当前位置：文档库 › 混合型尿失禁问卷诊断表

混合型尿失禁问卷诊断表

1. 在过去的 3 个月内，您是否有漏尿的经历（即使是很少的量）？□Yes □No（问卷终止）

2. 在过去的 3 个月内，您在什么情况下发生漏尿（多选题）：

□ a.当进行躯体活动时，比如咳嗽、打喷嚏、举重物或锻炼身体时□ b.当感到尿急或强烈尿意但又不能及时赶到厕所时

□ c.在既没有进行躯体活动也没有感到尿急时

3. 在过去的 3 个月内，您在什么情况下漏尿症状加重：

□ a.当进行躯体活动时，比如咳嗽、打喷嚏、举重物或锻炼身体时□ b.当感到尿急或强烈尿意但又不能及时赶到厕所时

□ c.在既没有进行躯体活动也没有感到尿急时

□ d.躯体活动和尿急感对症状加重作用相当

生活质量综合评定问卷评分方法

生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）评分方法该问卷包括躯体功能（条目F11~F30），心理功能（条目F31~F50），社会功能（条目F51~F70），物质生活状态（条目F1~F10）四个维度：前三个维度各有5个因子，物质生活维度4个因子，还有一个总体生活质量因子（条目G1~G4），共20个因子。统计分析指标包括总分，维度分，因子分，均以正向计分的结果参与分析，即评分越高，生活质量越好。 1.条目计分方法： 74个条目每条评分均为1~5范围，一些条目为1~5正向评分；一些负向评分条目统计分析时以5~1分评定；还有少数条目有数个问题，称多问条目，根据我们大样本研究结果，应用计分公式换算成1~5分的正向计分结果参与分析。 ①正向评分条目： F15，F18，F21，F22，F23，F25，F27，F30，F33，F35，F37，F40，F42，F44，F45，F48，F54，F65，F67，F68，G2，G3。均从左至右计为1~5分。 ②负向评分条目： F3，F5，F7，F10~F14，F16，F17，F19，F20，F24，F26，F28，F29，F31，F32，F34，F36，F38，F39，F41，F43，F46，F47，F49，F50，F53，F57~F59，F61~F64，F66，F70，G1，G4，问卷条目计分时按从左至右5~1分反向计分。 ③多问评分条目： F1： 1分：≤4.99㎡， 2分：5~9.9㎡ 3分：10~19.9㎡ 4分：20~29.9㎡ 5分：≥30㎡ F2：有一项加1分，逐项累计。 F4：该条目5问，“很方便”1分，“方便”0.5分，“不方便”0分，5问评分相加，最高5分，最低总评分如为0~1，均计1分。 F6：该条目4问，每问依次计0，1，2分。4问评分相加，最高8分，最低总评分如为0~1，均计1分。然后（总评分÷8×5）转化为1~5分。 F8： 1分：≥60%， 2分：50~59%， 3分：40~49.9%， 4分：20~39.9%， 5分：＜20% F9： 1分：100%， 2分：80~99%， 3分：21~79%， 4分：10~20%， 5分：＜10% F51，F52，F55，F56：该4个条目均为5问。每个条目的计分方法相同，均以问题后括号中的系数相乘然后相加，条目最高分为6分，最低分为0分，然后以条目分÷6×5得出最后条目分0~5分，如为0~1，则计1分。 F60：此条目有两部分内容计分： ①娱乐种类： 6种: 计5分 4~5种：计4分 2~3种：计3分 1种：计2分无计1分 ②娱乐时间：＞28小时/周计5分 22~27小时/周计4分 15~21小时/周计3分

尿失禁诊断问卷简体中文版的信度和效度评价

尿失禁诊断问卷简体中文版的信度和效度评价李春颖;朱兰;郎景和;徐涛;史欣文【期刊名称】《中华妇产科杂志》【年(卷),期】2016(051)005 【摘要】Objective To translate questionnaire for urinary incontinence diagnosis (QUID) into Chinese and to test its reliability and validity. Methods The English version of QUID was translated into Chinese. The clinaical data of 95 patinents with urinary incontinence who were test by urinary dynamic study in Peking Union Medical College Hospital from May 2014 to May 2015 were analyzed prospectively. The reliability of QUID was evaluated by completing QUID twice. The validity of QUID was evaluated by the standard of urinary dynamic study. Results Internal consistency (Cronbach α) of the items that pertained to stress urinary incontinence (SUI) and to urge urinary incontinence (UUI) were 0.91 and 0.89, respectively. Test-retest reliability (Kappa) was 0.795 and criterion validity (Kappa) was 0.62. Sensitivity and specificity were 83%(43/52) and 86%(37/43), respectively, for SUI, and 72%(13/18) and 86%(66/77), respectively, for UUI. Conclusions QUID has good reliability and validity. It could be used in Chinese urinary incontinence women.%目的：译制并评价尿失禁诊断问卷（QUID）简体中文版的信度和效度。方法译制QUID简体中文版。对2014年5月至2015年5月在中国医学科学院北京协和医院妇产科门诊就诊，并行尿动力学检查的95例女性尿失禁患者进行前瞻性研究，

