谵妄的治疗
CAM-S：新的谵妄严重程度评价量表
医脉通2014-04-17发表评论分享
在一项新近发表于《内科学年鉴》（全文下载：Ann Intern Med 2014 Apr 15;160(8):526-33）的研究中，研究者基于谵妄评定法（CAM）开发出一种新的量表CAM-S，可准确地评估谵妄的严重程度。
CAM是一种筛查谵妄的标准化工具。在此基础上，主要研究者、美国Yeshiva大学老化研究中心的Sharon K. Inouye医生及其同事开发出一种针对谵妄严重程度的新评分系统CAM-S。该量表包括4条目及10条目两个版本。
简单版本CAM-S包括以下条目：
1、急性发作或症状波动；
2、注意受损；
3、思维不连贯；
4、意识水平变化。
症状严重程度分别为缺如（0分）、轻度（1分）及显著（2分）。总分0分为正常，1分为轻度谵妄，2分为中度谵妄，3-7分为重度谵妄。
长版本CAM-S包括以下条目：
1、急性发作或症状波动；
2、注意受损；
3、思维不连贯；
4、意识水平变化；
5、定向力受损；
6、记忆损害；
7、感知觉紊乱；
8、精神运动性激越；
9、精神运动性迟滞；
10、睡眠-觉醒周期紊乱。
症状严重程度同样被评为0-2分。总分0-1分为正常，2分为轻度谵妄，3-4分为中度谵妄，5-19分为重度谵妄。
为了测试这一套新量表的效度，研究者招募了300名70岁及以上几乎不存在谵妄风险的住院患者，以及919名同一年龄段的、尚未被诊断为谵妄但存在较高风险的住院患者。研究者每天使用CAM-S量表及其他工具评估这些患者的认知及意识状况。
研究显示，简单版本及长版本CAM-S量表的总体一致性分别为98%和97%。CAM-S显示出与其他日常评价方法中至高度的一致性：第一个队列中，CAM-S与日常意识模糊评定（daily confusion rating）及简单认知筛查（brief cognitive screen）呈现最高的一致性；第二个队列中，CAM-S与日常意识模糊评定及MMSE的结果最为一致。
研究者得到结论：“我们希望这一工具可以为谵妄及其预后的研究起到帮助，最终改善患者及其家庭的生活质量。”
结合病例谈老年谵妄的诊断与治疗
中国医学论坛报2014-07-18发表评论分享
典型病例
患者男性，82岁，因“发热、咳嗽3天”入院。
现病史
3天前，患者无明显诱因出现发热，体温最高可达39.2℃，伴咳黄痰、纳差，自服“阿莫西林、酚麻美敏片”效果不佳。住院当晚患者出现暴躁，有被害妄想和幻觉，拔输液管，大声辱骂儿子及医务人员，撕扯纸张及衣物，不允许旁人靠近。强行肌注地西泮后症状无明显改善，直至第二天早晨患者夫人赶至病房，给患者服用奥氮平口崩片2.5mg后，其情绪逐渐稳定，入睡。醒后患者对前晚发生事件记忆模糊。
高血压病30年，服用氨氯地平；老年性痴呆3年，服用多奈哌齐；前列腺增生20年，服用坦索罗辛和非那雄胺。近2个月来，患者白天嗜睡，夜间睡眠差，间断服用镇静剂。
体格检查
体温38.0℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压130/65mmHg。患者问答切题，时间和空间定向力差，计算力下降。颈软，视力下降，听力尚可。双下肺可闻及少许湿音，心、腹、神经系统查体未见异常。
辅助检查
血常规：白细胞8.73×109/L，中性粒细胞82.2%，血红蛋白92g/L；电解质：钾3.3mmol/L，钠129mmol/L；肝肾功能、血糖、心肌酶、尿常规、大便常规正常。痰培养、血培养阴性。胸片示双下肺斑片影。头颅CT示：多发性腔隙性脑梗塞、脑萎缩、脑白质疏松。
诊断
①肺炎；②高血压病3级极高危组；③老年性痴呆、谵妄；④前列腺增生；⑤低钠血症、低钾血症。
治疗
①纠正电解质紊乱，保证出入量平衡；②控制感染；③行为干预，改善居住条件，改为由夫人陪护；④服用小剂量奥氮平。
转归
患者未再出现幻觉、妄想，情绪稳定，但仍有睡眠倒错。2周后肺部音消失，好转出院。院外家属自行停用奥氮平，患者病情偶有反复，夜间躁动、胡言乱语，遂服用小剂量奥氮平维持治疗。
1.患者为什么会出现谵妄呢？
2.如何诊断谵妄呢？
老年谵妄的诊断与治疗
