出院护理评估单

病人出院护理评估单

科别：外科住院号：

200875

床号：13 姓名：冯俊年龄：15 岁性别：□√男□女

健康教育病人对所患疾病的防治知识：□√有□无

卫生习惯和科学的饮食起居知识：□√有□无

病人对现存或潜在的健康问题的认知：□√有□无

指导护士：肖君君

病人出院小结

病人出院评估出院日期：2014 年8 月8 日出院诊断：急性阑尾炎

病愈：□√痊愈□好转□未愈□其他心理问题：□√完全解决□部分缓解□未能解决自理：□√自理□部分自理□不能自理出院方式：□√步行□轮椅□平车

病人出院指导1、增强体质，改善身体防御机能，保持环境卫生。

2、使用抗生素预防以减少发病。

3、按医嘱服用抗生素。

4、如出现呕吐、腹胀、腹痛、发热等不适情况，应随时来医院就诊。

5、复查，出院一周后到外科门诊复查。

指导护士：肖君君

护理小结

根据该患者的实际情况，按照急性阑尾炎的标准的标准护理计划和标准教育计划，对其进行整体护理，护理措施合理、落实及时，相关护理问题能得到及时的解决，患者能理解并掌握相关健康教育内容，护理效果良好。

(完整版)入院护理评估单

病人入院护理评估单 姓名_____ 性别___ 年龄___ 科别_____ 病室____ 床号___ 住院号_______ 职业_____ 婚姻____ 民族___ 文化程度____ 收集资料时间_____________ 入院时间______年____月____日____时____分入院方式:步行,扶行,轮椅,平车 入院原因(主诉和简要史)______________________________________________ 一、生理评估 T_________℃ P_______次/min R______次/min Bp______kPa(mmHg) 身高_______cm 体重______kg 既往史: 过敏史:无有(药物_______食物________其他________) 家庭史:高血压病,冠心病,遗传病,糖尿病,肿瘤________癫病,精神病,传染病 ________________其他_______________ 意识清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷 语言清楚含糊语言障碍失语 皮肤颜色:正常（潮红苍白青紫黄染）温度:正常（发红发热湿冷）湿度:正常（干燥潮湿多汗）完整性:完整皮疹出血点 弹性：好中差；水肿：轻中重；褥疮:（部位______ 面积_ __ 程度【压疮：1、2、3、4期】） 口腔正常充血出血点糜烂溃疡,疮疹,白斑 呼吸方式:自主呼吸机械呼吸节律:规则异常频率______次min 深浅度: 正常深浅 呼吸困难:无轻度中度重度；咳嗽:无有；咳痰:无易咳出不易咳出 痰(颜色 _____量_____粘稠度_____易咳出不易咳出) 心律规则心律不齐心率:_______次/min 水肿:无有(部位/程度 _____________) 胃肠道症状恶心呕吐(颜色_______性质________次数________总量 ________) 嗳气反酸烧灼感腹胀腹痛(部位/性质________) 腹部:软肌紧张压痛/反跳痛可触及包块(部位/性质_________) 腹水(腹围 _________cm) 月经:正常紊乱痛经月经量过多绝经 疼痛:无有部位/性质________________________________________ 视力:正常远/近视失明(左/右/双侧) 听力:正常耳鸣重听耳聋(左/右/双侧) 触觉:正常障碍(部位_______) 嗅觉:正常减弱缺失 思维过程:正常注意力分散远/近期记忆力下降思维混乱 其他_____________________________________________________________ 二、生活及自理能力评估 饮食基本膳食:普食,软食,半流质,流质,禁食 食欲:正常增加亢进___d/周/月下降/厌食___d/周/月

入院患者护理评估单

入院患者护理评估单 姓名性别：□男□女年龄岁科室床号住院病历号 民族职业文化程度入院诊断 入院日期、时间患者入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□救护车 入院主诉 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 体重 Kg 身高 m 意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷 面部表情：□正常□淡漠□痛苦面容□慢性病面容 精神状态：□良好□抑郁□焦虑□幻觉□妄想□躁动 语言沟通：□正常□言语不清□言语困难□失语□普通话□方言 既往史：□无□有/ 药物过敏史：□无□有/ 过敏的物质：□无□有/□碘酊；□酒精；□海鲜；□橡胶；□其他 饮酒史：□无□偶尔□经常/ 两/日持续年 吸烟史：□无□偶尔□经常/ 支/日持续年是否生活在吸烟环境中：□是□否饮食：□正常□异常/□流质□半流质□禁食□鼻饲嗜好：□无□甜食□咸食□其他 营养：□正常□中等□恶液质口腔粘膜：□完整□破损□活动性出血□其他 食欲：□正常□增加□减低□厌食□恶心□吞咽困难□其它 睡眠：□正常□难以入睡□多梦易醒□其他辅助睡眠：□无□有药物 自理程度：□自理□需协助/□进食□洗漱□排泄□完全依赖/□瘫痪□畸形□其他 活动：□自如□受限/ 体位：□自动体位□强迫体位/□坐位、□半卧位 皮肤粘膜：颜色：□正常□苍白□潮红□黄染□发绀 弹性：□正常□破裂□红斑□薄如纸□水肿部位：程度： 完整性：□完整□皮疹□出血点□破损部位大小 排尿：□正常□潴留□失禁□尿频□尿急□少尿□留置导尿管□尿管更换日期 排便：□正常□便秘天/次、最后一次排便时间□腹泻次/天□失禁造口部位 对疾病的认识：□认识□不理解□不能正视□隐瞒 照顾者对疾病的认识：□明白□一知半解□不了解□基本了解 入院宣教：□已完成□未完成方法：□讲解□示范□视频□免费资料□讨论 宣教对象：□女儿□儿子□父亲□母亲□配偶□朋友□患者 接受能力：□能接受□不能接受□语言障碍□文化差异□教育水平低□听力障碍

