身份识别查对制度持续改进记录表 2

三原县医院产科

身份识别、查对制度监管自查及持续改进记录表2017年2月科室：产科

医疗质量管理与持续改进记录表

医疗质量管理 与持续改进记录表 科室: XX科 年度: 2017年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员:

组长:陈文添主任 成员;陈文威副主任 质控员: 陈文威副主任(兼) 科室医疗质量管理小组职责: 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施与考核办法,督促医务人员执行各项规章制度与诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查与考核。科室主任就是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工: 陈文添主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。 陈文威副主任:负责对科室的医疗质量进行检查与考核。 2017年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 (一)医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进的意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规。 4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写

查对制度及患者身份识别制度

查对制度及患者身份识别制度 一、查对制度 1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。 2.执行医嘱时要严格进行“三查八对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、有效期。 3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 4.给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 5.输血时要严格三查十二对制度，确保输血安全。 6.使用无菌物品时，要检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒效果指示标记是否达到要求。 二、患者身份识别制度 1、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作

为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。 2、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。 3、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房之间流程）的患者识别措施、交接程序与记录。 4、对昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿、手术等患者，建立使用“腕带”作为患者识别标识制度。在进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息，准确确认患者的身份。 5、填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。 6、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。 7、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。 8、加强对患者腕带使用情况的检查，各级护理质量控制组每月进行督导并有记录。

患者身份查对制度与程序

患者身份识别制度与程序 1.严格执行查对制度，准确识别患者身份。护士在标本采集,给药或输血等各类诊疗活动前,必须严格执行查对制度,应至少同时使用2种患者身份识别方法。 2.能有效沟通的患者，实行双向核对法，既除核对床头卡以外还要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。 3.对无法有效沟通的患者，如手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、新生儿及不同语种或语言交流障碍、无名、儿童、镇静期间的患者必须按规定使用“腕带”标识作为患者身份识别标识；在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者的身份。 4.在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确定的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。 5.对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 6. 在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿科使用“腕带”作为患者身份识别标识。 7.填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。 8.腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息9."腕带"原则上佩带在病人"左手".患者识别制度，患者使用腕带松紧适度，皮肤完整无破损 10、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿）的患者识别措施，交接程序与登记制度。 10、在检验、放射、CT、MRI、超声、放射治疗、高压氧等直接与患者当面接触的科室都应进行识别患者 11、定期检查腕带使用情况，护理质量控制小组每月督导并有记录。

B.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查-对发现问题及缺陷及时反馈-有持续改进措施

B.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查-对发现问题及缺陷及时反馈-有持续改进措施

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医院感染管理质量检查与持续改进督查项目医院感染病例监测管理 督查科室内一、内二、 外一、外二 儿科、妇产科 督查时间2013、4、16 存在问题: 医院感染病例没有记录在科室的“医院感染病历登记本上” 原因分析: 科室没有明确规定记录责任人，导致科室医院感染病例只上报无记录。 改进措施: 明确感染病历责任人，做到上报后及时记录。 追踪效果评价: 各科室主任已明确由科室感控小组负责监督此项工作，要求主管医生报告后及时记录。 职能部门院感办 督查人员签名评价时间2013、4、23

医院感染管理质量检查与持续改进督查项目医院感染病例监测管理 督查科室内一、内二、 外一、外二 儿科、妇产科 督查时间2013、6、16 存在问题: 1、病原学送检率较低。 2、个别医生在抗感染治疗前不作抗菌药物敏感试验，凭经验用药。原因分析: 1、对病原学检查重视不够。 2、认为细菌培养时间长，对治疗无指导意义。 改进措施: 1、提高病原学检查对指导临床用药的认识，做到有样必采。 2、对感染性疾病的治疗，尽量做到使用抗菌药物前进行病原学检查及药物敏感试验。 追踪效果评价: 各科室经过加强细菌耐药监测工作，医生们对病原学检查的认识逐步提高，通过2个月的观察，临床标本送检逐步增多。 措施落实有效。 职能部门院感办 督查人员签名评价时间2013、8、22

患者身份识别制度

患者身份识别制度 1、医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。 2、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期患者必须按规定使用“腕带”标识。 3、护士在为患者使用“腕带”标识时，实行双核对。“腕带”记载信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断、过敏史等。由病房责任护士负责填写。 4、护士在给使用“腕带”作为识别标示时，必须双人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好。 5、介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，并至少同时使用两种患者身份识别方法，核对床头卡和腕带，确认患者身份。 6、在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作。