谵妄（delirium）是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。因急性起病、病程短暂、病情发展迅速，故又称为急性脑综合征（acute brain syndrome）。发生于老年期的谵妄称为老年期谵妄（senile delirium）。常伴发于躯体疾病、严重感染性疾病、中毒性疾病、大脑器质性病变、手术时或手术后。痴呆患者中，约1/3出现过谵妄。综合性医院中，其患病率为10%～40%，老年人外科手术后患病率为14%～15%。随着年龄的增长，其患病率亦增加。
病因
老年期谵妄病因很多，例如躯体疾病、脑器质性疾病、精神创伤及药物中毒和药物不良反应等。研究表明，老年患者的谵妄病因分别为肺部感染（41.72%）、药源性（20.51%）及其他原因（合并脑梗死、睡眠障碍、便秘和前列腺肥大、骨折、尿路感染、应激反应和合并颞叶肿瘤等）。加拉那基斯（Galanakis）等经多元回归分析提示，谵妄的危险因素不仅有高龄、原有认知障碍、抑郁、教育水平低和术前血钠异常，还包括住在护理院、视力或听力障碍、合并其他疾病多、入院前经常使用精神药物、入院时骨折和术前白细胞数增高等。
谵妄发病的诱因也不可忽视，任何体内外环境的改变或不适均可促发谵妄。尤其老年人在出现失眠、感觉阻断、过度感觉刺激、环境心理变化等时常易诱发或加剧谵妄。
症状及诊断
谵妄以意识障碍为主要特征，临床表现千变万化，呈昼轻夜重波动，缺乏特异性。一些患者会出现前驱症状，例如静坐不能、焦虑、易激惹、注意力不集中或白天睡眠紊乱。注意力障碍是老年人谵妄的必有症状，其他症状依次是思维松散、破裂，语言凌乱、不连贯，意识障碍，定向力障碍，睡眠觉醒周期紊乱和行为异常。目前，谵妄的诊断标准包括：《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》
（CCMD-3）、美国《精神病诊断和统计手册》第4版（DSM-Ⅳ）及国际疾病分类精神与行为障碍第10版（ICD-10）。
从谵妄的定义来看，DSM-Ⅳ中有关诊断标准的描述更符合临床；从谵妄的基本特征来看，CCMD-3则更重视意识障碍，并将谵妄归于器质性意识障碍中，同时强调知觉障碍和思维能力的受损；ICD-10、CCMD-3对谵妄的诊断均要求存在精神运动障碍和睡眠周期紊乱，而DSM-Ⅳ没有上述要求，但该标准强调要在24h内有明显病情波动。在临床工作中，可采用谵妄量表-意识障碍评估法
（CAM-CR）来进行谵妄状态的量化评定。CAM-CR共有11项因子，即急性起病、注意障碍、思维凌乱、意识水平、定向障碍、记忆力障碍、知觉障碍、精神运动性兴奋、精神运动性迟缓、波动性、睡眠觉醒周期改变等，若总分在22分以上，则提示存在谵妄。
根据精神运动性兴奋的特征，谵妄可分3型：①活动亢进型，表现为高度警觉状态，不安，对刺激过度敏感，可有幻觉或妄想；②活动抑制型，表现为嗜睡及活动减少，此型在老年人中较常见，因症状不易被察觉，常被漏诊；③混合型谵妄，须与抑郁状态和痴呆鉴别。
诊断谵妄时，还要从病史，体格检查、实验室检查中发现与病因有关的异常改变，同时进行认知功能及注意力测定。脑电图、头颅CT、磁共振成像（MRI）对谵妄的诊断具重要参考价值。老年人谵妄要与各种原因所致的痴呆、假性痴呆（老年期抑郁症）、精神分裂症及其他精神病性障碍、癔症发作、癫痫等鉴别。
治疗
1、去除病因，积极治疗原发疾病，例如，抗感染、改善缺氧及电解质紊乱、停用某些药物等。
2、支持治疗，保证营养、维生素、水分的供给，维持电解质及酸碱平衡，改善脑循环及脑的能量供给。
3、控制精神症状，可根据临床表现给予药物治疗，主要使用传统抗精神病药物（以氟哌啶醇为代表）和新型非典型抗精神病药物（奥氮平、利培酮、喹硫平等）。应避免使用对意识、呼吸有影响的苯二氮类和苯巴比妥类药物，对已联用弱安定剂或巴比妥类药物的患者，则必须缓慢减量，避免反跳。
4、非药物性治疗，应鼓励家人陪护，提供熟悉的线索（例如钟表、日历），提供足够的日间和夜间照明（例如应用夜灯），使患者转换最小化（例如尽可能在房间内进行检查等），减少过分的环境刺激，反复帮助患者对工作人员、周围环境和处境进行定向，提供有效的感官辅助措施（例如助听器、眼镜），尽可能避免打断老年人的睡眠。同时还须预防和处理紊乱行为，例如将患者安置在临近护士站的房间；若出现危险行为，考虑床旁看护；应用床边护栏；必要时应用约束措施等。
预后及预防
