社区常见病多发病慢性病的认知、防治与管理

社区常见病、多发病、慢性病的认知、防治与管理

天津市宝坻区史各庄医院项洪发

摘要：目前全国农村已经基本实行了养老制度，在这同时国家对农村老年人、妇女、儿童、保健方面投入了大量物力、人力，做了大量工作，对农村实施了18项卫生服务，在实施中首先做的是社区卫生队伍的建设、管理的范围、宣传农村常见病、多发病的防治知识，对常见病给予指导治疗，从农村初始的18项卫生服务工作中总结了宝贵的经验，同时也发现了问题，主要是全科医生对老年人疾病认识还要加强，本文主要介绍社区常见病、老年疾病，对以后的农村社区防治疾病、社区卫生管理起到较好的参考价值。

关键词：18项卫生服务社区卫生三级预防健康档案.老年疾病。

天津18项卫生服务是从2008年开始的，大量工作中，社区卫生服务中心临床医师队伍现状如何，本文进行了全国全科医学专业技术队伍现状研究，[1]目的了解我国部分城市社区卫生服务中心临床医师队伍现状及存在的问题，为制定相关政策提供客观依据。结论①社区卫生服务中心全科诊室医师超范围行医问题严重；②临床医师晋升全科专业意愿不强、报考比例太低；③全科医师数量明显不足，队伍整体素质偏低，年龄老化；④建议加大投入、完善政策，提高岗位吸引力；加强全科医师管理与执法监督，杜绝超范围行医。研究人员建议针对上述问题，提出以下几点建议：1．建议政府及有关部门提高对全科医师队伍建设的重视程度，加大投入，进一步制定与完善相关政策，提高岗位吸引力，吸引优秀人才进社区。2．建议各级卫生行政部门与社区卫生服务机构管理者加强执行力，贯彻落实国家与地方制定的建设全科医师队伍的相关文件精神，加强全科医师队伍管理，提高全科医学专业性，使全科医师在本专业岗位上充分发挥作用，不断提高全科专业水平。3．建议加

强卫生执法监管，监督社区卫生服务机构依法行医，杜绝全科诊室医师超范围行医问题。

[2]随着我国医药卫生体制改革的不断深化，以社区卫生服务为基础的新型城市卫生服务体系正在形成并日趋健全，但该项事业的发展遇到合格全科医师短缺、服务能力不强的瓶颈，尽管国务院、卫生部、教育部等部门多次提出高等医学院校及其附属医院应加强全科医学学科建设，但在实际执行中举步维艰。据卫生部统计，全国仅有16个省的34家医院被批准为全科医学专科医师培训试点基地，总招生规模897人显然与不断增加的全科医师需求不相适应。而且，多数医院并没有成立单独的全科医学科，将培训任务挂靠在急诊科、老干部科或保健科等科室。出现这些问题的主要原因与全科医疗在综合性教学医院的功能定位存在模糊认识有关。

18项卫生体检每天会接触很多病人，如：高血压、糖尿病、老慢气，肺气肿，感冒发烧，咳嗽、痢疾，肠炎腹泻等

2008年天津市政府对社区居民采取了18项卫生服务行动，18项卫生服务活动基本包括了对居民的预防保健要求，从怀孕妇女的孕早期、孕中期、孕晚期到引导她们到区级医院生产、至婴儿的预防接种、婴幼儿随访、体检、到老年人的健康查体，建立档案一直都是基层医院医生的职责，但医生大多不是全科医师，不过在社区也已造就了全科职能，在实施农村公共卫生18项服务工作中对糖尿病、高血压、脑卒中等慢性疾病、进行分级管理，健康档案整理规范完整。除对60岁老年人的各项体检指导治疗以外，对管辖的村队进行定期服务、如低保户、五保户、精神残疾、肢体残疾人员，对他们也是定期检查和跟踪服务。将纸质健康档案变成了电子档案。此项工作在天津市已经实施。

一、社区老年人特点：

[3]老年人是一组健康状况极不均一的群体。从社区医疗和保毽的角度看，老年人应分为低龄老年人(60～79岁)和高龄老年人(≥80岁)。因为高龄老年人的生活自理能力差、致残率高、医疗费用高，对医疗保健和生活服务的需求大，是老年医学研究的重点和难点，以往由于高龄老年人少，很少单独作为研究对象，即使有些研究包括高龄老年人，因为例数少也难以作出分析。高龄老年人是人口中增长最快的一个群体，将给老年医学提出严竣的挑战，开展高龄老年人的基础与临床研究势在必行。

高龄老年人特征：高龄老人在身体方面存在三个问题（一）、脆弱性，（二）、特殊性，（三）、高危性，所以要高度重视这三个问题。

二、影响老人健康的原因和高龄老年人诊断问题：

春季心血管发病率高，冬春呼吸道疾病就多，这对老年人尤其心血管有病的老人更是至关重要，[4]进行统计分析表明将气象因素变量与相应疾病就诊人数进行泊松回归，根据P 值，排除不显着的变量，即得到各个因素与疾病就诊人数的泊松回归结果，气压趋势函数情况的分析，与就诊的总人数密切相关其机制可能是由于环境温度降低时人体血管收缩削弱了气道防御能力容易诱发慢性支气管炎气温过低时人体内肾上腺素释放过多会造成血管收缩血压升高，也容易引发脑血管疾病。本研究首次提出了在国内气象变量对普通人群有不利影响为气象因素影响呼吸心脑血管系统疾病提供了证据其影响的大小和易感人群的流行病学特征有待进一步研究。