明尼苏达生活质量量表修改版

明尼苏达生活质量量表以下问题是在最近一个月（4周）内，您的心力衰竭（心脏状况）对您生活的影响。阅读完每个问题后，在结果的选项0，1，2，3，4，5上划圈，表明您日常生活受到的影响程度。如果问题不适合您，在0上划圈。 The following questions ask how much your heart failure (heart condition) affected your life during the past month (4 weeks). After each question, circle the 0, 1, 2, 3, 4 or 5 to show how much your life was affected. If a question does not apply to you, circle the 0 after that question. ?1986明尼苏达大学评议，版权所有。没有获得许可不许拷贝或复制。LIVING WITH HEART FAILURE?是明尼苏达大学注册的商标。 ?1986 Regents of the University of Minnesota, All rights reserved. Do not copy or reproduce without permission. LIVING WITH HEART FAILURE? is a registered trademark of the Regents of the University of Minnesota. 数据收集和评分说明Instructions for Data Collection and Scoring： . 1. 应在被调查者进行其他评定之前完成本表，否则有可能影响调查。你应当告诉被调查者，在你做出医疗评定之前，你希望得到他或她的意见。Patients should respond to the questionnaire prior to other assessments and interactions that may bias their responses. You might tell the patient that you would like to get his or her opinion before doing your medical assessment. 2. 应给被调查者足够的时间完成此项调查表。推荐被调查者完成调查表时不受配偶或其他亲属的影响。研究表明他人的干预会影响调查的结果。Ample, uninterrupted time should be provided for the patient to complete the questionnaire. We recommend that the patient answer the questions without being influenced by others such as their spouse or family members. Studies show that patient proxies often have different perspectives. 3. 我们推荐We recommend that you use the first question to give the respondent more detailed instructions as follows. a. 仔细阅读调查表的前言。Read the introductory paragraph at the top of the questionnaire. b. 给被调查者读出“在最近的一个月内，您的心力衰竭对您的生活的影响使您的踝关节或腿出现肿胀？”然后问询被调查者。 Read the first question with the respondent –“Did your heart failure prevent you living as you wanted during the last month (4 weeks) by causing swelling in your ankles or legs?”Then tell the respondent - l 如果在最近一个月（4周）内没有踝关节或腿出现肿胀在“0”的选项上画圈。

盆腔脏器脱垂、尿失禁性功能问卷(PISQ-12)

盆腔脏器脱垂/尿失禁性功能问卷（PISQ-12）说明：下面是一些涉及你和你的伴侣性生活的问题。所有问卷以及个人信息都严格保密。你的回答只用来让医生了解病人性生活的一些关键问题。请找出对你来说每个问题的最佳选项。在回答这些问题的时候，请参照最近六个月的性生活情况。谢谢合作。 1. 你多久有一次性欲望？这种欲望可以指想做爱、计划做爱、因缺乏性生活而感到沮丧等等。口一直口经常口有时口很少口从没有过 2. 你与伴侣性交时是否有高潮？口一直口经常口有时口很少口从没有过 3. 你与伴侣进行性生活时是否感到兴奋？口一直口经常口有时口很少口从没有过 4. 你对目前的性生活丰富程度感到满意么？口一直口经常口有时口很少口从没有过 5. 你性交时是否感到疼痛？口一直口经常口有时口很少口从没有过 6. 你性交时是否会尿失禁？口一直口经常口有时口很少口从没有过 7. 是否害怕（大便或者小便的）失禁会妨碍你的性生活？口一直口经常口有时口很少口从没有过 8. 你是否会因为阴道膨出（不管是膀胱、直肠还是阴道的膨出）而避免性交？口一直口经常口有时口很少口从没有过 9. 当你和伴侣性交时，有没有如害怕、厌恶、害羞或者内疚这样负面的情绪？口一直口经常口有时口很少口从没有过 10. 你的伴侣是否有影响你们性生活的勃起障碍？口一直口经常口有时口很少口从没有过 11. 你的伴侣是否有影响你们性生活的早泄问题？口一直口经常口有时口很少口从没有过 12. 与你以前曾有过的高潮相比，过去六个月你的性高潮程度如何？口远不如前口不如以前口一样口更强烈口强烈得多引自文献：Zhu L, Yu S, et al. Validation of the Chinese version of the Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire short form (PISQ-12). Int J Gynaecol Obstet. 2011 Nov 12.