文件8-住院患者首次护理评估单填写说明

住院患者首次护理评估单填写说明 1、住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成。 2、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。 3、年龄为实足年龄。 4、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。（本院按照肛肠镜检查结果填写） 5、基本情况评估 （1）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。 （2）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。 （3）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等 （4）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。 （5）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内红笔填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。 6、跌倒风险评估 （1）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。 （2）其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。 7、疼痛评估 （1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。 （2）疼痛程度：(0分：无痛；1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。) 8、其他：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。

入院患者评估填写说明

……………………………………………………………最新资料推荐………………………………………………… 四川省红十字会大英新区医院 外科护理三基培训记录 时间 地点 主持 参加人员 内容入院患者护理评估单填写说明 一、入院患者护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后24小时内完成。 二、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。 三、年龄为实足年龄。 四、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 五、基本情况评估 （一）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。 （二）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。 （三）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等 （四）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。 （五）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。 六、跌倒风险评估 （一）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。 （二）其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。 七、疼痛评估 （一）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。 （二）疼痛程度：(0分：无痛；1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。) 八、其他：指在“入院患者护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。

住院患者入院护理评估单 及 格

耀州区人民医院住院患者入院护理评估表 科室：床号：姓名：性别：年龄： 住院号：诊断：入科时间： 1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他 2、主诉： 3、生命体征：T：℃ P：次/分R：次/分BP:/ mmHg 4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动 6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食 7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他 8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他 9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常 □压疮压疮部位：大小：[长×宽×深/高（cm)] 10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他 11、院外带入管道：□无□有有请注明名称： 12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他 13、过敏史：□无□有具体过敏原 14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理 15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分

两次； ≥50分：高度危险，每天评估一次。凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表） 16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：首次评分：分 备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。

入院患者护理评估单

入院患者护理评估单 Document number【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-18GG08】

入院患者护理评估单 姓名性别：□男□女年龄岁科室床号住院病历号 民族职业文化程度入院诊断 入院日期、时间患者入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□救护车 入院主诉 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg体重 Kg 身高m 意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷 面部表情：□正常□淡漠□痛苦面容□慢性病面容 精神状态：□良好□抑郁□焦虑□幻觉□妄想□躁动 语言沟通：□正常□言语不清□言语困难□失语□普通话□方言 既往史：□无□有/ 药物过敏史：□无□有/ 过敏的物质：□无□有/□碘酊；□酒精；□海鲜；□橡胶；□其他 饮酒史：□无□偶尔□经常/ 两/日持续年 吸烟史：□无□偶尔□经常/ 支/日持续年是否生活在吸烟环境中：□是□否 饮食：□正常□异常/□流质□半流质□禁食□鼻饲嗜好：□无□甜食□咸食□其他 营养：□正常□中等□恶液质口腔粘膜：□完整□破损□活动性出血□其他 食欲：□正常□增加□减低□厌食□恶心□吞咽困难□其它 睡眠：□正常□难以入睡□多梦易醒□其他辅助睡眠：□无□有药物 自理程度：□自理□需协助/□进食□洗漱□排泄□完全依赖/□瘫痪□畸形□其他 活动：□自如□受限/ 体位：□自动体位□强迫体位/□坐位、□半卧位 皮肤粘膜：颜色：□正常□苍白□潮红□黄染□发绀 弹性：□正常□破裂□红斑□薄如纸□水肿部位：程度： 完整性：□完整□皮疹□出血点□破损部位大小

排尿：□正常□潴留□失禁□尿频□尿急□少尿□留置导尿管□尿管更换日期 排便：□正常□便秘天/次、最后一次排便时间□腹泻次/天□失禁 造口部位 对疾病的认识：□认识□不理解□不能正视□隐瞒 照顾者对疾病的认识：□明白□一知半解□不了解□基本了解 入院宣教：□已完成□未完成方法：□讲解□示范□视频□免费资料□讨论宣教对象：□女儿□儿子□父亲□母亲□配偶□朋友□患者 接受能力：□能接受□不能接受□语言障碍□文化差异□教育水平低□听力障碍 主要护理措施： ? 年月日评估人：

病人入院护理评估记录单

四川绵阳四O四医院病人入院护理评估记录单 姓名__ ___ 性别__ _ 年龄_ __ 科室___ __床号__ _ 住院号___ __ 职业____ _ 婚姻__ _ 民族__ _ 文化程度___ _ 诊断____ _ 入院日期时间 一、生理评估 入院方式□步行□扶入□轮椅□平车□其它 生命体征 T______℃；P_____次/分；R____次/分；Bp ____ __ mmHg 意识□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 □谵妄□其它 自理能力□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重 度依赖 照护程度□无需他人照护□少部分需他人照护□大部分需他人照护□全 部需要他人照护 语言表达□清晰□含糊□失语□其它 饮食□正常□禁食□鼻饲□造瘘管□造瘘管 排泄小便□正常□失禁□尿频□尿储留□血尿□蛋白 尿□留置尿管 □人工瘘管□其他___ _ 大便□正常□失禁□腹泻□便秘□便血□肠 造瘘□其他___ _ 睡眠□好□一般□差□其它 皮肤□正常□苍白□紫绀□黄染□潮红□脱水□水肿 □破溃□皮疹□其他 静脉输液□无□有□头皮针□导管针□PICC □其他___ _ 二、安全评估 1、心理安全□正常□自伤□攻击行为□心理疾病□人际关系紧张 □其它 2、生理安全过敏史: □无□有：药物_______食物________其他________ 皮肤压疮：□无□高危□有 跌倒/坠床：跌倒/坠床史：□无□有跌倒/坠床高危：□是 □否 3、陪护人员□无□有 三、心理、社会评估