三、老年的重点疾病：

（一）、高血压：[5]老年人群中的高血压.老年人高血压发病率占40％～50％。有研究结果显示，部分城市老年人群的高血压患病率≥60％。目前中国老年高血压患者已超过8000

万人以上，约每2例老年人中就有1例患有高血压，数量占世界各国首位；而且，老年高血压患病人数呈持续增加的趋势。高血压是导致老年人充血性心力衰竭、脑卒中、冠心病、肾衰竭、主动脉夹层瘤患病率和病死率增加的主要危险因素之一。老年人高血压还有如下特点：(1)血压波动性大，老年高血压患者收缩压、舒张压和脉压波动性均比中青年患者大，尤其是收缩压。(2)收缩压增高明显，脉压增大，老年人由于主动脉硬化、僵硬度增加，弹性减低，其顺应性下降，心脏收缩时，动脉血管收缩不能有效扩张缓冲血流的冲撞力，心脏舒张时，血管壁又不能靠弹性回缩维持一定的舒张压，即造成单纯收缩压升高，而舒张压不升高或降低，因而脉压增大。(3)晨峰高血压与靶器官损害关系密切。(4)并发症多且严重。老年人的疾病很多，但受外界影响的也是很多，表现在三级预防中还要下很大功夫才能做到。

（二）、1、肥胖、糖尿病：[6]糖尿患者群中70％一80％为肥胖者，因此肥胖是糖尿病的先兆。早在20世纪90年代，WHO提出肥胖是慢性病。肥胖可引起很多慢性病，特别会引起一些严重的慢性病(如糖尿病、冠心病、高血压等)。体重肥胖者发生糖尿病的危险较正常的人要增加10倍，大约50％的肥胖者早晚会患糖尿病。因此，预防糖尿病首先要预防肥胖。

2、如何诊断和识别肥胖?糖尿病是糖代谢不正常，肥胖是脂肪代谢不正常，通常先有脂肪代谢不正常，随后有糖代谢不正常，所以国内外将肥胖称为代谢综合征的核心。中心性肥胖是心血管疾病的独立危险因素，与糖尿病的关系也非常密切，还可增加猝死的机会。

[7]大力提倡在冠心病患者中常规筛查糖代谢异常，体检是非常重要的，近年来大量流行病学与临床研究表明，心血管疾病患者中糖代谢异常的发生率显着高于普通人群，因此这一群体应被视为糖尿病防控管理的重点现象。因此在社区卫生工作中，应将糖检测做为冠

心病患者的常规检查项之一。在社区对18项工作来说早期干预与平稳降糖，但新近揭晓的一系列强化降糖治疗试验来说，并不能显着降低患者心血管终点事件发生率，对于高危冠心病患者(如高龄、并存多种疾病或心血管危险凶素、糖尿病病程较长等)，过于严格的控制血糖水平甚至可能增加患者死亡率。这一发现对我们现行的糖尿病管理理念形成巨大挑战，并促使我们重新思考降糖治疗与心血管获益之间的关系。

（三）、多种危险因素的组合：多种危险因素的综合干预，对改善患者预后的有效手段有证据表明，随着患者所存在的心血管危险斟素(吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常)数量的增加，其心肌梗死的危险性呈现指数级递增。因此，应大力提倡在冠心病患者中常规筛查高血糖患者，并根据患者具体情况予以必要的干预。肥胖、心血管疾病与老年人社区体检中要注重老年体重，并观察体重的变化对诊断疾病有很大帮助。[8]脂肪量太多和太少都会降低生存率。体重指数用于测算总体的肥胖度，并作为绝大多数研究的指标。腰围和腰臀比侧重于提出的脂肪分布情况，与体重指数不同。研究指出，腰围每增加5 cm，男性死亡率就增加17％(95％可信区间为15％一20％)，女性死亡率就增加13％(95％可信区间为为1 1％～15％)。腰臀比同样提示男女死亡率的增加。低体重指数成人的腹部脂肪和死亡相关最密切。该研究者总结，研究死亡率时应测量总体的和腹部的肥胖度，既测腰围又测腰臀比。

能引起社区老年人健康的原因很多，有的能引起人们重视，有的不容易引起重视，[9]近年来，随着人口的老龄化，血管危险因素逐渐成为CKI的主要原因。我们在研究中亦发现，老年CKD组高血压和糖尿病患病率明显升高。重度CKD可引起中枢神经系统并发症，主要表现为认知功能的降低和精神症状等。多项研究显示，CKD与脑血管疾病(如卒中、静止性脑梗死、颈动脉脉粥样硬化等)危险因素增加相关。

[10]目前心血管疾病( CVD) 在美国和欧洲国家为第一位死因。CVD 是遗传因素和环境

因素综合作用引起的疾病。以往认为，该病的危险因素包括高血压、高胆固醇血症、缺乏运动、肥胖、吸烟和糖尿病等。然而，越来越多的研究发现环境因素，比如空气污染、接触某种化学物质或金属、饮水污染等均在心血管疾病的发生中发挥了重要作用，增加了公共健康风险，目前仅对少数物质的心血管毒性进行了研究，很多化学物质的心血管毒性尚未被认识，对于其细胞和分子机制尚需进一步的研究，才能更深入地理解心血管疾病的机制，并对环境因素可能造成的影响采取必要的预防和治疗措施。