谵妄症状的持续时间可能从1周以下到2个月以上。老年谵妄患者病程更长，症状的持续时间通常超过1个月。大部分患者可完全康复，重症谵妄可持续数周、数月，或发展成痴呆，甚至死亡。一般认为老年期谵妄预后取决于病因、体质以及有效的治疗。年龄越大，有精神因素、遗传因素、性格内向，以及过去有躯体疾病史，且躯体因素所致的谵妄时间长，则预后较差。谵妄的预防主要是预防躯体疾病、脑器质性病变、中毒、精神活性物质的依赖等的发生，一旦发生则要早期诊断和积极治疗。老年期谵妄患者具有兴奋躁动多、躯体疾患因素多、大小便障碍多、症状日轻夜重多、并发症多、生活自理能力差的特点，因此，要加强基础护理，设专人护理，保持病房安静，防止发生意外。
本病例诊治点评
1、分析本患者出现谵妄可能原因，考虑存在多种危险因素及诱因：该患者有高龄、痴呆、睡眠障碍、前列腺肥大、视力下降、入院前服用镇静剂、多种疾病并存、合并用药等多种危险因素；有肺部感染、电解质紊乱、更换陪护（患者在家由夫人陪护，因病房住宿条件差，当晚改为儿子陪护）、住院后环境改变等多种诱因。
2、临床诊断谵妄常根据国际通用的谵妄评定方法（CAM）的中国修订版（CAM Chinese Reversion，简称CAM-CR）进行评分诊断。该患者根据CAM-CR量表进行评分，得分如下：急性起病（4分）、注意障碍（4分）、思维凌乱（4分）、意识水平（2分）、定向障碍（4分）、记忆力障碍（4分）、知觉障碍（3分）、精神运动性兴奋（4分）、精神运动性迟缓（1分）、波动性（4分）、睡眠觉醒周期改变（3分），总分37分，提示谵妄的存在，属活动亢进型。
（华中科技大学同济医学院附属协和医院老年科文晖王朝晖）
【APA2014】丙戊酸可有效对抗活动过多型谵妄
医脉通2014-05-15发表评论(1人参与)分享
2014年美国精神病学会年会专题
纽约——一项发布于2014年美国精神病学会（APA）年会的小规模回顾性研究显示，经典老药丙戊酸在治疗活动过多型谵妄（hyperactive delirium）方面颇为有效。该研究共纳入了16名活动过多型谵妄患者。结果显示，在使用丙戊酸治疗后，他们中的13人完全康复。
“当抗精神病药物效果欠佳或担心这一类药物的副作用，而你又需要快速控制患者的激越症状时，务必想到丙戊酸。”研究者、斯坦福大学的Yelizaveta I. Sher医生指出。
谵妄是综合医院最常见的精神科诊断。Sher医生指出，先前有报道称，重症监护室患者出现谵妄的比例高达85%：“谵妄可延长住院时间，显著升高患者的发病率及死亡率。”
抗精神病药常被作为治疗谵妄的一线药物。然而在某些情况下，这些药物疗效欠佳，并且可能导致包括QT间期延长、静坐不能、震颤，以及相对少见而严重的恶性综合征（NMS）在内的诸多不良反应。另外，抗精神病药物还被用于治疗创伤性脑损伤及酒精戒断后急性谵妄相关的激越，但这一选择其实不那么理想。
丙戊酸是世界范围内最常用的抗惊厥药物。在美国，FDA已批准其用于预防偏头痛及治疗癫痫和双相障碍急性躁狂/混合发作。此外，该药常超适应证应用于激越、神经痛及人格障碍。对于该药在痴呆、创伤性脑损伤及皮质醇所致躁狂患者中的应用，已有研究进行了探索。
然而，丙戊酸与胎儿神经管发育缺陷相关，因此禁用于妊娠女性；该药同时与血细胞变化及肝功能指标异常有关，对于尿素循环酶有缺陷的患者，该药还可能导致症状性高氨血症。该药与其他药物的相互作用同样值得引起关注。例如，与抗生素美罗培南同时使用时，丙戊酸的血药浓度可下降达80%；该药还可升高华法林的血药浓度。精神科药物方面，丙戊酸可降低卡马西平、拉莫三嗪、去甲替林和阿米替林的清除。
本项回顾性病例研究所针对的患者均满足Benjamin Liptzin活动过多型或混合型谵妄标准（Am J Psychiatry. 1991 Apr;148(4):454-7.），并使用了会诊精神科医师所开具的丙戊酸。Sher医生团队回顾了ICU医疗团队的记录、日常精神状态检查结果、用药情况、实验室检查结果、针对激越症状的描述以及包括约束、拔管及死亡等重要临床事件。
研究者共纳入了16名患者，包括14名男性和2名女性，其中15人在ICU接受治疗。另外，在使用丙戊酸之前，有15人已使用过多种治疗谵妄和/或激越的药物。第2-5天，丙戊酸的平均剂量为1133-1258mg/24h。
