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★★★★★等级医院评审-各部门要求培训内容

等级医院评审院感部分应知应会内容

等级医院评审院感部分应知应会内容 1、“全球病人安全联盟”确定2005－2006年全球病人安全策略主题是什么? 答：医源性感染是威胁病人安全的主要问题。2005－2006年度全球病人安全策略的主题是“清洁的医护才是更安全的”。 2、“清洁的医护才是更安全的”其具体内容是什么？答：清洁的手、清洁的设备、清洁的操作、清洁的环境和清洁的产品。 3、医院感染管理的目的是什么？答：通过采取有效的预防与控制措施，达到预防和控制病人以及医院工作人员的医院感染，使医院感染的发生率降低到最低水平。 4、医院感染管理体系由哪些机构组成？答：(1)医院感染管理委员会。 (2)医院感染管理科和专职人员。 (3)临床科室医院感染管理小组。 5、综合医院分级管理有关三级医院的医院感染标准是什么？答：(1)无菌手术切口甲级愈合率≥97%。 (2)无菌手术切口感染率≤1.5%。 (3)医院感染率≤10%。 (4)常规器械消毒灭菌合格率100%。 6、医院感染的定义是什么？答：医院感染亦称医院获得性感染，是指病人在住院期间所获得的一切感染，包括在医院内感染出院后发病的病人。 7、医院感染分几类？答：可分两类，即外源性感染和内源性感染。 8、何谓医院感染发病率？答：指在一定时间住院病人中新发医院感染病例的频率。计算公式：医院感染发病率＝同期新发医院感染病例数／观察期间的住院患者数×100%。 9、医院感染暴发及疑似暴发的定义。答：①医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3 例以上（≥3例）同种同源感染病例的现象。 ②疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 10、本院院感暴发处理流程。答：本院院感暴发处理流程：临床科室发现医院感染暴发或疑似暴发----报告感染管理科----感染管理科组织人员调查核实流行或暴发----报告院领导和上级有关部门----同时查找传染源----隔离病人----查找引起感染的因素 ----制定控制措施----分析调查资料----写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

等级医院评审所需的个资料盒

创三甲临床科室资料盒准备目录资料盒1：依法执业医疗卫生法律法规（医务部）医院管理制度汇编(医务部) 人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致） {医护人员毕业证书、执业证书复印件文件夹（人力资源中心、各科室）科室月排表存档：科室2011年至今的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}（各科室）资料盒2：医疗质量持续改进管理核心制度（质量部）专项管理制度 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等（质量部、药学部）科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}（质量部）医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、处方、病历、抗菌药物｝（质量部、院感办、护理部、药学部）科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料} （1）医疗管理规章制度 (医务部) （2）医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册(医务部)

（3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（各科室）（4）2015年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果（质量部、院感办、护理部、药学部）（5）科室质控本（各科室） (6)2015年至今质控信息（各科室）资料盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度医院医疗诊疗常规(医务部、科教科) 科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范（科室）科室手术分级管理制度及授权资料 {要明确科室医师具体的手术权限}（科室、科教科）科室各级人员岗位职责、工作制度（医务部）资料盒4：医疗安全管理医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务部）医院及科室医疗安全应急预案与处理流程（医务部、护理部、保卫科预案）差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子扉页（第一页）要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的隐患，科室是怎样进行防范的内容}（科室）职业安全制度及记录（医务部、科室）资料盒5：医院感染管理

医院法律法规培训内容.

医院法律法规培训手册一、中华人民共和国执业医师法 (一适用主体执业医师和执业助理医师:依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格,经注册在医疗、预防、保健机构中执业的专业医务人员。 (二授权性规定 1、在注册的执业范围内,进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件,选择合理的医疗、预防、保健方案; 2、按照国务院卫生行政部门规定的标准,获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件; 3、从事医学研究、学术交流,参加专业学术团体; 4、参加专业培训,接受继续医学教育; 5、在执业活动中,人格尊严、人身安全不受侵犯; 6、获取工资报酬和津贴,享受国家规定的福利待遇; 7、对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议,依法参与所在机构的民主管理。 (三义务性规定 1、医师经注册后,可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业,从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书,不得从事医师执业活动。

