定点医疗机构登记表

乌鲁木齐市基本医疗保险

定点医疗机构登记表

单位名称：

填报日期：

乌鲁木齐市社会保障管理局

二00六年八月印

1、此表由定点医疗机构填报一份，由乌鲁木齐市社会保险管理局留存。

2、医疗机构名称填写须与有关部门批准的单位名称一致。如同时为社区卫生服务机构，可在医疗机构名称2中填写。

3、所有制形式包括全民、集体、个体、私营、股份制等。

4、医疗机构类型是指盈利性质、非盈利性质。

5、医疗机构等级填：三级特等、三级甲等、三级乙等、三级丙等、二级甲等、二级乙等、二级丙级、一级甲等、一级乙等、一级丙等。

6、医疗机构类别是指医院、卫生院、门诊部、诊所、专科病防治机构、社区卫生服务中心（站）等。

7、上级主管部门或总机构，所属分支机构的信息如没有，可不填。

8、具有法人资格的单位，填写单位负责人的有关信息。

9、定点医疗机构社保注册编号由市社会保险管理局填写。

10、定点医疗机构需同时报送的其他材料：

1）医疗机构执业许可证副本原件及复印件；

2）组织机构代码证复印件；

3）银行开户许可证或开户通知书复印件；

4）定点医疗机构是社区卫生服务中心（站）或有下属分支机构的，需报送下属社区卫生服务站或分支机构的名称、地址、负责人及联系方式等资

格。

定点医疗机构医疗保险服务质量考核办法

哈尔滨铁路局医疗保险定点医疗机构 医疗保险服务质量考核办法 为了加强哈尔滨铁路局医疗保险定点医疗机构执行医疗保险政策、规定的监督管理，进一步规范定点医疗机构定的医疗服务行为，提供医疗服务质量，采用具体量化考核指标的管理形式制定本办法。 第一条对定点医疗机构履行《哈尔滨铁路局医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》的情况进行考核，采取定期检查和不定期专项抽查相结合的考核方式。考核实行总分百分制。 第二条哈尔滨铁路局医保中心每月将定点医疗机构发生的费用中审核合理部分的90%拨付定点医疗机构，另10%作为保证金，根据考核评分结果，于次年第一季度给予相应支付（考核评分标准见附表）。 第三条考核主要内容： 1、宏观管理工作； 2、门诊管理； 3、住院管理； 4、诊疗项目及药品管理； 5、医疗费用结算管理； 6、信息系统管理。 以上内容每大项中小项分数可在多次检查中反复扣除，直至本大项分数扣完为止，大项分数扣完后，入仍出现违规，可在其他大项中

继续扣分，直接扣除全部分数。 第四条甲方将根据对乙方的费用审核情况及定期与不定期考核情况，对各定点医疗机构进行总评分，分值采用百分制。保证金具体支付标准如下： 1、年度总评分在95分（含95分）以上为优秀，将保证金全部返还给定点医疗机构，并有评选先进的资格； 2、年度总评分在90分（含90分）---- 94分为良好，将保证金的90—94%（每扣1分扣除保证金1%）返还给定点医疗机构； 3、年度总评分80分（含80）-- 89分为一般，将保证金的80—89%（每扣1分扣除保证金1%）返还给定点医疗机构； 4、年度总评分60分（含60分）--79分为合格，将保证金的50%返还给定点医疗机构，并限期整改； 5、年度总评分60分以下（不含60分），扣除全部保证金，同时限期整改，逾期仍不能达到标准的，终止其定点医疗机构服务协议； 6、考核表中带“*”项为极严重违规项目，如出现此类项目违规，直接扣除该大项的全部分数。 第五条对严格执行医疗保险政策，认真履行《服务协议》的定点医疗机构，哈尔滨铁路局医疗保险中心将给与一定形式的表彰。

定点医疗机构医保管理制度汇编

定点医疗机构医保 管理制度

目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、医保工作定期总结分析制度 4、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备 2 名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3. 贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。 4. 监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5. 及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作 的正常开展。 （二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及 时上报市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用 药，合理收费”的原则。 3. 药品使用需严格掌握适应症。 4. 收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住

院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。 5. 出院带药严格按规定执行。 （三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品 采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （四）财务管理制度 1.认真查对参保人员的医保病历、IC 卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。 2.配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按 医保规定提供相关资料。 3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执 行医疗收费标准。 5.对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务 室做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理制度 1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由 窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。 2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由