四、老年人其他疾病：

（一）、农村老年人易患的尿失禁

[11]外国研究结论得出老年人尿失禁患病率为33．4％，男、女性患病率分别为22．8％、43．2％，患病率随年龄的增长而升高。与国内部分研究结果一致.本次调查研究中，尿失禁患病率按年龄分层后，不同年龄组老年人尿失禁患病率随年龄增长呈升高趋势。由于生理结构的不同，男性与女性尿失禁的患病情况有很大差异。男性尿失禁一般以UUI最常见，SUl次之，MUI最少，且UUI多见于40～49岁，至50～59岁渐升高，60～69岁时下降，然后在70---岁年龄段再次明显升高L6]。这可能与男性尿失禁的发病机制有关，最常见的病因为良性前列腺增生所致的下尿路梗阻，其常并发逼尿肌不稳定，同时与神经系统疾病、前列腺手术损害尿道括约肌也有一定关系，.

（二）、咳嗽

[12]咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。咳嗽是内科患者最常见的症状，也是社区老年人或更多人的一种各方面原因引起的症状，是农村常见病、慢性病（老慢气）的表

现，有人调查在农村咳嗽人数会多于城市，可能和经济、生活习惯关系非常大，咳嗽病因繁多且涉及面广，此类患者最易被临床医生所疏忽，很多患者被长期误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗而无效，或者因诊断不清反复进行各种检查，不仅增加了患者的痛苦．也加重了患者的经济负担。随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。共有7大病因：a、变应性咳嗽。

b、慢性支气管炎。

c、支气管扩张症.

d、气管、支气管结核。

e、ACEI诱发的咳嗽。

f、支气管肺癌。

g、其他病因。

（三）、脂肪肝

农村近些年喝酒的人数增加了很多，引起了人们注意但老年男性非酒精性脂肪肝患者腹部脂肪面积及血清脂联素和瘦素水平的变化[13]对肝脏提出了一些其他观点，研究结果显示：(1)老年男性NAFLD患者BMI及腹部内脏、皮下及总脂肪面积均显着高于对照组；(2)腹部内脏及皮下脂肪面积是NAFLD发生的危险因素；(3)老年男性NAFLD患者腹部皮下脂肪面积较肥胖组显着升高。因此提示内脏脂肪沉积、腹型肥胖是老年男性NAFLD患者的特征。此与国内外的研究结果一致.但有关腹部皮下脂肪面积与NAFLD的关系研究较少。腹部皮下脂肪性质是否等同于臀部、大腿部皮下脂肪，目前尚不清楚。国内外研究结果表明，高瘦素血症与脂肪肝的发生密切相关引。瘦素水平与BMI、肥胖程度是显着相关的。本研究结果提示，肥胖尤其是腹型肥胖，是老年男性非酒精性脂肪肝患者的特点，但肥胖者不一定发生脂肪肝。在肥胖、高瘦素血症的基础上，血脂联素水平的下降在老年男性非酒精性脂肪肝的发生中起决定性作用。提高脂联素水平为非酒精性脂肪肝的治疗提供了新的思路。（四）、心肌疾病

[14]临床上有很多疾病均可引起心房扩大及心室肥厚，如风湿性心脏病二尖瓣狭窄可以引起左心房扩大及右心室肥厚；慢性阻塞性肺病可引起右心房扩大及右心室肥厚；长期患高血压病、主动脉瓣狭窄等疾病可导致左心室扩大或肥厚；先天性心脏病可致全心扩大等。这些病变在心电图检查中可表现出一些特异性的改变，并可为临床诊断和治疗决策提供客观依据。论证最后得出结论反思患者教育缺陷，最主要是血压容易忽视，要使其了解高血压危害的严重性、控制血压的重要性，使患者尽早治疗、控制高血压。尤其要提醒患者，没有症状的高血压给人带来的危害要远远大于有症状的高血压，因为大多数患者会因为一些不舒服的症状和体征而去医院就诊，但足没症状者的病变在悄无声息的情况下发展而不去就诊，待出现症状再求医往往病情严重，如急性心肌梗死、脑出血、脑梗死、视网膜眼底病变甚至引发失明等。

（五）、高脂血症

[15]高脂血症又称为脂质代谢异常，是指血液中的总胆固醇(TC)、甘油三酷(TG)、低密度脂蛋白(LDL一C)、极低密度脂蛋白(VLDL一)的含量超过正常标准，另外高密度脂蛋白(HDL一C)在血液中的含量过低，也属于血脂异常的范畴。高脂血症的主要危害是导致动脉粥样硬化(As)，进而引起众多相关疾病。大量研究资料表明，高脂血症是脑卒中、冠心病、心肌梗死、心脏碎死独立而重要的危险因素。因此，积极降低血浆胆固醇可显着减少冠心病发病率和死亡率，治疗高脂血症巳成为防止冠心病的一项重要措施。