2、医师实施医疗、预防、保健措施,签署有关医学证明文件,必须亲自诊查、调查,并按照规定及时填写医学文书 3、医师应当如实向患者或者其家属介绍病情,但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗,应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。(医师的告知义务,患者的知情同意权 4、关心、爱护、尊重患者,保护患者的隐私。 5、宣传卫生保健知识,对患者进行健康教育 6、遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时,医师应当服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。 7、医师发生医疗事故或者发现传染病疫情时,应当按照有关规定及时向所在机构或者卫生行政部门报告。医师发现患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡时,应当按照有关规定向有关部门报告。 (四禁止性规定 1、不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料 2、不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件 3、对急危患者,医师应当采取紧急措施进行诊治;不得拒绝急救处置 4、除正当诊断治疗外,不得使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品 5、医师不得利用职务之便,索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益。 (五保护性规定

等级医院评审院感知识应知应会2.pdf

院感知识应知应会 1、何为卫生手？洗手？卫生手消毒？外科手消毒？（1）卫生手（hand hygiene）：为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。（2）洗手(handwashing)：指用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。（3）卫生手(hand antisepsis)：指用手消毒剂擦手的过程。（4）外科手消毒(surgical hand antisepsis)：指用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。 2、洗手与卫生手消毒的原则是什么？ ①当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。 ②手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 3、哪些情况下，医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂？（洗手指征） ①直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 ②接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。 ③穿脱隔离衣前后，摘手套后。 ④进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。 ⑤接触患者周围环境及物品后。 ⑥处理药物或配餐前。 4、医务人员在哪些情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒？手消毒微生物监测标准？ (1)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。 (2)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。手消毒效果应达到如下相应要求: 卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/ cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。 5、试述洗手的方法？（内、外、夹、弓、大、立、腕）在流动水下，使双手充分淋湿。取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓。（2）手心相对，双手交叉指缝相互揉搓，交换进行。（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。

医院等级评审必备材料

医院等级评审必备资料按照卫生部等级评审标准细则，根据各医院情况：一、科室（一）临床科室十大项资料 1、科室花名册：毕业证、原件。医护人员：床位=1.15：1，护士：床位=0.4：1 科主任接班人3人。科室花名册要与院花名册一致。 2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。(Y) 3、各种制度：要找5年的人民卫生出的制度。(Y) 4、制度落实的记录：要真实记录。 5、技术水平：要有原始确认证明。 6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），年度、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。(Y) 7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。 8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。 9、人才培养计划：按《细则》。 10、护理和院感染等（二）科室提供原件 1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。 2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长

签字，并有日期。 3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例 4、院务会议记录 5、值班记录（三）要求 1、材料用A4纸，如有不同规格纸用A4纸标衬 2、提供复印件要求容清楚、文字清晰、并标明原件出处 3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明 4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。二、医院（一）成立医院创建办公室下设四个专科小组： 1、行政组 2、临床组 3、医技组 4、综合组小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。（二）确立重点专科

（三）挂牌医学院校的实习医院（四）体现软实力核心容 1、承担质控中心或质控任务。 2、承担卫生局专科培训基地任务。 3、承担相关工作试点任务：一项以上。 4、医疗质量万里行总评分在前25名。 5、优质护理服务示工程：单项评价前10名。 6、实施临床路径。 7、抗菌素临床应用管理规：要低于50% 8、近三年无安全责任事故（核心点）。 9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故（卫生局不能有备案）。 10、平安医院达标。 11、医院感染管理严格。 12、支农效果显著：往一、二级医院或社区派专家，承担乡镇卫生院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训。 13、科学合理用血（占了5个核心容）。 14、重要信息报送准时、准确。 15、完成重大医疗保障任务。 16、落实医学检查互认工作。 17、近三年受市县政府表彰（每年5-6个证书），如“医疗安全模医院”。

医院等级评审必备材料.doc

关于我院医院等级评审准备资料按照卫生部等级评审标准细则，结合我院实际情况：一、科室（一）临床科室十大项资料 1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15：1 护士：床位=0.4：1 （建议：虽然我院医护人员比例不能达标，要结合我院实际调配人员保证一线重点科室医护人员比例。具体院方协调组织。）科室花名册要与院内花名册一致。（建议：具体由人事科李虹主任电话：主任与科室协调编册定岗）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 2、※岗位说明书：（附件1）1.主要是外科系统，建立完整的手术分级制度（备注：详细到那一位医师可以承担具体手术或医院授权的高年资医师所承担的手术，授权要有授权文件），科室亚专业分组及主攻方向人员名单，保证科室人员有专业方向。（建议：具体有医务科冯国栋副主任电话与科室制定）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 3、※※各种制度：2010年我院已制定成册，根据此次评审要修订及补充（附件2）（建议：具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 4、※※※体现我院制度在临床工作中的切实落实：（印制吉木萨尔县

