接诊记录模板SOAP(高血压)

全科医疗病历（问题描述及进展记录）

各种病程记录模板

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————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期:

下列内容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、24小时内入出院记录和２4小时内入院死亡记录的标准格式,请参照进行书写。 2012-０２－09 09:30 阶段小结 错误!未定义书签。，错误!未定义书签。,错误!未定义书签。岁,错误!未定义书签。，因“错误!未定义书签。”于201２-0２-07 1０:３０错误!未定义书签。收入我院错误!未定义书签。科。已住院错误!未定义书签。天。 入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断: 诊疗经过:概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。 目前情况：简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。 目前诊断： 诊疗计划: 20１２-０2-１0 09:３0 交班记录 错误!未定义书签。,错误!未定义书签。，错误!未定义书签。岁,错误!未定义书签。,因“XＸXＸXX主诉”于201２-02-07 10：３0错误!未定义书签。收入我院错误!未定义书签。科。 入院情况:简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断： 诊疗经过:概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。交(接）班记录可代替阶段小结。 目前情况：简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。 目前诊断： 交班注意事项:

第四章 病程记录书写要求及格式

第四章病程记录书写要求及格式 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 第一节首次病程记录书写要求及格式 一、首次病程记录书写要求 1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。 2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 (1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 (2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。 (3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。 4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。 二、首次病程记录格式 年-月-日，时：分首次病程记录 病例特点： 初步诊断：中医诊断：疾病诊断 证候诊断 西医诊断： 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据：

2.西医诊断依据： 鉴别诊断： 1.中医鉴别诊断： 2.西医鉴别诊断： 诊疗计划： 医师签名 三、首次病程记录示例 2010-07-20，15：00 首次病程记录 病例特点： 1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。 2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。 3.体检：T36.4℃，P130次/分，R25次/分，BP100/60mmHg，精神差，面色苍白、呼吸急促，两肺呼吸音粗，心率130次/分。 4.患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱。 初步诊断：中医诊断：吐血 瘀血内阻 西医诊断：1.急性上消化道出血 2.乙型肝炎肝硬化（失代偿期） 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据： 患者反复口吐鲜血，累计约1000ml，伴有心慌、四肢发凉、冷汗出，诊为吐血。本病病变部位主要在于肝脾。因肝主疏泄，司藏血，肝病则疏泄不行，气滞血瘀，进而横逆乘脾，脾主运化，脾病则运化失健，水湿内聚，进而土壅木郁，以致肝脾俱病，气机滞涩，日久由气及血，脉络瘀阻而成，故见患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱，证属瘀血内阻。 2.西医诊断依据： （1）原有慢性乙型肝炎病史，并伴有肝硬化，门脉高压，食管胃底静脉迂曲。突然出现大吐血。

高血压患者随访服务记录表(填写样本)电子教案

高血压患者随访服务记录表(填写样本)

(应以当年度为完整一张，不能夸年度) 高血压患者随访服务记录表

填表说明 1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。 9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

各种病程记录模板(可编辑修改word版)

下列内容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、24 小时内入出院记录和 24 小时内入院死亡记录的标准格式，请参照进行书写。 2012-02-09 09:30 阶段小结 [某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。已住院[XXX]天。 入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断： 诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。 目前情况：简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。 目前诊断： 诊疗计划： 医师签名：[XXX] 2012-02-10 09:30 交班记录 [某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。 入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断： 诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。交（接）班记录可代替阶段小结。 目前情况：简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。 目前诊断： 交班注意事项： 交班医师：[XXX] 2012-02-10 10:00 接班记录 [某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。 入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断： 诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。接班记录应由接班医师于接班后 24 小时内完成。交（接）班记录可代替阶段小结。 目前情况：简要叙述目前的病情、接班后查体及重要辅助检查。 目前诊断： 接班诊疗计划： 接班医师：[XXX] 2012-02-10 09:30 转出记录 [某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。今日转往XXX 科继续治疗。 入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断： 诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程，最后写“因XXXXXXX（转 科原因及会诊意见等）并请示医务科获准后，转往XXX 科进一步治疗。”转出记录应由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。转科记录可代替阶段小结。 目前情况：简要叙述目前的病情、转出时查体及重要辅助检查。 目前诊断：