（六）肝炎

农村疾病中的传染病虽不算多，但也有一定数量除了甲型肝炎、乙型肝炎，还有丙型肝炎。这其中最不引起重视的就是丙型肝炎。[16]我们面临的新挑战慢性丙型肝炎是可以治

愈的疾病，经过标准治疗，聚乙二醇干扰素(PEG—IFN)联合利巴韦林(RBV)治疗达到持久病毒学应答(SVR)的患者，在5年内约有95％以上仍然维持完全应答，即认为是临床治愈ItI。研究结果显示，各种基因型的患者通过标准治疗后，总的SVR率仅为40％一60％，仍有300／,～60％的患者无法获得SVR而成为难治者f21．难治性丙型肝炎逐年上升，特别是因治疗过程中无应答而停药患者人数逐步累积，仅美国每年增加的无应答人数大约有50 000例，是我们在治疗慢性丙型肝炎中所面临的新挑战。摆在我们面前的问题是难治性丙型肝炎究竟如何定义?其原因及机制是什么?哪些因素可以直接影响治疗的效果?采用什么方式可以避免或减少难治性丙型肝炎的发生?同时在临床上，我们还发现很多患者即使基线特征相似，他们对治疗应答状态却有很大的差异。因此需要用早期的治疗结果来预测远期疗效并决定治疗疗程，也就是根据患者的应答反应来指导临床治疗，即应答指导的治疗原则。

（七）、冬季呼吸道传染病

对农村社区冬季传染病预防疾病应该怎么做这也是农村社区常见的问题[17]怎样做才能保护自己、预防得病（呼吸道疾病、传染性呼吸道疾病）采用一般性的预防措施，避免与感到不舒服、发热、咳嗽的人接触：经常用肥皂和清水彻底洗手，养成良好的卫生习惯，包括充足的睡眠、吃营养丰富的食品、坚持体育活动。如果您觉得自己得病了，请勿上班、上学，留在家中。勿去人群拥挤处，休息，喝大量水。在咳嗽或打喷嚏时，请您用纸巾遮住口、鼻，用过的纸巾请勿乱扔。在您去医疗机构途中，请遮住您的口、鼻，呼吸道传播疾病很多，大同小异，只要抓住重点，就可以举一反三，对呼吸道传播疾病做一个很好的预防，这在农村社区尤为重要。

五、搞好三级预防减少残疾的发生：

[18]社区的三级预防中康复治疗减少残疾的发生是必不可少的一条预防措施在心血管病康复中先后制定了《中国心肌梗塞康复程序参考方案》一.四版,《心脏分级运动试验结果判定标准，《冠心病人康复危险分层法》《中国经皮冠状动脉介人治疗后康复程序》，出版了《康复心脏病学》等专着开展急性心肌梗塞康复医疗的单位由中国康复医学会心血管病专业委员会成立前的所医院发展至个省、市的许多医院，无并发症者多为二周程序，成功进行了合并心力衰场等合并症的急性心肌梗塞的康复医疗，近年心脏康复对防治冠脉介人治疗后的再狭窄做出了宝贵贡献, 研究证明运动, 控制冠心病危险因家可减少再狭窄。在冠心病等的危险因家及衡量病情严重程度、判断预后的指标研究方面也有丰硕的成果。中国康复心脏病学发展甚快，但仍需继续努力。

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.2011年中华中医药学会心病分会学术年会暨北京中医药学会心血管病专业委员会年会论文集

【16】窦晓光难治性慢性丙型肝炎中华肝脏病杂志2009年7月第17卷第7期

【17】鸟正赉《预防甲型H1 N1流行性感冒我院能做些什么? 》中华全科医师杂志2009年6月第8卷第6期

【18】刘江生《我国康复心脏病学的发展及现状》心血管康复医学杂志2006年底15卷增刊

2012.社区常见病、多发病、慢性病地认知、防治与管理系统

社区常见病、多发病、慢性病的认知、防治与管理 天津市宝坻区史各庄医院项洪发 摘要：目前全国农村已经基本实行了养老制度，在这同时国家对农村老年人、妇女、儿童、保健方面投入了大量物力、人力，做了大量工作，对农村实施了18项卫生服务，在实施中首先做的是社区卫生队伍的建设、管理的范围、宣传农村常见病、多发病的防治知识，对常见病给予指导治疗，从农村初始的18项卫生服务工作中总结了宝贵的经验，同时也发现了问题，主要是全科医生对老年人疾病认识还要加强，本文主要介绍社区常见病、老年疾病，对以后的农村社区防治疾病、社区卫生管理起到较好的参考价值。 关键词： 18项卫生服务社区卫生三级预防健康档案 .老年疾病。 天津18项卫生服务是从2008年开始的，大量工作中，社区卫生服务中心临床医师队伍现状如何，本文进行了全国全科医学专业技术队伍现状研究，[1]目的了解我国部分城市社区卫生服务中心临床医师队伍现状及存在的问题，为制定相关政策提供客观依据。结论①社区卫生服务中心全科诊室医师超范围行医问题严重；②临床医师晋升全科专业意愿不强、报考比例太低；③全科医师数量明显不足，队伍整体素质偏低，年龄老化；④建议加大投入、完善政策，提高岗位吸引力；加强全科医师管理与执法监督，杜绝超范围行医。研究人员建议针对上述问题，提出以下几点建议：1．建议政府及有关部门提高对全科医师队伍建设的重视程度，加大投入，进一步制定与完善相关政