1、情绪状态□正常□紧张□焦虑□恐惧□激动□悲哀□无反应 2、家庭支持系统□完整□不完整□无 3、就业状态□固定职业□无职业□丧失劳动力□其它 4、沟通意愿□希望与更多的人交往□不愿与人交往□其它 5、医疗费用来源□自费□公费□医疗保险□其他 四、入院介绍/指导□病室环境□医护人员□探视制度□饮食指导□离院须知□安全教育 □其他 五、专科护理评估、处置： 护士签名：日期： 时间： （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）

患者入院护理评估单

患者入院护理评估单 姓名性别：□男□女年龄床号住院号科室 民族职业文化程度入院诊断 入院日期、时间患者入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□其他 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 体重 Kg 意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 瞳孔：左＿＿mm 对光反射□敏感□迟钝□消失；右＿＿mm 对光反射□敏感□迟钝□消失 面部表情：□正常□淡漠□急性面容□慢性病面容 既往史：□无□有/ 药物过敏史：□无□有/ 过敏的物质：□无□有（□碘酊□酒精□海鲜□其他） 饮酒史：□无□偶尔□经常/ 两/日持续年 吸烟史：□无□偶尔□经常/ 支/日持续年 饮食：□正常□异常（□流质□半流质□禁食□鼻饲）嗜好：□无□甜食□咸食□其他 营养：□正常□中等□恶液质口腔粘膜：□完整□破损□活动性出血□其他 食欲：□正常□增加□减低□厌食□恶心□吞咽困难□其它 睡眠：□正常□难以入睡□多梦易醒□其他辅助睡眠：□无□有（药物）自理程度：□自理□需协助（□进食□洗漱□排泄）□完全依赖 活动：□自如□受限体位：□自动体位□强迫体位（□坐位□半卧位□其他＿＿＿） 跌倒/坠床风险评估：跌倒/坠床高危□否□是评分＿＿分 压疮发生风险评估：压疮高危□否□是 Braden评分＿＿分 皮肤：□完好□异常□压疮× cm 分期 排尿：□正常□潴留□失禁□尿频□尿急□少尿□留置导尿管 排便：□正常□便秘天/次□腹泻次/天□失禁□造口（部位） 患者对疾病的认识：□认识□部分认识□不理解□不能正视□隐瞒 照顾者对疾病的认识：□明白□基本了解□一知半解□不了解 入院宣教：□已完成□未完成方法：□讲解□示范□视频□资料 宣教对象：□患者□配偶□儿子□女儿□父亲□母亲□朋友 接受能力：□能接受□不能接受（□文化差异□教育水平低□语言障碍□听力障碍） 评估护士 年月日时

中医护理入院评估单

来安县中医医院入院护理评估单 科别_______床号_____住院号________姓名_______ 性别年龄________籍贯_ 职业_________文化________婚否______联系电话________ 入院方式：步行、搀扶、轮椅、平车 入院时间______年___月___日_______时记录时间______年___月___日_______时 诊断：中医西医管床医生 过敏史: (食物、药物) 无有家族史：无有 吸烟史：无有_______支/日年饮酒史：无有______ml/日年 检查：体温°C 脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg 末梢血糖mmol/l 1、望诊 形体：正常肥胖消瘦其它__________________________________________________ 情绪：开朗焦虑易怒恐惧悲观其它 舌苔：薄白薄黄黄苔白苔腻腐白腻黄腻黑苔花剥少苔其它：________________ 舌质：淡红淡白红降青紫舌尖红齿痕裂纹胖大瘦小其它：__________________ 望神：有神倦怠萎靡烦躁恍惚谵妄嗜睡昏睡昏迷其它____________________ 面色：如常红润两颧潮红白苍白菱黄晦暗青紫无光泽其它 形态：正常步履蹒跚半身不遂蜷卧不得平卧其它 皮肤：色泽：正常恍然红斑紫绀潮红干燥甲错其它 完整性：完整丘疹出血点破溃痛疖水肿其它 2、闻诊： 声音：正常音哑失音谵语呃逆呻吟语音低微喘息气粗咳声无力或重浊 气味：无有（臭腥臭其它） 3、问诊： 睡眠：正常夜难入寐夜梦纷纭易醒早醒其他_______辅助用药_________ 饮食：正常纳呆饥不欲食食后作胀多食善饥厌油腻其它：____________________ 小便：正常清长短赤浑浊尿中带血淋漓不尽尿失禁尿管其它：____________ 大便：正常溏薄秘结柏油便便中带血完谷不化大便失禁造口其它：__ 汗：正常无汗有汗自汗盗汗大汗其它 感知：疼痛无疼痛瘙痒麻木部位：性质：发作时间： 听力：正常下降耳聋（右左）视力：正常下降失明（右左） 4、切诊： 脉象：正常浮沉迟数弦滑涩洪细结代其它：__________________________ 脘腹：正常胀满痛而喜按痛而拒按其它 安全评估： 存在的不安全因素：压疮跌倒坠床其它 家庭关系：和睦紧张生活自理能力：可自理需要协助不能自理 经济情况：好一般拮据住院费用：医保农保自费 对疾病知识的认知：了解不了解 专科评估：（根据各专科特点，自定评估内容） 辨证施护: 证属：__________________ 入院主要护理诊断及（护理问题）：___________________________________ 责任护士__________ 护士长__________