高血压随访表2020版

附件 高血压患者随访服务记录表

填表说明： 1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写健康体检表。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。 2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”是指血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”是指血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”是指存在药物不良反应、“并发症”是指出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。 9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。 11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

病程记录模板

2011-08-12 09:26 首次病程记录 刘廷贵男52 岁农民, 此次因"间断咳嗽, 咳痰, 气短2 年, 加重1周" 于2011 年1 月24 日13 时入院. 病例特点： 1.该患2 年前因咳嗽在当地医院确诊为肺结核, 在我院住院治疗2 月, 出院后继续服用1 个月药后自行停药（具体方案不详）近2 年咳嗽时轻时重,1 周前自觉活动后气短明显, 咳嗽咳痰加重, 多为黄色粘痰, 无痰中带血, 多有不规则低热咳嗽后胸疼, 右侧为著, 到天津医院肺CT 诊断为"肺结核并气胸"未住院, 自行用药治疗, 效果差, 为系统治疗故来我院. 以"肺结核并气胸"收入院。抗炎以来该患主力消痰,2 便正常, 及手术外病史, 无药物过敏史. 2.查体:T:36.5 C P:80 次/分R:21 次/ 分BP:120/mmH「般状态 欠佳, 神清, 发音正常, 营养欠佳, 步入病室, 自由体位, 查体合作, 皮肤黏膜无黄染, 浅表淋巴无肿大, 眼睑无浮肿, 口唇发绀颈静脉无张, 肝脾肋下未及,双下肢无浮肿, 病理征（-） 3.肺CT（2011-07-17 天津静海县医院）: 右侧胸膜前外侧见新月形无肺纹理区, 双肺影透过度强, 右肺中叶及双肺下叶见多发纤维索条影, 右肺上叶后段见不规则形致密影, 期内见点状高密度钙的影及空洞形成, 周围见纤维索条形, 局部与胸膜相连, 腋窝未见肿大淋巴影. 临床初步诊断:1. 继发性肺结核(浸润型)右上中下涂(-) 复治并空洞 2.右侧气胸

3.双肺肺气肿, 右肺下叶肺大泡 依据:1. 病史 2. 咳嗽咳痰等结核中毒病状 3. 肺CT 示典型病状 4.双肺听诊右肺呼吸音弱可及湿罗音 5.抗炎治疗欠佳 鉴别诊断:肺占位:多年隆大,长期吸烟史,刺激性咳嗽,痰中带血 伴胸疼,消痰,X线显示肺边缘模糊，有毛刺.分叶,中心结 构坏死, 形成偏心空洞, 多次痰脱落细胞及活组织病理 可确诊. 诊疗计划:1. 内科入院常规,2 级护理, 普食, 高浓度吸氧 2. 抗结核, 抗炎护肝, 对症完善相应化验检查 3. 请上级医师看病人 王宏宇2011-08-03 08:28 < 孙静责任主治医师查房> 刘廷贵男52 岁既往肺结核病史2 年, 曾在我院住院1 次, 此次因" 间断咳嗽咳痰气短1年，加重1周"入院.1周前在天津医院摄肺CT诊断为"肺结核并气胸", 为系统治疗故来我院. 查体:一般状态尚可, 神智口唇发绀(+)颈静脉怒张(-) 双肺听诊右肺呼吸音弱,可及湿啰音未及哮鸣音, 心律齐,腹无压痛,下肢无水肿. 病理征(-) 辅检:X 线示双肺见密度不均匀斑条状阴影, 右肺上野外带线, 双

高血压随访记录表

高血压患者随访服务记录表

填表说明 1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。 9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

高血压健康知识讲座

健康教育知识讲座 第十期 泗洪县上塘医院 2014年 健康教育活动记录表

填表人（签字）：负责人（签字）：

填表时间：2014年06月20日 健康讲座通知 预防保健科： 为提高农村居民的健康意识，让农村居民了解高血压的饮食、高血压的运动、高血压的自我管理、高血压的按时就医等健康的生活方式。决定举办健康教育知识讲座，现通知如下： 时间：2014年6月20日7：00-8：30 地点：三楼会议室 讲座内容：高血压的健康生活方式 授课人：鲍克平 参加人员：老年人、高血压、糖尿病患者本人或家属 上塘医院 2014年06月18日 高血压健康知识讲座