策，提高岗位吸引力，吸引优秀人才进社区。2．建议各级卫生行政部门与社区卫生服务机构管理者加强执行力，贯彻落实国家与地方制定的建设全科医师队伍的相关文件精神，加强全科医师队伍管理，提高全科医学专业性，使全科医师在本专业岗位上充分发挥作用，不断提高全科专业水平。3．建议加强卫生执法监管，监督社区卫生服务机构依法行医，杜绝全科诊室医师超范围行医问题。 [2]随着我国医药卫生体制改革的不断深化，以社区卫生服务为基础的新型城市卫生服务体系正在形成并日趋健全，但该项事业的发展遇到合格全科医师短缺、服务能力不强的瓶颈，尽管国务院、卫生部、教育部等部门多次提出高等医学院校及其附属医院应加强全科医学学科建设，但在实际执行中举步维艰。据卫生部统计，全国仅有16个省的34家医院被批准为全科医学专科医师培训试点基地，总招生规模897人显然与不断增加的全科医师需求不相适应。而且，多数医院并没有成立单独的全科医学科，将培训任务挂靠在急诊科、老干部科或保健科等科室。出现这些问题的主要原因与全科医疗在综合性教学医院的功能定位存在模糊认识有关。 18项卫生体检每天会接触很多病人，如：高血压、糖尿病、老慢气，肺气肿，感冒发烧，咳嗽、痢疾，肠炎腹泻等 2008年天津市政府对社区居民采取了18项卫生服务行动，18项卫生服务活动基本包括了对居民的预防保健要求，从怀孕妇女的孕早期、孕中期、孕晚期到引导她们到区级医院生产、至婴儿的预防接种、婴幼儿随访、体检、到老年人的健康查体，建立档案一直都是基层医

社区健康管理的意义

社区健康管理对慢性病防治工作的意义 为提高居民的健康水平和防治慢性病，我国自1997年做出了改革城市卫生服务体系和发展社区卫生服务的决策后，社区卫生工作得到了较快发展，但居民的健康状况并没有得到很好的改善，医疗费用仍在不断上涨。据调查，我国慢性病死亡占总死亡的比例在持续上升，过去10 年，我国经医生诊断的慢性病比例总数增加了18%,而城市居民的人均医疗费用上涨了10倍，更为严重的是与慢性病相关的风险和患病率仍然持续上升，我国居民超重和肥胖患病人数增加了1.8亿，其中18岁以上成年人超重和肥胖率分别上升了45.7%和99.2%，膳食不合理、身体活动不足及吸烟是造成多种慢性病的三大行为危险因素,而80%的疾病死亡是由慢性病转化的，因而我国的慢性病防治工作面临着严峻的挑战。为迎接慢性病防治的挑战，我国进行了社区卫生服务改革,自2009年以来，国家提供人人享有的免费公共卫生服务从当初11类43项到现在增加到了12类45项，从最初人均15元增加到今天人均40元，然而我们绝大多数人至今甚至不了解、不知道什么是基本公共卫生服务，人们更多的是习惯了生病时去最好的医院，找最好的专家，支付高昂的费用，而不知慢性病是可以通过日常的管理有效改变的。据不完全统计，我国的各类慢性病高危人群高达3.5亿，85%以上的国民身心未能达到世界卫生组织公布的健康指标。但由于社区卫生存在的诸多问题，使慢性病防治工作依然形势严峻。健康管理作为新的卫生服务理念，共同服务于慢性病防治工作,与社区卫生服务具有互相促进、互相补充的关系，对于慢性病防治和社区卫生服务工作都有着重要的社会意义。以下将从几个方面阐述社区健康管理对慢性病防治工作的意义。 一、当前慢性病防治工作中存在的问题分析： 社区卫生服务是被WHO公认的控制慢性病的有效举措，但我国社区卫生服务对居民健康贡献并不理想，究其原因，除了与居民的健康观念、生活方式、就医选择有直接关系外，还主要由以下问题所导致： 1、社区卫生服务还不能适应市场机制的要求 表现在服务内容和形式单一，仍以常见病的初步诊断、治疗为主，有的甚至还停留在卫生所、医务室的传统模式上，不能针对慢性病特点提供特色化的优质服务以满足社区群众需要。

上海市社区健康管理工作规范——慢性病综合防治(2017年版)20170223终稿

上海市社区健康管理工作规范——慢性病综合防治 （2017年版） 2017年2月

前言．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.1 一、工作目标．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4 二、组织体系与职责分工．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4 三、目标人群．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5 四、工作流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5 五、工作内容．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6 （一）宣传发动．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6 （二）知情同意．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6 （三）信息登记．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7 （四）健康风险评估．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7 （五）人群健康管理分类．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．．7 1.一般人群健康管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．．7 2.高危人群健康管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．7 3.疾病人群健康管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．．．.．10 六、质量控制．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．19 （一）信息审核．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．19 （二）培训指导．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．19 （三）检查和检测．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．19 七、考核与评价．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．19 八、附件．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．23

社区慢性病管理工作总结

社区慢性病管理工作总结 当前经济社会进一步的发展，居民生活水平迅速提升，在全面建成小康社会的同时，血压、糖尿病、肿瘤和心脑血管发病率越来越高，严重影响生活，将血压、糖尿病、肿瘤和心脑血管进行有效管理有利于居民更好的健康生活，做到科学预防，健康生活。 慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，在高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管事件的管理和健康教育基本公共卫生服务工作列为重点的大背景下，进过一年多的努力何奋斗，健康教育慢病管理工作成果如下： 一、老年人管理、督导 1、辖区65岁及以上老年人6572人，截止2018年5月25日，通知2027人进行老年人体检，登记管理1376人，健康管理率67.88%。 2、截止2018年5月25日对1376名65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测、B超检查等。截止2018年5月25日，填写完成体检表1376份，体检率67.88%，体检表

