括股胫关节、髌骨关节和上胫腓关节。其生理运动包括屈和伸，在屈膝位小腿可内旋和外旋。附属运动包括长轴牵引，前后向滑动，后前向滑动，侧方滑动。
（1）长轴牵引
作用：一般松动，缓解疼痛。
病人体位：坐在治疗床上，患肢屈膝垂于床沿，腘窝下可垫一毛巾卷，身体稍后倾，双手在床上支撑。
治疗者位置：面向病人半蹲，双手握住小腿远端。
松动手法：双手固定，身体下蹲，将小腿向足端牵拉。
（2）前后向滑动
作用：增加膝关节伸的活动范围。
病人体位：坐位，患肢屈膝，腘窝下垫一毛巾卷。
治疗者位置：面向病人，上方手放在小腿近端前面，下方手握住小腿远端。
松动手法：下方手将小腿稍向上抬，上身前倾，上方手不动，借助上身及上肢力量将胫骨近
端向背侧推动。
（3）后前向滑动
病人体位：仰卧位，患侧下肢屈髋，屈膝，足平放床上，健侧下肢伸直。
治疗者的位置：坐在治疗床一侧，大腿压住病人足部，双手握住小腿近端，拇指放在髌骨下缘，四指放在腘窝后方。
松动手法：双手固定，身体后倾，借助上肢力量将胫骨向前推动。
（4）侧方滑动
作用：增加膝关节活动范围。
病人体位：仰卧位，下肢伸直。
治疗者位置：面向病人，双手将下肢托起，内侧手放在小腿近端内侧，外侧手放在大腿远端外侧，将小腿夹在内侧前臂与躯干之间。
松动手法：外侧手固定，内侧手将胫骨向外侧推动。
（5）伸膝摆动
作用：增加膝关节伸的活动范围。
病人体位：仰卧位，患侧下肢稍外展，屈膝。
治疗者位置：面向病人，将患侧下肢置于上方上肢与躯干之间，双手握住小腿远端。
松动手法：双手稍将小腿向下牵引，并同时将小腿向上摆动。
三、踝部关节
踝部关节包括下胫腓关节、胫距（距上）关节、距下关节以及附骨间关节。其生理运动包括跖屈、背伸，内翻、外翻等。附属运动包括长轴牵引，前后向滑动，后前向滑动，上下滑动等。
（1）前后向或后前向滑动。
作用：增加踝关节活动范围。
病人体位：俯卧位，患侧下肢屈膝90度，踝关节放松。
治疗者位置：站在患侧。前后向滑动时，上方手掌根部放在内踝后面，下方手掌根部放在外踝前面；后前向滑动时，上方手将根部放在外踝后面，下方手掌根部放在内踝前面。
松动手法：前后向滑动，上方手固定，下方手将外踝向后推动；后前向滑动时，下方手固定，上方手将外踝向前推动。
（2）分离牵引
作用：一般松动，缓解疼痛。
病人体位：俯卧位，患侧下肢屈膝90度，踝关节放松。
治疗者位置：面向病人站在患侧，双手握住内外踝远端，相当于距骨位置。也可用一侧下肢屈膝压住病人大腿后侧固定。
松动手法：双手同时向上用力牵引。
（3）前后向滑动
作用：增加踝关节背伸的活动范围。
病人体位：俯卧位，患侧下肢屈膝90度，踝关节稍跖屈。
治疗者位置：面向病人，下方手放在距骨前面，上方手放在内、外踝后方。
松动手法：上方手固定腿，下方手将距骨向后推动。
（4）向内侧滑动
作用：增加踝关节外翻活动范围。
病人体位：俯卧位，下肢伸直，踝关节伸出治疗床外，小腿前面垫一毛巾卷。
治疗者位置：面向病人站在患足外侧，上方手握住内、外踝后面，下方手握住跟骨及距骨。松动手法：上方手固定小腿，上身前倾，下方手借助上肢力量将跟骨及距骨向内侧推动。
（5）向外侧滑动
作用：增加踝关节的内翻活动范围。
病人体位：患侧卧位，患肢置于下方并伸直，踝关节伸出治疗床外。上方健侧下肢屈髋、屈膝。
治疗者位置：面向病人站立，上方手握住内、外踝后面，下方手握住跟骨及距骨。
松动手法：上方手固定小腿，上身前倾，下方手借助上肢力量将跟骨及距骨向外侧推动。编辑者：华东
跟骨解剖钢板治疗跟骨关节内骨折
跟骨解剖钢板治疗跟骨关节内骨折 发表时间：2013-12-31T11:06:05.607Z 来源：《医药前沿》2013年11月第32期供稿作者：丁玉来谢健张永 [导读] 一般可在入院后急诊手术，如果局部肿胀明显，可延期到肿胀基本消退后手术。 丁玉来谢健张永（江苏宿迁泗阳仁慈医院骨科 223700） 【摘要】目的评价应用跟骨钢板治疗跟骨关节内骨折的效果。方法应用跟骨钢板经跟骨外侧入路，对32例跟骨关节内骨折患者进行内固定治疗。结果本组32例骨折术后功能恢复，优23例，良6例，可3例，优良率90.6％。结论应用跟骨钢板经跟骨外侧入路切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折，取得了较好的临床效果。 【关键词】跟骨骨折外侧入路内固定 【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）32-0268-01 跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占跗骨骨折的60％，占全身骨折的2％。跟骨骨折多波及跟距、跟骰关节面，如治疗不当，常遗留严重的并发症。随着影像技术的发展及对跟骨骨折解剖结构的了解，越来越多的学者对根骨骨折主张行切开复位内固定治疗。我院自2010年01月至2012年12月，对32例跟骨关节内骨折应用跟骨钢板经跟骨外侧入路切开复位内固定治疗，疗效满意，现总结报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组32例，男29例，女3例，年龄22～65岁，平均42岁。受伤情况：坠落伤27例，车祸伤2例，砸伤3例，均为闭合性骨折，所有患者术前均行跟骨轴位、侧位X线片以及CT扫描检查。按Sanders分型[1]，Ⅱ型7例，Ⅲ型19例，Ⅳ型6例，均为关节内骨折。急诊手术21例，余为择期手术。 1.2 手术方法 一般可在入院后急诊手术，如果局部肿胀明显，可延期到肿胀基本消退后手术。腰麻或硬膜外麻醉，患者取仰卧位，手术采用跟骨外侧L形切口，紧贴跟骨外侧壁由下而上剥离，用克氏针分别固定在外踝、距骨及骰骨上，充分显露跟骨外侧壁、跟距、跟骰关节，在跟骨结节处穿入一根粗克氏针向下牵引，恢复跟骨的高度，常需将外侧壁骨块撬起，直视下了解距下关节面骨折移位的程度，进行撬拨复位。向内挤压跟骨外侧壁，以纠正增宽的跟骨体部，并可支撑距下关节面，对于骨缺损严重，可取自体髂骨植骨支撑。有跟骨前部骨折的同时予以复位。选用合适的跟骨钢板，前端接近跟骰关节，后端止于跟骨结节，塑性后贴放，逐个钻入螺钉，固定在跟骨结节、跟骨前部、载距突、和内侧壁较完整的骨折块上。放置引流条，分层缝合，加压包扎，可不用外固定。 1.3 术后处理 患足抬高6到8天，术后24小时开始足趾活动，术后2周行踝关节功能锻炼，术后8周后开始逐渐负重。 