主讲人鲍克平 一、合理膳食 高兴有病人应注意的饮食习惯： ①首先要控制，提倡吃复合糖类、如淀粉、玉米、少吃葡萄糖、果糖及蔗糖，易引起血脂升高。 ②限制脂肪的摄入。烹调时，选用植物油，可多吃海鱼。 ③适量摄入蛋白质。高血压病人每日蛋白质的量为每公斤体重1g为宜。 ④多次钾、钙丰富而含钠低的食品，如土豆、茄子、海带。 ⑤限制盐的摄入量：每日应降至6g以下，及普通啤酒盖去掉胶垫后，一平盖食盐约为6g。 ⑥多吃新鲜蔬菜和水果。 二、适量运动 运动对高血压的重要性，运动除了可以促进血液循环，降低胆固醇的生成外，并能增强肌肉、骨骼与关节僵硬的发生。 1、进行运动的注意事项： ①运动勿过量，要采取循序渐进的方式来增加运动量。 ②注意周围环境气候：夏天：避免中午艳阳高照的时间；冬天：注意保暖，防中风。 ③穿着舒适吸汗的衣服：选棉质衣料，运动鞋等是必要的。 ④选择安全场所：如公园、学校，勿在巷道、马路边。

⑤进行运动时，切勿空腹，以免发生低血糖，应在饭后两小时。 2、运动的禁忌： ①生病或不舒服时应停止运动 ②饥饿时或饭后一小时不易做运动 ③运动中不可立即停止，要遵守运动程序的步骤 ④运动中有任何不适现象，应即停止 三、戒烟限酒 四、心理平衡 高血压患者的心理表现是紧张、易怒、情绪不稳，这些有都是使血压升高的诱因。患者可通过改变自己的行为方式，培养对自然环境和社会的良好适应能力，避免情绪激动及过度紧张、焦虑。 五、自我管理 1、定期测量血压，1-2周应至少测量一次 2、治疗高血压应坚持“三心”，及信心、决心、恒心 3、定时服用降压药，自己不随意减量或停药，可在医生指导下及现病情加予调整，防止血压反跳 4、条件允许，可自备血压计及学会自测血压 5、随服用适当的药物外，还要注意劳逸结合、注意饮食、适当进行运动、保持情绪稳定、睡眠充足

首次病程记录、入院记录格式

首次病程记录 患者:×××,男,56岁,以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主诉入院。 (一)病例特点: 1、老年男性,原有心脏病史,生活自理,血压正常。 2、1小时前车祸致右踝扭伤,伤后不敢站里行走,右踝肿胀、疼痛剧烈。 3、查体:体温36、50C脉搏87次／分呼吸23次／分血压130／80mmHg,精神好,右踝肿胀,畸形不明显,环形压痛,可闻及骨擦音,踝关节活动受限,足背动脉搏动好,足趾活动正常。 4、X线示(2010、03、2 5、本院):右内、外踝骨折并踝关节半脱位。 (二)拟诊讨论: 1、初步诊断:右内、外踝骨折并踝关节半脱位 2、诊断依据: ⑴车祸致右踝扭伤、疼痛、肿胀1小时。 ⑵环形压痛,骨摩擦音,肿胀,活动受限。 ⑶X线示(2010、03、25、本院):右内、外踝骨折并踝关节半脱位。 3、鉴别诊断: ⑴踝关节韧带损伤:受伤史及症状相似,但踝关节主、被动活动存在,X线可有内、外翻应力试验阳性,表示韧带损伤,但骨质无中断。 ⑵病理骨折:少见,外力小,伤前可能有慢性疼痛、肿胀,X片上可以瞧到骨破坏影像。 (三)诊疗计划: 1、二级护理。 2、普通饮食。 3、石膏固定,抬高患肢,注意末梢血运。 4、化验血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能、心电图、胸片等。 5、必要时请相关科室会诊。 6、若无手术禁忌证,行切开复位内固定术。 主治医师:×××住院医师:××× 附二: 2010年08月02日10:00首次病程记录 患者:×××,女,8岁;左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余入院。 (一)病例特点: 1、小儿女童,慢性病程。 2、4年前无明显诱因出现左侧腹股沟区可复性包块,开始较小,在站立、哭闹及咳嗽等增加腹压时出现,平卧时可消失。左下腹包块逐渐增大。无疼痛、发热等症状。 3、查体:双肺及心脏听诊无异常,腹软,无压痛、反跳痛。站立可见左腹股沟区有一约2、0cm×2、0cm的肿物,平卧或用手轻推可还纳,还纳肿物后,用手指紧压腹股沟内环口水平,肿物不再出现。右侧腹股沟区未见异常。 (二)拟诊讨论: 1、初步诊断:左侧腹股沟斜疝。 2、诊断依据: ⑴左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余。 ⑵站立可见左腹股沟区有一约2、0cm×2、0cm的肿物,无触痛,平卧或用手轻推可还纳,还纳肿物后,用手指紧压腹股沟内环口水平,肿物不再突出。