生活质量调查表及计分说明

SF-36生活质量表调查表编号：姓名：性别：年龄管理类别： 1、总体来讲，您的健康状况是： ①非常好②很好③好④一般⑤差（权重或得分依次为5、4、3、2、1） 2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是： ①比1年前好多了②比1年前好一些③跟1年前差不多 ④比1年前差一些⑤比1年前差多了（权重或得分依次为5、4、3、 2、1）健康和日常活动 3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？（1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等： ①限制很大②有些限制③毫无限制（权重或得分依次为1，2，3；下同）（2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等： ①限制很大②有些限制③毫无限制（3）手提日用品。如买菜、购物等： ①限制很大②有些限制③毫无限制（4）上几层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制（5）上一层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制（6）弯腰、屈膝、下蹲：①限制很大②有些限制③毫无限制（7）步行1500米以上的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（8）步行1000米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限

（9）步行100米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制（10）自己洗澡、穿衣：①限制很大②有些限制③毫无限制4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？（1）减少了工作或其他活动时间：①是②不是（权重或得分依次为1，2；下同）（2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是②不是（3）想要干的工作或活动种类受到限制：①是②不是（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：①是②不是 5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？（1）减少了工作或活动时间：①是②不是（权重或得分依次为1，2；下同）（2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是②不是（3）干事情不如平时仔细：①是②不是 6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？ ①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大（权重或得分依次为5，4，3，2，1） 7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？ ①完全没有疼痛②有一点疼痛③中等疼痛④严重疼痛⑤很严重疼痛（权重或得分依次为6，5.4，4.2，3.1，2.2，1） 8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？ ①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非

生活质量--世界卫生组织生存质量调查表简表WHOQOL-BREF

世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL~BREF) 尊敬的患者：这份问卷旨在了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何，为在护理上提高您的生存质量提供依据，本调查均为匿名进行，所有资料均为研究所用，绝对保密，不会对你的病情和治疗带来任何负面影响，请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。非常感谢您的参与。所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。例如：您能从他人那里得到您所需要的支持吗？（1）根本不能（2）很少能（3）能（一般）（4）多数能（5）完全能请您根据两周来您从他人处获得所需要的支持的程度，在最适合的数字处打一个√，如果您多数时候能得到所需要的支持,就在数字“4”处打一个√，如果根本得不到所需要的帮助，就在数字“1”处打一个√。请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。 1 （G1）您怎样评价您的生存质量？（1）很差（2）差（3）不好也不差（4）好（5）很好 2 （G2）您对自己的健康情况满意吗？（1）很不满意（2）不满意（3）既非满意也不满意（4）满意（5）很满意下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。 3 （F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗? （1）根本不妨碍（2）很少妨碍（3）有妨碍（一般）（4）比较妨碍（5）极妨碍4 （F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？（1）根本不需要（2）很少需要（3）需要（一般）（4）比较需要（5）极需要5 （F4.1）您觉得生活有乐趣吗？（1）根本没有乐趣（2）很少有（3）有乐趣（一般）（4）比较有乐趣（5）极有乐趣6 （F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？（1）根本没意义（2）很少有意义（3）有意义（一般）（4）比较有意义（5）极有意义