人民医院医生工作手册），具体内容（1.十四项核心制度，2.医院应急小组人员组织构架图及电话3.医疗各项应急预案诊疗程序、发热及传染病就诊及诊疗上报制度与程序4.所管病人回访随访登记表）。工作手册要求医务人员人人掌握应用于临床工作中。（具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。) 5、※※定期全院病例回顾性分析：1）.科室重大手术及疑难病人的评估及随访记录；2）.谢宗萍电话协助各科室统计近3年的常见病，危重病，疑难病，有争议及医疗纠纷病例及死亡病例。做每年的常见病回顾性分析，危重病，疑难病，死亡病例，有争议及医疗纠纷病例的分析及诊治经验及教训并有整改方案。（要与各科室疑难危重记录本一致）（科室及医教处各一份备案）。(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。）; 6、工作计划：单项性计划年度、半年、季度计划，提供最近3年来的工作计划，还要有2013年的工作计划（各科室主任具体落实2012-11-01上交我院等级评审小组，由评审小组考核监督执行）。 7、工作总结：科室要结合上述制度及病例分析做实际总结。 8、实施情况：科室主任要有分析不足的整改方案，隐患的防止预案及对应的培训计划，总结以及整改后结果。 9、人才培养计划：科主任轮训，科室年轻医师按专业倾向到上级医院做专业培训，科内有分组；每人有专业特长；疆内知名专家定期规范化教学查房及病案分析等。

医院业务学习计划.doc

2017年疏附县人民医院业务学习培训计划（疏附县人民医院医务科 2017.1.9）一、培训及考核内容：（1）基础理论：包括与疾病诊断、治疗有关的医学基础理论。（2）基本知识：包括为疾病诊断、治疗直接提供科学依据的临床医疗知识。如：医疗诊疗规范、各种疾病的阳性体征、各种检验检查的标本采取方法及临床意义。各种药物的基本成分、禁忌、作用方法、使用及适应症等。（3）基本技能：包括医护人员应具备的诊断、治疗的基本操作技能（如各种注射、穿刺技术、心肺复苏技术）。手术的基本操作方法：包括洗手、穿脱手术衣、手术器械的正确使用、打结、基本缝合方法等）和能根据掌握的理论知识和实践经验，结合病人的病情，拟定出诊断治疗计划等的思维判断能力（如病历、医嘱、处方的书写能力、体格检查能力、诊断与鉴别诊断能力、门急诊处理能力、阅读辅助检查报告能力等）。（4）医疗卫生相关法律法规：《执业医师法》、《输血法》、《防治法》、《医疗事故防范及处理条例》、《病历管理规定》等。

（5）技能培训与考核内容：徒手心肺复苏技术；心电监护仪的使用技术；电除颤仪器的使用技术；呼吸机的使用与维护技术；二、培训方式方法：采用集中学习及科室培训相两结合的方式方法。要求医护人员利用空闲时间学习医学急诊急救基础知识及新技术、新理论知识。科室利用科主任查房、晨会交班及每月业务学习时进行新理论知识讲解讲座，并对急救常用技术采用现场操作演练，定期举行急救模拟演练。四、集中培训计划：详见附表1 （一）、培训对象全体医务人员，包括医技科室及临床科室所有实习和进修人员。（二）、培训目的通过对医务人员进行相关专业知识培训，达到提高其专业素质能力，巩固扎实的基础知识，并将所学的理论知识与实际临床工作相结合，提高为病人服务的质量。（三）、培训方式通过学术会议和科内业务学习的形式进行全员培训。