2 结果 32例患者有3例术后发生切口皮缘皮肤坏死，均经换药痊愈。术后随访10～22个月，平均16个月。本组病例全部骨性愈合，愈合时间8～14周，平均10周。按Maryland足部评分系统评价术后效果，本组32例，优23例，良6例，可3例，优良率90.6％。 3 讨论 跟骨骨折多系暴力直接作用导致，跟骨骨折的治疗，传统的方法包括手法复位石膏固定、局部加压包扎、跟骨牵引或撬拨复位等，其治疗效果不尽如人意，常遗有足弓塌陷、足外翻畸形、关节僵直、创伤性关节炎等并发症的发生。近年来随着医用影像技术的发展，特别是三维影像技术的应用，对跟骨骨折形态和骨折生物力学的进一步研究，对跟骨关节内骨折的治疗近年来已逐渐达成共识，须与其他关节内骨折一样，采用开放复位内固定治疗，恢复跟骨的外形和关节面的平整，早期功能锻炼，恢复患肢功能。俞光荣等[2]认为跟骨骨折是一种严重而复杂的创伤，术中良好的复位和可靠的固定是取得良好疗效的基本保证。刘岩等[3]认为跟骨骨折切开复位跟骨钢板内固定是可行的，可减少足部增宽、神经肌腱卡压、创伤性关节炎、足外翻畸形等并发症的发生。 目前临床上应用最多的入路是跟骨外侧入路，切口可充分显露跟距关节及跟骰关节，可直视下整复移位的关节面。我们治疗跟骨关节内骨折均采用跟骨外侧入路，内固定器材选用的跟骨板为钛合金材质，厚度薄，易塑性，组织相容性好，多点固定，手术效果满意。我们认为如果条件容许，尽可能早期施行手术，使骨折早期良好复位，缓解骨折块对周围软组织的压迫，可减少术后切口感染、皮瓣坏死等并发症。若肿胀明显，可延期到伤后7至10天，肿胀基本消退后手术，尽可能不超过2周。手术中尽可能避免损伤皮瓣的血供，切口两支的拐角应在足外侧及足底皮瓣交界处，呈弧形。要一次全层切开，贴骨壁做全层剥离皮瓣，以克氏针钻入外踝、距骨及骰骨协助显露，避免反复牵拉，在跟骨结节处穿入一根粗克氏针作向下牵引，很容易恢复跟骨的高度，撬拨复位移位的关节面，所以我们手术均采用仰卧位。跟骨以松质骨为主，再生能力强，一般情况无需植骨。对于骨缺损严重，关节面复位后难以维持时，可取自体髂骨植骨支撑关节面。选用合适的跟骨钢板，前端应接近跟骰关节，后端止到跟骨结节，螺钉应固定在跟骨结节、载距突、和内侧壁较完整的骨折块上。手术切口要放置引流条，分层缝合，加压包扎。 4 结论 通过对32例跟骨关节内骨折的病例分析，我们认为采用跟骨外侧入路开放复位内固定治疗跟骨关节内骨折，可恢复跟骨的原有形态和关节面的平整，减少足弓塌陷及创伤性关节炎等并发症的发生，是治疗跟骨关节内骨折较好的方法。 参考文献 [1]王金辉，王满宜，蒋协远.跟骨骨折的分型与治疗[J].创伤骨科论坛，2000，29(2)：147. [2]俞光荣，梅炯，蔡宣松，等.重建钢板治疗跟骨骨折36例报告[J].中国矫形外科杂志，2000，7(8)：755-757. [3]刘岩，陈庆泉，祝云利，等.新型跟骨钢板治疗跟骨骨折[J].中国矫形外科杂志，2002，10(13)：1298-1300.
关节松动术晋级分类和手感
问：老王，每个级别，细说说吧，为何多出来一块（Stretch)? 答：按照国外的观点，门诊患者首次选择1-2级手法，观察效果，根据2-24小时原则，选择晋级方案 师将1-4级在美国称Mobilization，而牵伸称Manipulation。翻译成汉语都是关节松动术 但在美国Manipulation大概相当于我们所说的5级手法。 ·指用短促、有力、小范围的暴力，撕开粘连的软组织，关节活动度增加5度左右 · 1-4级手法在软组织限制范围内，而5级突破这个范围 2-24小时原则是指2小时内可能出现局部肿胀不适，但24小时后不适症状恢复到治疗前水平或好于治疗前 治疗2-3次后，进行再次评定，效果差，从新检查，发现问题，制定方案。效果好，晋级 松动流程图见最下方。 sustain 维持、忍受 R.P：relaxed position 放松体位 imflammation 炎症 oscillation 震荡glide 滑移 问：震荡是指的手法吗？ ·大概相当于滑移 ·问：那么好，震动的幅度、频率是否有要求哪？ ·幅度按照手法分级标准，频率约1-2Hz ·每次持续时间30-60秒 ·请问：松动的速度有何要求？ ·详细说明我的看法，疼痛症状和痉挛或挛缩，是不是操作时的速度有不同哪？ · ***作时没什么差别。可能疼痛和痉挛时频率低一点 ·问：另外松动技术提到运动终末的感觉，具体是什么感觉啊？ ·答：我的理解：是否是操作者手用力下限，遇到很大的阻力，仿佛是碰到一个弹性物体
·早期肌痉挛：（例）损伤后的保护性痉挛 晚期肌痉挛：由于不稳定所致的痉挛 关节囊硬：冻结肩因为关节囊周围的韧带、肌腱的是软组织，具有弹性的，可以这样理解吗王志红主任？ · ·关节囊松弛：关节积液 骨对骨：异位骨化 空：急性肩峰下滑囊炎 ·以上为不正常的末端感觉 ·骨对骨：肘伸展 软组织接触：屈膝 软组织牵拉：手指伸直、踝背伸 这是正常的末端感觉 ·问：那么，痉挛和挛缩的末端感觉是怎样的哪？平时就是这个很难从手感上评定出来，还请老王明示。 ·答：痉挛患者必须要放松后才能查。挛缩的患者应该能查 关节松动主要针对关节功能障碍患者， 我的理解，关节挛缩应该是在肌肉痉挛的程度上的加重表现的一种软组织的物理特性改变，如果松动时感觉下陷受到坚硬的阻力（硬邦邦），是不是就是挛缩终末感？ ·痉挛患者也就是上运动神经元患者主要通过牵张训练来维持关节正常活动范围 我不这样认为，关节挛缩继发于肌肉痉挛出现的话只能说明早期康复治疗不到位 问：制动原因吗？ ·问：那么，我有问题了，骨科术后的患者，绑石膏需要4-6周，那么等摘下来不就关节早就挛缩了啊，在做康复多被动啊！ ·答：可以做一些等长收缩啊，在绑石膏期间 ·问：这个是个好办法，但是等长收缩运动，并没有产生关节变化啊，怎样避免关节挛缩哪？ ·骨科术后如不涉及韧带等问题，不会特殊固定，因为手术目的就是恢复骨的结构和稳定性
跟骨关节内骨折的手术 治疗