生活质量问卷

问卷为了全面了解您的生活质量，促进您的心身健康，特设计了该表。请根据最近一周来您的实际情况，逐项回答下列问题（按要求打“√”或填空）。此表不计名，不外传。谢谢合作。性别年龄（岁）学历职业婚姻（未婚、已婚、丧偶、高婚）住址邮编健康状态（健康；有病）（如患病，请注明主要疾病名称） 1、人均住房面积（）平方米 2、您的住房有下列附加设施吗？（请打√）厨房（），厕所（），煤气（），供水好（），供电好（） 3、您对目前的住房条件：（选一项）非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（） 4、生活便利性（逐条选择打√） 4.1上班（很方便、方便、不方便）；4.2子女上学或上班（很方便、方便、不方便）； 4.3购日常生活用品（很方便、方便、不方便）；4.4上娱乐场所（很方便、方便、不方便） 4.5求医（很方便、方便、不方便） 5、您对目前的社区服务条件（如生活是否方便，医疗服务条件等）；非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意 6、住房周围环境（逐条选择）： 6.1安全性：不安全（）；安全（）；很安全（）。 6.2绿化：几乎无树木（）；有些树木（）；树木成荫（）。 6.3卫生：很脏（）；尚可（）；清洁（）。 6.4噪音：噪音大，难耐受（）；有噪音，能耐受（）；环境安静（）。 7、您对目前的居住环境：（选一项）非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。 8、食物消费占收入比例为%。 9、医药费用自费承担的部分占的比例为%。 10、您对目前的经济收入与社会福利（包括劳保等）：（选一项）非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。11、近周来您的睡眠状态如何？（选一项）从无失眠（）；偶有失眠（）；有时失眠（）；经常失眠（）；每晚失眠（）。 12、近周清晨醒来，您感到头脑清晰，心情轻松，睡得好吗？（选一项）天天如此（）；多数时候如此（）；有时如此（）；很少如此（）；从无（）。 13、近周来您的精力如何？（选一项）总是精力充沛（），多数时候精力充沛（），精力一般（），常有疲劳感（），总是非常疲劳（）。 14、您对近周来的睡眠状况：（选一项）非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。15、您对近周来的精力状况：（选一项）很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）。16、近一周来您有下述躯体症状吗？（如头痛、头昏、躯体某部位疼痛、胃肠不适，消化不良，呼吸困难，心慌，发冷发热，发麻，手脚沉重等）（选一项）无（），偶有（），有时有（），经常有（），总是有（）。

SF-36生活质量调查问卷

SF-36生活质量调查问卷下面的问题是询问您地自己的健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知道如何回答是好，请您尽量选择一个最贴近的答案，并在本问卷最后的空白处写上您的建议和评论。请在所选答案处打“V” 1. 总体来讲，您的健康状况是：非常好 O 很好 O 好 O 一般 O 差 O 2. 跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：比1年前好多了 O 比1年前好一些 O 跟1年前差不多 O 比1年前差一些 O 比1年前差多了 O 2. 以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？有很多限制点制有限根本没限制 1. 重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等 O O O 2. 适度的活动。如移动桌子、扫地、做操等： O O O 3. 手提日用品。如买采、购物等 O O O 4. 上几层楼梯： O O O 5. 上一层楼梯： O O O 6. 弯腰、屈膝、下蹲： O O O 7. 步行1500米以上的路程： O O O

8.步行800米以上的路程：o o o 9.步行100米以上的路程：o o o 10?自己洗澡、穿衣：o o o 4.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？每个问题均回答是或者不是是不是 1 ?减少了工作或其他活动时间：o o 2 ?本来想要做的事情只能完成一部分：o o 3 ?想要干的工作或活动种类受到限制：o o 4?完成工作或其他活动困难增多o o （比如需要额外的努力）： 5.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？每个冋题均回答是或者不是是不是 1 ?减少了工作或活动时间：o o 2 ?本来想要做的事情只能完成一部分：o o 3?干事情不如平时仔细：o o 6.在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？请在所选答案处打“V” 完全没有影响O 有一点影响O 中等影响O 影响很大o 影响非常大o 7 ?在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？完全没有疼痛

压力性尿失禁

根据典型的压力性尿失禁症状，即大笑、咳嗽、喷嚏或行走等各种程度腹压增加时尿液溢出，停止加压动作时尿流是否随即终止即可明确诊断。专业的诊断还应包括必要的体格检查、化验室检查和器械检查，压力诱发试验，尿垫试验和尿失禁问卷等。还应注意与急迫性尿失禁和充溢性尿失禁等常见尿失禁相鉴别。根据临床症状，可将压力性尿失禁分为三度：轻度：一般活动及夜间无尿失禁，腹压增加时偶发尿失禁，不需佩戴尿垫。中度：腹压增加及起立活动时，有频繁的尿失禁，需要佩戴尿垫生活。重度：起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁，严重地影响患者的生活及社交活动。盆底肌训练目前尚无统一的训练方法，较共同的认识是必须要使盆底肌达到相当的训练量才可能有效。可参照如下方法实施：持续收缩盆底肌（提肛运动）2～6秒，松弛休息2～6秒，如此反复10～15次，每天训练3～8次，持续8周以上或更长。此法方便易行，适用于各种类型的压力性尿失禁。停止训练后疗效的持续时间尚不明确。男科医院药物治疗主要为选择性α1-肾上腺素受体激动剂，可刺激尿道平滑肌α1受体，以及刺激躯体运动神经元，增加尿道阻力。副作用为高血压、心悸、头痛、肢端发冷，严重者可发作脑中风。常用药物：米多君、甲氧明。米多君的副反应较甲氧明更小。此类药物已被证明有效，尤其合并使用雌激素或盆底肌训练等方法时疗效较好。手术治疗手术治疗的主要适应征包括：（1）非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受，预期效果不佳的患者。（2）中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量的患者。（3）生活质量要求较高的患者。（4）伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者，应同时行抗压力性尿失禁手术。