入院护理评估表

病区床号姓名性别年龄岁住院号 诊断： 入院日期及时间年月日时分 入院方式：□步行□扶入□轮椅□平车□抱入 自理能力：□自理□部分自理□完全不能自理 主诉： 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg 体重kg 意识：□清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷□其它 语言表达：□清楚□含糊□失语□其它 营养：□良好□一般□不良□恶液质□肥胖 口腔黏膜：□正常□充血□糜烂□白斑□其它 睡眠：□正常□易醒□多梦□入睡困难□失眠□药物辅助 排泄：小便情况：□正常□尿频□尿急□尿痛□血尿□多尿□少尿 □尿储留□尿失禁□留置尿管□其它 大便情况：□正常□失禁□便秘□腹泻□其它 四肢活动：□自如□乏力□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫□全瘫□其它 体位：□主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位皮肤状况：□完整□手术切口□苍白□黄疸□潮红□紫绀□干燥□出血点□压疮□破损□水肿□皮疹□烫伤□冻伤□其它 风险评估：□跌倒坠床风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施） □压疮风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施） 过敏史：□无□有药物名称□其它 高危既往史：□无□高血压□糖尿病□冠心病□脑血管意外□其它 观察要点： 记录时间：年月日时分护士签名：护士长签名：

病区床号姓名性别年龄岁住院号 诊断： 入院日期及时间年月日时分 入院方式：□步行□扶入□轮椅□平车□抱入 自理能力：□自理□部分自理□完全不能自理 主诉： 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg 体重kg 孕次产次末次月经年月日预产期年月日胎心次/分 意识：□清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷□其它 宫缩：□无□有（□不规律□规律）破膜：□无□有（□阴道流液多□阴道流液少） 睡眠：□正常□易醒□多梦□入睡困难□失眠□药物辅助 排泄：小便情况：□正常□尿频□尿急□尿痛□蛋白尿□血尿□多尿□少尿□尿储留□尿失禁□留置尿管□其它 大便情况：□正常□失禁□便秘□腹泻□其它 皮肤状况：□完整□手术切口□苍白□黄疸□潮红□紫绀□干燥□出血点□破损□水肿□皮疹□烫伤□冻伤□其它 乳房：乳头（□正常□平坦□凹陷） 过敏史：□无□有药物名称□其它 孕期：□阴道出血□感冒□风疹营养（□良好□一般□不良） 高危既往史：□无□剖宫产史□高血压□糖尿病□其他 妊娠合并症：□无□心脏病□慢支□贫血□前置胎盘□胎膜早破□乙肝□其它 风险评估：□跌倒坠床风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施） □压疮风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施） 观察要点： 记录时间：年月日时分护士签名：护士长签名：

住院患者入院护理评估表

阳谷县人民医院 住院患者入院护理评估表科室床号住院号 一般资料姓名性别年龄民族职业 初步诊断入院时间 入院方式：□步行□轮椅□平车第次入院 付费方式：□自费□医保□新农合□城镇居民□工伤□离休患者家属态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾 基本情况评估主诉： 体格检查：T ℃、P 次/分、R 次/分、BP mmHg 、体重Kg 自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其他： 意识状态：□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其他： 个人特殊嗜好：□无□有： 既往史：□高血压□冠心病□糖尿病□其他： 家族遗传及传染病：□无□有： 过敏药物或食物：□未发现□有： 手术外伤史：□无□有： 皮肤情况：□正常□异常： 管道情况：□无□有： 大小便情况：□正常□异常： 认知：对自身疾病：□认识□了解□否认□知识缺乏 情绪：□兴奋□易激动□悲哀□焦虑□孤独□恐惧 安全评估压疮：□无Braden压疮危险因素评分总分： □有部位、面积及分期： 跌倒/坠床危险因素评分总分： 各类导管风险评估总分： 疼痛：部位性质持续时间 患者须知□病房环境□物品摆放□陪护椅使用□多功能床使用□呼叫器□开水间□卫生间□医护办公室□科主任□护士长□主治医师□责任护士 □安全注意事项□饮食特殊要求□相关疾病介绍 收集资料时间：提供资料者：评估护士签名：