跟骨关节内骨折的手术治疗 发表时间：2011-06-01T17:04:31.187Z 来源：《中外健康文摘》2011年第8期作者：吴宏林玉成 [导读] 目的探讨跟骨关节内骨折的手术治疗。 吴宏林玉成（山东省烟台市福山区人民医院山东烟台 264010） 【中图分类号】R687 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)8-0389-02 【摘要】目的探讨跟骨关节内骨折的手术治疗。方法 2006年7月至2011年1月共收治40例47足跟骨关节内骨折患者，其中男22例，女18例；年龄18-62岁，平均40.52岁。骨折按照Sanders分型：II型18足，III型25足，IV型4足。切开复位钢板内固定，复位后跟骨后关节面骨质缺损明显者采用自体髂骨或者同种异体骨植骨。结果 47足中45足获随访，时间6-24个月（平均16个月）。术后X线跟结节角由术前10.1°±6.0°恢复至术后38.1°±2.3°，跟骨体-丘部高度由术前（37.1±2.8）mm恢复至术后（38.1±3.1）mm，差异有统计学意义（P<0.05）。术后6个月X线片显示骨折全部骨性愈合，对比术后X线片未见骨关节炎征象。根据美国足踝协会的足部评分标准评分，本组优（90-100分）36足，良（75-89分）5足，可（50-74分）4足；优良率91%。结论切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折充分恢复了跟结节 角、距下关节面的平整，明显恢复足部的功能，减少关节炎的发生率。 【关键词】跟骨骨折手术治疗内固定 跟骨为人体最大的跗骨，骨折发生率占全身骨折的2%，占足部骨折的80%，其中85%-90%为关节内骨折[1]。非手术治疗疗效差，遗留严重的功能残疾[2]，手术治疗明显优于非手术治疗[3]。随着手术技巧的普及与进步，我院2006年7月至2011年1月采用切开复位钢板内固定治疗40例（47足）跟骨关节内骨折患者疗效良好，报告如下。 1 资料与方法 1.1一般资料本组40例47足，男22例，女18例；年龄18-62岁，平均40.52岁。致伤原因：坠落伤30例，道路交通伤8例，爆炸伤2例。双侧跟骨骨折7例。开放伤3例，均为Gustilo-Anderson分型II型，其余为闭合伤。合并其他损伤6例。常规行跟骨侧位、轴位X线摄片、CT 重建。骨折根据Sanders分型[4]：II型18足，III型25足，IV型4足。 1.2治疗方法手术采用全身麻醉或硬膜外麻醉，侧卧位，采用Benirschke和Sangeorzan推荐的扩大跟骨外侧入路。全层切开直到跟骨外侧壁，由下而上剥离，暴露跟距关节、跟骰关节及后关节面，撬开跟骨碎裂的外侧皮质骨，并用大弯钳或组织剪插入塌陷的骨折块下面，将骨折块撬起，同时自跟骨结节处插入1枚斯氏针，从上往下撬拨，直视下见关节面被向上顶起并复位平整，恢复跟骨结节角及跟骨高度，克氏针临时固定。侧方挤压纠正跟骨体部侧方移位及成角，对复位后残留的骨缺损2cm2以上者，自体髂骨或者同种异体骨植骨，复位跟骨外侧骨皮质块，行钢板内固定，拔出临时固定的克氏针。伤口内植入14号引流管一根。 1.3术后处理术后抬高患肢，常规抗菌素应用4-5d，甘露醇与七叶皂苷钠脱水消肿，术后即开始足趾活动，48小时拔出引流管，处理皮肤张力性水泡，2周拆线。10-12周逐步负重行走。术后3、6月复查X线片，观察骨折愈合情况及有无继发性骨关节炎。 1.4统计学处理应用SPPS11.5统计学软件分析术前、术后跟结节角和跟骨高度，P<0.05认为差异有统计学意义。 2 结果 本组2足失访，其余45足患者术后获6-24个月（平均16个月）的随访。术后X线片显示跟结节角由术前10.1°±6.0°恢复至术后38.1°±2.3°，跟骨体-丘部高度由术前（37.1±2.8）mm恢复至术后（38.1±3.1）mm，差异有统计学意义（P<0.05），术后6个月随访患者步行无疼痛，踝关节活动范围接近正常。根据美国足踝协会的足部评分标准评分[5]，本组优（90-100分）36足，良（75-89分）5足，可（50-74分）4足；优良率91%。 3 讨论 3.1手术的必要性由于跟骨为足内外弓的共同后臂，骨折发生后解剖结构上存在以下问题：距下、跟骨前关节面塌陷、旋转移位，跟结节角变小，跟骨宽度增加，高度变小,若不加以纠正会产生创伤性关节炎，SandersI型由于损伤小，移位轻，一般采用石膏外固定，SandersIV型骨折碎裂严重，一般采用跟距关节融合术。 3.2手术的时机跟骨骨折术后常见的并发症是切口皮肤裂开、坏死、感染、骨质及接骨板外露等，手术时机的选择：一为伤后6h内水肿尚未形成（包括开放性骨折）。二为伤后5-10d期间伤足冷敷、抬高、甘露醇与七叶皂苷钠脱水消肿，待外踝下方皮纹征阳性出现后再手术。伤后2周以上复位困难，可考虑距下融合。 3.3内固定的选择解剖钢板是根据跟骨解剖形态而研制，其弹性模量与跟骨类似，极薄、多空、应力遮挡小，可多方位固定骨块。其中钛板因组织相容性好，薄、易塑性是较为理想的内固定材料。 3.4植骨是目前争议较多的，我们认为关节面塌陷的骨折恢复关节面后多少会有骨质的缺损。如不植骨易造成关节面的再次塌陷。植骨对于严重塌陷粉碎性骨折可起到支撑防止再塌陷的作用。另外植骨有效填充空腔，可减少长时间渗血，起到压迫止血的作用。关于材料的选择，我们的体会是自体髂骨取材简单、量大、经济，至于同种异体骨应充分考虑其可吸收性差、继发感染、切口渗出等不良反应。 3.5影响手术的因素手术成功的关键因素：跟距关节的准确复位、跟骨正常高度、宽度、跟骨的完整性等。 手术技巧：1.我们采用经典外侧入路，优点是广泛显露、直视下复位、术区无重要血管、神经。2.切口一刀至跟骨面，避免反复切割破坏解剖层次。3.手法轻柔，齿镊夹持软组织减少损伤。4.尽量缩短手术时间。 参考文献 [1]王胜利,陈汝岭.可塑性钛板内固定治疗跟骨关节内骨折临床研究.中国骨与关节损伤杂志,2008,23:386-388. [2]Lim EV,Leung JP. Complications of intraarticular calcaneal fractures. Clin Orthop Relat Res,2001,(391):7-16. [3]孙永强,和艳红,魏景梅,等. 跟骨解剖支持板的研究及临床应用.中国骨与关节损伤杂志,2008,23:386-388. [4]李云峰,俞卫中,王晖,等.跟骨塌陷性骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志,2005,7(9):899. [5]Sander R.Current concrete review:displaced/inrraarticular fractures of the calcaneus[J].Joint Surg(Am),2000,82(4):225.