基本医疗保险定点医疗机构申请书五篇

基本医疗保险定点医疗机构申请书 五篇 篇一：XX县基本医疗保险定点医疗机构申请书 申请单位： 申请日期： 填写说明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、机构类别为：综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。 三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。 五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料： 1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件； 2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明； 3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件； 4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件； 5.卫生部门的书面意见； 6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料；

7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片)； 8.计算机设备及网络设备清单； 9.内部管理各项规章制度； 10.上两年度业务收支和服务量情况； 11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分)； 12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单； 13.人力资源和社会保障部门所需的其他材料。 六、栏目如填写不下，请另附页。

记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。 证件提交人经办人签收

浙江省基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法

浙江省基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法

浙江省基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法 第一条为规范基本医疗保险定点医疗机构医疗服务，增强定点医疗机构竞争意识，提高医疗服务效率和质量，根据浙江省劳动和社会保障厅、浙江省卫生厅《关于转发劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局〈关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知〉的通知》（浙劳社险[2000]48号）精神，制定本暂行办法。 第二条定点医疗机构考核的原则是： （一）客观公正、真实反映定点医疗机构的基本医疗保险服务工作； （二）采取年度考核和不定期抽查相结合的方法，力求考核全面规范； （三）因地制宜、分类处理，根据当地定点医疗机构结构特点，合理确定考核结果和考核等级。 第三条本暂行办法适用于我省各统筹地区定点医疗机构的考核。统筹地区异地定点医疗机构的考核，各地可以根据实际情况决定。 第四条定点医疗机构考核的主要内容： （一）基本医疗保险基础管理。主要考核定点医疗机构基本医疗保险服务的内部机构设置、管理制度，自查情况和配合医疗保险经办机构医疗费用监控情况。 （二）基本医疗保险业务管理。主要考核定点医疗机构

基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围执行情况。定点医疗机构基本医疗保险药品目录内药品备药率原则上要达到：三级及统筹地区最高级别综合性医疗机构备药率西药达到80％以上、中成药达到60％以上；二级综合性医疗机构西药备药率达到70％以上、中成药达到50％以上；一级医疗机构备药率西药达到60％以上、中成药达到40％以上；专科医疗机构备药率达到50％以上。目录外药品费用占总药品费用的比例，原则上不超过10％。 （三）基本医疗保险费用控制。主要考核定点医疗机构提供基本医疗保险服务中收费标准执行情况，药品费用、个人自费费用及住院和门诊费用控制情况。 （四）基本医疗保险服务管理。主要考核定点医疗机构基本医疗保险服务的门诊和住院管理，以及方便参保人员就医、收费管理、外配处方管理等情况。 （五）基本医疗保险信息管理。主要考核定点医疗机构基本医疗保险信息系统建设、运行和维护情况。 （六）基本医疗保险政策宣传。主要考核定点医疗机构基本医疗保险政策学习贯彻情况和宣传教育情况。 （七）其他应考核的内容。 第五条定点医疗机构的年度考核每年1次。对定点医疗机构的不定期抽查，根据参保人员投诉和服务管理中出现的问题进行。

基本医疗保险定点医疗机构协议书【模板】

基本医疗保险定点医疗机构协议书 甲方: __市医疗保险基金管理中心 乙方: 为保证广大城镇职工参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕___号）的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。 第一章总则 第一条甲乙双方应认真贯彻执行国家、省有关基本医疗保险政策规定和市政府颁布的城镇职工基本医疗保险制度改革实施办法及各项配套规定。 第二条甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为,共同防范医疗保险道德风险。 第三条乙方应树立基本医疗观念，依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，将医保管理工作纳入综合目标管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便、快捷、人性化服务；乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专（兼）职结算、审核及管理人员，与市医疗保险基金管理中心共同做好定点医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供基本医疗保险有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问

当事人等，乙方应予以合作。 第四条甲方应及时向乙方提供与乙方有关的参保人员名单及相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。 第五条本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”及医保服务窗口，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。 第六条乙方所有使用的有关基本医疗保险的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相连接的接口，能够满足甲方的信息统计要求，计算机系统应由专人负责，按时准确录入传输有关数据，并保证完整。甲方负责组织与基本医疗保险计算机管理有关的人员培训。 第二章就诊 第七条 1.乙方诊疗过程中应严格执行“首院、首科、首诊”负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗质量。2.乙方应严格执行物价部门制定的医疗收费标准（《______省医疗服务价格》03版）和药品价格标准，收费项目及药品价格应明码公示。3. 乙方在参保职工住院时应按规定向医保中心报告，执行住院报告制度。对意外伤害等特殊情况应随时报告。4.乙方应严格执行特殊医疗审批手续，对体内置放安装的高档卫生材料应执行限额结算，并严格执行审批制度。 第八条参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应自事故发生之日起十五日内通知甲方，乙方如多次发生医疗责任事故