生活质量调查表SF-36

生活质量评价量表SF-36(short form 36 questionnaire) SF-36, 健康调查简表(the MOS item short from health survey, SF-36)，是在1988年Stewartse研制的医疗结局研究量表(medical outcomes study –short from, MOS SF )的基础上，由美国波士顿健康研究发展而来。1991年浙江大学医学院社会医学教研室翻译了中文版的SF-36。 SF-36量表的内容： 1．总体来讲，您的健康状况是： ①非常好②很好③好④一般⑤差 2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是： ①比1年前好多了②比1年前好一些③跟1年前差不多④比1年前差一些⑤比1年前差多了（权重或得分依次为1，2，3，4和5）健康和日常活动 3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？（1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等： ①限制很大②有些限制③毫无限制（权重或得分依次为1，2，3；下同）注意：如果采用汉化版本，则得分为1，2，3，4，则得分转换时做相应的改变。（2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等： ①限制很大②有些限制③毫无限制（3）手提日用品。如买菜、购物等： ①限制很大②有些限制③毫无限制（4）上几层楼梯： ①限制很大②有些限制③毫无限制（5）上一层楼梯： ①限制很大②有些限制③毫无限制（6）弯腰、屈膝、下蹲： ①限制很大②有些限制③毫无限制

（7）步行1500米以上的路程： ①限制很大②有些限制③毫无限制（8）步行1000米的路程： ①限制很大②有些限制③毫无限制（9）步行100米的路程： ①限制很大②有些限制③毫无限制（10）自己洗澡、穿衣： ①限制很大②有些限制③毫无限制 4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？（1）减少了工作或其他活动时间： ①是②不是（权重或得分依次为1，2；下同）（2）本来想要做的事情只能完成一部分： ①是②不是（3）想要干的工作或活动种类受到限制： ①是②不是（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）： ①是②不是 5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？（1）减少了工作或活动时间： ①是②不是（权重或得分依次为1，2；下同）（2）本来想要做的事情只能完成一部分： ①是②不是（3）干事情不如平时仔细： ①是②不是 6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋

附录尿失禁生活质量问卷(I-QOL)

附录5 尿失禁生活质量问卷（I-QOL）尿失禁使您有以下困扰吗？量化评分完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此 1.我害怕不能及时赶到厕所□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 2.我担心咳嗽/打喷嚏时会尿失禁□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 3.担心会有尿失禁，我从座位上起立时会分外小心□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 4.在新环境中，我特别注意厕所的位置□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 5.尿失禁等问题使我觉得很沮丧□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 6.尿失禁等问题使我不能外出过久□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 7.尿失禁等问题使我放弃了很多想做的事情，感觉沮丧□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 8. 我担心旁边的人会闻到我身上的尿味□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 9.我总担心会发生尿失禁等问题□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 10.我经常去厕所小便□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 11.每次做事前我都得考虑周到，避免尿失禁带来麻烦□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

12.我担心随着年龄增长尿失禁等问题会严重□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 13.因为尿失禁等问题，夜间我几乎没有正常睡眠□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 14.我担心因尿失禁等问题出现尴尬场面或受到羞辱□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 15.尿失禁等问题使我觉得自己不是一个正常人□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 16.尿失禁等问题让我觉得很无助□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 17.尿失禁等问题使我觉得生活乐趣变少了□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 18.我担心尿失禁时弄湿衣物□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 19.我觉得我没法控制膀胱了□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 20.我很注意喝什么、喝多少，避免发生尿失禁等问题□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 21.尿失禁等问题限制了我挑选衣物□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 22.尿失禁等问题使我对性生活有顾虑□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 合计分值：最后评分（合计分-22）/ 88*100(范围0～100)