关节松动术操作流程
关节松动术操作流程 一、基本概念 关节松动技术是治疗者在关节活动可动范围内完成的一种针对性很强的手法操作技术，属被动运动范畴，其操作速度比推拿速度慢，在应用时常选择关节的生理运动和附属运动作为治疗手段。 1．关节的生理运动 指关节在生理范围内完成的运动，可以主动完成，也可以被动完成。 2．关节的附属运动 在自身及其周围组织允许的范围内完成的运动，叫附属运动，是维持关节正常活动不可缺少的一种运动。一般不能主动完成，需要其它人或对侧肢体帮助才能完成，如关节分离，髌骨的侧方移动等。 任何一个关节都存在着附属运动，当关节因疼痛，僵硬而限制活动时，其生理及附属运动均受到限制。在生理运动恢复后如果关节仍有疼痛或僵硬，可能附属运动尚未完全恢复正常。 通常在改善生理运动之前，先改善附属运动，而附属运动的改善，又可以促进生理运动的改善。 二、基本方法
骨的杠杆样的运动叫～，即生理运动，摆动时要固定关节近端，关节远程做往返运动。摆动必须在ROM＞60%（正常时）才可应用。例如，肩关节前屈的摆动手法，至少要在肩前屈达到100°时才应用，如果没有达到这一范围应先用附属运动手法来改善。 2．滚动 当一块骨在另一块骨表面发生滚动时，两块骨的表面形状必然不一致，接触点同时变化，所发生的运动是成角运动，其滚动的方向总是朝向成角骨运动的方向，常伴随着关节的滑动和旋转。 3．滑动 当一块骨在另一块骨上滑动，如是单纯滑动，两骨表面形状必须一致，或是平面，或是曲面（两骨面的凹凸程度必须相等）。滑动时，一侧骨表面的同一个点接触对侧骨表面的不同点。滑动方向取决于运动骨关节面的凹凸形状（凸出—滑动方向与成骨角运动方向相反；凹陷—骨动方向与成骨角运动方向相同） 关节表面形状越接近—滑动就越多，关节表面形状越不一致—滚动就越多。临床应用时，由于滑动可以缓解疼痛，合并牵拉可以松解关节囊，使关节放松，改善关节活动范围，因此应用较多。
跟骨关节内骨折分类及治疗方法选择
跟骨关节内骨折分类及治疗方法选择 发表时间：2010-07-14T10:01:15.043Z 来源：《中外健康文摘》2010年第8期供稿作者：王军 [导读] 最常见的致伤原因是高处坠落，近来随着交通业及建筑业的发展有升高的趋势。 王军（黑龙江省同江市人民医院黑龙江同江 156400） 【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)08-0122-02 跟骨是足部最大的跗骨，在跗骨骨折中占60%。最常见的致伤原因是高处坠落，近来随着交通业及建筑业的发展有升高的趋势。由于跟骨为足内外弓的共同后臂，骨折后其结构和形态的改变对承重与行走的影响极大。因此，及时有效的治疗对患者负重、行走功能的恢复意义重大。 1 跟骨关节内骨折病因跟骨关节内骨折主要是由垂直压缩应力引起，当身体从高处坠落后，距骨外侧似一个楔子作用在跟骨交叉角部位，将跟骨劈裂。如果外力继续作用，则中央三角区即被压缩，跟骨后关节面向前下方倾斜。如果暴力较大，尚有其他不同方向作用力可致一向后继发骨折线，此骨折线较低时为舌状骨折，较高时为跟骨压缩骨折。此外还有内、外翻应力及撕脱应力作用。上述应力作用导致足弓塌陷，跟骨体两侧皮质骨被挤破变得横径增宽，关节面塌陷。Bohler角减小、消失。跟骨结节块上移致跟腱相对延长、松弛，出现外伤性扁平足，足跟内、外翻畸形。这些改变导致足部应力不正常分配，对跟距关节乃至整个肢体负重力线都产生影响，严重影响足部正常功能及产生关节异常活动，引起疼痛。继而引起创伤性关节炎。跟骨向外侧破裂突出后可压迫腓侧肌腱，产生撞碰综合征，出现疼痛。手术切开治疗就是针对这些改变，力求恢复正常解剖关系。恢复跟骨高度及已增大宽度，准确恢复Bohler角及塌陷后关节面非常重要，这直接关系到术后效果。顾湘杰等认为Bohler角和临界角（即距跟后关节面交角）恢复同疗效的关系有显著相关。 2 跟骨关节内骨折分类及治疗方法选择跟骨骨折根据骨折线是否波及距下关节分为关节内骨折和关节外骨折。关节内骨折有很多分类方法，过去关节内骨折多根据X线平片分类，如最常见的Essex Lopresti分类法把骨折分为舌型骨折和关节压缩型骨折，但X线平片分类难以识别关节内骨折的粉碎情况及骨块的移位情况，对治疗和预后缺乏指导意义。对诊断和治疗比较有指导意义的是根据CT分类法，CT分类法使我们对关节内骨折的病理变化更加清楚，较常见的是Sanders分型，Ⅰ型：所有无移位骨折；Ⅱ型：二部分骨折；Ⅲ型：三部分骨折，典型骨折有一中央压缩骨块；Ⅳ型骨折累及后关节面四个部分，有四个以上骨折块。跟骨骨折后可以出现：a)跟骨高度丧失，尤其是内侧壁；b)跟骨宽度增加；c)距下关节面破坏；d)外侧壁突起；e)跟骨结节内翻。治疗跟骨骨折所要达到的理想目标是：a)恢复距下关节面的外形，特别是后距下关节面的解剖关系；b)恢复跟骨的高度和宽度；c)恢复腓骨肌腱走行的腓骨下间隙；d)恢复跟骨结节的内翻对线。跟骨骨折的治疗，过去多采用保守治疗和跟骨撬拨术，但均不能有效地矫正跟骨后关节面骨折的移位，难以恢复向外侧凸起的外侧壁骨块，虽然跟骨撬拨术可以恢复Bhler′s角，但对后关节面移位、足跟增宽、跟骨内翻难以矫正，且术后须石膏固定，不能早期活动。随着近年来手术技术的进步及内固定材料的改进，对于跟骨关节内骨折予以切开复位内固定的手术效果越来越好。切开复位可直视下整复后关节面骨折块和跟骨外侧壁骨块，纠正足跟增宽，有效防止肌腱炎和创伤性关节炎，术中牵引、撬拨可纠正跟骨短缩和跟骨内翻，恢复Bhler′s角和Gissane角。钛板及螺钉固定可使骨折得到稳定的固定，利于早期功能锻炼。 足跟外侧软组织较薄，皮肤血运差，抗感染力弱。跟骨关节内骨折，特别是SandersⅢ型、Ⅳ型骨折，多由高能量损伤所至，外力压迫足后跟及周围皮肤，直接或间接导致足后跟及周围皮瓣的血供部分或完全中断。此外手术时需剥离骨折端周围软组织，会再次损伤足后跟及周围皮瓣的血供，产生皮肤坏死，继发感染。因此如何保护局部的软组织血供，如何把握手术时机显得极为重要。皮肤坏死、切口感染是影响切开复位手术开展的重要因素之一。我们的经验是认真做好术前准备，伤后抬高患肢，石膏固定，20％甘露醇静点，待伤后7～10d破坏的周围血管再生，软组织肿胀消退后再手术。此时手术，可降低皮瓣坏死的机会。 为了避免切口并发症，切口要足够长，避免过分牵拉皮肤。术中采用“不接触”技术，用直径2～2.5mm克氏针钻入外踝、距骨颈、骰骨，牵开皮瓣，可较好地完成距下关节的显露。骨膜下锐性剥离皮瓣，将皮肤与皮下组织、骨膜间断缝合，避免皮肤与皮下组织分离，禁止做皮下组织分离。跟骨为松质骨，术后伤口渗血较多，术毕伤口要放置引流条，引流时间要长，防止血肿形成。尽可能缩短手术时间及止血带使用时间，电刀仅在止血时应用。钛板要紧贴骨面，不能翘起，以免影响伤口愈合。术后伤口要及时换药，保持伤口干燥。石膏制动3周，利于软组织修复，术后3周伤口拆线。 骨折关节面复位后残留空腔需植入松骨质或人工骨填充空缺，可起到支撑关节面，防止再次塌陷，促进骨折愈合等作用。有学者认为足跟部空间小，置入钢板等内固定物困难，同时剥离范围大，影响局部血液循环，因此不主张置入内固定物。本组病例均置入内固定物，但须最低限度地置入内固定物，钛板占位不大，无出现钛板外露。结果无一内固定物松脱及骨不愈合。钛板等内固定物适当置入有其重要作用，可抬起、支撑关节面，抵抗一定压缩力，同时固定骨折块防止分离，有利于早期功能锻炼。 参考文献 [1]王亦璁，孟继懋，郭子恒.骨与关节损伤，第2版.北京：人民卫生出版社，1991，750-755. [2]顾湘杰，章永德，任颂扬，等.累及距跟关节的粉碎性跟骨骨折的亚急性手术治疗.中华骨科杂志，1992，12：190.