正如先前所提到的，13名患者完全从谵妄中恢复，自开始使用丙戊酸算起，平均用时为7.2天。具体来看，2天内恢复的有2人，3天内恢复的有6人，4天内有8人，5天内有9人，其他4人分别在第10、12天（2人）及31天时恢复。从精神状态检查、激越量表评分及镇静药物的使用量来看，所有患者的激越症状均显著减轻。
需要指出的是，在3名受试者中，美罗培南可能对丙戊酸浓度产生了影响；有两人出现了血栓性血细胞减少。
Sher医生指出，一项针对丙戊酸治疗ICU活动过多型激越患者的随机对照研究正在进行中。
信源：Old standby valproic acid appears effective against hyperactive delirium，Internal Medicine News
Lancet Psych：抗精神病药治疗老年谵妄之弊
医脉通2014-07-25发表评论(3人参与)分享
对于老年患者而言，谵妄是一种复杂的病态现象，处于精神及躯体疾病的交界面。谵妄由潜在的躯体问题所诱发，急性起病，伴有突出的认知及行为异常。针对谵妄开展适宜而及时的治疗，精神科及躯体疾病科室医生的专业技能缺一不可。老年患者在住院期间出现谵妄的比例可达50%，然而，这一临床状况常被漏诊，并且与转归不良相关，如住院时间延长、功能持续下降、痴呆、被收入精神卫生机构、死亡及高昂的治疗成本。美国每年治疗谵妄的花费高达1640亿美元，欧洲18个国家治疗这一临床状况的总花费高达1820亿欧元。
谵妄的表现包括激越、不适宜的行为、妄想及幻觉等，这些症状给患者及其家人造成了严重的痛苦。另外，这些症状可能导致患者难以得到治疗，对专业医务人员及其他照料者而言都是沉重的负担和压力来源。针对谵妄的防治逐渐聚焦于抗精神病药的临床试验，很大程度上也是意在控制患者的行为问题。针对PubMed数据库的检索显示，最近20年间，每年针对抗精神病药防治谵妄的研究数量显著增加，从1990年的2篇增加至2013年的40篇。
在这一状况下，使用抗精神病药治疗谵妄时提高警惕也变得紧迫而必需。使用这一类药物治疗谵妄可能被认为不合情理：这些药均有导致混乱及谵妄的副作用。然而，在我们医疗系统的强大刺激和推动下，针对谵妄患者的抗精神病药使用其实相当频繁。与非药物治疗手段相比，抗精神病药的吸引力在于起效快速；然而，临床医师可能没有意识到，出于使患者更好管理的目的而应用抗精神病药可能导致转归恶化。事实上，这些药可被视为一种“化学约束带”，有人认为，使用氟哌啶醇或非典型抗精神病药治疗谵妄常常是为照料者而非患者本人服务。抗精神病药物治疗认知损害患者的激越属于超适应征用药，对于这一用药方式的增加，药企的营销及推动“功不可没”。
当患者存在严重激越以至于威胁到自身安全，或存在诸如幻觉或妄想等精神症状并给患者造成严重痛苦时，使用抗精神病药物是合理的。然而即便在这种情况下，我们也应使用最低有效剂量，并尽可能减少用药时间，一般少于1-2天。若持续使用抗精神病药物，则应始终规律地进行再评估，尤其是在调整治疗时。在某些部门，包括外科、康复及重症监护室，我们可能会需要镇静药物以保证患者的安全及必要医疗措施的维持，如机械通气、中央静脉或动脉置管。因此，这些场合下的抗精神病药物使用应区别对待。然而，就谵妄而言，这些药物的使用也常常“超纲”。
任何治疗推荐均基于利大于弊的证据。之所以使用抗精神病药，一个推定理由在于，这一类药物可阻断多巴胺能通路，进而拮抗谵妄患者的多巴胺能亢进及胆碱能缺陷。尽管来自动物模型的一些研究支持这一病理生理学假说，确实有抗胆碱能药物中毒及多巴胺能药物过量导致谵妄的个案报告，但大部分谵妄个案的机制仍不清楚。抗精神病药同时被推测具有中枢抗炎效应，这一机制可能对谵妄患者有益；然而，我们尚缺乏支持这一观点的直接证据。多项高质量系统综述的作者得到结论：使用抗精神病药物预防或治疗谵妄的理由并不充分，综述所纳入的很多研究受限于较小的样本量及很高的偏倚风险，如未随机化、未采用盲法设计或对照不足。并且，抗精神病药物的药理性质相差很大，进而可能对先前的效能及疗效研究结果造成影响。
在一项针对抗精神病药物治疗谵妄的全面的系统综述中，研究者纳入了7项高质量研究。这些研究中，4项报告称抗精神病药物的使用可降低谵妄发生率，而另外3项研究则提示并无差异；5项研究中的其他转归测量指标无差异，还有1项研究提示使用抗精神病药后造成了临床转归的恶化。尽管7项研究中的4项显示，这一类药物对谵妄症状具有中等程度的效果，在其他转归方面，抗精神病药并未持续显示出优势。