我国居民生活质量调查分析

2005年中国居民生活质量调查报告 2005年10月零点研究咨询集团对全国8个大中城市、7个小城镇及8个农村地区进行了入户调查，本次调查城市执行区域包括北京、上海、广州、武汉、成都、沈阳、西安、南通，每个城市成功样本量不低于250个；小城镇执行区域包括浙江绍兴诸暨、福建福州长乐、辽宁锦州北宁、河北石家庄辛集、湖南岳阳临湘、四川成都彭州、陕西咸阳兴平，每个城镇成功样本量不低于150个；农村执行区域包括在上面提到的7个小城镇及湖北武汉黄陂中分别选取一个行政村，每个行政村的成功样本量不低于100个。城镇地区调查采取多阶段随机抽样方法针对3258名18~60岁的居民进行访问，农村地区调查采取整群抽样方法针对870名16~60岁的居民进行访问，最终共获得4128个成功样本。本次调查中的数据结果已根据各地实际人口规模进行加权处理。在95%的置信度下本次调查的抽样误差为±0.94%。调查样本基本构成情况：男性占45.4%，女性占54.6%；16~25岁的占18.3%，26~35岁的占23.9%，36~45岁的占25.9%，46~55岁的占22.3%，56~60岁的占9.6%。小学及以下的占11.2%，初中的占32.4%，高中/中专/技校的占33.4%，大专的占13.9%，本科及以上的占8.2%。本报告以此次调查数据为主要依据。一居民总体生活满意度较2004年有所下降，连续5年，农村居民的总体生活满意度水平高于城市居民，但城乡居民总体生活满意度的变化趋势保持一致如果用5级量表的赋值

方法求取结果，即5分表示“非常满意”，依次递减，1分表示“非常不满意”，排除回答“说不清”及“拒答”者之后求取均值，则2005年中国居民对自己生活的总体满意度是3.40分，较2004年的3.50分有所下降。如果使用粗略估算法，将对于目前生活状况表示“非常满意”和“比较满意”者归为高满意度群体，将“不太满意”和“非常不满意”者归为低满意度群体（报告其他部分使用的粗略估算法均采用类似的归并方法），则当前中国居民中高满意度和低满意度群体比例分别为56.1%和17.2%。在2003、2004和2005年三年期间，高、低满意度者比例均呈逐年下降趋势（高满意度者比例：68.2%→66.9%→56.1%；低满意度者比例：25.2%→20.5%→17.2%），越来越多的居民总体生活满意度为“一般”。比较历年城乡居民总体生活满意度的调查结果发现，在2000~2002年间，城乡居民的总体生活满意度稳步上升，2003年有所回落，2004年有较大提升，无论是城市居民还是农村居民，总体生活满意度在2004年均达到了这5年来的最高水平。但2005年又有所下降，目前总体水平与2003年基本持平。在2001~2005年的连续5年间，虽然城市居民和农村居民总体生活满意度的变化趋势保持一致，但农村居民的总体生活满意度均高于城

(完整版)生活质量调查表(QLQ-c30)

生活质量调查表编号我们很希望了解您的健康情况和生活质量，请回答以下问题圈出最适合您的答案。这些问题没有“正确”或“错误”的答案。您所提供的资料将绝对保密。没有稍有相当非常1、当您做一些费力的工作，如搬运重的购物袋或行 1 2 3 4 李箱，是否感到困难? 2、长途步行您是否感到困难? 1 2 3 4 3、在屋外短途散步，您是否感到困难? 1 2 3 4 4、您是否在日间的大部分时间卧床或坐在椅子上? 1 2 3 4 5、您是否需要别人协助吃饭、穿衣、洗澡或上厕所? 1 2 3 4 (在过去的一周内) 6、您的工作或日常活动是否受到限制? 1 2 3 4 7、您是否觉得您喜欢的或其他的闲暇活动受到限制? 1 2 3 4 8、您有过气促吗? 1 2 3 4 9、您有疼痛吗? 1 2 3 4 10、您曾需要休息吗? 1 2 3 4 11、您难以睡眠吗? 1 2 3 4 12、您曾感到虚弱吗? 1 2 3 4 13、您曾感到缺乏食欲吗? 1 2 3 4 14、您曾感到恶心吗? 1 2 3 4 15、您曾呕吐过吗? 1 2 3 4 16、您曾有便秘吗? 1 2 3 4 17、您曾有腹泻吗? 1 2 3 4 18、您感到疲乏吗? 1 2 3 4 19、疼痛妨碍了您的日常活动吗? 1 2 3 4 20、您难以集中精力做事吗，如看报纸或电视? 1 2 3 4 21、您曾感到紧张吗? 1 2 3 4 22、您有担心吗? 1 2 3 4 23、您感到易怒吗? 1 2 3 4 24、您感到压抑吗? 1 2 3 4 25、您感到记事困难吗? 1 2 3 4 26、您的身体状况或治疗妨碍了您的家庭生活吗? 1 2 3 4 27、您的身体状况或治疗妨碍了您的社交活动吗? 1 2 3 4 28、您的身体状况或治疗导致您的经济困难吗? 1 2 3 4 (以下问题，请在1～7间圈出最适合您的号码) 29．您怎样评价您过去一周内的总体健康情况? 1 2 3 4 5 6 7