等级医院评审院感知识试题

等级医院评审院感相关知识试题一、问答题 1、什么是标准预防？标准预防：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。 2、标准预防基本特点是什么？其基本特点为：（1）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；强调 2）双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传向病人；（3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。 3．什么是保护性隔离措施？保护性隔离措施：是指为预防高度易感病人受到来自其它病人、医务人员、探视者及病区环境中各种条件致病微生物的感染，而采取的隔离措施。 4、什么是医院感染？是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。 5、二级医院的感染率，1类切口感染率的标准各是多少？我院医院感染率是多少？感染率w 8%, I类切口感染率w 0.5%。我院医院感染率约1%左右。 6．戊二醛浓度为多少？达到灭菌需浸泡多少时间？消毒需浸泡多少时间？ 2%，10h，20－45min 7．院感的三级管理组织的结构是怎样的？院感委员会，院感管理科，科室感染小组。 8．突发性医院感染预警分几级？领导小组组长，副组长是谁？ 3 级，王德强9．根据不同预警启动相应的应急响应，请问一级预警发生后应启动哪级应急响应？ 1级 10．什么是“三级预警”？三级预警：本省或本地区出现医院突发同样性质的“院感”事件。11．突发性医院感染事件报告制度的内容有哪些? （1）出现突发性医院感染，临床科室应立即报告医院感染管理科。（2）医院感染管理科于 1 小时内报告主管院长，并通知医务科、护理部等相关科室。（3）诊为传染病突发性医院感染，按“传染病防治法”有关规定进行报告。（4）调查证实出现突发性医院感染，应于 2 小时内向防疫站、卫生厅政部门报告。 12．突发性医院感染隔离措施有哪些？（1）隔离感染病人或保护易感人群；（2）分组护理；（3）加强洗手和无菌操作技术；

医院法律法规学习计划

xxxxxx医院 2014年度卫生法律法规培训计划为了加强我院医务人员的卫生法律意识，更好规范我院的诊疗活动，也能使全院职工更好的懂法、守法，切实保障医疗安全，不断提升我院的医疗质量。现根据我院的实际情况，特制定本年度的法律法规培训计划。一、培训的目的为进一步提高员工的法律法制意识，提高法制管理能力和水平，构建“平安医院”“爱婴医院”，为医院的总体运行创造良好的法制环境。因此有必要对适合我院的相关法律、法规、标准进行详细的培训。通过学习培训有利于提高员工的法律意识，规范员工的操作，减少医疗事故的发生，进一步提高员工的综合素质。二、组织领导各部门应及时了解以自身工作相关的法律法规及政策的更新与调整，由医务科具全面组织负责培训与传达工作，制定培训的计划。培训的相关法律法规、标准及其他要求等内容由相应部门负责人进行整理及准备。除全员性质的培训外，科内学习与培训由科室负责人组织开展，各科室负责人或科护士长对各个科室和部门的学习情况进行监督和检查。三、培训主要内容医院结合自身情况，对我院人员主要进行如下法律法规、标准的学习和培训：

（一）医生以《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》《医务人员行为规范》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》、《抗菌素临床应用指导原则》为主要学习内容；（二）护士以《护士管理办法》为主要学习内容；（三）药剂师以《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法试行》为主要学习内容。四、学习培训形式（一）全员集中培训，主要包括：新出台的相关法律法规、标准及相关要求；上级主管部门要求必须全员传达的相关规定；院内依法制定的规章制度。（二）小范围的集中讲座，如医师人员、护理人员、药剂人员等，主要包括具有岗位针对性的一类法律法规培训学习。（三）科室内部自行培训，为最有效深入的学习形式。由科主任负责进行，内容主要为将法律法规及相关规范与日常工作的结合，利于医务人员更好的落实与执行国家的有关规定。（四）岗前培训，将法律法规加入岗前培训内容，真正使普法覆盖全院，消除新职业的法律盲点，持续保障医疗质量，杜绝医务人员违法违纪行为。五、培训要求

等级医院评审所需的22个资料盒

创三甲临床科室资料盒准备目录资料盒1:依法执业医疗卫生法律法规（医务部）医院管理制度汇编（医务部）人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致）｛医护人员毕业证书、执业证书复卬件文件夹（人力资源中心、各科室）科室月排表存档：科室2011年至今的排班表｛无执业医生资格不能单独排班｝（各科室）资料盒2：医疗质量持续改进管理核心制度（质量部）专项管理制度｛医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等（质显部、药学部）科室医疗质量标准｛包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标｝（质量部）医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、处方、病历、抗菌药物｝（质量部、院感办、护理部、药学部）科室质控记录木｛含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料｝（1）医疗管理规章制度（医务部）（2）医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册（医务部）（3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查