完整率67.88%。 3、已确诊的原发性高血压5782人和2型糖尿病等患者1614人，纳入相应的慢性病患者健康管理。存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。 二、高血压管理、督导 1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册，35岁以上人群实行门诊首诊测血压20308人，首诊测血压率100%。 2、2018年高血压患者任务数4590人，管理高血压患者5782人，2017年下半年高血压患者5339人，2018年上半年较2017年新增433人，规范管理5028人，高血压患者管理率116.81%，规范管理率69.89%，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。 3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。 4、最近一次随访达标1664人，控制率91.52%。 三、糖尿病管理、督导 1、重点对35岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体

社区慢病管理的内容和办法

高坑镇社区卫生服务中心 社区慢病管理的内容和办法社区慢病管理是社区卫生服务工作中的一项较为繁锁的工作，通过近几年的工作实践，我们高坑镇社区卫生服务中心逐步总结出了一套自己的工作方式，前提是要认真理解社区卫生服务的概念，积极落实社区卫生服务各项工作内容，真正做到在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以全科医生为骨干开展工作，制定年度高血压病、糖尿病管理计划，按地区、按月份管理，强调患者的遵医行为，要求患者坚持服药，按时服药，定期复查。对待高血压病、糖尿病患者认真负责，发现一个，规范管理一个，力求规范管理率达到100%。 一、建立个人及家庭健康档案。 内容包括主要健康问题、长期用药、主要疾病及目前健康状况（并发症、伴发症）各项化验检查（逐步完善）、生活方式，进行综合评估，提出诊断、治疗、健康指导计划。 二、按照《社区高血压、糖尿病病例管理流程》管理。 三、健康教育 （一）高血压、糖尿病相关知识的宣传，如：高血压的标准，高血压的危害，高血压需终身服药，定期监测血压。 （二）不良生活方式的干预，低盐饮食、平衡膳食、适量运动、保持适宜体重、戒烟限酒、心理平衡。 四、制定个体化治疗方案。 进入家庭也是一个对病人全面了解的过程，了解其家庭环境及承受能力，明确病人的需求，有利于个体方案的实施，提高病人的遵医行为。 五、周期性的体检。 慢性病是多因多果的疾病，周期性体检有助于发现其它潜在病变。 六、每次访视后完善病人信息，完善健康档案。 七、预约下次访问时间。

详细记录病人住址、通信方式，同时留给病人社区卫生中心、责任医生的通信方式。 八、告知病人特殊情况随时复诊。 掌握转诊指征，社区卫生服务设备简陋，提供的是适宜技术，解决的是基本健康问题，急、危、重症病人及时转诊。 高血压、糖尿病等慢病的家庭管理最终目的，是医生走出去，病人参与进来，通过医生的健康宣传和医疗干预，使病人达到知、信、行的统一，明确病人的责任和义务，最终的实施和执行者是病人，提高遵医行为，维护病人健康，以家庭为单位，以社区为基础，将个体保健与群体健康结合起来，达到全人群策略，进行三级预防，减少并发症，降低致残率，提高人民生活质量。

社区常见慢性疾病的护理与管理题库3-2-10

社区常见慢性疾病的护理与管理题库3-2- 10

问题： [单选,A2型题,A1A2型题]糖尿病的基础治疗包括（） A.口服降糖药物治疗 B.饮食治疗和合适的体育锻炼 C.胰腺移植 D.胰岛素治疗 E.胰岛细胞移植

问题： [单选,A2型题,A1A2型题]患者，男性，20岁，曾有酮症酸中毒病史，血糖波动大，体重下降，极度消瘦。下列合适的治疗方法是（） A.饮食疗法+运动疗法 B.饮食疗法+胰岛素治疗 C.饮食疗法+胰岛素增敏剂 D.饮食疗法+α-葡萄糖苷酶抑制剂 E.饮食疗法+非磺脲类胰岛素促泌剂

问题： [单选,A2型题,A1A2型题]患者李某，男性，23岁，患1型糖尿病2年，居家注射速效胰岛素治疗。患者一旦出现极度饥饿、软弱、手抖、出汗、头晕等，下列最合适的处理方法是（） A.让患者卧床休息至症状消失 B.让患者平卧并协助活动四肢 C.立即打电话询问社区医生 D.立即送至附近医院 E.立即给一些口服糖块 https://www.wendangku.net/doc/b817359745.html,/ 王者荣耀吧

问题： [单选,A2型题,A1A2型题]良性肿瘤和恶性肿瘤最根本的区别在于（） A.肿块的大小 B.肿块的生长速度 C.肿块表面的光滑程度 D.肿瘤细胞的分化程度 E.疼痛的程度

问题： [单选,A2型题,A1A2型题]下列有关肿瘤流行病学特点的描述，不正确的一项是（） A.亚黑海沿岸、南非和中国华北是世界食管癌的三个高发地区 B.在我国，华东以肝癌为主，华南以鼻咽癌为主，东北以胃癌为主 C.一般恶性肿瘤，男性比女性高发 D.我国恶性肿瘤的发生率和死亡率正逐渐下降 E.通常发生肿瘤的危险性随着年龄的增加而增大

慢性病管理工作

慢性病管理工作计划 慢性病管理工作计划 为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划： 一、居民健康档案管理 1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。 2、为辖区内居民建立健康档案，在20XX年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。 3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。 4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。 二、65岁以上老年人健康管理 1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。 2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。 3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。 4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。 二、高血压病患者健康管理