各类危险因素评估表 Braden压疮危险因素评分（总分） 感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦力/剪切力 ○1完全受限○2极度受限○3轻度受限○4没有改变○1一直潮湿 ○2潮湿 ○3偶尔潮湿 ○4很少潮湿 ○1卧床 ○2轮椅 ○3偶尔行走 ○4经常行走 ○1完全不能移动 ○2重度受限 ○3轻度受限 ○4没有改变 ○1非常差 ○2可能不足 ○3充足 ○4营养摄入极佳 ○1已存在问题 ○2潜在问题 ○3没有明显问 题 评分：评分：评分：评分：评分：评分： 评分≤18分，提示患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施 跌倒/坠床评分（总分） 分值内容分值内容分值内容 2 □意识模糊 2 □站立不稳 2 □近3个月内有3次或以上跌倒/坠床 史 2 □镇静时间 2 □诊断为体位性低血压 2 □近期有意识丧失、癫痫史 1 □视物模糊 1 □体能虚弱 1 □年龄>70岁或年龄<9岁 1 □吸毒或酗酒 1 □使用抗高血压药物 1 □孕妇 分值≥4分，提示患者有跌倒/坠床的危险，建议采取预防措施 导管滑脱风险评估表（总分） 导管类意识其他 Ⅰ类导管3 分□T管 □气管插管 □鼻插管 □动静脉插管 □脑室引流管 Ⅱ 类 管 2 分 □PICC □深静脉导管 □三腔管 □造瘘管 □腹腔引流管（每 根） Ⅲ 类 导 管 1 分 □导尿管 □创腔引流管 □胃管 □氧气管 □其他 □烦躁4分 □意识不清3 分 □幼儿2分 □不配合2 分 评分<3分为低度危险，3-7分为中度危险，>7分为重度危险。根据评分采取有效的护理措施

入院患者护理评估单[1]

入院患者护理评估单 一、一般资料 姓名性别年龄科别床号住院号 职业文化程度婚姻状况：□未婚□已婚□离婚 入院日期年月日时分入院方式：□步行□扶入□轮椅□平车入院诊断 二、护理评估 意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄□镇静□痴呆语言能力：□正常□沟通障碍□失语 视力：□正常□异常听力：□正常□异常 口腔黏膜：□完整□破损□其他义齿：□无□有 皮肤：□完好□异常 压疮高危□是□否 Braden评分（评分量表背面）总分：分 排泄情况：小便：□正常□血尿□蛋白尿□失禁□尿潴留□保留尿管 □造口□少尿□多尿□尿频□尿急□尿痛 大便：□正常□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□人工肛门 舒适：疼痛：□无□有（部位）其它 心理状态：□稳定□焦虑□紧张□恐惧□其它 家属态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾 自理能力：□完全自理□部分依赖□完全依赖 生活习惯：吸烟：□否□是饮酒：□否□是 饮食习惯：□无特殊嗜好□有特殊嗜好(喜食，忌食 ) 睡眠：□正常□多梦□易醒；药物辅助睡眠：□无□有 既往史：□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其它 过敏史：□无□有：药物食物其它 跌倒/坠床风险评估：跌倒/坠床高危□是□否 Morse评分（评分量表背面）总分：分医疗费用：□自费□城镇职工医保□城镇居民医保□农合□能支付□有困难 三、入院宣教 宣教：□主管医生□责任护士□科主任□护士长□病房环境□病房制度□陪伴、探视制度□健康指导 其它： 护士签名：日期：

◆ 压疮危险性评估Braden 评分（请在适当的分值上打“√”） 注：15～18 低危； 13～14 中危； 10～12分 高危； ≤9分 极高； 当Braden ≤12分时需上报。评分≤18分应采取预防压疮的措施并填写压疮防治监控记 录表二。已发生压疮填写压疮防治监控记录表三。 项 目 评 估 分 值 跌倒/坠床史 有 25 无 0 超过一个医学诊断 有 15 无 使用助行器 家具 30 拐杖/手杖/步行器 15 无/卧床/护士协助 0 静脉治疗 有 20 无 0 步 态 缺失（残疾和功能障碍） 20 虚弱（双下肢乏力） 10 正常/卧床/不能活动 0 认知状态 正确认识自我能力，能量力而行 0 认知障碍，忘记能力有限 15 注：凡评估达到10分以上，必须进行动态评估和干预，填写动态评估及干预记录表二。 10～24分：轻度危险，每周评估一次； 25～44分：中度危险，每周评估两次； ≥45分：高度危险，每天评估一次 感觉 潮湿 活动能力 移动能力 营养（摄入） 摩擦／剪切 力 1分 完全受限 1分 持久潮湿 1分 卧床不起 1分 完全受限 1分 严重不足 1分 已存在 2分 非常受限 2分 非常潮湿 2分局限于轮椅 2分 严重受限 2分 摄入不足 2分有潜在危险 3分 轻度受限 3分 偶尔浸湿 3分 偶尔步行 3分 轻度受限 3分 摄入适当 3分 无 4分 没有改变 4分 很少浸湿 4分 经常步行 4分 不受限 4分 摄入良好

入院患者护理评估单

入院患者护理评估单 Prepared on 22 November 2020

入院患者护理评估单 姓名性别：□男□女年龄岁科室床号住院病历号 民族职业文化程度入院诊断 入院日期、时间患者入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□救护车 入院主诉 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg体重 Kg身高m 意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷 面部表情：□正常□淡漠□痛苦面容□慢性病面容 精神状态：□良好□抑郁□焦虑□幻觉□妄想□躁动 语言沟通：□正常□言语不清□言语困难□失语□普通话□方言 既往史：□无□有/药物过敏史：□无□有/ 过敏的物质：□无□有/□碘酊；□酒精；□海鲜；□橡胶；□其他 饮酒史：□无□偶尔□经常/两/日持续年 吸烟史：□无□偶尔□经常/支/日持续年是否生活在吸烟环境中：□是□否 饮食：□正常□异常/□流质□半流质□禁食□鼻饲嗜好：□无□甜食□咸食□其他营养：□正常□中等□恶液质口腔粘膜：□完整□破损□活动性出血□其他 食欲：□正常□增加□减低□厌食□恶心□吞咽困难□其它 睡眠：□正常□难以入睡□多梦易醒□其他辅助睡眠：□无□有药物 自理程度：□自理□需协助/□进食□洗漱□排泄□完全依赖/□瘫痪□畸形□其他 活动：□自如□受限/体位：□自动体位□强迫体位/□坐位、□半卧位 皮肤粘膜：颜色：□正常□苍白□潮红□黄染□发绀 弹性：□正常□破裂□红斑□薄如纸□水肿部位：程度： 完整性：□完整□皮疹□出血点□破损部位大小