7、手术患者在转运交接过程中，必须有患者身份识别的如下具体措施： （1）手术患者进入手术室前，由病房护士给患者使用“腕带”标识，写清患者床号、姓名、 性别、住院号、科别、血型后，与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单，无误后方可进入手术室。 （2）围手术期患者“腕带”使用时间必须依据护理部规定，即手术前一日开始使用，手术 后病情危重期间使用（直至改为二级护理），手术后病情稳定使用三日，结束后由病房负责护士核对后取下。 8、急诊、病房、产房、手术室、ICU之间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体措施： （1）急诊科危重患者转科：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的复写 病例、入院病例；认真与科室护士交接，内容包括患者一般资料、病情、置管情况、特殊情况等，并填写急诊科危重患者转接记录单，无误后方可离开。 （2）门诊急诊患者与ICU、手术室、病房转接患者：由医务人员护

保护隐私、知情同意执行情况检查持续改进记录

自贡市精神卫生中心 知情同意制度、保护患者隐私制度执行情况持续改进记录检查时间：2014年2月15日-16日 检查人员： 检查记录： 我们用两天时间对精神科、心身科、老年科、PICU、内科、外科、妇科等临床科室进行了检查。 我们对这些临床科室检查的内容为： 1、关于保护患者隐私权制度掌握及落实情况。 2、关于尊重患者民族习惯和宗教信仰制度掌握及落实情况。 3、医务人员在诊疗活动中向患者及监护人说明知情同意情况。 4、特殊检查、特殊治疗、替代医疗方案告知情况。 通过对这些临床科室的检查，我们发现这些科室均能较好的做到尊重和维护患者合法权益制度，包括对保护患者隐私权的落实、尊重患者民族习惯和宗教信仰的落实、保护患者合法权益协调处置的实施。能够及时将患者病情、诊断、治疗告知监护人并签字、特殊检查和治疗、替代医疗方案能告知监护人。 随机抽取这些科室的医师，检查对以上制度的知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。 但是通过对这些临床科室的检查，我们发现普遍存在一些问题： 1、精1有一份病历做MECT告知内容不全面。 2、心身科、内科等科室的个别病房探视人员较多，环境嘈杂。 3、老年3、精2等科室的个别医师对患者病情、治疗、处置等交代不明确。 4、PICU、老年1等科室的个别医师对个别药物副作用、诊疗手段交代不明确，没有将其合并症、预后讲明。

5、老年5等科室的个别危重病人在更换衣服、翻身时未做到隐私保护。心理咨询科有个别医生咨询之初未关门。特检科检查时未遮挡。 6、内科、神经内科等科室的个别患者反应投诉时找不到投诉渠道。 精4、精5等科室的个别病房、个别患者个人物品杂乱、不讲卫生，医护人员未协调好，没有给其他患者一个清洁的医疗环境。 对上述问题提出以下改进措施： 1、加强相关制度的学习和再领会，提高认识，对医师进行培训。 2、作批评与自我批评，强调加强工作责任心。 3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。 4、做好家属的沟通、解释工作，加强学习，掌握谈话技巧。 5、对患者做好入院时及住院期间的卫生宣教，保持整洁的医疗环境。 6、做好入院宣教，减少陪床人员，减少探视时间。 7、建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。 8、加强医患沟通，做好沟通后签字记录。 9、危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。 10、完善投诉管理制度，公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程。 效果评定： 较前有较大改进。

患者身份识别制度流程及操作规范

患者身份识别制度 一、住院患者必须建立床头卡。 二、对于治疗、护理不能配合医护人员进行有效核对的患者（如手术、昏迷、神 志不清、危重、气管切开、气管插管及机械通气患者和无法正确语言表达且无家属陪伴的住院患者等），必须使用腕带，作为患者身份识别信息的载体。 三、患者身份识别方法有床头卡核对、双向式核对（开放式询问核对）、腕带核对、 病历牌（卡）核对等。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，并至少同时使用2种患者身份识别方法（禁止仅以房间或 床号作为识别依据）。 四、转送、接收患者，必须认真识别患者身份。 五、转床、转科时，必须及时更新腕带信息，并做到二人核对，确保患者身份识 别信息与腕带信息一致。 六、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室）的患者识别措施、交接 程序与记录。 七、填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时， 需要经两人重新核对。 八、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、 性别、年龄、住院号等信息。 九、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。 十、加强对患者腕带使用情况的检查，各科护理质量监控组每月进行督导并有记 录。 住院患者身份识别腕带管理规定 一、为提高医务人员对患者身份识别的准确性，营造一个安全的医疗环境，患者