高血压患者随访方式及准则

高血压患者随访方式及准则 （一）高血压患者管理 1 高血压患者的筛查途径：对35岁及以上居民每年首诊测血压。 2建立高血压患者健康档案。 3高血压患者管理：对确诊的高血压患者，城乡基层医疗卫生机构每年要提供至少4次的面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药，饮食，运动，心理等健康指导。 高血压筛查流程：辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次测量血压（1.若第一次发现收缩压≥140mmHg和舒张压≥90.mmHg，去除可能引起血压升高的原因3天后复查,若血压还高于正常即收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg，有必要时药转诊至上级医院，2周内随访转诊情况。若确诊为高血压，纳入高血压患者管理。2.若正常告诉居民要保证没每年至少测量一次血压。3.高危人群，{比如说家人有高血压疾病的或心脑血管疾病和摄盐量大的居民}建议其至少每年测量1次血压，并接受义务人员的生活方式指导。 （二）高血压患者随访流程 辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者。1.测量血压2评估是否存在危急情况：{收缩压≥180mmHg 、舒张压≥110mmHg 、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛、血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女}有上述情况之一的紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。

①评估上次随访到此次随访期间症状②评估并存的临床症状③ 评估并记录最近一次各项辅助检查结果④测量体重、心率、计算体质指数⑤评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐等情况。⑥评估患者服药情况。 根据上所写的评估进行分类干预：1 、血压控制满意即收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg，无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症无加重，按时随访。2 、初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmhg，有新并发症或有药物不良反应的，调整药物，2周时随访，告诉所有接受随访的高血压患者出现头晕，头痛，恶心呕吐等异常症状的应立即就诊，并进行针对性生活方式指导.每年进行1次较全面的健康检查。 3 、连续2次随访血压控制不满意或连续2次随访药物不良反应没有改善的或有新的并发症出现或原有并发症加重的，建议转诊，并于2周内主动随访转诊情况。

高血压健康教育活动、记录表

高血压健康教育活动知识讲座 时间： 地点： 主讲人： 授课内容：高血压的防治 一、什么是高血压？ 高血压病是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高(>=140/90mmHg),常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变。临床上很多高血压病人特别是肥胖型常伴有糖尿病，而糖尿病也较多的伴有高血压。 二、高血压病因不明，与发病有关的因素有： 1.年龄：发病率有随年龄增长而增高的趋势，40岁以上者发病率高。 2.食盐：摄入食盐多者，高血压发病率高，有认为食盐<2g/日，几乎不发生高血压;3-4g/日，高血压发病率3%，4-15g/日，发病率3 3.15%，>20g/日发病率30%。 3.体重：肥胖者发病率高。 4.遗传：大约半数高血压患者有家族史。 5.环境与职业：有噪音的工作环境，过度紧张的脑力劳动均易发生高血压，城市中的高压发病率高于农村。 三、高血压早期症状有哪些？ 按起病缓急和病程进展，可分为缓进型和急进型，以缓进型多见。 一）、缓进型高血压。 (一)早期表现：早期多无症状，偶尔体检时发现血压增高，或在精神紧张，情绪激动或劳累后感头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力、注意力不集中等症状，可能系高级精神功能失调所致。早期血压仅暂时升高，随病程进展血压持续升高，脏器受累。 (二)脑部表现：头痛、头晕常见。多由于情绪激动，过度疲劳，气候变化或停用降压药而诱发。血压急骤升高。剧烈头痛、视力障碍、恶心、呕吐、抽搐、昏迷、一过性偏瘫、失语等