定点医疗机构自查报告范文(精选3篇)

定点医疗机构自查报告范文（精选3篇）定点医疗机构自查报告范文（精选3篇） 辛苦的工作在不经意间已告一段落了，回顾这一段时间存在的工作问题，是时候认真地做好自查报告了。那么一份详细的自查报告要怎么写呢？下面是收集的定点医疗机构自查报告范文，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。 市卫生局： 为进一步加强我区新农合定点医疗机构管理，规范诊疗服务行为，控制医药费用不合理增长，保障新农合基金安全，推动新农合精细化管理，促进卫生系统行评工作，根据《省卫生厅办公室关于开展定点医疗机构新农合服务行为检查活动 ___》文件精神，区卫生局下发了《关于开展定点医疗机构新农合服务行为检查活动 ___》(点卫发55号)文件，对我区的定点医疗机构新农合服务行为检查活动进行了安排部署，各医疗机构进行了自查，区卫生局组织专班，于9月5日至9日对辖区各级医疗机构进行了专项检查。现将检查情况活动开展情况总结如下： 区人民医院、各乡镇卫生院高度重视新农合工作，强化内部管理，严格执行新农合政策，全力服务参合群众，确保了新农合各项工

作顺利推进，确保了参合群众受益水平提高，确保了新农合基金安全。主要表现如下： (一)内控机制基本建立 各乡镇卫生院均建立了新农合层级管理体系，职责分工明确; 强化基础管理，完善规章制度，严格考核奖惩，确保了各项制度规定落到实处。 (二)住院费用稳中有降 推行住院按床日付费改革后，各乡镇卫生院强化费用控制，强化医疗服务，实现了费用有下降，服务不打折的良好成效。20xx年1-8月，联棚乡卫生院住院例均费用为1200元，比去年同期下降272元，下降幅度为18.48%。 (三)门诊总额预付成效显著 实行门诊总额预付支付方式改革后，各乡镇卫生院均加强了门诊统筹管理，制定了管理方案，并加强日常管理，严格监管考核，确保了参合群众受益、门诊基金安全。桥边镇卫生院强化系统监管、季度考核、入户稽查，1-8月共核减村卫生室违规补助资金4140.80

医疗保险定点医疗机构医疗服务管理考核办法城镇职工基本医疗保险

城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构医疗服务管理考核办法 第一条为了加强基本医疗保险定点医疗机构的管理，促使定点医疗机构更好地为广大参保人员提供优质、高效的医疗服务，切实维护参保人员基本医疗权益，根据《安徽省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务管理考核暂行办法》（劳社字[2002]77号）有关规定，制定本办法。 第二条县人力资源和社会保障局成立医疗保险定点医疗机构、定点零售药店考核工作小组（以下简称考核小组），负责组织实施对定点医疗机构基本医疗保险医疗服务管理的年度考核，县职工医疗保险经办机构参与。 第三条对定点医疗机构基本医疗保险管理的年度考核，实行日常检查扣分和年终检查扣分累加的考核方式，年终总评采取百分制，其中年终检查评分占总评分的40%，日常检查占总评分的60%，总得分100分。 （一）日常检查扣分。日常检查扣分依据以下情况进行：一是参保病员对定点医疗机构的有理由投诉、举报；二是社会保险待遇管理中心在费用审核和服务监督中查实的问题；三是日常抽查结果。根据考核评分标准扣分累加，对同一次（例）违规只扣分1次。