在住院期间需要佩戴身份识别腕带。 二、身份识别腕带信息包括患者姓名、住院号、性别、入院日期、科室等。 三、病房护士接待患者时，为患者佩戴腕带，一般戴于患者右手腕部。 四、医护人员充分告知患者佩戴腕带的重要性及注意事项，保证腕带的完好。 五、一人一带唯一对应，是保障正确识别患者身份最重要的条件。 六、若遇到患者身份腕带丢失、严重损坏等情况，责任护士应第一时间更换腕带。 七、患者出院时，责任护士为患者安全剪断腕带，按照医疗垃圾处理。 患者身份识别流程

2020年查对制度及患者身份识别制度

作者：非成败 作品编号：92032155GZ5702241547853215475102 时间：2020.12.13 查对制度及患者身份识别制度 一、查对制度 1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。 2.执行医嘱时要严格进行“三查八对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、有效期。 3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 4.给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 5.输血时要严格三查十二对制度，确保输血安全。 6.使用无菌物品时，要检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒效果指示标记是否达到要求。 二、患者身份识别制度 1、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患

者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。 2、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。 3、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房之间流程）的患者识别措施、交接程序与记录。 4、对昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿、手术等患者，建立使用“腕带”作为患者识别标识制度。在进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息，准确确认患者的身份。 5、填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。 6、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。 7、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。 8、加强对患者腕带使用情况的检查，各级护理质量控制组

患者身份识别核对流程

患者身份识别核对流程 1.严格执行查对制度，准确识别患者身份。护士在标本采集,给药或输血等各类诊疗活动前,必须严格执行查对制度,应至少同时使用2种患者身份识别方法。 2.能有效沟通的患者，实行双向核对法，既除核对床头卡以外还要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。 3.对无法有效沟通的患者，如手术、昏迷、神志不清、无自主能力的 重症患者、新生儿及不同语种或语言交流障碍、无名、儿童、镇 静期间的患者必须按规定使用“腕带”标识作为患者身份识别标 识；在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带， 识别患者的身份。 4.在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确定的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。 5.对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 6. 在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿科使用“腕带”作为患者身份识别标识。 7.填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。 8.腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息 9."腕带"原则上佩带在病人"左手".患者识别制度，患者使用腕带松紧适度，皮肤完整无破损

10、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿）的患者识别措施，交接程序与登记制度。 10、在检验、放射、CT、MRI、超声、放射治疗、高压氧等直接与患者当面接触的科室都应进行识别患者 11、定期检查腕带使用情况，护理质量控制小组每月督导并有记录。 关键流程患者识别、转接与登记制度 急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体措施： （1）急诊科危重患者转科：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的复写病例、入院病例；认真与科室护士交接，内容包括患者一般资料、病情、置管情况、特殊情况等，并填写急诊科危重患者转接记录单，无误后方可离开。

护理质量检查原因分析及整改措施记录

护理质量检查分析及整改记录 1.接待病人 存在问题及原因分析：对病人及家属态度不热情。原因分析：护士相对少，导致工作量大，使护士疲惫。 整改措施：加强护患沟通，护士调整好心情，热情对待。 2.病人安全 存在问题：未能及时为患者吸出口鼻内分泌物。 原因分析：病人多，护士少，未能及时到达。 整改措施：安排专职护士管理危重病人。 3.静脉输液 存在问题：个别不能按照规范的流程进行排气，为将液体排到指定容器内。 原因分析：护士工作不细心，不认真。 整改措施：重新进行培训，加强护士责任心，认真工作。 4.七步洗手法 存在内容：未全部按照七步洗手法来进行规范洗手。 原因分析：没有认识到洗手的重要性。 整改措施：认真培训，提高护士对洗手重要性的觉悟。 5.查对制度 存在问题：“十对”中未能把十项全做到，容易遗漏年龄、用法和性别。 原因分析：护士工作不认真，“三查十对”未背全。 整改措施：加大力度背制度，每天不定时抽查，提高护士的认真度。 6.交接班制度 存在问题：有时值班护士未能按时完成对病人的护理及治疗工作。 原因分析：病人多，护士少，未能及时为病人进行治疗。 整改措施：按照一级护理病人的多少，合理安排值班人员，减少工作失误。 7.病房环境 存在问题：有时候病房中出现男女病人混住的情况，造成病人的不便。 原因分析：病房少，病人男女比例不能控制。 整改措施：协助调配男女病人病床的位置，混住病人之间设立屏风等遮挡物，保护病