(三)心脏表现：早期，心功能代偿，症状不明显，后期，心功能失代偿，发生心力衰竭。 (四)肾脏表现：长期高血压致肾小动脉硬化。肾功能减退时，可引起夜尿，多尿、尿中含蛋白、管型及红细胞。尿浓缩功能低下，酚红排泄及尿素廓清障碍。出现氮质血症及尿毒症。 (五)眼底改变。 二）、急进型高血压：也称恶性高血压，占高血压病的1%，可由缓进型突然转变而来，也可起病。恶性高血压可发生在任何年龄，但以30-40岁为最多见。血压明显升高，舒张压多在17.3Kpa(130mmHg)以上，有乏力，口渴、多尿等症状。视力迅速减退，眼底有视网膜出血及渗出，常有双侧视神经乳头水肿。迅速出现蛋白尿，血尿及肾功能不全。也可发生心力衰竭，高血压脑病和高血压危象，病程进展迅速多死于尿毒症。 四、高血压病分期： 按WHO的标准，人体正常血压为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，即可诊断为高血压。收缩压在140～159mmHg和（或）舒张压在90～99mmHg之间为轻度高血压。正常人的收缩压随年龄增加而升高，故高血压病的发病率也随着年龄的上升而升高。 类别收缩压 （mmHg ） 舒张压 （mmHg ） 理想血压<120<80 正常血压120～12980～84 正常高值130～13985～89 高血压≥140≥90 1级高血压 （“轻度“） 140 ～15990 ～99 2级高血压 （“中度”） 160 ～179100 ～109 3级高血压 （“重度”） ≥180≥110 单纯收缩期 高血压 ≥160<90 第一期：血压达确诊高血压水平，临床无心、脑、肾损害征象。

高血压患者随访服务记录表(填写样本)

(应以当年度为完整一张，不能夸年度) 高血压患者随访服务记录表 姓名：张三编号□□-□□□□□ 随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□ 症状1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 与2009年规范 相比， 对空腹血糖的 检测为最硬性 要求 其他：其他：其他： 体征血压（mmHg）170/100150/90130/80血压值尾数应为偶数体重（kg) 70／65 69／65 68／65／ 体质指数25.124.724.4 心率 85／80 78／75 75／75／ 其他 生活方式指导 日吸烟量（支） 20 ／0 15／0 12／010／0 日饮酒量（两） 3／0 0／0 0 ／0／运动次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次 次/周分钟/次摄盐情况 （克/天） 10／6 食盐的摄入量由定量转 8／6 ／心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查* 建议增加眼底检查 服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 用药情况药物名称1 缬纱坦片缬纱坦片 根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、 长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药用法每日2次每次80 mg 每日2 次每次80 mg 每日2次每80 mg 每日2 次每次80 mg 药物名称2 辛伐他汀片辛伐他汀片辛伐他汀片辛伐他汀片用法每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 药物名称3 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林用法每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 每日1次每次100mg 其他药物 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 转诊 原因 机构及科别 下次随访日期随访医生签名

高血压患者随访服务记录表(填写样本)

（应以当年度为完整一张，不能夸年度） 高血压患者随访服务记录表 姓名：张三编号□口-□□口□口

填表说明 1 ?本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。 2?体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（卅），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 3 ?生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“xx 支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“xx支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于 白酒“xx两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“xx两”。白酒1两相 当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“xx次/周，xx分钟/次”。横线上填写 目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“x克/ 天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4.辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5?服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足， “不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6?药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7?此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一 项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意” 意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出 现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同 时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 &用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。 9.转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如xx市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。 （专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）

