妇科入院记录示例

（4）妇科入院记录示例

姓名:XXX 出生地:XXX省XXX市

性别:女现住址:XXX市XXX

年龄:76岁工作单位:无

婚姻:已婚入院时间:2012-09-23 08:00

民族:汉族记录时间:2012-09-23 12:02

职业:无病史陈述者:患者本人

主诉:阴道脱出肿物半年,加重2个月。

现病史:平素月经规律,16 5/28-30 50岁,量中,无痛经,26年前自然绝经,绝境后阴道无异常出血及排液。半年前患者出现阴道脱出肿物,约红枣大小,平卧后可自行还纳,并感脱出肿物逐渐增大,饮食二便未见异常,未予诊治;近2个月来脱出肿物明显增大,用力屏气后脱出肿物约鹅蛋大小,长时间站立、行走及咳嗽、屏气等腹压增加后脱出明显,休息后块状物不能自行回缩,伴腹坠、行动时摩擦不适及排尿困难,用手还纳脱出物后排尿通畅,无尿急、尿痛及尿不尽感,无咳嗽、大小后溢尿,无腹痛及腰酸,无阴道异常出血及排液,无便秘。患者1周前就诊我院门诊,考虑为“盆底功能障碍性疾病”,建议手术治疗,予“戊酸雌二醇片”1mg1/日阴道上药,“一洗舒”坐浴1/日共1周,宫颈筛查TCT未见异常。患者现要求手术治疗,门诊以“子宫脱垂”、“阴道前后壁脱垂”收入院。

自发病以来,患者一般情况可,无发冷、发热、无恶心、呕吐,无头痛、头晕,无腹痛、腹胀,饮食、睡眠及大小便正常。

既往史:既往患“高血压”26年,高血压最高达160/80mmHg,近2年规律服药,“复方降压0号”1片1/日,血压控制平稳,具体不详。无头痛、头晕等自觉症状。否认肝炎、结核病史,无手术、外伤、输血及药物过敏史。预防接种史不详、系统回顾无特殊记载。

个人史:生于原籍,久居本地,未到过疫区及牧区,无烟酒等不良嗜好,无性病冶游史。

婚姻史:28岁结婚,配偶现患“高血压”、“帕金森病”,双方均为初婚。

月经史及生育史:平素月经规律,16 5/28-30 50岁,量中,无痛经,26年前自然绝经,绝经后无阴道异常出血及排液。4-0-1-3,子女均体健,末次生产于1969年,无产后出血及产褥感染病史,无新生儿窒息史。早孕人流时间不详。

家族史:家族中父母均去世,死因不详。否认家族中有肿瘤及遗传病史。

体格检查

T:36、2℃P:68次/分R:18次/分BP:160/70mmHg

一般情况:发育正常,营养中等,神清语利,自动体位,查体合作。

皮肤及粘膜:全身皮肤及粘膜无黄染及出血点。

浅表淋巴结:周身浅表淋巴结未扪及肿大。

头部:头颅五官无畸形,双侧眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔正大等圆对光反射灵敏,耳鼻无异常、口唇无紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。

颈部:颈对称、软,无抵抗,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。气管居中,甲状腺无肿大。

胸部:胸廓对称,无畸形,乳房发育正常,双侧呼吸活动度一致,语颤均等,双飞叩清音,肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心前区无隆起,心尖搏动不弥散,未触及震颤,心界不大。心率68次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,A2>P2、

腹部:腹软,肝脾未触及,其它详见专科情况。

直肠肛门:直肠肛门无异常、肛门无外痔。

脊柱:无畸形、活动自如,

四肢:无畸形,活动正常,四肢肌力肌张力正常。

神经系统:双侧肱二、肱三头肌反射正常,膝腱反射正常,无亢进,双侧Barbinski氏征阴性,Kernig氏征阴性。

专科情况

腹部:腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛及肌紧张感,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在。

阴道检查:老年外阴,阴道畅,粘膜无充血,分泌物不多,宫颈肥大,中度柱状上皮异位,用力屏气时阴道前壁呈球形全部脱出至阴道口外,宫颈及部分或宫体脱出阴道口外,部分阴道后壁脱出阴道口外,阴道前后壁表面无破溃,子宫小于正常,质中、活动,无压痛,双附件区未触及异常。

辅助检查

B超(XX院,2012-9-17、检查号XXX):绝经期子宫,子宫实性占位(0、8*0、4厘米,小型子宫肌瘤)

TCT(2012-9-17检查号XXX):可见少量上皮细胞。未见上皮内病变及恶性细胞。

出院诊断: 初步诊断:

1、阴道前壁脱垂III度1、阴道前壁脱垂III度

2、子宫脱垂II度重2、子宫脱垂II度重

3、阴道后壁脱垂II度3、阴道后壁脱垂II度

4、子宫平滑肌瘤4、子宫平滑肌瘤

5、高血压病5、高血压病

上级医师审签:XXX医师签名:XXX 医师签名:XXX

2012-10-03 2012-19-23