人隐私。 8.分级护理制度 存在问题：有时候未能每小时巡视病人。 原因分析：护士工作量大，病人多，不能及时巡视病人。 整改措施：合理分配护士工作，简化书写，做到把护士还给病人。 9.无菌导尿术 存在问题未能规范的进行导尿，有时候水囊中注入的水不够，造成尿管拖出。：原因分析：护士对导尿术的理论知识掌握不够，实践操作少。 整改措施：加强理论知识的培训与讲解，使每名护士都能牢记。 10.护理文书的书写 存在问题：个别护理文书存在字迹潦草，有涂改。 原因分析：书写强度大，内容多。制度不严格。 整改措施：要求护士认真书写，加大处罚力度。 11.无菌操作 存在问题：未能严格执行无菌操作。 原因分析：护士无菌观念差。 整改措施：加强对无菌观念的培训，让大家明白无菌操作的重要性。 12.交接班制度 存在问题：接班者未能提前15分钟到达病房。 原因分析：对交接班制度理解不深刻，思想觉悟低。 整改措施：加强交接班制度的学习与执行，列入每周培训内容。 13.病床 存在问题：不能做到一床一套。 原因分析：床套不足，个数与床位不否。 整改措施：每日清点扫床套个数，不够及时补充。 14.基础护理 存在问题：没有做好腕带标识。 原因分析：护士责任心差，工作不认真。 整改措施：加强护士管理，提高护士责任心。 15.配药时间 存在问题：个别配好的液体未注明配药时间。

第四季度患者身份识别查对督导检查情况完整版

第四季度患者身份识别查对督导检查情况 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】

第四季度患者身份识别、查对督导检查情况? 本季度共抽查49项护理操作，其中包括静脉输液28项、加药18项、肌内注射2项、静脉采 姓名。输液后未再次核对病人信息。 整改措施： 1.进一步加强医护人员对患者身份识别及相关程序的培训、学习、知晓并能认真执行。 2.严格执行腕带佩戴制度，正确填写患者腕带信息，转科、转床时应及时更换信息。 3.进行各项治疗操作前，特别是更换液体、输液、标本采集、给药，应严格确定患者身份，使用至少2种身份识别方法，如查看患者腕带、询问患者姓名、床号、年龄等方式，确保治疗安全。 4.评价 患者身份识别正确执行率96.77%，31项操作中28项患者身份识别与操作前、中、后核查完全正确，执行核对程序正确率90.32%。 患者身份识别环节在“两种查对方式”、“反问式核对”的基础上，添加“是否查看腕带”、“核对信息是否正确”两项环节，本次检查仅有1名护士核对患者身份未查看患者腕带。 本季度检查情况护理操作中患者身份识别、查对执行正确率均有所提高，目前存在问题是操作后查对，本次检查有3名护士操作后未能够再次核对，操作后执行率为93.88%，要求相关人员对操作后核对再次强调，护士长加强督导。 第二季度患者身份识别、查对督导检查情况? 本季度共抽查39项护理操作，其中包括静脉输液25项、加药10项、肌内注射2项、静脉采血2项。主要检查护理操作中的患者身份识别与查对制度的落实情况