病程记录模板

病程记录模板 一．知情同意过程 根据患者目前病情，考虑可能符合××××××研究的要求，×××医师向患者告知××××××临床研究相关内容，讲述了知情同意书的内容，患者/法定代理人充分了解了本临床研究的性质和目的，×××医生已解答患者提出的相关疑问，患者/法定代理人经充分考虑后，无异议并自愿同意参加本研究。患者/法定代理人于××××年××月××日签署知情同意书，知情同意书副本一份交由患者/法定代理人保存。 二.筛选期 受试者筛选编号×××××，根据该项研究方案要求完成相关实验室检查，结果：××××××。（如血常规、尿常规、肝肾功能，妊娠试验等、心电图检查、放射学检查等。）受试者符合入选标准，不符合排除标准，于××××年××月××日入组××××××研究，随机号××××××。 注1：如筛选失败，应在病程中记载，注明筛选失败的原因。 三.研究期 访视×：受试者于××××年××月××日（用药第1天）开始使用研究药物，药物名称××（药物编号××），用法用量××。合并用药：药物名称××。相关实验室检查：××××××，相关体格检查：××××××。治疗评估：××××××。 注2：有临床意义的阳性结果要作评估。 访视×：患者今日继续使用研究药物××（药物编号××）（用药第×天），用法用量××。合并用药：药物名称××。相关实验室检查：××××××，相关体格检查：××××××。治疗评估：××××××。 访视×，EOT访视：今日患者进行治疗结束访视。合并用药：药物名称××。相关实验室检查：××××××，相关体格检查：××××××。治疗评估：××××××。下次计划访视时间：××××年××月××日。 访视×，LFU访视：今日患者进行最后一次访视。合并用药：药物名称××。相关实验室检查：××××××，相关体格检查：××××××。治疗评估：××××××。

产科首次病程记录模板精编版

首次病程记录 月27日18时10分 患者李有凤，女，26岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于2012年9月27日18时10分步行入院。 患者平素月经规律，3~5/28~30天，经量中等，无痛经，末次月经2011年12月25日，预产期2012年10月2日。停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3月余上症自然消失，孕4月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈。孕5月余自觉胎动至今。孕期定期在我院产检7次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。2小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。门诊以：“孕2产1孕39+2周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。入院查体：一般情况好，生命体征平稳。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约3mm。双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。无鼻翼煽动，鼻道通气畅。口唇红润，伸舌居中。颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹膨隆，肠鸣音正常。会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。产科情况：宫高34cm，腹围88cm，胎位LOA，头先露，胎心148次/分，宫颈管半消，宫口开大5cm，胎膜未破，S-2，估计胎儿体重估计3200克。骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。 辅助检查：暂缺。 入院诊断：1、G2P1孕39+2周头位临产； 诊疗计划：1、完善相关辅助检查； 2、给与宫缩、胎心监测，做好接产准备； 3、产后积极促宫缩、抗感染、对症支持治疗。 经治医生：刘晓梅2012-09-27 18:33 分娩记录 产妇送入产房后胎心好，宫缩规律，18：30宫口开全，18：33顺娩出一成熟活男婴，无窒息，APgar平分均为10分面红、哭声畅，头颅、四肢、脊柱未见畸形。胎盘自然完整娩出，胎膜完整，查宫颈无裂伤，会阴一度裂伤，给予外缝2针。产妇留产房观察2小时无异常，阴道出血少，送回病房继续观察，给予头孢唑啉钠静滴预防感染，静滴缩宫素加强宫缩。 经治医生：刘晓梅2012-09-28 08：00

村卫生室高血压健康知识讲座[5]

村卫生室高血压健康知识讲座[5]

健康教育知识讲座 第五期 2014年10月

健康教育活动记录表 填表人（签字）：热娜负责人（签字）：热娜 填表时间：2014年10月9日

通知 为提高农村居民的健康意识，让农村居民了解高血压的饮食、高血压的运动、高血压的自我管理、高血压的按时就医等健康的生活方式。决定举办健康教育知识讲座，现通知如下： 时间：2014年10月8日10：00-11：30 地点：库木巴什乡14大队村卫生室 讲座内容：高血压的健康生活方式 授课人：热娜 参加人员：本村老年人、高血压、糖尿病患者本人或家属。 库木巴什乡14大队村卫生室 二0一四年十月五日 高血压健康知识讲座 主讲人热娜