（二）年终检查扣分。在每年的第四季度进行，对本年度基本医疗保险定点医疗机构进行年终检查。 第四条每年的11月1日前，各定点医疗机构要对照考核标准，向考核小组提交本单位的年度自查评分报告。 每年12月1日起，考核小组将组织对定点医疗机构执行医疗保险政策的情况进行年终检查。对定点医疗机构的考核，采取听院方汇报、查看医疗现场、查阅各种医疗活动资料、发放问卷调查、抽查医务人员对医保政策的掌握程度等方式进行。各项的考核分不够扣减时，可扣为负分。 每年12月底前，考核小组将完成对定点医疗机构基本医疗保险管理的年度考核工作。 第五条定点医疗机构对日常检查扣分、年终检查扣分或年度考核评分结果有异议的，可向考核小组申请复查。 第六条职工医疗保险经办机构与各定点医疗机构结算时预留的保证金，根据考核小组综合的考核评分结果，按协议约定进行支付。 （一）对年度考核评分80分及其以上的定点医疗机构，将预留的保证金全部予以支付。 （二）对年度考核评分70－79分的定点医疗机构，将扣除预留保证金的25％。

定点医疗机构工作人员社会医疗保险知识培训考核复习题.doc

定点医疗机构工作人员社会医疗保险知识培训考核复习题 一、填空题 1、我国的基木医疗保险制度具有广泛性、共济性、强制性的特点。 2、基木医疗费用指符介基木医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围和支付标准的药品和项目，简称基木费用。 3、我市城镇职工基木医疗保险费由用人单位按木单位全部职工缴费工资总额陞的费率缴纳；职工个人按本人缴费工资丝的费率缴纳。 4、统筹基金主要用于支付参保人员的任匾基本医疗费用和部分慢性病、特殊病的门诊专项医疗费用。 5、基本医疗保险个人账户，是按照基木医疗保险制度建立的由参保人员个人支配的医疗终身账户。 6、我市城镇职工基本医疗保险住院费用统筹基金起付标准为：二级医疗机构600元, 一级医疗机构迎元。癌症患者市内住院一年内支付迎"元。转市外医院为典叫元。 7、大病医疗救助基金按照“互助共济、分散风险”的原则，由参加基本医疗保险的里位和参保人员共同缴费归集。 8、参加大病医疗救助并及时足额缴纳大病医疗救助基金的参保人员，在补助范围内个人自付费用全年累计超过3000元的，超过部分给予补助。 9、我市公务员补助经费筹资标准所按单位在职人员上年度工资总额的筮筹集。公务员医疗补助经费用于补助个人医疗账广、基医医疗助险支付范围内个人白付费用。 10、患有规定的特殊（大病）病种的城镇居民基木医疗保险参保居民，应当事先到市社会医疗保险管理处办理登记、确认手续,方可享受相关待遇。 11、城镇职工基木医疗保险市外特约医院床位费限额为球/天，市内定点医院床位费支付限额为空云/天，层流洁净病房、层流病床床位费限额80元/天,重症监护病房、特殊防护病房床位费费限40元/天。 12、我市工伤保险参保范围包括木市各类企业以及有卮工的个体工商户的职工（雇工）、各类机关、事业单位、民间非营利组织的工作人员。 ]3、参保人员在木市范围内就医，须持木人《医疗保险证》、《医疗保险病历》、《医疗保险卡》到定点医疗机构划卡办理门诊挂号、住院登记和医疗费用结算。 M、患-有门诊特定项目疾病的参保人员，就诊、购药应心到-有门诊特定项H结算权限的定点医疗机构或定点零售药店。 15、参保人员因疾病诊断或治疗需要，受本市技术和设备条件限制，经院内会诊仍不能解决者，由本市定点二级医院或专科医院（限专科疾病）及时转外市特约医院就诊就医。

北京市基本医疗保险定点医疗机构申报须知

事项名称：申请基本医疗保险定点医疗机构 事项依据：《北京市基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的通知（就劳社医发〔2001〕11号） 办理对象及范围：辖区内营利性和非营利性医疗机构 办理条件： 一、符合本市区域医疗机构设置规划； 二、符合医疗机构评审标准； 三、遵守国家及本市有关医疗服务管理的法律、法规、标准、规定，有健全和完善的医疗服务管理制度。 1、制定并执行符合北京市卫生局医疗质量管理标准的常见病诊疗常规； 2、有药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案管理、财务等管理制度； 3、准确提供门（急）诊、住院、单病种费用等有关资料。 四、严格执行国家及本市面上物价部门制定的医疗服务和药品价格政策、收费标准，并经物价部门检查合格（价格备案及营利性定点医疗机构对参保人员必须执行《北京市统一医疗服务收费标准》规定）。 五、严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备专（兼）职管理人员及专用设备。 1、根据业务量配备合理数量的专（兼）职管理人员，并有主管院长负责的医疗保险办公室； 2、配备必要的计算机等设备，满足医疗保险信息系统要求； 3、及时准确提供参保人员医疗费用的有关资料和报表； 4、执行医疗保险的医疗费用结算办法； 5、参加医疗保险药品管理的监测网。