1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。 2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。 3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。 4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。 5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。 6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。 三、2型糖尿病患者健康管理 1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。 2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。 3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。 4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。 5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。 四、重性精神病患者健康管理 1、摸清和掌握辖区内重性精神病患者的基数，并登记造册

第四章-其他常见慢性病

第四章-第八节其他常见慢性病 国务院办公厅在2017年1月发布： 《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年)》中， 所称的慢性病主要包括： 心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和 口腔疾病以及内分泌、肾脏、骨骼和神经等疾病。 以上为慢性病的主要类别及慢性病健康管理的主要疾病范围。 其中，口腔疾病和以骨质疏松症为代表的骨骼疾病虽然已经成为危及人民健康的常见慢性病，但却尚未引起医疗机构和广大民众的足够重视。 2017年4月，原国家卫生计生委发布： 《全民健康生活方式行动方案（2017—2025年)》， “三减三健” 专项行动作为实现全民健康生活方式行动目标的重要抓手 “三减”即减盐、减油、减糖； “三健”即健康口腔、健康体重、健康骨骼。 该方案把健康口腔、健康体重和健康骨骼作为健康生活方式行动的核心内容，充分说明口腔、体重和骨骼的健康已经成为全民生活方式的重要管理目标。 一、超重或肥胖 超重或肥胖在全球范围内广泛流行，已成为严重的公共卫生问题。 《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年)》显示 全国18岁及以上成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%，比2002年上升了7.3和4.8 个百分点； 6~ 17岁儿童青少年超重率为9.6%，肥胖率为6.4%，比2002年上升了5.1和4.3个百分点。 （一）超重或肥胖的概念及判断标准 超重是指体重超过了相应身高所对应的正常标准， 且介于正常和肥胖之间的身体状态。 肥胖则是指体重在超重的基础上继续增加，并达到相应身高 所对应的另一个标准后所呈现的一种超体重身体状态。 BMI 体质指数（body mass indeX) 它是一种计算身高比体重的指数