排尿：□正常□潴留□失禁□尿频□尿急□少尿□留置导尿管□尿管更换日期 排便：□正常□便秘天/次、最后一次排便时间□腹泻次/天□失禁 造口部位 对疾病的认识：□认识□不理解□不能正视□隐瞒 照顾者对疾病的认识：□明白□一知半解□不了解□基本了解 入院宣教：□已完成□未完成方法：□讲解□示范□视频□免费资料□讨论宣教对象：□女儿□儿子□父亲□母亲□配偶□朋友□患者 接受能力：□能接受□不能接受□语言障碍□文化差异□教育水平低□听力障碍 主要护理措施： 年月日评估人：

医院患者入院护理评估单

XXXX 医院 患者入院护理评估单 姓名__ __ 性别: □男□女年龄__ _岁科室___ _ 床号__ _ 住院病历号 民族___ 职业____ _文化程度入院诊断 入院日期、时间___ 入院方式: □步行□扶行□轮椅□平车□救护车意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷 入院主诉 体温 ____℃脉搏 ____次分呼吸次/分钟血压______ mmHg 体重 kg 身高____cm 既往史: 过敏史: □无□有(药物食物其他 ) 家庭史: □高血压病□冠心病□遗传病□糖尿病□肿瘤□癫病□精神病□传染病□其他 语言：□清楚□含糊□语言障碍□失语 皮肤：颜色: □正常□潮红□苍白□青紫□黄染 温度: □正常□发红□发热□湿冷 湿度: □正常□干燥□潮湿□多汗；完整性: □完整□皮疹□出血点； 弹性：□好□中□差；水肿：□轻□中□重； 褥疮:（部位面积程度：□1期□2期□ 3期□ 4期）； 口腔：□正常□充血□出血点□糜烂溃疡□疮疹, □白斑； 呼吸：方式: □自主呼吸□机械呼吸；节律: □规则□异常□频率____次/min； 深浅度: □正常□深□浅； 呼吸困难: □无□轻度□中度□重度；咳嗽: □无□有； 咳痰: □无□易咳出□不易咳出；痰(颜色量性质 ) 心律：□规则□心律不齐心率:_______次/min 水肿: □无□有(部位/程度 ) 胃肠道症状：□恶心□呕吐(颜色性质次数总量 ) □嗳气□反酸□烧灼感□腹胀□腹痛(部位/性质 ) 腹部: □软□肌紧张□压痛/反跳痛□可触及包块(部位/性 ) □腹水(腹围_ cm) 月经: □正常□紊乱□痛经□月经量过多□绝经 疼痛: □无□有（部位：；性质：_____ __；持续时间：；） 疼痛程度：□0分无痛；□1-3分轻微痛；□4-6分比较痛；□7-9分非常痛；□10分剧痛； 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10分 视力: □正常□远/近视□失明(□左□右□双侧) 听力: □正常□耳鸣□重听□耳聋(□左□右□双侧) 触觉: □正常□障碍(部位 ) 嗅觉: □正常□减弱□缺失 思维过程: □正常□注意力分散□远/近期记忆力下降□思维混乱

病人入院护理评估单

入院护理评估单 姓名_____ 性别___ 年龄___ 科别____ 床号___ 住院号_______ 职业_____文化程度____ 收集资料时间_____________入院方式：步行,扶行,轮椅,平车诊断_____________________________________________ 一、生理评估T_________℃P_______次/min R______次/min Bp______(mmHg) 体重______kg 过敏史：无有(药物_______食物________其他________) 家庭史：高血压病,冠心病,糖尿病,肿瘤________,传染病_______ _其他_______________ 意识：清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言清楚含糊语言障碍失语 皮肤：颜色:正常（潮红苍白青紫黄染）温度：正常（发红发热湿冷） 湿度：正常（干燥潮湿多汗）完整性：完整皮疹出血点弹性：好中差； 水肿：轻中重；褥疮:（部位______ 面积_ __程度【压疮：1、2、3、4期】）口腔：正常充血出血点糜烂溃疡,疮疹,白斑 呼吸困难：无轻度中度重度；咳嗽：无有；咳痰：无易咳出不易咳出 胃肠道症状：恶心呕吐(颜色_______性质________)腹部：软肌紧张压痛/反跳痛 疼痛：无有部位/ 性质________________________________________ 造口袋：有 二、生活及自理能力评估 饮食：普食,软食,半流质,流质,禁食；食欲：正常亢进___ 下降，厌食_ 睡眠：正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦失眠需用药入睡 活动能力：正常他人帮助轮椅活动卧床(自行翻身：是否) 自理：全部障碍(进食沐浴/卫生穿着/修饰如厕) 步态：稳不稳(原因_______) 医疗/疾病限制：医嘱卧床静脉输液石膏牵引瘫痪排泄 排便：习惯_____次/d 性状：正常/便秘/腹泻/失禁/造瘘 排尿：正常/失禁/潴留/尿管颜色_____性状_____量_____ml/24h 嗜好：烟酒浓茶咖啡吸烟____年____支/天已戒____年饮酒/酗酒 三、安全评估 生理安全：威胁生命危险因素（脏器衰竭，并发症，药物过敏） 心理安全：危险因素(自伤、攻击行为、心理疾病、人际关系紧张) 环境安全：危险因素(跌倒____ 、坠床____、压疮____、火灾、电损伤、意外) 四、心理、社会评估: 1,情绪状：镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应 2，沟通：希望与更多的人交往语言交流障碍不愿与人交往 4，医疗费用来源：自费公费医疗保险其他 5，与亲友的关系：和睦冷淡紧张 6，入院介绍(患者知道) ：责任医生，责任护士，病室环境，病室制度(查房,用膳,探视,作息时间)及粪,尿常规标本留取法等。 护士签名______ 年月日