六、严格控制门诊人次费用、住院人次费用、日均住院费用、平均住院日等。 七、对医疗机构（对内服务）医务人员和服务人数的要求，按照《关于认定在京中央机关、事业单位及北京市属机关、事业单位基本医疗保险定点医疗机构事项的通知》（京医保发[2001]13号）和《关于认定在京中央企业基本医疗保险定点医疗机构有关事项的通知》（京医保发[2002]2号）的有关规定执行。 提供材料： 1、定点医疗机构申请报告。 2、《北京市基本医疗保险定点医疗机构申请书》。 3、《医疗机构执业许可证》副本复印件。 4、医疗机构评审的合格材料及复印件。 5、药品和物价部门监督检查的合格证明材料。 6、大型医疗仪器设备（单价收费200元以上）清单及价格。 7、市物价局单独批准医疗机构开展《北京市统一医疗服务收费标准》以外的收费价格证明材料。 办理程序 符合规定、材料齐全上报医保科核准，经实地考查符合条件后上报市医保中心。 办理时限：30个工作日 办理结果状态：材料上报市医保中心待审批，不符合规定、材料欠缺、项目填写不全或欠规范者，立即告之，退回材料。 办理部门名称：医疗保险管理科318室

定点医疗机构申请书

定点医疗机构申请书 导读：定点医疗机构是通过劳动保障行政部门资格审定，并经医疗保险经办机构确定，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。接下来要给大家分享的是定点医疗机构申请书，欢迎大家的借鉴阅读！ 定点医疗机构申请书篇一 尊敬的卫生局领导： 你们好! 我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20XX 年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持： 1、遵守国家有关医疗服务的'法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。 2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。 3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。 4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好

新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。 5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺： 1. 积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。 2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。 3. 对患者反映的问题及时向上级领导汇报。 4. 不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。 5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。 新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。 特此申请 申请单位： 20XX-1-15 定点医疗机构申请书篇二 尊敬的县合医局领导： 你们好!

深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表

第一联：社保机构留存 定点医疗机构登记表 姓 名 性别 电脑号 人员状态 □在职 □退休 医疗证号 身份证号 户籍状态 □深户 □非深户 异地常住地 异地地址 联系电话 经办人 经办人电话 申请情况 □首次 □增补 □变更 申请期限 □ 半年 □ 一年 □ 两年 □ 常年 异地 定点 医疗 机构 定点医疗机构名称(盖章)： 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 定点医疗机构名称(盖章)： 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 定点医疗机构名称(盖章)： 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 异地社会（医疗）保险经办机构意见: 上述_____家医院为本地医疗保险 定点医疗机构。 (盖章) 年 月 日 在职人员的参保单位意见： （盖章） 年 月 日 深圳市社保机构审核意见: （盖章） 年 月 日 须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。 2、此表须与本人社会保障卡、身份证（正反面）复印件一同提交，市社保机构审核备 案之日起生效。 3、异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。 4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话：

第二联：参保人留存 定点医疗机构登记表 姓 名 性别 电脑号 人员状态 □在职 □退休 医疗证号 身份证号 户籍状态 □深户 □非深户 异地常住地 异地地址 联系电话 经办人 经办人电话 申请情况 □首次 □增补 □变更 申请期限 □ 半年 □ 一年 □ 两年 □ 常年 异地 定点 医疗 机构 定点医疗机构名称(盖章)： 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 定点医疗机构名称(盖章)： 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 定点医疗机构名称(盖章)： 医院或相当等级： 联系电话： 地址： 异地社会（医疗）保险经办机构意见: 上述_____家医院为本地医疗保险 定点医疗机构。 (盖章) 年 月 日 在职人员的参保单位意见： （盖章） 年 月 日 深圳市社保机构审核意见: （盖章） 年 月 日 须知：1、此表一式三份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。 2、此表须与本人社会保障卡、身份证（正反面）复印件一同提交，市社保机构审核备 案之日起生效。 3、异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。 4、深圳市社会保险基金管理局咨询电话：

定点医疗机构资格申请表(填写样表)