跟骨关节手术治疗实例分析
跟骨关节手术治疗实例分析 发表时间：2015-01-30T09:13:52.180Z 来源：《医药界》2014年11月第11期供稿作者：龙庆元[导读] 探讨切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折的临床疗效。龙庆元（贵阳医学院第二附属医院贵州贵阳５５００００）【中图分类号】Ｒ６８３【文献标识码】Ｂ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１１【摘要】跟骨作为跗骨中最大一块，在人体行走环节发挥着重要的作用，是人体中较为重要的承载骨。临床研究发现，跟骨关节内骨折行保守治疗具有较高的致残率，手术治疗已经成为跟关节内骨折临床治疗的重要一环。本文选取我院收治的７０例跟关节内骨折患者作为研究对象，着重分析探讨手术治疗的临床效果。 【关键词】跟骨关节；手术治疗；临床１目的与方法目的：探讨切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折的临床疗效。方法跟骨外侧Ｌ形切口显露跟骨，按后关节面和距下关节跟骨的长度、宽度和高度的顺序整复跟骨关节内骨折和邻近关节；并用可塑型跟骨钛钢板内固定治疗跟骨关节内骨折共７０例８０侧，按Ｍａｒｙｌａｎｄ足部评分系统评价术后功能，其中优４０侧，良３０侧，可１０侧，优良率为８７．５％。结论切开复位和可塑型跟骨钛钢板内固定治疗跟骨关节内骨折可获得满意的临床疗效。２临床资料２．１一般资料选取我院２０１２年６月至２０１４年７月收治的７０例中，男性５０例，女性２０例，年龄１５～６０岁，平均３５．８岁。受伤至手术时间３～２２ｄ，平均７．５ｄ。其中单侧跟骨关节内骨折６０例，双侧６例，所有患者术前均行双侧跟骨的侧位、轴位Ｘ线摄片，５０例另行Ｂｒｏｄｅｎ位Ｘ线摄片，以及水平位和冠状位ＣＴ扫描。骨折分型：按Ｓａｎｄｅｒ＇ｓ分型Ⅱ型１６侧，Ⅲ型２８侧，Ⅳ型３２侧。均行手术治疗，在Ⅳ型骨折中，２例行自体骼骨植骨，６例采用磷酸钙人工骨填充。２．２手术方法健侧在下侧卧位，患肢上止血带。作跟骨外侧Ｌ形切口，皮肤切开后仔细解剖确定腓肠皮神经并加以保护。然后向下切到跟骨外侧辟的骨皮质，在骨皮质表而锐性分离皮瓣。胖骨肌腱的腱鞘从跟骨上锐性剥离。切断跟胖韧带，进入距下关节。按后关节面和距下关节一Ｂｏｈｌｃｒ角和Ｇｉｓｓａｎ。角－跟骨的长度、宽度和高度顺序跟骨关节内骨折和邻近关节。于跟骨的外侧壁上安放一块可塑型跟骨钛钢板，并用钛螺钉固定，分层关闭创口。常规置皮片引流。术后应用抗生素预防感染。术后４８ｈ始行趾和踝关节主动活动，术后２周开始距下关节主动活动。完全负重需在术后２～３个月开始。３结果分析本组术后切口渗血均较多，持续５～１０ｄ。有４例发生切口裂开钢板外露，经换药后创口均愈合。术后出现腓肠皮神经损伤症状６例，未行特别处理，以后随访时症状基本消失。术后Ｘ线片显示骨折愈合时间为５～１２周（平均７．１周）。有６０侧术后随访６～２２个月（平均１２．３个月）。４讨论４．１手术治疗的优势手术治疗跟骨关节内骨折的有关问题讨论已久。对跟骨关节内骨折采用保守方法治疗时跟骨常出现内翻畸形愈合，足部力线发生移位，距下关节活动度减小甚至消失。最初，手术目的仅是恢复关节的形状。手术治疗跟骨骨折患者，５６％获得好或非常好的效果，４７％获得健侧５０％以上的距下关节活动度。这些疗效较差的患者均为跟骨的３个面未能正确排列，或者跟骨丘部未获理想复位，说明手术疗效要优于非手术治疗。要获得跟骨形态的满意恢复，需要对骨关节内骨折有全面的了解，熟悉跟骨关节内骨折的影像学特点、与预后有关的分类、手术切口选择，各种内固定技术和正确的术后处理。本组患者术后的跟骨Ｘ线片均显示Ｂｏｈｌｅｒ角、Ｇｉｓｓａｎｅ角正常，跟骨的长度、宽度及高度接近个人应用解剖测量正常值，载距突移位不明显，距下关节面基本平整，足外形与健侧相仿。认为，有移位的跟骨关节内骨折通过手术切开复位内固定能够获得满意复位和理想固定。可塑型跟骨钛钢板能满足对Ｓａｎｄｅｒ＇ｓ分型中各型跟骨关节内骨折的内固定需求。４．２手术适应证 —般认为，具有明显移位的跟骨关节内骨折和具有严重塌陷、短缩和增宽的跟骨关节外骨折，都是切开复位内固定的适应证。但是，有周围血管疾病、全身和局部情况不适宜手术，年龄超过６５岁、患有神经疾病肢体感觉消失，不能或不愿配合手术者、局部皮肤和软组织条件差或有感染存在者，均应考虑为手术禁忌证。４．３手术要点对跟骨关节内骨折进行准确复位并使用可塑型跟骨钛钢板固定，绝大部分不需植骨。对部分Ⅳ型骨折，跟骨骨缺损较多，估计固定强度存在明显问题者，则可行自体骨植骨、异体骨植骨，骨水泥填充或磷酸钙人造骨填充。术后患者多有较长时间创口渗血，可能由于跟骨为松质骨，尤其复位后存在较多骨缺损的情况，则渗血量更多且时间长，如果处理不当，可影响创口愈合。跟骨内骨缺损处填塞止血纱布或明胶海绵可减少渗血。跟骨关节内骨折应用手术复位内固定，切口选择和术中的无创伤操作技术是防止术后切口裂开、切缘坏死和感染的关键。作如下切口：在外踝后缘与跟骨间的中线，自外踝尖近端２ｃｍ处起向远端延伸，达足背与趾底皮肤交界处，沿皮肤交界向前，至第五趾骨基近侧１．５ｃｍ转向足背前力一延伸２～３ｃｍ。注意切口的水平部分一定要在皮肤交界线上，且在近第五趾骨基附近，注意保护腓肠皮神经。手术过程中，应防止损伤腓动脉穿支和腓骨长短肌腱，要避免牵开器损伤皮肤，用３枚克氏针分别插入骰骨，距骨颈和腓骨以牵开皮肤。跟部创面较难愈合，本组２例切口裂开钢板外露的患者经换汤不换药后刨口愈合，是否仅得益于钛钢板较好的生物相容性，有待进一步的研究。５结语
关节松动术