1.未采用反问式提问病人的姓名 2.腕带佩戴未与家属进行共同核对。 3.操作后的核对. 整改措施： 1.进一步加强医护人员对患者身份识别及相关程序的培训、学习、知晓并能认真执行。 2.严格执行腕带佩戴制度，正确填写患者腕带信息，转科、转床时应及时更换信息。 3.进行各项治疗操作前，特别是更换液体、输液、标本采集、给药，应严格确定患者身份，使用至少2种身份识别方法，如查看患者腕带、询问患者姓名、床号、年龄等方式，确保治疗安全。 4.评价 患者身份识别正确执行率96.%，29项操作中29项患者身份识别与操作前、中、后核查完全正确，执行核对程序正确率100%。 患者身份识别环节在“两种查对方式”、“反问式核对”的基础上，添加“是否查看腕带”、“核对信息是否正确”两项环节，本次检查仅有1名护士在治疗操作后未再次查对患者信息 将本月检查情况与第一季度检查进行比较，护理操作中患者身份识别、查对执行正确率均有所提高，目前存在问题是操作后查对，要求相关人员对操作后核对再次强调，护士长加强督导。 第一季度患者身份识别、查对督导检查情况? 本季度共抽查40项护理操作，其中包括静脉输液25项、加药10项、肌内注射2项、静脉采

持续改进工作制度

塔山煤矿安全生产标准化管理体系持续改进工作制度 第一章总则 第一条为了全面落实《煤矿安全生产标准化管理体系定级办法（试行）》和《煤矿安全生产标准化管理体系基本要求及评分办法（试行）》（煤安监行管【2020】16号）文件要求，努力提升安全综合管理和动态达标水平，强化目标、问题、结果导向意识，不断调整完善安全生产标准化管理体系和运行机制，实现矿井持续动态达标，特制定本制度。 第二条本制度适用于所有涉及安全生产标准化管理体系组织机构的人员和单位。 第二章机构职责 第三条成立安全生产标准化管理体系持续改进领导组，领导组与塔山煤矿安全生产标准化体系建设领导组一致，办公室一致。 第四条职责 一、领导组职责 （一）按指导思想要求，研究制定矿井保持、提升标准化管理体系等级的规划； （二）协调、指导、督促各系统对体系的考核评价和持续改进工作； （三）组织对标准化管理体系的运行质量进行客观分析，衡量规章制度、规程措施的有效性，形成体系运行分析报告； （四）业务部门负责人负责相关要素、专业的考核自评和持续改进工作。 二、办公室职责

（一）负责建立安全生产标准化管理体系持续改进工作制度； （二）负责体系内全要素季度考核总结工作，归纳分析问题或隐患产生的根源，制定改进措施并落实； （三）负责季度标准化管理体系内部自查自评和外部检查考核结果，并将问题分解落实，并考核销号。 三、业务部门职责 （一）负责落实监管要素或专业月度自查总结工作，归纳分析问题或隐患产生的根源，制定改进措施并落实； （二）负责制定并上报要素或专业月度重点整治项目和整改落实情况。 第三章工作流程 第五条体系的考核评价要严格工作流程 一、各业务部门--组织内部月度自查自评--参加外部月度考核--总结分析--制定整改措施--报标准化办公室--内部考核 二、标准化办公室--组织季度全要素考核--总结分析--组织制定整改措施--问题销号--再考核 三、领导组--组长组织年度体系运行分析--完成年度体系运行分析报告--调整安全综合管理要素内容--明确管理体系等级规划。 第四章整改落实和改进完善 第六条体系持续改进完善必须通过对问题的不断整改落实、提升标准来实现。 一、各业务部门自查的标准化问题要按照“三定”“五落实”的原则，明确责任人，制定整改措施，内部组织销号，编制提升推进考核细则，并考核。

2019科室医疗质量、安全管理持续改进记录本

科室医疗质量、安全管理持续改进记录本 科室： 年度：

子昂街道城西卫生服务中心医疗质量 与安全管理小组工作制度 为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《社区医院创建》等文件要求，特制定本制度。 一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成 各科室应成立由科主任和护士长任组长，科副主任任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。 二、医疗质量与安全管理小组工作职责 （一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。 （二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 （三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。 （四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。 （五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。 （六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。 （七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。 （八）组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必须

人人达标。 （九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。 （十）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。 （十二）定期向中心医疗质量与安全管理主管职能部门（医计科）汇报科室医疗质量与安全工作。 三、工作要求 1．各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。 2.管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与安全管理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。 3.各科室应在每月20日前将上月医疗质量与安全管理小组记录整理完成。 四、考核 医务科每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录进行考核。具体考核办法见医院《考核与奖惩》有关规定。 子昂街道城西卫生服务中心医计科 2019.1.24