南京市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格申请表 申请单位XXXXXX医院 申请时间年月日 南京市人力资源和社会保障局印制

填表说明 一、本表统一在“南京市人力资源和社会保障网”上下载，按填表说明要求如实填写后用A4纸打印，要求内容真实并与网上申请信息一致，不得涂改。 二、“申请时间”指向统筹地区人力资源和社会保障行政部门当面递交本表的时间，格式为“XXXX年XX月XX日”。 三、符合卫生行政部门社区卫生服务区域规划设置的社区卫生服务中心（站）在“社区卫生服务机构性质”中填写“社区卫生服务中心”或“社区卫生服务站”，否则填写“否”。 四、“所在区（县）”、“所在街道、乡、镇”、“所在社区”按行政区域规划要求如实填写。“开业时间”以医疗机构正式对外服务时间为准。 五、医疗机构名称、执业地址、类别、代码、所有制形式、法定代表人、执业范围、医疗服务面积、总床位数须和在卫生行政部门登记的内容以及实际提供的医疗服务情况一致。 六、医疗机构等级填写时必须符合医疗机构评审标准，无评审证明材料者均填写“无等级”。 七、“申请代理人”指受法定代表人委托，代表医疗机构与劳动保障行政部门办理申请定点医疗机构资格等具体事宜的人。“联系电话”和“传真电话”填写“申请代理人”的固定电话和传真电话。 八、“医疗机构医保管理部门”一栏是指医疗机构内部已成立或拟设立的专门负责基本医疗保险日常定点服务管理的部门，其联系方式须填写负责人的固定电话、移动电话。 九、下属分支机构申请时，申请单位处需加盖上级医疗机构的公章。 十、向人力资源和社会保障行政部门递交本表时，须同时提供以下证明材料： （一）《医疗机构执业许可证》（副本）、《组织机构代码证》、《劳动保障证》原件及复印件； （二）药监和物价部门监督检查合格的证明材料； （三）大型医疗仪器设备清单（指利用医疗仪器设备进行检查或治疗，经物价部门核定单项（一次）收费标准100元以上的医疗仪器设备）； （四）上一年度业务收支情况和门诊、住院医疗服务情况统计表； （五）符合医疗机构等级评审标准的证明材料； （六）医疗机构全体员工花名册，参加社会保险的缴费证明； （七）医疗机构医疗服务管理和内部管理制度目录； （八）房屋产权、使用权证明或租赁协议原件及复印件。

社会医疗保险定点医疗机构资格申请资料大全

社会医疗保险定点医疗机构资格 申请资料提交说明 申请我市社会医疗保险定点医疗机构资格的单位须向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料： 1、《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书》书面材料（交原件）及电子文档； 2、医疗机构执业许可证正、副本（验原件，交复印件）； 3、医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料（验原件，交复印件）； 3、上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档； 4、已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录（格式详见《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请医保药品总目录》，书面资料和电子文档各一份)； 5、医疗服务场所产权和租赁合同相关材料（验原件，交复印件）； 6、申请单位为企业事业单位对内服务的卫生所（室）的，须《社会保险基金征收核定单》（验原件，交复印件）； 7、申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离； 8、所在街道办事处社区工作站的证明，证明医疗机构位于哪个街道办事处社区工作站辖区； 9、市卫生监督管理部门出具既往2年内有无违规处罚记录的证明、既往2年内是否发生四级以上医疗事故情况、年检校验情况证明。

深圳市社会医疗保险 定点医疗机构申请书 （2010年版） 申请单位 申请时间

填表说明 一、本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。 二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。 三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。 四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单并附软盘。 五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。 六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。

深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书深圳市职工基本医疗

医疗机构申请定点医疗机构资格应向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料：（一）《深圳市定点医疗机构资格申请书》书面材料(交原件)及电子文档； （二）医疗机构执业许可证正、副本（验原件交复印件）； （三）医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料(验原件交复印件)； （四）上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档； （五）已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录的书面材料及电子文档； （六）医疗服务场所产权或租赁合同相关材料（验原件交复印件）。

深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间

填表说明 一、本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。 二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。 三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。 四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单。 五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。 六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。 七、申请需提交的材料参考深圳市社会医疗保险配套管理办法《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》中的要求。 八、需附上申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离。