关节松动术、肌力训练、理疗三联法治疗膝关节骨性关节炎的临床研究 膝关节骨性关节炎（knee osteoaithritis，KOA）是由于膝关节软骨退变而继发性骨质增生所引起的一种慢性、进展性膝关节疾病。KOA是骨科常见的关节性疾病，多发于40岁以上的中老年人，特别是老年人的发病率高达85%以上。目前对KOA治疗手段种目繁多,但各自都存在着不足与局限,尚无特效治疗方法。因此,针对KOA的病情,采用综合治疗已成为最佳手段。 本课题将以此为切入点，针对KOA患者进行综合康复治疗，通过选择符合本研究的膝关节骨性关节炎患者90例,筛选标准为：临床表现为发病缓慢,早期有关节有弹响声,后期出现膝关节疼痛、屈伸不利、活动受限,甚至关节肿大、变形。劳累后加重,严重时可影响睡眠。诊断标准参照美国风湿病学会1995年制定的诊断标准。①近1个月大多数时间有膝痛。②有骨摩擦音或关节活动响声。③晨僵小于等于30min。④X线摄片示膝关节边缘有骨赘形成或唇样增生。⑤年龄40岁以上。⑥膝关节周围有肿胀。具备①④或①②③④⑤⑥即诊断为膝骨关节炎。纳入标准为符合退行性膝关节炎诊断标准,签定知情同意书。年龄40～75岁,对研究人员的治疗和评价有良好的依从性,近期未用药物或其他治疗方法治疗,病情属轻、中度患者。随机分为研究组(30例)、对照组(30例)、空白组(30例)。研究组采用膝关节松动术、肌力训练、理疗三联法进行综合治疗;对照组则采用传统的药物封闭治疗和理疗；空白组则为不做治疗的患者。分别在治疗前、3个月、6个月、9个月、12个月采用HSS膝关节评分标准和Lysholm膝关节评分标准分别进行评定，以及X线关节疼痛值、疗效标准进行评定，并对结果进行统计分析。通过观察个指标结果，进而分析本实验采用的三联法康复治疗对KOA 的临床疗效，从而证实三联法康复治疗对KOA的治疗是否有效，进而阐明其机制，目的在于减轻膝关节疼痛、促进其功能恢复。 本研究的技术要点是明确关节松动术、肌力训练、理疗三联法康复治疗方法对KOA是否具有有效的治疗效果，对KOA是否有改善作用。同时也要探讨关节松动术、肌力训练、理疗三联法康复治疗方法其有效的机理。 膝关节骨性关节炎（knee osteoaithritis，KOA）是由于膝关节软骨退变而继发性骨质增生所引起的一种慢性、进展性膝关节疾病。KOA是骨科常见的关节性疾病，多发于40岁以上的中老年人，特别是老年人的发病率高达85%以上。导致KOA 发生发展的因素有很多，包括股四头肌的薄弱、关节受力及排列异常、肥胖、外伤、内分泌紊乱、生长及免疫因子缺乏等等。由于膝关节负重较大，KOA 常表现为膝关节疼痛，运动或长期负重劳累后症状加重，后期则会出现膝关节活动度受限、关节摩擦感、关节肿胀、僵硬、畸形等等，进而造成了了患者运动功能障碍。 目前,针对KOA的治疗手段主要有药物治疗、非药物治疗以及手术治疗。其中药物治疗主要是指西医治疗、中医治疗、局部用药及关节内用药等等;而非药物治疗手段则主要是关节功能锻炼、理疗、熨疗、针灸推拿及小针刀等；手术治疗主要有关节内清理术、人工关节置换术、软骨移植术等。那么现阶段对KOA 治疗手段种目繁多,但各自都存在着不足与局限,尚无特效治疗方法。因此,针对
跟骨测量角
与跟骨相关的测量角度有哪些？ 跟骨相关角度和测量 有关跟骨的不同角度和测量示意图（a–c 为负重位的侧位相，d为跟骨轴伟相） A B?hler角（跟骨结节关节角）作跟骨结节上缘至跟距关节后关节面上缘的连线，再作跟骰关节上缘与跟距关节后关节面的切线，两线相交的锐角为跟骨结节关节角，国人约27-33°。 B Gissane 角（跟骨交叉角）；跟距关节前后关节面之间的夹角为跟骨交叉角，国人约100-145°。
C 跟骨倾斜角； D 跟距角25-45°； E 胫距角； F 胫跟角； G 距骨垂直角； H 距骨倾斜角； I 跟骨长度； J calcaneal facet height; K 足绝对高度； L facet inclination angle. M 跟骨宽度
跟骨结节关节角 跟骨结节关节角是跟骨结节上缘（跟骨结节与跟骨后关节突的连线）与跟距关节面（跟骨前后关节突连线）形成的夹角，正常大约30――45度的角。为跟距关系的一个重要标志。又称Bohler角。 跟骨解剖特点 1,跟骨是足部最大一块跗骨，是由一薄层骨皮质包绕丰富的松质骨组成的不规 则长方形结构。
2,跟骨形态不规则，有六面和四个关节面，其上方有 三个关节面，即前距、中 距、后距关节面。三者分别与距骨的前跟、中跟、后 跟关节面相关节组成距 下关节。中与后距下关节间有一向外侧开口较宽的沟，称跗骨窦。 3跟骨前方有一突起为跟骨前结节，分歧韧带起于该结节，止于骰骨和舟骨。 跟骨前关节面呈鞍状与骰骨相关节。 4，跟骨外侧皮下组织薄，骨面宽广平坦。前面有一结节为腓骨滑车，其后下方 和前上方各有一斜沟分别为腓骨长、短肌腱通过。 5，跟骨內侧面皮下软组织厚，骨面呈弧形凹陷。中1/3有一扁平突起，为载距 突。其骨皮质厚而坚硬。载距突上有三角韧带，跟舟 足底韧带（弹簧韧带）等附着。跟骨 内侧有血管神经束通过。 6，跟骨后部宽大，向下移行于跟骨结节，跟腱附着
跟骨关节内骨折分类及治疗方法选择(一)