等考核标准（各科室）（4）2015年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果（质量部、院感办、护理部、药学部）（5）科室质控木（各科室）（6）2015年至今质控信息（各科室）资料盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度医院医疗诊疗常规（医务部、科教科）科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范（科室）科室手术分级管理制度及授权资料｛要明确科室医师具体的手术权限｝（科室、科教科）科室各级人员岗位职责、工作制度（医务部）资料盒4：医疗安全管理医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务部）医院及科室医疗安全应急预案与处理流程（医务部、护理部、保卫科预案）差错事故及医疗纠纷防范登记本｛本子扉页（第一页）要有医疗纠纷防范的措施、后而记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的隐患，科室是怎样进行防范的内容｝（科室）职业安全制度及记录（医务部、科室）资料盒5：医院感染管理

医院二级评审超声科准备资料一

目录超声科报告审核制度超声检查报告单发放管理制度超声科危机值报告制度危急值报告及处理流程图超声科与临床科室联系管理制度超声科疑难病例讨论制度超声科随访制度超声科会诊制度超声科感染控制制度超声科设备管理制度

超声科报告审核制度一、超声报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、住院号及临床诊断等。二、检查所见中将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。三、超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断，如同一患者有几种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。一般先做出物理诊断，在提示可能的病理诊断。四、通过超声检查，如有下列情况者应提出书面建议： ①由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查； ②暂时不能明确诊断者，建议随访或观察； ③需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查； ④其他一些原因。五、进修或实习医师书写的诊断报告，应经上级医师签字。六、要做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当。

超声检查报告单发放管理制度一、对需要做超声检查的病人，由接诊或经管医生填写申请单，超声医生检查前应详细阅读申请单，了解病人是否按要求做好准备，危重病人检查时应有医护人员护送或到床边检查，需预约时间的检查应详细交待注意事项，发现有患传染病的患者，应安排最后检查，检查完毕后严密消毒仪器和用具。二、及时准确报告检查结果，遇到疑难问题应与临床医生联系，共同研究解决。三、报告要认真的查对姓名、性别、年龄等一般项目，严格查看报告内容，是否有差错，是否有遗漏，然后签上全名。四、报告要亲手交到病人及家属手中，必要时由患者及家属签名方可发出。五、各种检查记录应保管好，建立档案，经过医务科批准和/或办理登记手续后才能借出。

医院法律法规培训内容

法律法规培训一、中华人民共和国执业医师法（一）适用主体执业医师和执业助理医师：依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的专业医务人员。（二）授权性规定 1、在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案； 2、按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件； 3、从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体； 4、参加专业培训，接受继续医学教育； 5、在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯； 6、获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇； 7、对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与所在机构的民主管理。（三）义务性规定 1、医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的

医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。 2、医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书 3、医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。（医师的告知义务，患者的知情同意权） 4、关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。 5、宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育 6、遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医师应当服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。 7、医师发生医疗事故或者发现传染病疫情时，应当按照有关规定及时向所在机构或者卫生行政部门报告。医师发现患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡时，应当按照有关规定向有关部门报告。（四）禁止性规定 1、不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料 2、不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件