患者身份识别和查对制度落实督查表

身份识别和查对制度落实督查表

查对制度 1、医嘱查对制度 1）、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。 2）、转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。 3）、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。 4）、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，经医生核实无误后方可执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。 5）、对有疑问的医嘱须经核实无误后，方可执行。 2、服药、注射、输液查对制度 1）、服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对一注意”。三查：备药时与备药后查；发药、注射、处置前查；发药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。一注意：注意用药后的反应。 2）、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。 3）、摆药后必须经第二人核对，方可执行。 4）、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》（卫医药[2005]438号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。 5）、使用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。 6）、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。 7）、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。 3、无菌物品查对制度

质量管理持续改进制度

质量管理持续改进制度 一、目的 采取有效的改进、纠正和预防措施，实现质量管理的持续改进，提高企业质量管理水平；同时收集分析相关数据，以确定质量管理体系的适宜性和有效性，并识别可以实施的改进。 二、适用范围 适用于改进、纠正和预防措施的制定、实施与验证；同时对来自监视和测量活动及其他相关来源的数据分析。 三、职责 1、质管部负责对产品采取预防措施的监督管理工作及跨部门性预防措施的组织实施工作，并验证预防措施的有效性； 2、质管部负责公司对内、对外相关数据的传递与分析、处理； 3、各部门负责各自相关的数据收集、传递。 4、相关部门负责本部门预防措施的实施工作； 四、程序 1、对于存在的不合格应采取纠正措施，以消除不合格原因，防止不合格再发生，纠正措施应与所遇到问题的影响程度相适应。 1.1识别不合格 a）过程、产品质量出现重大问题； b）顾客对产品质量投诉时； c）供方产品或服务出现严重不合格； 以上问题由质管部填写《纠正和预防措施处理单》责成相关责任部门进行原因分析，提出纠正措施，质管部跟踪验证其实施效果； 2、预防措施 应识别潜在的不合格、并采取预防措施，以消除潜在不合格的原因，防止不合格发生，所采取的预防措施应与潜在问题的影响程度相适应。 2.1识别潜在不合格

质管部及时重点分析如下记录： A、供方供货质量统计、产品质量统计、市场分析、顾客满意度调查、质量统计等； B、纠正、预防、改进措施执行记录等。 以便及时了解公司运行的有效性，过程、产品、环境质量趋势及顾客的要求和期望；并在日常对公司运作的检查和监督过程中，及时收集分析各方面的反馈信息。 3、发现有潜在的不合格事实时，根据潜在问题影响程度确定轻重缓急，由质管部组织相关部门讨论原因，制定预防措施和责任部门；质管部填写《纠正和预防措施处理单》的潜在不合格事实，经责任部门分析原因并制定预防措施后实施，质管部跟踪验证实施效果，并对其有效性进行评审。 4、改进、纠正和预防措施实施控制及记录 4.1在改进、纠正和预防措施的实施过程中，总经理负责配置必要的资源，由生产经理协助分析原因和确定责任部门，并监督措施实施的过程； 4.2质管部记录各次措施的发出时间、责任部门、完成时间及验证结果。预期未能完成者，报告生产经理，组织责任部门进行原因分析，再次限期完成； 4.3质管部负责保存相关的纠正、预防措施记录，纠正、预防措施的实施状况应作为下次质量管理评审的输入文件之一。 5、数据的来源 5.1外部来源 A、政策、法规、标准等； B、法定部门检测的结果及反馈； C、相关方（如顾客、供方等）反馈及投诉等。 5.2内部来源 A、日常工作记录，如质量目标完成情况、检验和试验记录、内部审核与管理评审报告及公司正常运行的其它记录； B、存在的、潜在的不合格、如质量问题统计分析结果、纠正预防措施处理结果等； 6、数据的收集、分析与处理

护理查对制度落实不到位的整改

护理查对制度落实不到位的整改 xx年4月护理质量检查汇总 一、护理组织管理： 1、个别护士仪表不符合要求，上班有玩手机的现象 2、护理规章制度、岗位职责、疾病护理常规及技术操作流程进一步完善、落实 3、个别科室需要完善晨会及交接班制度（没有床头交接） 4、按要求完善业务学习，次数不够 5、完善科室质控、要有记录 6、护士长手册按要求及时填写，有 __的及时登记 7、科室应急预案没有培训 二、病房管理、安全管理