我们有必要将抗精神病药并不明确的临床受益与严重的危害进行权衡。这类药物常见的不良反应与抗胆碱能活性及α受体阻断效应相关，包括意识混乱、认知及功能下降、镇静、低血压、直立性低血压、头晕、跌倒、尿失禁、排空障碍及尿道感染风险的升高。尽管抗精神病药的抗胆碱能活性较其他某些主要镇静药物轻，但它们终归存在，可能造成大量问题。锥体外系反应包括帕金森症状、肌张力障碍及吞咽功能障碍，后者可能升高肺炎的风险。还有研究显示，这类药物可能造成潜在致命的并发症，包括卒中、惊厥、静脉栓塞、QT间期延长及室性心律失常。服用典型及非经典抗精神病药时，心源性猝死的风险升高2.4倍。恶性综合征是一种少见但潜在致命的临床状况，使用各种类型的抗精神病药物时均可发生。尽管上述风险随剂量的增加及用药时间的延长而升高，但即使是短期治疗（≤10周）也可使痴呆患者的死亡率升高70%。
另一种重要的风险在于，患者在住院期间因谵妄使用了抗精神病药，随后由于疏忽而长期应用。一项研究中纳入了59名谵妄发作时使用了抗精神病药的患者，其中20名（34%）在出院后并无指征的情况下仍在使用。
最后，很多谵妄患者均有潜在的痴呆，而抗精神病药的副作用风险包括死亡在痴呆患者中尤为升高。对于抗精神病药超适应征治疗谵妄而言，这些因素均影响了临床医师对于利弊的权衡。
先前针对抗精神病药治疗谵妄的研究还有一个重要的局限之处，即转归测量指标。目前针对谵妄严重程度的衡量过于强调亢进症状，如激越和幻觉；因此，与活动过少型谵妄患者相比，活动过多型谵妄患者常常获得更高的严重度评分。抗精神病药治疗过后，严重度评分下降，研究者可能得到结论：治疗成功。然而事实上，在治疗的过程中，患者可能已经转为活动过少型谵妄，而这一临床转变却并未被诊断；或者，严重度评分的下降可能是测量偏倚所导致的。不准确的测量可能要为其中一项研究所显示的转归恶化和其他5项研究中转归改善的缺乏负责。因此，上述所有研究结果均应被谨慎解读。谵妄严重度的测定需要改进，应聚焦于谵妄的核心症状如注意缺陷而非行为障碍，以推动这一领域的进步。
什么治疗可以替代抗精神病药？首先也是最重要的，临床医师必须重视那些导致谵妄的可逆转的因素。当注意力聚焦于药物治疗时，这一关键步骤常常被忽略。如果对这一步骤未加注意，患者的症状可能不会改善。其次，停用或减少精神活性药物的使用，尤其是镇静剂及抗胆碱能药物，每一位患者均应考虑到这一点。最后，非药物、多组分的干预策略可用于预防和管理激越患者，而无需躯体及化学性的约束。医院晚年项目（HELP）及其他多组分谵妄风险因素干预被证明有效，所使用的均为非药物干预策略，包括动员、睡眠强化、定向、治疗性活动及环境调节，由经过训练的志愿者及跨学科的老年医疗团队所开展。谵妄治疗室也是针对谵妄激越患者的颇具潜力的选择。尽管与单纯的药物治疗相比，这些多组分干预措施的劳动强度更大，但收益/风险比更为理想，研究显示HELP项目的性价比更高。
现存证据并不支持使用抗精神病药物治疗谵妄。尽管未来更为严谨的研究可能揭示真相，但至少目前，针对临床受益的发现并不一致或者缺乏。在已发表的研究中，针对谵妄发生及严重度转归的测量存在很高的偏倚风险，因此解读这些结果必须谨慎。并且，这些研究并未明确显示其他与谵妄密切相关的临床转归的改善。最后，抗精神病药物的潜在危害，包括致死性的并发症在老年患者中非常显著。从整体层面权衡利弊，危害显然超过收益。抗精神病药应成为一小部分患者的专属：存在严重激越症状和精神痛苦，具有显著的伤害风险，或可能影响必要的医疗活动。
如何减少抗精神病药在谵妄治疗中的应用？考虑到其广泛应用的现状，我们需要进行大规模的努力，如减少这一类药物在疗养院内的使用。应针对所有医务人员开展全面的、多渠道的培训，针对抗精神病药物之于老年患者的危害也应广而告之。若要收到实效，设立刺激机制以减少处方的开具也有必要。干预措施可针对医师的处方录入系统，比如在允许开具处方之前设定安全性筛查问题，或针对脆弱的老年患者使用单剂或24小时剂量限制。系统层面，以医院为单位公开老年患者抗精神病药的处方率，委托相关机构监察处方开具情况，以及采取其他质量改进措施。