医院等级评审基本资料手术室、供应室

医院等级评审基本资料六、手术室 1、《医院感染管理办法》及卫生部2010年《医院手术部（室）管理规范》和建设部GB50333《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范及资料。 2、手术室的保洁工作规定及记录。 3、接台手术之间的环境卫生规定及记录。 4、洁净手术部空气消毒设备的维护、环境空气质量监测记录。 5、医疗废物及特殊感染手术术后处理规定及记录。 6、各专业手术工作流程与质量标准，落实情况及记录。 7、针对不同患者开展多形式的术前访视项目及记录。 8、手术部位识别标志制度，手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 9、维护手术间无菌环境有关规定及记录。 10、各类仪器设备的操作流程及指引。 12、各类手术配合流程及指引。 13、手术室工作人员标准预防原则及职业安全防护制度及执行情况记录。七、供应室 1、《医院消毒供应中心：管理规范.清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及清洗消毒及灭菌效果监测标准》及广东省《医疗机构消毒供应中心审核验收标准》和《广东省医院消毒供应中心质量评价指南》等相关法规资料。 2、消毒供应中心统一回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应及记录。 3、对工作效率进行定期统计与分析记录。 4、消毒供应中心的管理组织和主管部门，人员培训及配备情况记录。 5、消毒供应中心建立设备的质量管理.维护和监测制度及相关记录。 6、消毒供应中心建立年度工作计划与总结。 7、消毒供应中心岗位职责、操作规程。 8、消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯，并定期分析效果及记录。 9、消毒供应中心设备管理、器械管理规定。 10、突发事件的紧急处理与预案处理程序、科室联系制度及职业安全防护等相关制度。 11、建立非惩罚性不良事件主动报告制度。 12、去污区质量管理落实。污染物品能及时回收。污染物品回收保持密闭。 13、包装区实行组合/包装检查双人复核制及记录。各种手术器械包装指引和质量要求，各类器械包装质量管理的制度。 14、无菌物品发放记录；（无菌物品存放情况）。 15、洗消毒监测资料，监测方法及结果记录。 16、灭菌监测记录；不合格灭菌物品记录情况记录。 17、灭菌物品追溯与召回的制度。

医院开展法律法规培训

我院积极开展医疗法律法规培训活动为维护正常有序的医疗卫生秩序，进一步加强医院管理，培养和增强医务人员依法行医的理念和意识，明确医务人员权利和应尽义务，达到规范医疗行为，促进医患和谐的目的，市医院于5月对全院医务人员进行医疗法律法规知识培训和宣传。我院在治理医药购销领域商业贿赂专项工作中，坚持教育先行，夯实理论基础，深入组织全院职工参加学习相关法律法规的动员大会，并对各科室印发了《刑法修正案（六）》和最高人民法院、最高人民检察院《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》，要求各科室认真组织本科室员工进行学习相关条例，自主学习其具体内容和自觉对照检查，力求法制教育覆盖面达到100%，让全院人员做到知法守法，以实现加强职业道德、纪律法制和医学伦理道德教育的目的。院长在全体员工参加的“治理医药购销领域商业贿赂自查自纠工作”教育动员大会上，要求全院员工认真学习中华人民共和国刑法修正案（六），并做到知法、守法；陆江涛副院长就中华人民共和国刑法修正案（六）首次将医务人员纳入商业贿赂主体范围的情况，为大家解读了修改后的刑法第一百六十三条（即：公司、企业或者其他单位的工作人员利用职务上的便利，索取他人财物或者非法收受他人财物，为他人谋取利益，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役；数额较大的，处五年以上有期徒

刑，可以并处没收财产。公司、企业或者其他单位的工作人员在经济往来中，利用职务上的便利，违反国家规定，收受各种名义的回扣、手续费，归个人所有的，依照前款的规定处罚）；在动员大会上，副院长不断强调希望大家保持清醒头脑，认清形势，克服侥幸心理，把握机会，按照上级的部署，围绕自查自纠的工作重点，自主学习法律法规的工作要点，认真开展对不正当交易行为的自查自纠。开展医疗法律法规培训是依法行医、依法治院的重要组成部分。通过此项活动，增强了医务人员的法律意识，为规范医疗行为，提高医疗质量，加强医德医风建设，为创建一个学法、懂法、守法、执法的现代化中医院奠定了良好基础。经过大力宣传和培训一系列活动后，医务人员普遍反映：平时只顾忙于业务工作，通过这次法律、法规的培训，真掌握了不少知识，并表示要把所学的卫生法律、法规知识应用于工作中，使学法用法经常化、制度化、规范化，自觉做到依法执业，为构建和谐医患关系而努力工作。

xx医院法律法规学习计划

xx医院 2016年度卫生法律法规培训计划为了加强我院医务人员的卫生法律意识，更好规范我院的诊疗活动，也能使全院职工更好的懂法、守法，切实保障医疗安全，不断提升我院的医疗质量。现根据我院的实际情况，特制定本年度的法律法规培训计划。一、培训的目的为进一步提高员工的法律法制意识，提高法制管理能力和水平，构建“平安医院”“爱婴医院”，为医院的总体运行创造良好的法制环境。因此有必要对适合我院的相关法律、法规、标准进行详细的培训。通过学习培训有利于提高员工的法律意识，规范员工的操作，减少医疗事故的发生，进一步提高员工的综合素质。二、组织领导各部门应及时了解以自身工作相关的法律法规及政策的更新与调整，由医务科具全面组织负责培训与传达工作，制定培训的计划。培训的相关法律法规、标准及其他要求等内容由相应部门负责人进行整理及准备。除全员性质的培训外，科内学习与培训由科室负责人组织开展，各科室负责人或科护士长对各个科室和部门的学习情况进行监督和检查。三、培训主要内容医院结合自身情况，对我院人员主要进行如下法律法规、标准的学习和培训：