老年人生活质量调查报告

有关老年人生活质量调查报告

序言在时代变迁，社会进步的今天，老年人的生活质量已经发生了日新月异的变化，仅仅是衣食无忧就表示老年人获得了高质量的生活么？事实上，老人希望得到更多尊严，拥有阳光心情，过上富足的晚年，在家庭中更受重视。近年来，随着社会的快速转型和发展，市场经济的飞速发展、西方文化思潮和价值理念的多重影响下，我国的人口老龄化日趋加重，很多家庭甚至面临需要单独赡养四个老人的问题。因此，老年人的赡养问题逐渐成为了社会热点问题，引起了多方关注。我国衡量老年人生活幸福的标准通常是：有基本的物质保障，没有疾病或伤残。这只是一个人生存的基本要求，与幸福无关。如果老龄化是人生的一个积极经历，老人就应该有继续获得健康、参与和保障的权利。世界卫生组织曾提出“积极老龄化”的概念，这是一个以提高老年生活质量为目的、最大程度地向老年人提供健康、参与和保障机会的过程。其中，老人的经济收入、心理健康和家庭各方面对积极老龄化具有特别重要的影响。老年人作为社会的特殊群体,生活状态处在特定时期,了解老年人生活的现状，积极解决他们生活中存在的问题，对我国经济发展，建立和谐社会具有十分重要的意义，所以，作为在校大学生的我们应该深入调查，了解老年人的生活，针对各个方面做出深入分析，从而得出一系列结论，为和谐社会贡献我们的微薄之力。关键字：老龄化生活质量物质保障老年生活

目录一调查方案 (4) （一）调查背景 (4) （二）调查范围和对象 (5) （三）调查内容 (5) （四）调查方案 (5) 1. 前期准备 (5) 2. 调查方法 (6) 3. 资料的收集和整理方法 (6) 4. 调查结果和对策 (6) 5. 调查小组成员 (6) 二调查分析 (7) （一）被调查者的身体健康状况 (7) （二）被调查者的心理健康状况 (11) （三）被调查者的物质生活保障 (13) （四）被调查者的日常生活情况 (17) 三调查结果 (23) 四调查总结 (24)

女性生活质量调查数据报告

女性生活质量调查数据报告继2005年底首次开展”中国(城市)女性生活质量调查”后,2006年底《中国妇女》杂志社与华坤女性生活调查中心开展了第2次”中国(城市)女性生活质量调查”. 本次调查对女性生活质量的考察包括”基本情况”,”身心健康”,”消费理财”,”职场生涯”,”情感生活”,”居住环境”,”社会参与”等七个方面. 本次调查共回收有效问卷1955份,有效回收率%.为提高调查数据的代表性,本次调查,按东中西部比例选取北京,上海,广州,天津,重庆,长沙,成都,大连,哈尔滨,杭州,昆明,兰州,南昌,南京,南宁,宁波,青岛,武汉,西安,郑州等20个大中城市,发放等量样本,在汇总分析时做事后加权. 本次调查中,被调查女性的基本特征

如下: 年龄结构在20到60岁之间,平均年龄35岁婚姻状况%”已婚”,%”未婚单身” 家庭结构三成被调查者与父母同住,超过一半(%)的被调查者有未成年子女受教育程度整体受教育程度较高,%受过”本科及以上”教育职业状况主要为行政管理人员/公务员,专业技术人员,商业服务业人员,办事人员和企业/公司管理人员等个人月均收入一半以上(%)被调查女性个人月均收入集中于”1000-3000元” 以下为依据本次调查结果,对2006年城市女性生活状况的数字解读: 和谐:近七成女性”家庭和谐”,大连家庭和谐满意度最高本次调查显示,%的女性对自己的家庭和谐程度感到”比较满意”,仅有%的女性对自己的家庭和谐程度”不太满意”. 分城市来看,大连家庭和谐满意度最