跟骨关节内骨折分类及治疗方法选择(一) 跟骨是足部最大的跗骨，在跗骨骨折中占60%。最常见的致伤原因是高处坠落，近来随着交通业及建筑业的发展有升高的趋势。由于跟骨为足内外弓的共同后臂，骨折后其结构和形态的改变对承重与行走的影响极大。因此，及时有效的治疗对患者负重、行走功能的恢复意义重大。 1跟骨关节内骨折病因跟骨关节内骨折主要是由垂直压缩应力引起，当身体从高处坠落后，距骨外侧似一个楔子作用在跟骨交叉角部位，将跟骨劈裂。如果外力继续作用，则中央三角区即被压缩，跟骨后关节面向前下方倾斜。如果暴力较大，尚有其他不同方向作用力可致一向后继发骨折线，此骨折线较低时为舌状骨折，较高时为跟骨压缩骨折。此外还有内、外翻应力及撕脱应力作用。上述应力作用导致足弓塌陷，跟骨体两侧皮质骨被挤破变得横径增宽，关节面塌陷。Bohler角减小、消失。跟骨结节块上移致跟腱相对延长、松弛，出现外伤性扁平足，足跟内、外翻畸形。这些改变导致足部应力不正常分配，对跟距关节乃至整个肢体负重力线都产生影响，严重影响足部正常功能及产生关节异常活动，引起疼痛。继而引起创伤性关节炎。跟骨向外侧破裂突出后可压迫腓侧肌腱，产生撞碰综合征，出现疼痛。手术切开治疗就是针对这些改变，力求恢复正常解剖关系。恢复跟骨高度及已增大宽度，准确恢复Bohler角及塌陷后关节面非常重要，这直接关系到术后效果。顾湘杰等认为Bohler角和临界角（即距跟后关节面交角）恢复同疗效的关系有显著相关。 2跟骨关节内骨折分类及治疗方法选择跟骨骨折根据骨折线是否波及距下关节分为关节内骨折和关节外骨折。关节内骨折有很多分类方法，过去关节内骨折多根据X线平片分类，如最常见的分类法把骨折分为舌型骨折和关节压缩型骨折，但X线平片分类难以识别关节内骨折的粉碎情况及骨块的移位情况，对治疗和预后缺乏指导意义。对诊断和治疗比较有指导意义的是根据CT分类法，CT分类法使我们对关节内骨折的病理变化更加清楚，较常见的是Sanders分型，Ⅰ型：所有无移位骨折；Ⅱ型：二部分骨折；Ⅲ型：三部分骨折，典型骨折有一中央压缩骨块；Ⅳ型骨折累及后关节面四个部分，有四个以上骨折块。跟骨骨折后可以出现：a)跟骨高度丧失，尤其是内侧壁；b)跟骨宽度增加；c)距下关节面破坏；d)外侧壁突起；e)跟骨结节内翻。治疗跟骨骨折所要达到的理想目标是：a)恢复距下关节面的外形，特别是后距下关节面的解剖关系；b)恢复跟骨的高度和宽度；c)恢复腓骨肌腱走行的腓骨下间隙；d)恢复跟骨结节的内翻对线。跟骨骨折的治疗，过去多采用保守治疗和跟骨撬拨术，但均不能有效地矫正跟骨后关节面骨折的移位，难以恢复向外侧凸起的外侧壁骨块，虽然跟骨撬拨术可以恢复Bhler＇s角，但对后关节面移位、足跟增宽、跟骨内翻难以矫正，且术后须石膏固定，不能早期活动。随着近年来手术技术的进步及内固定材料的改进，对于跟骨关节内骨折予以切开复位内固定的手术效果越来越好。切开复位可直视下整复后关节面骨折块和跟骨外侧壁骨块，纠正足跟增宽，有效防止肌腱炎和创伤性关节炎，术中牵引、撬拨可纠正跟骨短缩和跟骨内翻，恢复Bhler＇s角和Gissane角。钛板及螺钉固定可使骨折得到稳定的固定，利于早期功能锻炼。 足跟外侧软组织较薄，皮肤血运差，抗感染力弱。跟骨关节内骨折，特别是SandersⅢ型、Ⅳ型骨折，多由高能量损伤所至，外力压迫足后跟及周围皮肤，直接或间接导致足后跟及周围皮瓣的血供部分或完全中断。此外手术时需剥离骨折端周围软组织，会再次损伤足后跟及周围皮瓣的血供，产生皮肤坏死，继发感染。因此如何保护局部的软组织血供，如何把握手术时机显得极为重要。皮肤坏死、切口感染是影响切开复位手术开展的重要因素之一。我们的经验是认真做好术前准备，伤后抬高患肢，石膏固定，20％甘露醇静点，待伤后7～10d 破坏的周围血管再生，软组织肿胀消退后再手术。此时手术，可降低皮瓣坏死的机会。
跟骨的解剖特点22862
1,跟骨是足部最大一块跗骨，是由一薄层骨皮质包绕丰富的松质骨 组成的不规则长方形结构。 2，跟骨形态不规则，有六面和四个关节面，其上方有三个关节面, 即前 距、中距、后距关节面(图33-21)。三者分别与距骨的前跟、中 跟、后跟关节面相关节组成距下关节。中与后距下关节间有一向外侧 □足肯中最大魏肯 口松质"R ■为主 n 距跟关节.距下关节、 跟骰关节 □载距突 □跟骨结节关节倍 (Bohlerft):跟 骨结节与银骨后关节 昶连线丄j 眾皆丽后其 节究连线所戒来佑 (4『〕 分歧韧 带起于该结节，止于骰骨和舟骨。跟骨前关节面呈鞍状与骰骨相关节 跟骨的解剖 开口较 宽的沟， 称跗骨 卖。 3，跟骨 前方有 一突起 为跟骨 前结节， 解剖概要
4,跟骨外侧皮下组织薄，骨面宽广平坦。前面有一结节为腓骨滑车, 其后下方和前上方各有一斜沟分别为腓骨长、短肌腱通过。 5,跟骨內侧面皮下软组织厚，骨面呈弧形凹陷。中 1/3有一扁平突起，为载距突。其骨皮质厚而坚硬。载距突上有三角韧带，跟舟足底韧带（弹簧韧带）等附着。跟骨内侧有血管神经束通过。 6，跟骨后部宽大，向下移行于跟骨结节，跟腱附着于跟骨结节。其跖侧面有两个突起，分别为内侧突和外侧突，是跖筋膜和足底小肌肉起点。 7,跟骨骨小梁按所承受压力和张力方向排列为固定的两组，即压力 骨小梁和张力骨小梁。两组骨小梁之间形成一骨质疏松的区域，在侧位X光片呈三角形，称为跟骨中央三角（图33-22）。 8，跟骨骨折后常可在跟骨侧位 X光片上看到两个角改变。跟骨结节关节角（Bolher角），正常为25° ~40°，由跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角，缩小、消失、反角反映后关节面的塌陷。跟骨交叉角（Gissane角），由跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之夹角，正常为120° ~145° ，反映跟距关节内骨折的严重程度。
关节松动术