病人入院护理评估单

病人入院护理评估单 姓名床号科室住院号 一、一般资料 姓名性别年龄职业 民族籍贯婚姻文化程度 住址联系人电话 入院时间入院方式：步行扶行轮椅平车 入院医疗诊断 入院原因（主诉及简要病史） 既往史 过敏史：无有（药物食物其他）家族史 病历记录时间 病史叙诉者可靠程度 主管医生责任护士 二、生活状况及自理程度 1．饮食 基本饮食：普食软饭半流质禁食 食欲：正常增加亢进天/周/月下降天/周/月 近期体重变化：无增加/下降 kg/ 月（原因） 其他 2．睡眠/休息 休息后体力是否容易恢复：是否（原因） 睡眠：正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦过多 辅助睡眠：无药物其他 其他 3．排泄

排便次/天异常情况：便秘腹泻大便失禁 排尿次/天尿量颜色异常情况：尿潴留尿失禁 其他 4．活动 能否自理：能否（进食沐浴/卫生着装/修饰如厕） 活动能力：下床活动卧床（能自行翻身/不能自行翻身）（原因） 步态：稳不稳（原因）5．嗜好 吸烟：无偶尔经常年支/天已戒年 饮酒：无偶尔经常年 ml/d 已戒年 6．其他 三、体格检查 T ℃ P 次/min R 次/min BP mmhg 身高 cm 体重 kg 1．神经系统 意识状态：清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷 语言表达：清楚含糊困难失语 定向力：准确障碍（时间地点人物自我） 2．皮肤粘膜 皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染皮肤温度：温凉热 皮肤湿度：干燥潮湿多汗 皮肤完整性：完整皮疹出血点压疮（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度）（部位/范围）其他口腔粘膜：正常充血出血点溃疡疱疹白斑 其他 3．呼吸系统 呼吸方式：自主呼吸机械呼吸节律：规则异常频率：次/min 深浅度：深浅呼吸困难：无轻度中度重度咳嗽：无有 痰：无有（色量粘稠度易咳出/不易咳出） 其他 4．循环系统

住院患者入院护理评估表

【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 阳谷县人民医院 住院患者入院护理评估表 科室床号住院号 一般资料姓名性别年龄民族职业 初步诊断入院时间 入院方式：□步行□轮椅□平车第次入院 付费方式：□自费□医保□新农合□城镇居民□工伤□离休患者家属态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾 基本情况评估主诉： 体格检查：T ℃、P 次/分、R 次/分、BP mmHg 、体重Kg 自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其他： 意识状态：□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其他： 个人特殊嗜好：□无□有： 既往史：□高血压□冠心病□糖尿病□其他： 家族遗传及传染病：□无□有： 过敏药物或食物：□未发现□有： 手术外伤史：□无□有： 皮肤情况：□正常□异常： 管道情况：□无□有： 大小便情况：□正常□异常： 认知：对自身疾病：□认识□了解□否认□知识缺乏 情绪：□兴奋□易激动□悲哀□焦虑□孤独□恐惧 安全评估压疮：□无Braden压疮危险因素评分总分： □有部位、面积及分期： 跌倒/坠床危险因素评分总分： 各类导管风险评估总分： 疼痛：部位性质持续时间

患者须知□病房环境□物品摆放□陪护椅使用□多功能床使用□呼叫器□开水间□卫生间□医护办公室□科主任□护士长□主治医师□责任护士 □安全注意事项□饮食特殊要求□相关疾病介绍 收集资料时间：提供资料者：评估护士签名： 各类危险因素评估表 Braden压疮危险因素评分（总分） 感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦力/剪切力 ○1完全受限○2极度受限○3轻度受限○4没有改变○1一直潮湿 ○2潮湿 ○3偶尔潮湿 ○4很少潮湿 ○1卧床 ○2轮椅 ○3偶尔行走 ○4经常行走 ○1完全不能移动 ○2重度受限 ○3轻度受限 ○4没有改变 ○1非常差 ○2可能不足 ○3充足 ○4营养摄入极佳 ○1已存在问题 ○2潜在问题 ○3没有明显问 题 评分：评分：评分：评分：评分：评分： 评分≤18分，提示患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施 跌倒/坠床评分（总分） 分值内容分值内容分值内容 2 □意识模糊 2 □站立不稳 2 □近3个月内有3次或以上跌倒/坠床 史 2 □镇静时间 2 □诊断为体位性低血压 2 □近期有意识丧失、癫痫史 1 □视物模糊 1 □体能虚弱 1 □年龄>70岁或年龄<9岁 1 □吸毒或酗酒 1 □使用抗高血压药物 1 □孕妇 分值≥4分，提示患者有跌倒/坠床的危险，建议采取预防措施 导管滑脱风险评估表（总分） 导管类意识其他