一、合理膳食 高兴有病人应注意的饮食习惯： ①首先要控制，提倡吃复合糖类、如淀粉、玉米、少吃葡萄糖、果糖及蔗糖，易引起血脂升高。 ②限制脂肪的摄入。烹调时，选用植物油，可多吃海鱼。 ③适量摄入蛋白质。高血压病人每日蛋白质的量为每公斤体重1g为宜。 ④多次钾、钙丰富而含钠低的食品，如土豆、茄子、海带。 ⑤限制盐的摄入量：每日应降至6g以下，及普通啤酒盖去掉胶垫后，一平盖食盐约为6g。 ⑥多吃新鲜蔬菜和水果。 二、适量运动 运动对高血压的重要性，运动除了可以促进血液循环，降低胆固醇的生成外，并能增强肌肉、骨骼与关节僵硬的发生。 1、进行运动的注意事项： ①运动勿过量，要采取循序渐进的方式来增加运动量。 ②注意周围环境气候：夏天：避免中午艳阳高照的时间；冬天：注意保暖，防中风。 ③穿着舒适吸汗的衣服：选棉质衣料，运动鞋等是必要的。 ④选择安全场所：如公园、学校，勿在巷道、马路边。 ⑤进行运动时，切勿空腹，以免发生低血糖，应在饭后两小时。 2、运动的禁忌： ①生病或不舒服时应停止运动 ②饥饿时或饭后一小时不易做运动 ③运动中不可立即停止，要遵守运动程序的步骤 ④运动中有任何不适现象，应即停止 三、戒烟限酒 四、四、心理平衡 高血压患者的心理表现是紧张、易怒、情绪不稳，这些有都是使血压升高的诱因。患者可通过改变自己的行为方式，培养对自然环境和社会的良好适应能力，避免情绪激动及过度紧张、焦虑。 五、自我管理 1、定期测量血压，1-2周应至少测量一次 2、治疗高血压应坚持“三心”，及信心、决心、恒心 3、定时服用降压药，自己不随意减量或停药，可在医生指导下及现病情加予调整，防止血压反跳 4、条件允许，可自备血压计及学会自测血压 5、随服用适当的药物外，还要注意劳逸结合、注意饮食、适当进行运动、

病程记录介绍模板写要求之欧阳光明创编

病程记录书写要求 欧阳光明（2021.03.07） （一）首次病程记录书写要求 1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。 2、首次病程记录包括： （1）姓名、性别、年龄； （2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。 （3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。 （4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。 （5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。如诊断非常明确，可列出治疗计划。 危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。（二）日常病程记录书写要求 1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次； 一级护理的病例最长2天记录1次；

二级护理的病客最长3天记录1次； 三级护理的病客最长5天记录1次。 入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。 2、内容： （1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。 （2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。 （3）辅助检查的结果及其判断。 （4）诊治工作的进展情况。 （5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。 （6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。 通过上述内容的记录，应能反映出： （1）病人的病情变化和转归情况； （2）实验室、特殊检查的结果及判断； （3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等； （4）治疗计划的执行情况、疗效和反应； （5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据； （6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。 3、病程记录书写注意点： （1）应重点突出，简明扼要

各种病程记录模板

下列容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、24小时入出院记录和24小时入院死亡记录的标准格式，请参照进行书写。 2012-02-09 09:30 阶段小结 [某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院XXX 科。已住院[XXX]天。 入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断： 诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。 目前情况：简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。 目前诊断： 诊疗计划： 医师签名：[XXX] 2012-02-10 09:30 交班记录 [某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院XXX 科。 入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断： 诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。交（接）班记录可代替阶段小结。 目前情况：简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。 目前诊断： 交班注意事项： 交班医师：[XXX] 2012-02-10 10:00 接班记录 [某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院XXX 科。 入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断： 诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。接班记录应由接班医师于接班后24小时完成。交（接）班记录可代替阶段小结。 目前情况：简要叙述目前的病情、接班后查体及重要辅助检查。 目前诊断： 接班诊疗计划： 接班医师：[XXX] 2012-02-10 09:30 转出记录 [某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院XXX 科。今日转往XXX科继续治疗。 入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断： 诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程，最后写“因XXXXXXX （转科原因及会诊意见等）并请示医务科获准后，转往XXX科进一步治疗。”转出记录应由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。转科记录可代替阶段小结。