首先，不伤害。正如William Osler所说，“医生最首要的任务之一就是教育大多数人，包括患者、家人、照料者及护士，不要用药。”这一格言看起来也适用于抗精神病药在谵妄治疗中的过度应用。谵妄的防治重点在于找到潜在病因，以非药物形式治疗行为紊乱，目的是加速患者恢复，尽可能使其功能最大化，改善临床转归。可以肯定的是，对于谵妄而言，抗精神病药不可能是解决问题的答案。
抗精神病药与痴呆：使用仍然太多
医脉通2014-09-23发表评论分享
在未来2年内使抗精神病药在痴呆患者中的应用减少30%，这是美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）及其他医疗组织的目标之一。
“我们知道，根据诊断，疗养院内的很多人并不应该使用抗精神病药，但他们的确在用。”CMS 首席医疗官Patrick Conway医生在上周的一篇新闻稿中指出，“我们确立了上述颇具进取性的目标，因为针对这一群体，我们有包括行为干预在内的更为有效及安全的治疗方式。”
新闻稿指出，在2011年底至2013年底，抗精神病药在长期居留于疗养院的个体中的使用减少了15.1%，全国范围内则从23.8%减少至20.2%。全国妇女和家庭联盟正在与疗养院合作，进一步降低此类药物的使用率。
美国医务主管协会董事会主席Leonard Gelman医生对这一新目标提出了表扬：“看到有人探讨减少不合理用药这一议题，我感到很高兴。”
据Gelman医生称，减少抗精神病药的使用只是针对痴呆群体“非药物治疗行动”的一部分。“不只是抗精神病药，还有其他很多药物也应减少使用，当然包括苯二氮?类药物，以及降压药及降胆固醇药。”
Gelman指出，很多人以为，疗养院内患者所服用的大部分药物是疗养院自己开的，而事实并非如此：“他们的药主要来自医院或初级保健医师。事实上，疗养院内的医生很少开这些药物，但出于很多原因，我们保留了这些编制。遗憾的是，目前的情况类似于旋转木马：大家在固定的轨道上循环往复，我们很难把木马从轨道中推出去，因为所有人都在告诉患者及其家属，他们需要这些药物。”
当痴呆患者变得无比激越时，“人们都在寻找立竿见影的解决方法，于是转向了药物。”即使在很多情况下，它们的效果并不怎么好。另一方面，“效果最好的方法在时间上最难安排，也就是找人一直陪伴在患者身边。”
简而言之，照料者及家人“可以尝试了解患者的喜好，他们之前喜欢什么，不喜欢什么，包括活动及食物偏好，以开展个体化护理。患者的基本人格没有改变，可以在这一方面做些工作。”
CMS指出，他们也会追踪抗精神病药使用减少后的状况，如“回顾疗养院内的抗焦虑药及镇静助眠药的使用情况，以确定人们并非单纯使用其他药物替代了抗精神病药。另外，CMS也会回顾那些停用抗精神病药患者的情况，以确保患者的功能及认知状况并未出现不必要的下降。”
ICU谵妄的常见原因分析及护理措施
ＩＣＵ谵妄的常见原因分析及护理措施 【关键词】ICU谵妄；原因分析；护理 ICU谵妄主要是指由于普通医学疾病入住ICU而发生的谵妄，是一种中枢神经系统的急性功能障碍，由于ICU患者经历的一系列打击所致。谵妄是我国综合性医院中最为常见的一种精神障碍，其中ICU患者发病率一般为15%～40%，最高报道达80%。患者发生谵妄常提示大脑功能障碍，主要表现为意识、认知、感知、情感和行为的障碍。随着医学模式的改变，以病人为中心的整体护理的开展，降低ICU谵妄的发生率是对护理工作者提出的更高层次的要求，为预防和减少ICU患者谵妄的发生，故对其原因进行讨论并提出护理对策。 1 临床资料 2005年12月至2006年12月入住我院ICU的患者共654例，其中谵妄达102例，占总数的15．6%，其中男64例，女38例，其中老年患者53例，外伤后患者72例，择期术后患者30例。 2 ICU谵妄的常见原因 患者入院时病情危重，多数ICU患者经历不同程度的疼痛，如果不能解除疼痛，本身就会导致患者的烦躁不安和意识模糊。年龄70岁以上；既往有精神、神经系统疾病病史，痴呆史，中风史，癫痫史，抑郁史；入院时有视力或听力减退；有肝肾功能障碍等均为诱因。ICU患者常用的精神活性药物可以增加ICU 患者的谵妄率，如抗胆碱药物、止痛剂和镇静剂等。术中低氧血症、低血压、大量出血、输血、过度换气、酸碱平衡失调、营养不良等可引起谵妄。 环境因素：ICU的环境与谵妄有密切关系。