晋升二级医院评审相关材料准备word20160707

二级医院评审相关材料准备二级医院材料准备与评价标准操作方法深度演练?第一章医院的功能和任务 ?第二章医院服务 ?第三章患者安全 ?第四章医疗质量安全管理与持续改进 ?第五章护理管理与质量持续改进 ?第六章医院管理 ?第七章医院运行医疗质量与安全监测指标医院评审相关材料准备 1、评审材料目录的编制 2、评审材料建立和收集 3、评审过程中出现的问题 4、医院评审体现软实力的10个核心内容评审资料目录的编制主要包括二部分：各科室的基础资料目录创建办公室的医院评审资料目录

科室的资料目录主要分二部分：各职能科室临床医技科室 ?具体要求：提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引计划的制定，要从五年制定，然后有三年的，再有两年的一年的，季度的，月、周计划等等各种制度以及相关文件能达到1400多个 ?无论各种计划、流程、预案、评估报告等材料，都要原始材料，要求记录的真实性 ?备注:可以修订记录，但不可以太多，太多了就不真实了 ?评估报告的真实性，要求手写加打印 ?满意度的调查，要求双向性 ?临床科室主要包括十大项关键性资料 1、科室人员构成花名册 2、工作计划 3、工作总结 4、人才培养计划 5、各种制度 6、岗位职责（前瞻性） 7、技术水平 8、实施情况 9、制度落实的记录（所有的原始记录） 10、科室有关的护理和院感 ?要求：材料一式两份：科室一份，医院一份，两者一样。

所有的记录要明确，标明时间、地点、参加人员、主要人员的讲话。二个基本标准：科室目录要求尽量系统、完整医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰 ?评审资料建立和收集创建办对各科室上交的评审材料提出三项严格要求： 1、以求真实、准确地反映医院工作的全貌 2、内容详细完整，门类齐全 3、为保证资料的规范化、标准化、严把资料质量关要求：各种资料的准备要求与科研成果鉴定的资料准备?四条具体关键性要求： 1、对所有纸质材料统一使用A4纸，不同规格纸张用A4纸表村 2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并表明原件出处 3、提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料，并有简洁的文字说明 4、材料编号要全院统一(42131) ?一律要求准备原件的五项内容： 1、科研成果（论文） 2、业务数据报表（三方签字）

等级医院评审台账院感

等级医院评审台账四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 3.4. 按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。台账资料 1、手卫生管理制度【感控办】 2、手卫生管理相关规定与要求【感控办】 3、手卫生培训【感控办】 4、手卫生检查与反馈【感控办】 5、手卫生设备和设施（现场查看）【各相关科室】 6、手卫生操作规程的宣教、图片【各相关科室】 4.6.5 按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。台账资料 1、手术部位感染预防与控制措施【院感办、相关科室】 2、围手术期预防使用抗菌药物应用措施【院感办、相关科室】 3、抗菌药物分级管理制度【院感办、相关科室】 4、抗菌药物使用分级管理目录【院感办、相关科室】 5、Ⅰ类手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度【院感办、相关科室】 6、手术预防常用抗菌药物表【院感办、相关科室】 7、Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的流程【院感办、相关科室】 8、手术部位感染预防监测规范及操作流程【院感办、相关科室】 9、抗菌药物使用监测流程【院感办、相关科室】 10、无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程【院感办、相关科室】 11、清洁手术预防性使用抗菌药物检查及分析【院感办】 12、外科手术病人围手术期管理调查及分析【院感办】 4.8.4 严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。台账资料 1、导管相关血流感染预防与控制措施【院感办】 2、导尿管相关尿路感染预防与控制措施【院感办】 3、医院内肺炎预防与控制措施【院感办】 4、导管相关血流感染监测标准操作流程【院感办】 5、呼吸机相关性肺炎监测标准操作流程【院感办】 6、导尿管相关尿路感染监测标准操作流程【院感办】 7、各种管道记录、评估【相关科室】