高,%被调查女性”比较满意”.按调查结果排序,前10位依次为:大连,上海,青岛,北京,宁波,天津,南宁,郑州,广州,南昌等.这10个城市被调查女性选择”比较满意”的比例均超过七成. 图1:家庭生活和谐满意度数据显示,家庭收入与家庭和谐满意度之间存在较显著的相关关系,家庭收入越高,家庭和谐满意度越高.调查显示,影响家庭和谐满意度的主要原因依次为”子女教育问题”,”夫妻生活感情平淡”和”婆媳关系”等.此外,”经济压力”,”两地分居”和”性格不和”也对女性的家庭和谐满意度产生了影响. 幸福:超过一半的女性感觉”幸福” 如果用一个词来形容自己对婚姻和爱情的感受,你会选择什么本次调查中,超过一半的女性(%)选择了”幸福”.%的女性认为自己的感情生活比较”平淡”,另有%的女性不知该如何评价自己的感情生活(n=1915). 图2:对感情生活的评价

老年人生活质量调查问卷

1 / 2 60岁以上人口生活质量调查问卷老年人是社会的宝贵财富，关心、关爱老年人，了解老龄人口的生活质量状况，能够促进社会健全养老保障和服务体系、切实提高老年人的生活质量。基于上述目的，请在调查时点年满60周岁的老年人如实填写以下信息，此调查不会用做商业用途，个人信息不会被泄露。性别： _______ 出生年月： __________ 户口性质：□城镇 □农村所在地区： ________ 市填表时间：年月日问卷内容： 1、 2、 3 、您维持生活的最主要收入（在各项收入中所占比重最大） A.劳动收入 B.离退休金养老金 D. 财产性收入 E.家庭其他成员供养请问您今年的月均工资（退休金）收入能达到多少（ A.无 B.1000元以内 E. 2001 ?3000 元您今年的月均总收入 C.1001 ?1500 元 F.3001元以上（包括子女供养、政府补贴、来源是（） C.最低生活保障金 H.商业保险）。 D.1501 ?2000 元财产收入、养老金收入等）能达到多少（）。 A.500元以下 B.501?1000元 D.1500?3000 元 E.3001 元以上 4、您今年的月基本生活消费支出能达到多少（ A.500元以下 B.501?1000元 D.1500?3000 元 E.3001 元以上 5、您家的住房面积有多大（）。 A. 40平米以下 B.41?60平米 D.81?100平米 E.101平米以上 6、您对住房条件的满意程度（）。 A.非常满意 B.比较满意 C. 一般 7、您对您家周围居住环境的评价（）。 A.非常满意 B.比较满意 C. 一般 C. 1001 ?1500 元 )。 C.1001 ?1500 元 C.61?80平米 D.不满意 E.非常不满意 D.不满意 E.非常不满意 8您平时除了日常作息外通常进行的活动是（） A.休闲娱乐 B.带孩子 C.学知识 D.继续工作 E.做义工 F.看病 G.参观考察 H.其他 9、您的休闲娱乐活动通常是（ A.健身、跳舞或唱歌唱戏 B.打牌、麻将或下棋 C.宗教活动 D.看电视或看演出 E.读书、写作或画画 F.旅游 G.聊天

生活质量评定量表完整版

生活质量评定量表 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

生活质量测定量表简表生活质量评价量表SF-36(shortform36questionnaire)SF-36,健康调查简表 (theMOSitemshortfromhealthsurvey,SF-36)，是在1988年 Stewartse研制的医疗结局研究量表(medicaloutcomesstudy–shortfrom,MOSSF)的基础上，由美国波士顿健康研究发展而来。1991年浙江大学医学院社会医学教研室翻译了中文版的SF-36。评测内容请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。 1（G1）您怎样评价您的生活质量？ 1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好 2（G4）您对自己的健康状况满意吗？ 1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意下面的问题是关于最近两个星期您经历某些事情的感觉 3（）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？ 1=根本不妨碍 2=很少妨碍 3=一般妨碍 4=比较妨碍 5=极妨碍 4（）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？ 1=根本不需要 2=很少需要 3=一般需要 4=比较需要 5=极需要 5（）您觉得生活有乐趣吗？ 1=根本没乐趣 2=很少有乐趣 3=一般有乐趣 4=比较有乐趣 5=极有乐趣 6（）您觉得自己的生活有意义吗？ 1=根本没意义 2=很少有意义 3=一般有意义 4=比较有意义 5=极有意义 7（）您能集中注意力吗？ 1=根本不能 2=很少能 3=一般能 4=比较能 5=极能 8（）日常生活中您觉得安全吗？ 1=根本不安全 2=很少安全 3=一般安全 4=比较安全 5=极安全 9（）您的生活环境对健康好吗？ 1=根本不好 2=很少好 3=一般好 4=比较好 5=极好下面的问题是关于最近两个星期您做某些事情的能力 10（）您有充沛的精力去应付日常生活吗？