1、重症病人的床单元进一步完善，床下物品放置杂乱，窗台有杂物 2、无床头牌，过敏标识不完善 3、办公室物品放置杂乱，加强高危药品的管理 4、氧气筒用后要放余气并关总开关，“空”“满”标识按要求挂（不要自己写的） 5、输液瓶签加药后未签名及时间。无菌观念差，有不消毒就换瓶的现象，输液瓶有留在病房的现象 三、基础护理、专科护理、健康教育 1、无输液卡，有输液卡的个别没签名及时间 2、个别床单元晨间护理不到位 3、管道没有标识,静脉留置针穿刺完没有记录日期 4、各种仪器、设备处于完好状态，要有标识

5、健康宣教进一步完善，个别做的不到位 四、消毒隔离 1、有过期物品的现象,吸痰器没有及时清理 2、压脉带用后没有及时消毒 3、冰箱内有杂物，肝素液当天用当天配 4、治疗车用后及时擦拭干净，治疗盘不要放病人床上 5、消毒液更换后没有记录 五、急救药品、物品 1、有交接不及时的，有质控不及时的，有没有记录的 2、个别科室有“两卡一本”不健全的 3、急救药品有没固定数量的

4、有有效期不明确的，有过期的 六、护理文书 1、体温记录单（原始）要规范记录，写床号、姓名，新入院的写下面，按表格要求书写，并保存。体温单有漏项、涂改、刮，新入院病人15:00之前血压要靠前 2、医嘱单打印不及时(督促)、漏签名,血压记录单在同一年内写了两次（应写一次） 3、核对医嘱没核对病历 4、个别科室没有核对医嘱登记本 5、个别科室没有出入院登记本 6、护理交接本漏项，涂改 护理质量检查问题分析：1、个别护士对护士素质及纪律认识不足，护士长监督力度不够。2、基础护理重视程度不够，认识不到基础护

护理患者身份识别制度

患者身份识别制度与程序 1、严格执行查对制度，准确识别患者身份。护士在标本采集，给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法。 2、能有效沟通的患者实行双向核对法，即除核对床头卡以外还要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。 3、对无法有效沟通的患者如：手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、新生儿及不同语种或语言交流障碍、无名儿童、镇静期间的患者必须按规定使用“腕带”作为患者身份识别标识。在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带识别患者的身份。 4、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者或家属沟通，以确保对正确的患者实施正确的操作。 5、对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者由患者陪同人员陈述患者姓名。 6、在重症监护病房（危重病人）、手术室、急诊抢救室、新生儿科使用“腕带”作为患者身份识别标识。（围手术期患者“腕带”使用时间必须依据护理部规定，即：手术前一日开始使用，手术后病重期间使用，直至改为二级护理后由病房负责护士核对后取下）。 7、填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时需要经两人重新核对。 8、腕带填写的信息字迹清晰、规范、准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。 9、"腕带"原则上佩带在病人"左手"。患者使用腕带应松紧适度，皮肤完整无破损。 10、完善并落实护理各关键流程。如：急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿的患者识别措施，交接程序与登记制度。 11、定期检查腕带使用情况，护理质量控制小组每月督导并有记录。

新版查对制度及患者身份识别制度

新版查对制度及患者身份识别 制度 查对制度及患者身份识别制度 一、查对制度 1。开医嘱、处方或进行治疗时,应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。 ２.执行医嘱时要严格进行“三查八对":操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、有效期。 3。清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求，不得使用。 ４.给药前,注意询问有无过敏史;使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌． 5.输血时要严格三查十二对制度，确保输血安全。 ６。使用无菌物品时,要检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒效果指示标记是否达到要求。 二、患者身份识别制度

１、在实施任何介入或有创诊疗活动前,实施者应亲自与患者（或家属)沟通,作为最后确认的手段,以确保对正确的患者实施正确的操作。 2、严格执行查对制度,准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中,至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。 3、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房之间流程)的患者识别措施、交接程序与记录。 4、对昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿、手术等患者,建立使用“腕带”作为患者识别标识制度。在进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息,准确确认患者的身份。５、填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用,若损坏需更新时,需要经两人重新核对。 6、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误．项目包括:病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。 7、患者使用腕带舒适,松紧度适宜，皮肤完整无破损。 8、加强对患者腕带使用情况的检查,各级护理质量控制组每月进行督导并有记录. ...... 感谢聆听 ......