關節鬆動術( Joint Mobilization ) 一、基本概念 關節鬆動技術是治療者在關節活動可動範圍內完成的一種針對性很強的手法操作技術，屬被動運動範疇，其操作速度比推拿速度慢，在應用時常選擇關節的生理運動和附屬運動作?治療手段。 1．關節的生理運動 指關節在生理範圍內完成的運動，可以主動完成，也可以被動完成。 2．關節的附屬運動 湊巧在自身及其周圍組織允許的範圍內完成的運動，叫附屬運動，是維持關節正常活動不可缺少的一種運動。一般不能主動完成，需要其他人或對側肢體幫助才能完成，如關節分離，髕骨的側方移動等。任何一個關節都存在著附屬運動，當關節因疼痛，僵硬而限制活動時，其生理及附屬運動均受到限制。在生理運動恢復後如果關節仍有疼痛或僵硬，可能附屬運動尚未完全恢復正常。 通常在改善生理運動之前，先改善附屬運動，而附屬運動的改善，又可以促進生理運動的改善。 二、基本方法 1．擺動 骨的杠杆樣的運動叫～，即生理運動，擺動時要固定關節近端，關節遠端做往返運動。擺動必須在ROM＞60%（正常時）才可應用。例如，肩關節前屈的擺動手法，至少要在肩前屈達到100°時才應用（180°、60%?100°），如果沒有達到這一範圍應先用附屬運動手法來改善。 2．滾動 當一塊骨在另一塊骨表面發生滾動時，兩塊骨的表面形狀必然不一致，接觸點同時變化，所發生的運動?成角運動，其滾動的方向總是朝向成角骨運動的方向，常伴隨著關節的滑動和旋轉。 3．滑動
當一塊骨在另一塊骨上滑動，如?單純滑動，兩骨表面形狀必須一致，或是平面，或是曲面（兩骨面的凹凸程度必須相等）。滑動時，一側骨表面的同一個點接觸對側骨表面的不同點。滑動方向取決於運動骨關節面的凹凸形狀（凸出—滑動方向與成骨角運動方向相反；凹陷—骨動方向與成骨角運動方向相同） 關節表面形狀越接近—滑動就越多，關節表面形狀越不一致—滾動就越多。臨床應用時，由於滑動可以緩解疼痛，合併牽拉可以松解關節囊，使關節放鬆，改善關節活動範圍，因此應用較多。 4．旋轉 旋轉是指移動在靜止骨表面繞旋轉軸轉動，旋轉時，移動表面的同一點作園周運動。 旋轉常與滑動，滾動同時發生，很少單獨作用。 5．分離和牽拉 分離和牽拉稱?牽引。 分離：當外力作用使構成關節兩骨表面呈直角相互分開時稱分離或關節內牽引。 牽拉：當外力作用於骨長軸使關節遠端移位時，稱~或長軸牽引。 區別分離—外力與關節面垂直，兩關節必須分開。 牽拉—外力與骨長軸平行，關節向可以不分開。 三、手法分級： 1．Matland分級標準 Ⅰ級—治療者在病人關節活動的起始端，小範圍，節律性地來回鬆動關節。 Ⅱ級—治療者在病人關節活動允許的活動範圍內，大範圍，節律性來回鬆動關節，但不接觸關節活動起始和終末端。 Ⅲ級—治療者在病人關節活動允許的活動範圍內，大範圍，節律性來回鬆動關節，每次均接觸到關節
关节松动训练(技术)
关节松动训练（技术详解） 一、肩部关节 构成：盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛胸壁关节。 生理运动：肩关节的前屈、后伸、内收、外展、旋转。 附属运动：分离、长轴牵引、挤压，前后向滑动等。 1．盂肱关节： ①分离牵引一般松动，缓解疼痛。 ②长轴牵引 ③向头侧滑动 ④前屈向足侧滑动—增加肩前屈活动范围。 ⑤外展向足侧滑动—增加肩外展活动范围。 ⑥前后向滑动—增加肩前屈和内旋活动范围。 ⑦后前向滑动—增加肩后伸和外旋活动范围。 ⑧外展摆动—外展＞90°时进一步增加外展活动范围。 ⑨侧方滑动增加肩水平内收活动范围。 ⑩水平内收摆动。 ⑾后前向转动增加肩内旋活动范围。 ⑿内旋摆动 ⒀外旋摆动－增加肩外旋活动范围 2．胸锁关节 ①前后向滑动—增加锁骨回缩。 ②上下滑动—增加锁骨上下活动范围。 3．肩锁关节 后前向滑动—增加肩胛骨活动范围。 二、肘关节 构成：肱骨关节、肱桡关节、桡尺关节近端。 生理活动：屈、伸、旋前、旋后。 附属运动：分离牵引、长轴牵引、前后向滑动、后前向滑动、侧方滑动。1．肱尺关节 ①分离牵引增加屈肘活动范围。 ②长轴牵引 ③测方滑动—增加肱尺关节的侧方活动。 ④屈肘摆动—增加屈肘活动范围。 ⑤伸肘摆动—增加伸肘活动范围。 2．肱桡关节 ①分离牵引增加肱桡关节的活动范围，增加屈肘和伸肘。 ②长轴牵引 ③侧方摆动—增加伸肘活动范围。 3．桡尺近端关节 ①长轴牵引—一般松动。 ②前后向滑动—增加前臂前活动范围。 ③后前向滑动—增加前臂旋后活动范围。 ④前臂转动—增加前臂旋转活动范围。 三、腕关节： 构成：桡尺远端，桡腕关节，腕骨间关节。
生理运动—屈腕、伸腕、外展、内收、旋转 附属运动—分离牵引、前后向滑动、后前向滑动、侧方滑动。 1．桡尺远端关节 ①前后向滑动—增加前臂旋前活动范围。 ②后前向滑动—增加前臂旋后活动范围。 2．桡腕关节 ①分离牵引—一般松动，缓解疼痛。 ②前后向滑动—增加屈腕活动范围。 ③后前向滑动—增加伸腕活动范围。 ④尺侧滑动—增加外展活动范围。 ⑤桡侧滑动—增加内旋活动范围。 ⑥旋转摆动—增加腕关节旋转活动范围。 3．腕骨间活动 ①前后向滑动—增加屈腕活动范围。 ②后前向滑动—增加伸肌活动范围。 四、手部关节 构成：腕掌关节、掌骨间关节、掌指关节、拇指腕掌关节、近端和远端指向关节。生理运动：屈、伸、内收、外展、拇指对掌。 附属运动：分离牵引、长轴牵引及各个方向滑动。 1．腕掌关节：长轴牵引，一般松动，缓解疼痛。 2．掌骨间关节：前后向或后前向滑动—增加掌指伸展。 3．掌指关节 ①分离牵引 ②长轴牵引/一般松动，增加掌指关节屈伸活动范围。 ③前后向滑动—增加掌指屈曲；后前向滑动—增加掌指伸展。 ④测方活动—增加掌指关节由收，外展活动范围。 ⑤旋转摆动—一般松动掌指关节活动范围。 4．拇指腕掌关节 ①长轴牵引：一般松动，缓解疼痛。 ②前的向滑动—增加拇指掌腕关节屈曲活动范围。 ③后前向滑动—增加拇指掌腕关节伸展活动范围。 ④尺侧滑动—增加拇指外展活动范围。 ⑤桡侧滑动—增加拇指对掌活动范围。 5．指间关节 包括近端和远端指间关节，松动手法与掌指关节相同。 五、髋关节 构成：髋臼和股骨头。 生理运动：屈、伸、内收、外展、内旋、外旋。 附属运动：分离牵引、长轴牵引、前后、后前向滑动以及旋转。 1．长轴牵引 2.分离牵引/一般松动，缓解疼痛。 3．前后向滑动—增加屈髋及外旋活动范围。 4．后前向滑动—增加后伸及内旋活动范围。 5．屈曲摆动—增加屈曲活动范围。 6．旋转摆动—增加内旋及外旋活动范围。 7．内收内旋摆动—增加内收及内旋活动范围。