定点医疗机构申请书

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附件 4 六盘水市城镇基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间 填写说明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实准确。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点的意向。 五、最后一栏由市社会保险事业局负责填写。 六、提交本申请书时，须附以下材料： （一）《医疗机构执业许可证》正、副本，《收费许可证》，《营业执照》、《组织机构代码证》副本、《税务登记证》或其他“证照合一”证明材料（营利性医疗机构提供）； （二）食品药品监督管理、发展改革部门监督检查合格的证明材料，卫生计生主管部门出具的一年内未发生重大医疗事故证明材料； （三）法定代表人和负责人的身份证（存在合作关系的还应提供合作者的信息和合作协议）； （四）申报单位场所地址、产权证明、使用权证明或房屋租赁合同和与附近定点医疗机构相邻关系的位置图； （五）工作人员名册、劳动合同、足额缴纳各项社会保险费的凭证（退休人员提供退休证）； （六）医（药、护）卫生技术人员的资格证、执业证、专业技术资格证、社区岗位培训合格证、全科医师证等证明材料； （七）等级评定证明或批准文件、编制床位数、实际开放床位数及科室设置

情况； （八）医疗设备清单； （九）各项规章制度、人员岗位责任制度、国家制定或认可的医疗、护理、医技操作规程。 上述资料复印件以A4纸张为标准，按顺序附于《申请书》后，并装订成册。 医疗机构情况表

xxx定点医院备案表

xxx驻外地工作人员和异地定居参保人员定点医院备案表

慰问信 xxx驻外地工作人员和异地定居参保人员： 你们好！首先我们医保局全体工作人员向你们表示亲切的慰问，感谢大家对我市医疗保险管理工作的支持。 我市医疗保险制度改革已渡过了五个年头，经过大家的共同努力，已逐步形成健康、平稳的良好局面。因你们居住地不在xxx地区而是分散在全国各地，所以在医保政策宣传及服务方面和你们联系不太方便，造成有些参保人员对与自己切身利益相关的医保政策不太了解。我们对工作或居住在xxx以外的参保人员就医采用定点医院的管理方式，即你们以后就医要到你们相应的定点医院去，出院后将相关票据寄给医保局核报，否则不予报销。为了更好地让大家了解政策、方便就医、规范管理，我们给大家寄来了《定点医院备案表》及医保宣传资料，希望大家认真阅读并尽快完成《定点医院备案表》的填写。由此可能给你带来一些麻烦和不便，我们表示歉意。 下面对《定点医院备案表》的填写作如下说明： 1、认真填写相关项目，不得涂改、潦草。 2、定点医院由参保人员根据自己的需要在同一地点选择，但所选择的医院必须是当地医保定点医院，没有启动医保的地区请选择公立医院。 3、表中“医院等级”一栏根据实际填写“一级”、“二级”或“三级”；“医院联系人”一栏填写医院医务处或收费处工作人员的姓名；“医保个人编号”一栏如本人不知道可以不用填写。 4、《定点医院备案表》填完后于2005年12月15日前寄到医保局。今后因变更居住地等原因须更改定点医院，可及时向我局索要《定点医院备案表》并重新填写，定点医院当年内不得更改。 地址：xxxx医保局（xxx路44号农行院内） 此祝 健康幸福! xxx医保局 2010.9.1

基本医疗保险定点医疗机构审核

基本医疗保险定点医疗机构审核经办部门：市人力资源和社会保障局医疗保险科 业务办理地址：市行政服务中心二层26号窗口 咨询电话：4671915、6187788 审批条件和标准 （一）符合区域医疗机构设置规划； （二）符合医疗机构评审标准； （三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度； （四）严格执行国家、省（自治区、直辖市）物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格； （五）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。 所需材料 （一）执业许可证副本； （二）大型医疗仪器设备清单； （三）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力； （四）符合医疗机构评审标准的证明材料；

（五）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； （六）由劳动保障行政部门规定的其他材料。 受理 承办人A对申报材料进行审核。材料齐全，符合申报资格和条件的，予以受理；材料不齐全或不符合规定形式的，当场一次性告知申报单位需要补正的内容。不符合申报资格条件的，当场告知不符合的原因及理由，不予受理。 审查与决定 （一）拟申请定点的医疗机构向大庆市人力资源和社会保障局医疗保险科提交书面申请及相关材料。 （二）对申请人提交的材料进行审核，符合受理条件的由下发受理通知书。 （三）受理通知书下发后，对其准入基本条件达标情况进行实地考核，依据考核情况形成考核材料。 （四）将考核情况提交局长办公会议审议。局长办公会议审议通过后，发放定点资格证书，办理纳入定点的其他相关事宜。对未批准定点的医疗机构及时将其申报材料返回。 公开公示 本制度文本和社会医疗保险定点机构申请表下载地址及审批流程在市人力资源和社会保障网长期公布（http：//）。 拟批准的定点医疗机构审批结果在市人力资源和社会保障网站公示和公告7个工作日。