①监护室与外界隔离；②ICU内有许多抢救设备和监控仪器，这些都给患者带来一种被禁锢的感觉，易产生恐惧、紧张、焦虑等心理反应，同时限制了患者的活动；③ICU患者存在严重的睡眠剥夺问题，ICU患者的睡眠时间减少，经常从睡眠中惊醒，睡眠质量差，睡眠剥夺对患者产生严重的不良影响，原因主要是噪声、灯光、给药等，其中以工作人员说话所产生的噪声对患者睡眠的影响最大；④危重及抢救患者多，特殊治疗及护理多；⑤限制探视不陪伴，限制活动及使用约束，环境陌生，缺乏沟通及交流； ⑥需要使用留置导尿及气管插管或气管切开下机械通气等。 3 护理措施 3．1 密切观察病情变化早期评估精神障碍发生的因素，积极配合治疗原发疾病，预防心脑血管并发症，控制感染及低血压，维持水电解质平衡，补充营养。 3．2 减少应激刺激在患者刚刚入住ICU后，常常会由于病情严重、疼痛、陌生的环境和陌生的医务人员而感到恐惧、焦虑，此时，护士最好能够陪伴患者，
谵妄的治疗
CAM-S：新的谵妄严重程度评价量表 医脉通2014-04-17发表评论分享 在一项新近发表于《内科学年鉴》（全文下载：Ann Intern Med 2014 Apr 15;160(8):526-33）的研究中，研究者基于谵妄评定法（CAM）开发出一种新的量表CAM-S，可准确地评估谵妄的严重程度。 CAM是一种筛查谵妄的标准化工具。在此基础上，主要研究者、美国Yeshiva大学老化研究中心的Sharon K. Inouye医生及其同事开发出一种针对谵妄严重程度的新评分系统CAM-S。该量表包括4条目及10条目两个版本。 简单版本CAM-S包括以下条目： 1、急性发作或症状波动； 2、注意受损； 3、思维不连贯； 4、意识水平变化。 症状严重程度分别为缺如（0分）、轻度（1分）及显著（2分）。总分0分为正常，1分为轻度谵妄，2分为中度谵妄，3-7分为重度谵妄。 长版本CAM-S包括以下条目： 1、急性发作或症状波动； 2、注意受损； 3、思维不连贯； 4、意识水平变化； 5、定向力受损； 6、记忆损害； 7、感知觉紊乱；
8、精神运动性激越； 9、精神运动性迟滞； 10、睡眠-觉醒周期紊乱。 症状严重程度同样被评为0-2分。总分0-1分为正常，2分为轻度谵妄，3-4分为中度谵妄，5-19分为重度谵妄。 为了测试这一套新量表的效度，研究者招募了300名70岁及以上几乎不存在谵妄风险的住院患者，以及919名同一年龄段的、尚未被诊断为谵妄但存在较高风险的住院患者。研究者每天使用CAM-S 量表及其他工具评估这些患者的认知及意识状况。 研究显示，简单版本及长版本CAM-S量表的总体一致性分别为98%和97%。CAM-S显示出与其他日常评价方法中至高度的一致性：第一个队列中，CAM-S与日常意识模糊评定（daily confusion rating）及简单认知筛查（brief cognitive screen）呈现最高的一致性；第二个队列中，CAM-S与日常意识模糊评定及MMSE的结果最为一致。 研究者得到结论：“我们希望这一工具可以为谵妄及其预后的研究起到帮助，最终改善患者及其家庭的生活质量。” 中国医学论坛报2014-07-18发表评论分享 典型病例 患者男性，82岁，因“发热、咳嗽3天”入院。 现病史 3天前，患者无明显诱因出现发热，体温最高可达39.2℃，伴咳黄痰、纳差，自服“阿莫西林、酚麻美敏片”效果不佳。住院当晚患者出现暴躁，有被害妄想和幻觉，拔输液管，大声辱骂儿子及医务人员，撕扯纸张及衣物，不允许旁人靠近。强行肌注地西泮后症状无明显改善，直至第二天早晨患者夫人赶至病房，给患者服用奥氮平口崩片2.5mg后，其情绪逐渐稳定，入睡。醒后患者对前晚发生事件记忆模糊。
谵妄的原因分析及护理对策
骨科老年患者术后谵妄的原因分析及护理对策 摘要：目的为保证骨科术后谵妄老年患者的护理安全，促进患者早日康复。方法针对术后谵妄的临床表现和术后谵妄的发病特点，积极采取相应的护理措施。结果 9例患者均顺利康复，其中24h内恢复1例，24-72h恢复6例，3-4d恢复2例，无坠床等安全事件发生。结论做好早期预防、早期发现和早期干预，可以预防谵妄的发生，减少术后谵妄对老年患者的危害，促进老年患者的康复。 关键词：术后谵妄；原因分析；护理安全 谵妄也称急性可逆性意识障碍，是一种伴有注意力、感觉、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍的短暂性的器质性脑综合征[1]。