科教科等级医院评审资料汇总

科教科等级医院评审内容及要求一、职工培训（一）住院医师规范化培训 1、临床住院医师培训基地的资质（批文） 2、住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括师资、经费、培训空间等支持细则 3、课程设计、培训内容、考核等符合住院医师规范化培训要求 4、征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议（每年至少2次） 5、定期总结（每年至少2次），持续改进住院医师规范化培训计划。（改进措施和效果评价） 6、住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录 7、住院医师规范化培训的管理机构和管理人员的设置情况。 8、本院住院医师参加规范化培训的情况（二）“三基”培训 1、各专业、各岗位“三基”培训计划及考核制度 2、根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点及培训计划（查看培训资料） 3、有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障（实地查看） 4、有指定部门及专职人员负责实施 5、查看参加人员名单、考卷和成绩单，一年至少两次（培训覆盖率100%，考核合格率100%）

6、随机抽考5-10%各级各类在岗人员（三）继续医学教育 1、继续医学教育管理机构，管理制度 2、继续医学教育规划、实施方案、质量监督 3、培训条件及资金支持 4、继续医学教育学分管理档案，有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩规定。 5、有定期的继续医学教育督导检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩 6、继续医学教育学分完成率≥90% 7、每年承担省级继续医学教育项目≥5个（省级B，国家级A）近3年承担省级继续医学教育项目≥9个（A） 8、有继续医学教育信息库，有包括全院、科室、个人实施继续医学教育的统计、评价、考核等资料。（四）全员传染病防治知识培训 1、全员传染病防治知识培训计划 2、培训计划内容及实施记录二、教学（一）临床医学教学 1、教学师资、设备设施、研究生学位授予点、毕业学员资料等 2、参与或承担高等学校教材（已出版的教科书）或被指定为国家级、省级临床专科技术培训中心或基地。

卫生法律法规学习计划

卫生法律法规学习计划篇一：XX年度卫生法律法规学习计划烟台桃村中心医院XX年度卫生法律法规学习计划各科室：为了加强职工的卫生法律意识，更好的保障员工们的身心健康，使全院员工更好的懂法、守法，实现卫生部门对医院医疗安全的要求，特制定本学习培训计划。一、学习培训的目的为进一步提高员工的法律法制意识，提高法制管理能力和水平，构建“平安医院”“和谐医院”，为医院的总体运行创造良好的法制环境。因此有必要对适合我院的相关法律、法规、标准进行详细的培训。通过学习培训有利于提高员工的法律意识，规范员工的操作，减少医疗事故的发生，进一步提高员工的综合素质。二、组织领导医院的培训由医务科、政工科具体组织负责，制定培训计划。各科室在定期召开的科务例会上必须要有卫生法律法规、标准及其他要求的内容，并做好相关的记录。由护士长对各个班组和部门的学习情况进行监督和检查。三、学习培训内容结合自身情况，对我院人员主要进行如下安全法律法规、标准的学习和培训：《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士管理条例》、《传染病防治法》等

四、学习培训形式对于日常的学习以科室为单位的，在定期召开的工作例会上进行学习，相关的法律法规发放到各部门的负责人，同时在制定我院培训计划时，必须详尽的考虑对法律法规、标准的学习，具体由医务科负责，体现在医院的培训计划上。五、学习培训要求以科室为单位的学习小组每次学习法律法规、标准的时间不得少于20分钟，院级的培训活动中对法律法规、标准的学习培训不得少于一个学时。护士长负责对本科室成员进行抽查和监督，对院级的学习、培训要记录在案。同时各位员工还应该在空余时间加强自学，不断提高自己的法律意识。附：各部门卫生法律法规学习计划二〇一二年一月四日卫生法律、法规学习计划篇二：XX年度卫生法律法规学习计划 XX年度卫生法律法规学习计划各科室：为了加强职工的卫生法律意识，更好的保障员工们的身心健康，使全院员工更好的懂法、守法，实现卫生部门对医院医疗安全的要求，特制定本学习培训计划。一、学习培训的目的为进一步提高员工的法律法制意