定点医疗机构申请表

1. 首先要说明申请成为定点医疗机构的概况，包括包括医疗设施、床位、人员构成及配 置、营业面积等，内容必须详尽。 2. 其次要说明申请医疗机构的优势，如所处位置、人才特长、专科特长、软硬件基础、 管理能力、群众拥护程度等，可以适当进行美化。 3. 最后说明已满足申请条件，望批准。 以下举例说明： 关于***医院{药店}申请为**市医疗保险定点的请示 **医保中心（劳动局）： **药店成立于**年，现有....（单位自然情况，包括医疗设施、床位、人员构成及配置、营业面积等，内容必须详尽） **具备以下优势(单位的相对特点及优点，如所处位置、人才特长、专科特长、软硬件基础、管理能力、群众拥护程度等，可以适当进行美化） 故此，医院（药店）认为，已具备了成为医疗保险定点的条件，请上级领导部门批准申请，使**医院有机会为**市的医疗保险事业尽一份力。

鞍山市城镇居民基本医疗保险 定点医疗机构申请表 申请单位 申请时间 鞍山市人力资源和社会保障局统一印制

填写说明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，一式四份。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 五、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障部门负责填写。 六、医疗机构向统筹地区人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料： 1、执业许可证副本； 2、服务方式、诊疗项目、收费标准及科室设置； 3、床位、大型医疗仪器设备清单及收费标准（包括大型仪器技术检查合格证书）； 4、各类专业技术人员构成情况及高级职称卫生技术人员名单； 5、同医疗保险经办机构签订的参加医疗保险协议书； 6、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力； 7、符合医疗机构评审标准的证明材料； 8、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 9、对医疗保险的内部管理制度； 10、医疗保险办公室设置、人员和设备配置情况； 11、常见疾病诊疗常规及护理常规； 12、药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务管理等制度； 13、承诺并严格履行与医疗保险经办机构签订的服务协议。

基本医疗保险定点医疗机构申请书

编号苍南县基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位： 申请日期： 苍南县人力资源和社会保障局印制

填写说明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、机构类别为:综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。 三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。 五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料: 1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件; 2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明; 3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件; 4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件; 5.卫生部门的书面意见; 6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料; 7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片); 8.计算机设备及网络设备清单; 9.内部管理各项规章制度; 10.上两年度业务收支和服务量情况; 11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分); 12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单; 13. 人力资源和社会保障部门所需的其他材料。 六、栏目如填写不下，请另附页。

说明: 所附证件是指:经人力社保、卫生、药监、物价部门核准的"社会保险登记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。 证件提交人经办人签收 年月日年月日

基本医疗保险定点医院考核自查报告

基本医疗保险定点医院考核自查报告 为贯彻落实县人社局基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核的通知文件精神，根据县医保处关于对基本医疗保险定点医疗机构进行年度检查考核的要求，我院高度重视，认真布置，落实到位。由分管业务院长牵头，医务科详尽负责，在全院范围内开展了一次专项检查，现将自查情况汇报如下： 一、高度重视，完善医保管理责任体系 接到通知后，我院立即成立以分管院长为组长的自查领导小组，对照评价指标，认真查找不够，积极整改。我院历来高度重视医疗保险工作，在日常工作中，严格遵守国家、省、县的有关医保法律、法规，认真执行医保相关政策，成立了由业务院长分管负责，由医务科和护理部兼职的医保领导小组，健康管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，并定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。 二、严格管理，实现就医管理规范标准 近年来，在县人社局及医保处的正确领导及指导下，我院建立健康各项规章制度，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”，及时下发基本医疗保险宣传资料，公布咨询与投 诉电话，热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。简化流程，提供便当、优质的医疗服务。 参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂床住院。严格掌握病人入、出院指征，严禁出现“小病大养、挂床”等违规行为。对门诊处方严格执行医保药量规定，门诊用药一次处方量为7日量，慢性病最多为15日量。住院患者出院带药最多不超过7日量。贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保处对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的病历及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。