上海住院医师培训公共科目复习思考题-临床思维与人际沟通

临床思维与人际沟通

第一章临床思维

1.简述临床思维的要素及诊断疾病纲要

临床思维要素:

(1) 临床实践——包括病史采集、体格检查、辅助检查、临床观察

(2) 科学思维——特点:客观性、精确性、可检验性、预见性、普适性

诊断疾病纲要:

(1) 感性认识——病史、体检、辅助检查

(2) 理性认识——整理分析、综合判断、实践验证、预后判断

(3) 医疗诊断内容——病因诊断、病理形态诊断、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断、伴发疾病诊断

2.临床思维方法及思维中应注意的问题有哪些？

方法：

（一）推理：是在实验基础上经过概括、抽象、推理得出规律的一种研究问题的方法，突出推理性思维的应用。有前提和结论两个部分，包括演绎推理、归纳推理、类比推理。

（二）缜密思维：指在分析和解决问题的过程中，周到而细密地考虑问题各种可能性的一种思维品质，必须多视角、多侧面、多因素、多向度地进行思维和论证。（三）横向思维与纵向思维：横向思维面比较宽，善于举一反三，对问题本身不断地提出问题，重构问题，不断探索、观察事物的不同方面。纵向思维是纵向的、直线式的思维，对现象采取最理智的态度从假设开始，依靠逻辑认真解决，直至获得问题的答案。

应注意：现象与本质的关系；主要与次要的矛盾；局部与整体的结合；典型与不典型的区别。

3.诊断思维的基本原则及医疗诊断内容包括哪些？

原则：常见病与多发病原则；一元论与多元论原则；器质性与功能性疾病原则；可治性疾病诊断原则；实事求是原则；简化思维程序原则。

医疗诊断内容包括：病因诊断；病理形态诊断；病理生理诊断；疾病的分型与分期；并发症的诊断；伴发疾病诊断。

第二章人际沟通（p124）

1.如何理解医疗活动中人际沟通的构成要素？

人际沟通的构成要素包括信息发出者、信息、通道、信息接受者、环境。

信息发出者

是信息沟通的主体，他不仅有目的地传播信息，选择所采用的语言和通道，还对传出的信息进行加工、组织成便于传递的形式即编码。信息发出者的行为叫表达，表达是否清晰、到位、恰当以及表达时机和时间的掌握均影响沟通的成败。能说，而且对方爱听，并籍以和谐的背景和环境是沟通的理想境界。当然，发出者的形象和人品也是重要的影响因素之一,不同品行的人遭遇同样的处境，人们对他们的反应会有截然不同，凡是诚实、开朗、富于爱心的人更容易得到别人的帮助和支持。

见面之初良好印象是沟通的感情基础，在医疗活动中，医生作为信息发出者，

整洁的穿着、端正的坐姿、个人魅力的种种展现，给患者良好的第一印象，是踏出成功医患沟通的第一步。

●信息

是指沟通的内容，表达沟通主体的观念、需要、愿望、消息等，通常有4种形态：数据、文本、声音、图像。信息可能是简单明了的，也可能是含蓄隐藏的，在沟通中扮演重要角色，其真伪性及意义为发出者和接收者所辨认和理解。同样的信息，输出者和接受者可能有着不同的理解，这可能由输出者和接收者的差异所造成，也可能是由于发出者传送了过多不必要的信息。

信息总是或浓或淡地带有某种情感特征，与具体的实施或是反馈行为相伴而生，有着非常重要的影响。

如在医师与患者的沟通过程中，医生会不经意地流露出某些情感，如果沟通方式不恰当，表现出态度生硬，行为粗暴，会导致患者对医师的不信任甚至反感，可严重影响病史信息的正确采集和分析处理，影响医师对疾病的诊断和鉴别诊断，更为甚者，产生医疗纠纷等不良的后果。因此，把握好自身感情和了解对方的情感有利于沟通的成功。

●通道

即信息传递的途径，信息必须载入讯道才能存在和传递，声、光、电、动物、人以及报纸、书刊、电影、电视等，都是信息传递的媒介。而人是沟通所需的最基本通道，包括语言器官、图片、图标、肢体语言、姿势、动作、表情、目光、触摸（如拍肩、握手等）、行为等等，沟通环节和渠道的通畅是有效沟通实施和取得成效的保障。