随着人口老龄化时代的到来，老年的骨折患者也逐渐增多。因为老年人的生理功能减退，并发症及其危害相对较多，老年患者发生术后谵妄后若处理不及时会给患者的康复带来很多困难，严重时甚至会导致死亡。为此，我们根据术后谵妄的的发病特点和临床表现，积极采取相应的护理措施，取得了较好的效果。具体报告如下： 1 临床资料和方法 1.1 一般资料 选择2005-2013年我院骨科术后谵妄的老年患者9例，其中男6例，女3例，年龄65-90岁。手术类型：颈椎间盘突出髓核切除加前路内固定植骨融合术2例，人工全髋关节置换术4例，股骨粗隆间骨折内固定术3例。其中全麻3例，硬膜外麻醉6例，使用阿托品3例。本组病例术前做动脉血气分析，血氧饱和度在95%以上，无老年性痴呆和精神障碍病史，无术前谵妄发作史。CT检查排除颅脑疾病。 1.2 谵妄的临床表现 常常在夜间突然发病，白天减轻或正常，持续1-4天。表现为意识模糊、思维混乱、失去自知力、神志不清、言语错乱、答非所问、对人和事出现认知障碍，伴不同程度的幻觉甚至躁狂、自残等。谵妄状态呈阵发性，白天减轻，夜间加重。有的患者白天呈嗜睡状态，而夜间则兴奋躁狂。 1.3 谵妄的易发因素 1.3.1 年龄年龄越大（特别是≥75岁），谵妄发生率越高。老年患者脑组织
成人术后谵妄防治的专家共识
成人术后谵妄防治的专 家共识 集团档案编码：[YTTR-YTPT28-YTNTL98-UYTYNN08]
中华医学会麻醉学分会 万小健（共同执笔人）??王东信（共同执笔人）??方向明??邓小明（负责人）??江米??宋青??张西京??周建新??思永玉??袁世荧??皋源??诸杜明??康焰 目??录 一、术后谵妄流行病学 二、术后谵妄病因学 三、临床表现 四、诊断与鉴别诊断 五、预防 六、治疗 谵妄是急性认知功能改变，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中。术后谵妄（postoperative?delirium,?POD）是指患者在经历外科手术后出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24～72h。但谵妄识别率相对较低，在ICU中＜35%，绝大多数患者没有得到足够的重视与相应的处理或治疗。术后谵妄使住院时间延长，医疗费用明显增加，并使围手术期短期和远期并发症（包括术后认知功能障碍）增加。基于此，由中华医学会麻醉学分会发起，组织12位专家，系统收集相关文献，制定本专家共识，以提高大家对术后谵妄的重视。 一、术后谵妄流行病学 不同研究报告的术后谵妄发生率差异很大，这与目标人群与谵妄筛选方法的不同以及医疗处理的差异有关。2006年一项荟萃研究分析了25项临床试验，其术后谵妄发生率范围为5.1%～52.2%。
谵妄的发生率与手术类型有关，通常小手术和日间手术后谵妄的发生率较低。老年患者各类手术后谵妄发生率为：白内障手术后约为4.4%，耳鼻喉科手术后约12%，普外科手术后约13%，神经外科术后约21.4%，大动脉手术后约29%，而腹部大手术和心脏手术后分别高达50%和51%.另外，术后谵妄发生率在有创手术中高于介入手术，急诊手术高于择期手术；输血越多或手术时间越长，术后谵妄的发生率相应增加。长时间体外循环增加术后谵妄的发生，但体外循环与谵妄的关系仍有争议。 二、术后谵妄病因学 术后谵妄的发病机制仍不明了，目前有胆碱能学说、应激反应学说和炎性反应学说等假说仍有待进一步研究。术后谵妄是多种因素共同作用的结果，可分为易感因素（表39-1）和促发因素（表39-2）。谵妄的发生是易感人群在促发因素诱导下出现的结果。了解这些因素有助于识别术后谵妄的高危人群，以便采取相应的预防措施。 （一）易感因素 常见的易感因素如下： 1、老年??高龄是术后谵妄易感因素。65岁以上患者谵妄发生率明显增加，并且随着年龄增加而增加。 2、基础疾病 （1）认知功能储备减少：术前存在认知功能改变（如痴呆、认知功能损害、抑郁等）的患者易于发生术后谵妄。术前对认知功能状况进行筛查有助于发现术后谵妄的高危患者。 （2）生理储备功能降低：术前存在自主活动受限、活动耐量降低或存在视觉、听觉损害的老年患者，术后易发生谵妄。 （3）摄入不足：严重营养不良、维生素缺乏和脱水等与谵妄的发生有关。