影响查对制度落实的原因分析及对策

影响查对制度落实的原因分析及对策 针对护士在护理工作中未能很好落实查对制度的原因，进行分析并总结经验教训，采取相应对策，使护士深刻认识执行规章制度的重要性，认识疏忽大意必然导致差错事故的发生，甚至会影响护理人员一生的严重性，从而加强学法、守法的自觉性，避免护理纠纷和差错事故的发生。 医务人员操做中的查对制度是卫生法中规定的一项常规制度，由国家制定和认可，并由国家强制性保障其实施。据有关报道，近一半的护理差错事故是由于不严格执行这一制度造成的，因此，严格规范地执行这一操作常规是降低差错发生率，确保医疗安全的有效保证。我科短时间内连续发生2起护理纠纷，均因未能认真落实查对制度而发生。 1 影响查对制度落实的因素分析 1.1 缺乏责任心：这是影响查对制度执行及发生差错纠纷的主要因素。我科一起纠纷即是一名工作六年的老护士张官李戴将维生素注射液注射错误，好在未对患者产生不良效果。其原因就是责任心不强，缺乏科学态度和严谨工作作风，主观臆断，图省事，对查对制度不能高度认识，既影响自己的前途又给科室的荣誉抹黑，同时对科室正常医疗秩序造成很大干扰。

1.2 缺乏理论联系实际的能力：对于实习生来说，她们有高涨的工作热情，好奇心，缺乏严谨和细心，对所学的知识不能理论联系实际，对制度认识不足，熟练掌握不够，不能真正运用到工作实践中。我科另一起纠纷是实习学员只重视核对床号、姓名、药名，忽视核对药物的用法，缺乏对每一个环节在临床工作中重要性的认识。 1.3 人力资源不足：这是影响规章制度执行力的一个客观因素。目前我国受社会经济条件和护理人员数量、质量等条件所限，部分医院实行的仍是功能制度护理，其特点是节省人力，护士通常是机械地执行医嘱和护理常规，工作中处于被动地位，对患者缺乏全面了解，对诊疗措施处于知其然，不知其所以然的状态，不利于发挥护士执行查对制度的主观能动性。护士常需重复某一类操作，所以容易出现凭印象操作而忽视查对内容的现象，从客观上增加了差错发生的几率。 1.4 护理工作的特殊性：护理工作具有瞬间性、昼夜连续性终端性、应急性、被动性及机械重复性等特点，这就决定了查对制度对防范差错的意义。护理行为多为瞬间动作，很少留下任何实体可供评估，如果没有严格而有效的查对环节，就无法保证护理行为的准确性和安全性。护理工作的终端

患者身份识别和查对制度落实督查表.doc

身份识别和查对制度落实督查表 科室督查人 督察身份识别查对制度整改措施内容是否执操作中使特殊人腕带、床腕带标特殊人掌握查对制医嘱处理医嘱班执行口执行给药麻醉、精 1 是否发现 时间行身份用两种以群八类头卡信识内容群是否度医嘱处理治疗卡二班查对头医嘱治疗备药类药物、高身份信 床号识别制上身份识身份识息是否是否齐佩戴腕核对流程人核对并每天总是否规后二人核危药品执息、给药、 姓名度别别方法准确全带签名对范对签名行双签名操作错误

查对制度 1、医嘱查对制度 1）、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。 2）、转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。3）、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

4）、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，经医生核实无误后方可执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核 对。 5）、对有疑问的医嘱须经核实无误后，方可执行。 2、服药、注射、输液查对制度 1）、服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对一注意”。三查：备药时与备药后查；发药、注射、处置前查；发药、注射、处置后查。七对：对床号、 姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。一注意：注意用药后的反应。 2）、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期 药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。 3）、摆药后必须经第二人核对，方可执行。 4）、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》（卫医药[2005]438 号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及 药物配伍禁忌表。 5）、使用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。 6）、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。 7）、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。 3、无菌物品查对制度 1)、使用灭菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，检查灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否符合要求。若发现物品 过期、包装破损、不洁、潮湿、未达灭菌效果等，一律禁止使用。 2)、使用已启用的灭菌物品，应核查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染。 3)、消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性。记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日 期等。 4)、科室指定专人负责无菌物品的领取、保管。定期清点，分类保管，及时检查。确保产品外包装严密、清洁，无菌物品无潮湿、霉变、过期。