⑴身体运动和姿式：

被称为体态语言,在人际沟通中也可用来传达信息或强调所说的话。

鞠躬表示尊敬，摊开双手向房间内摆动，表示邀请，点头表示同意或赞赏，裁判用手势表示他的判决，站起身慢慢挪向门附近或靠在门框上，表示要离开等等。体态语言的涵义有时依沟通情境、沟通者所处的文化背景、沟通者的习惯及修养等的不同而有差异。通过体态语言可了解语言沟通不畅时的相关信息和内容，而且大多数体态语言是无意识行动的结果，能体现个人真实的心理活动。

在医疗活动中，医生的坐姿应端正，适时点头表示同意，经常发出表示鼓励性的辅助音节如“嗯嗯” ，务必使患者认为自己受到尊重，

⑵目光接触：

目光接触可能是非言语沟通的主要信息来源，目光接触可以表达喜、怒、哀、乐、担心、忧虑和相互间关系等感情，可以清晰地表明沟通双方交谈时的心境和情绪，以及对话题感兴趣的程度，越是亲近的人，目光接触机会和时间越多。

在临床诊治中，宜注视病人面颊下部，目光不斜视、不游移。有时候人们避免目光接触：如有人向他人报告坏消息或述说痛苦时往往避开对方的眼睛。害羞、恐惧或说谎也会避免目光接触。

⑶面部表情：

－个人情绪可反映在面部表情，多为自发的、非随意的，是真情流露，但也可受控制的、伪装的。所以，同一种表情可以有不同的涵义，如微笑可以代表幸福和喜悦，可以表示友好，同时也可以表示歉意，其具体内涵在很大程度上依赖沟通情境和沟通者的习惯特征。

在医患交流中，切忌露出嘲讽、鄙视、幸灾乐祸等令患者反感的面部表情，以免影响医疗质量，甚或导致医疗纠纷。

⑷触摸：

是我们日常生活中直接沟通的常用方式，尤其在家人、亲朋好友中如爱抚、握手、拥抱、拍肩等触摸行为，无不掩饰出亲情和友情。

在医患交流中，适时、温柔的触摸（如拍肩、握手等）可扮演重要色，表现出医师的仁慈、豁达和博爱，是医患关系良好的润滑剂。

⑸副言语：

即伴随言语的线索，包括人们说话的音调、响度、速度、停顿、升调、降调的位置等等，都影响对言语的理解。加用不同的副言语，就产生不同的意义。

例如：“你服过药物了？”这句话，如果用一种平缓的声音说，可能只是一般询问事实句子，如果加重：“药物”这个词，则表示说者对患者服用过药物表示怀疑。副言语的特定意义依赖于交谈情境以及个人的习惯和特性

●信息接受者

即接受信息的人,接受者接受信息以后，必须经过译码才能理解信息的内容。所谓译码，是依据以往的经验对信息的解释，即接受者将信息转换为自己的想法或感觉。接受者的经验、知识、个人素质以及对信息发出者的期望等因素影响这一过程。在很大程度上也依赖于沟通情境和社会背景。

信息接受者基于双方的共同经验，可将编码还原，并制成新的编码，发送出去，即反馈。

在医疗活动中，患者作为信息接受者，如果文化程度比较低，对自己的病情不了解，又不能很好地理解医生所说的内容，对医生抱有过高的期望，倘若经治疗后症状缓解不明显，与其期望值不符，就会怪罪到医生头上。

●环境

指沟通实施中的环境和心理背景，营造适宜的沟通外部环境，减少现场的干扰，有利于提高沟通的效果，保障信息传递不失真、少失量。但实际工作中，发出者和接收者对于沟通的环境背景常常是无法选择的。心理背景在信息传递过程中可直接关系到信息的涵义，不同心境的同样一句话，表达的意思迥然不同，所以解读和充分了解背景十分重要。如“我马上就走，”这句话可以是真实的情景表现，我有事要离开。如果在说这句话前双方有摩擦或争吵，那么这句话传递出的信息完全不同，表现为“赌气”或“出走”的意思。