病人入院护理评估单

病人入院护理评估单 姓名李美臻性别女年龄27岁病室妇产科床号12 住院号150269 民族汉职业无文化程度大专婚姻状况已婚入院时间2016-05-25 入院方式步入 入院医疗诊断 1.G1P0宫内37??W孕单活胎 2.子痫前期诊断既往史无收集资料时间2016-05-25 入院主要原因停经37??W孕，发现血压高半月 一、生理评估 体温/意识体温：36.5 ℃（低热、中热、高热）热型 意识：清楚、嗜睡、模糊、谵妄、昏迷、 呼吸/循环呼吸：R 20 次/分，气促、呼吸困难（轻、中、重）、咳嗽、咳痰（颜色量易咳出，不易咳出）、呼吸音。 循环：P 94 次/分，BP 140/100 mmHg、心悸、胸痛、晕厥、紫绀、水肿、心律失常 心音。 疼痛/舒适疼痛：部位性质程度（没有、轻度、中度、重度、非常严重、无法忍受）舒适：舒适，不舒适（疾病、体位、卧床、活动受限、排泄物刺激、其它）活动/自理活动：正常、受限（部分、全部）、运动障碍（部位程度） 自理：正常、缺陷（进食、穿着、修饰、入厕、床上活动） 皮肤/口腔皮肤：正常、颜色（潮红、苍白、青紫、黄染），温度（发红、正常、发热、湿冷），弹性（好、差、干燥），水肿（轻、中、重），受损（部位大小程度 [压疮：1，2，3期]） 口腔：正常、异常（假牙、龋齿、异味舌苔），粘膜（出血、鹅口疮，溃疡） 营养/饮食营养：体重64 kg 饮食：正常、摄入食物不足，摄入水ml/日，厌食、禁食、咀嚼、吞咽困难（其它低盐饮食） 二、安全评估 生理安全威胁生命危险因素（疾病引起各种衰竭无出血无感染无并发症无）药物过敏无 心理安全危险因素无（自伤、攻击行为、心理疾病、人际关系紧张） 环境安全危险因素无（跌倒、坠床、火灾、电损伤、意外） 三、心理、社会评估 休息/睡眠休息：足，不足（疲倦、困乏、活动后筋疲力尽、全身乏力、衰弱） 睡眠：正常、失眠（入睡困难、多梦、易醒、早醒）、睡眠过多（过度想睡、过多睡意）、梦游症 语言/情绪语言：清楚、含糊、困难、失语 情绪：镇静、焦虑、孤独、悲伤、悲哀、恐惧、敌意、负罪、绝望、其它 认知/感知认知：定向力（好、中、差），记忆力（好、中、差），思维（分散、混乱、集中） 感知：视觉（正、异），听觉（正、异），味觉（正、异），嗅觉（正、异），触觉（、异）

入院患者护理评估单

姓名性别年龄岁科室床号住院病历号 入院诊断入院日期、时间入院方式：□步行□扶行□ 轮椅□平车□救护车体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 体重 Kg 身高 m 意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷 面部表情：□正常□淡漠□痛苦面容□慢性病面容 精神状态：□良好□抑郁□焦虑□幻觉□妄想□躁动 语言沟通：□正常□言语不清□言语困难□失语□普通话□方言 既往史：□无□有/ 药物过敏史：□无□有/ 饮酒史：□无□偶尔□经常/ 两/日持续年 吸烟史：□无□偶尔□经常/ 支/日持续年 饮食：□正常□异常/□流质□半流质□禁食□鼻饲嗜好：□无□甜食□咸 食□其他 营养：□正常□中等□恶液质 食欲：□正常□增加□减低□厌食□恶心□吞咽困难□其它 睡眠：□正常□难以入睡□多梦易醒□其他辅助睡眠：□无□有药物 自理程度：□自理□需协助/□进食□洗漱□排泄□完全依赖/□瘫痪□畸形 □其他 活动：□自如□受限/ 体位：□自动体位□强迫体位/□坐位、 □半卧位 皮肤粘膜：颜色：□正常□苍白□潮红□黄染□发绀，弹性：□正常□ 破裂□红斑□薄如纸□水肿，部位：程度：完整性：□完整□ 皮疹□出血点□破损部位大小 排尿：□正常□潴留□失禁□尿频□尿急□少尿□留置导尿管□尿管更 换日期 排便：□正常□便秘天/次、最后一次排便时间□腹泻次/天□失禁造口部位 对疾病的认识：□认识□不理解□不能正视□隐瞒 照顾者对疾病的认识：□明白□一知半解□不了解□基本了解 入院宣教：□已完成□未完成方法：□讲解□示范□视 频□免费资料□讨论 宣教对象：□女儿□儿子□父亲□母亲□配偶□朋友□患者 接受能力：□能接受□不能接受□语言障碍□文化差异□教育水平 低□听力障碍 评估人： 年月日