在医疗活动中，良好的就诊环境，有利于提高沟通的效果，若诊室环境嘈杂，人头攒动，会严重干扰医患双方的情绪、心境，影响医疗质量。

2.人际沟通的基本方法有几种？其关系如何？

?语言沟通（Verbal Communication）

以语词符号为载体的沟通，包括：面对面口头沟通；非面对面沟通：电话、邮件、书信。文字语言是沟通中最重要的工具，我们讲话的内容及方式方法都能反映出一个人的社会背景、所受教育、职业、知识和兴趣等，良好的语言表达能沟通心灵、化解情感障碍。语言的独特性在不同的环境与情形中，体现出鲜明的语义差异。当然，语义的理解与沟通双方的认知程度密切相关

语言的形式还有多种：音乐、图画、数字、图表、电脑程式语言、象形字、符号、颜色等。

?非语言沟通（Non-verbal Communication）

通过某些媒体而不是讲话或文字如环境/标志、身体语言（包括面部表情、身体运动和姿式、身体接触、目光接触、人际距离、衣着打扮等）、副语言（语气、语调、响度、速度、停顿、升调、降调的位置）等方式交流信息，进行沟通

的过程，是提供解释内容的框架。非语言沟通的内涵非常丰富，往往更多更重要的一些信息是通过非言语的沟通完成，而并非仅仅是语言沟通的辅助性或支持性作用，美国语言学家和心理学家伯特、梅瑞宾（Mehrabian）曾指出，语言表达在沟通中起方向性和规定性作用，非语言表达才能准确反映出人的思想感情，他根据语言沟通和非语言沟通在沟通中使用比率，总结得出：100%的信息传递=7%语言+38%语音+55%态势。

就医患沟通而言，就诊房间的摆式、医生穿着、坐姿、表情语言交流（看病人的眼神、脸部表情）、肢体语言交流（何时并如何接触、检查病人以及医师如何点头）或其他表示鼓励性的辅助音节如“嗯嗯” ，所有这些均给病人一个信息，就是医师对病人的反应情况。如医师对患者有共鸣，不仅对患者的想法有回应，而且还与患者交流其关注和期望的事(ideas，concerns, expcectations, ICE)，从中获得相关病人真实的感觉和思想过程，只有这样才能得到满意的临床结果。

有时候，非语言沟通如一个眼神，一个手势，一个微笑就可以拉近人与人之间的距离，起到意想不到的效果，这恰恰是目前医患沟通中易于忽略的方面。见面之初良好印象是沟通的感情基础，所以第一印象十分重要。人们在日常交往中对他人的第一印象主要来自外表、动作、姿态、目光和表情等各方面，这些是个人良好气质和风度外在的体现，即个人魅力。这种人格魅力源自于知识文化上的熏陶，知识底蕴越浓厚，修养越好，内在气质就越优雅，就越有魅力。

言语和非言语沟通的关系

言语沟通和非言语沟通在人际沟通中往往起相互依存和补充的作用。有时以言语沟通为主,有时非言语沟通作用更大，很大程度上依赖于沟通情境等因素。但近些年来人们更重视和强调非言语的线索作用，言语和非言语沟通信息并非总是一致，有研究指出，当言语和副言语不一致时，对方主要依赖于副言语信息；当副言语和面部表情不一致时，则主要依赖于面部表情。

3临床实践中如何贯彻实施沟通技能？

答：掌握了人际沟通的基本原则和一定的沟通技能，并不表明就可以获得良好的人际沟通效果，还必须掌握一定的人际沟通技巧和艺术。例如语言艺术（三个适合3R，得体性、激励性和风趣性，适度的认同），倾听技巧（有效倾听，提问艺术），反馈（有效反馈的屏障和规则见122-123）。总之，要提高人际沟通能力，不仅要有较强的语言表达能力和良好的自身形象，还要善于了解、洞察他人的心理，用积极主动的态度，有意识地注重各种沟通技能的培养和实践，在工作中不断提高完善。（个人感觉后需＋结合自身的阐发）