慢性病在社区管理中存在的问题及解决对策

慢性病在社区管理中存在的问题及解决对策 发表时间：2015-01-15T11:10:34.190Z 来源：《医药界》2014年10月第10期供稿作者：唐焕庆 [导读] 社区卫生工作中慢性病管理工作是非常重要的，管理好慢性病患者能带动全家及其熟悉的人群到社区进行全科诊疗、预防接种、咨询等业务，直接及间接产生社会经济效益。 唐焕庆（浙江省富阳市新桐乡社区卫生服务中心浙江富阳３１１４００ 【中图分类号】Ｒ１９【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１０【摘要】慢性病管理在社区卫生服务工作中占有重要位置，是一项复杂的系统工程，本文分析社区慢性病管理及防治的现状和存在的问题，并结合社区卫生工作，分析其原因，提出一些加强和改善社区慢性病管理的措施。 【关键词】社区；慢性病管理；解决机制随着疾病谱和死亡谱的改变，我国居民因慢性病引起的死亡构成已高达８０％。慢性病是一类发病率、病死率、致残率极高的疾病，也是一类消耗巨大医疗费用和社会资源的疾病。开展社区卫生服务是慢性病防治的最佳途径，将疾病预防的重点落实到社区、家庭，具备大医院不可能有的优势，能成为慢性病防治最好的平台。在社区全人群中作好预防和控制慢性病的工作是长期而艰巨的任务。只有通过社区的卫生服务，才能有效地、切实地预防和控制慢性病，并且使慢性病的患者得到全程的、全方位的、个性化的医疗服务。但是社区慢性病管理的存在问题制约着社区慢性病的防治，为此笔者提出一些工作思路及建议。 一、社区卫生服务发展的现状慢性病患病率的迅速增加及慢性病医疗费用的增长，以及医学模式的转变，对卫生服务提出了新的要求，要求我们更加注重预防与临床的衔接，注重慢性病的干预社区卫生服务是社区中最基本、普遍的服务，是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用卫生资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，融健康教育、预防、保健、医疗、康复、计划生育等为一体的，有效、经济、方便、连续、综合的基层服务。 二、社区慢性病管理存在的问题（一）社区的全科医生、护士及预防保健医生匮乏实施社区慢性病管理应包括全科医生、预防保健医生及社区护理人员在内的共同参与，而当前的一部分社区卫生工作人员均是未接受过系统专业培训的医护人员，其技术水平不高，甚至有些还是已退休的乡镇医务人员，要将其培养成为全科医生或护士需要很长的时间并付出很多精力，最主要的是这些人员的知识体系与观念很难完成社区诊疗的重任。 （二）社区居民健康意识淡薄社区居民健康意识淡薄主要包括下述几个方面：一些社区慢性病病人对慢性病产生的危害认识不够；一些慢性病病人主观臆断无自觉症状即没有治疗的必要；社区居民的自我健康保健意识淡薄，未形成防病意识，尚未意识到身体健康的重要性，这与其自身的文化水平不高有关，尤其是中老年人及上班族人群，严重缺乏自我保健意识；大多数老年病人存在健忘等因素而未按时按量服药；家庭成员对患慢性病病人缺乏足够的关心；由于媒体大量报道社会上存在大量的诈骗事件，一些慢性病病人对社区医护工作者也心存戒备；由于家庭经济状况差而未服药或未及时服药而造成慢性病加重（三）社区卫生服务机构医疗设备的短缺社区卫生服务中心的最基本的诊疗设备与医院共享，更是缺少ＣＴ、脑血流图机、彩超等大型先进尖端的现代化设备。医疗设备的不足，给慢性病的防治工作的开展带来一定的难度。 三、社区慢性病管理的建议（一）建立完善的上下级医院转诊制度制定完善的上下级定点医院转诊制度，设立专职机构，负责协调上级医院与社区卫生服务中心之间的双向转诊，规范管理，明确转诊条件、转诊程序，使之具有可操作性，加强双向转诊信息沟通，真正形成“小病进社区、大病到医院、康复回社区”的动态转诊体系。 （二）加强全科医师的人才培养加快社区卫生工作的人才培养、提高社区卫生服务人员的素质。社区卫生医务人员应该是以全科医师和相关专业技术人员为主，必须能跟上其专业领域的技术发展，适应在社区发展需要的高素质的具有较强工作能力的医务工作者。应加强在岗工作人员的继续教育和培训，选拔社区管理者到全国社区卫生搞得好的地方参观学习，加快培养社区专门人才，逐步建立一支以全科医师为骨干的社区卫生服务队伍，提高社区卫生服务的整体水平。要强化人才观念，加强卫生人才储备。要建立有生机有活力的用人机制、分配激励机制，给社区卫生人才营造良好环境，鼓励和引导卫生人才向社区流动，并在社区发挥积极作用。 （三）加强健康教育和健康促进活动社区卫生服务中心设置慢性病防治健康教育宣传栏，每季度更换一次。为住户发放慢性病防治知识资料，在社区卫生服务中心放置常见慢性病健康教育处方，举办慢性病防治、健康生活方式、自我管理技能等多种内容的讲座，一季度一次。积极创造条件，成立高血压、糖尿病人俱乐部，定期开展活动。在现有的电话访问、上门随访基础上，进一步拓宽社区慢性病防治管理的路径。针对不同的对象人群，建立相适宜的日常管理路径。如为能方便使用电话的人群设立热线电话；为习惯使用互联网的人群提供电子邮箱，有条件的可建立网页、设专栏；对防患意识薄弱、文化层次较低、家庭困难的人群，由专职医师通过随访方式开展面对面的防治管理工作。 （四）加强社区慢性病组织体系建设应建立社区慢性病综合防治的组织体系，明确社区卫生服务机构在慢性病防治中的分工和职责强调政府领导、多部门协调配合，利用社区卫生服务机构的工作平台，开展慢性病防治方案的设计、技术指导、培训、信息监测、组织实施、督导评估和人力资源开发等工作，充分发挥社区卫生机构在慢性病防治工作中的主体实施作用。 四、结语社区卫生工作中慢性病管理工作是非常重要的，管理好慢性病患者能带动全家及其熟悉的人群到社区进行全科诊疗、预防接种、咨询等业务，直接及间接产生社会经济效益。因此我们要在原来的管理基础上，逐步完善社区慢病防治方案，社区慢病管理才能更加规范、有效。 参考文献［１］王海平，林常清．加强医学生临床思维能力的培养［Ｊ］．医学教育探索，２００６，５（９）：８６９－８７０．［２］赵秀珍．社区居民健康档案管理存在的问题及对策［Ｊ］．中国卫生资源，２００７，１０（１）：４４．［３］蔡巧玲，胡大一．医学模拟技术在临床教学中的应用［Ｊ］．中华内科杂志，２００６，４５（５）：３５７－３５８．

社区慢性病管理的现状及对策

社区慢性病管理的现状及对策 熊学琴 摘要：分析社区慢性病管理及防治的现状，探讨相应的对策，包括落实全科医师及护士的培训、补充医护人员配备数量、培养社区慢性病管理技能、启动社会救助、注重社区慢性病组织管理体系、规范上下级医院的转诊程序、加强监管、加大对慢性病防治及管理的经费投入以及重视社区慢性病的综合防治工作等。 关键词：社区卫生工作；慢性病；管理；现状；对策 中图分类号：Ｒ４７３．２ 文献标识码：Ｃ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４７４８．２０１２．０３４．０６１ 文章编号：１６７４－４７４８（２０１２）１２Ａ－３２５６－０３ 伴随我国步入老龄化社会步伐的加快，我国社区居民的疾病谱也随之发生了巨大的变化［１］。大量文献报道高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病对社区居民的身体健康所带来的危害日趋严重［２－４］。为此，做好社区卫生服务是防治慢性病的有效举措，应将防病治病的焦点集中在社区或家庭，这一慢性病防治的最理想平台。但是在建立家庭档案方面的困难重重，尤其是一些慢性病病人不愿配合定期随访工作，这些问题严重制约了社区慢性病的管理与防治工作的顺利开展。现分析社区慢性病管理的现状，探讨相应的对策。 １　社区慢性病管理现状 １．１　社区的全科医生、护士及预防保健医生匮乏　实施社区慢性病管理应包括全科医生、预防保健医生及社区护理人员在内的共同参与，而当前的一部分社区卫生工作人员均是未接受过系统专业培训的医护人员，其技术水平不高，甚至有些还是已退休的乡镇医务人员，要将其培养成为全科医生或护士需要很长的时间并付出很多精力，最主要的是这些人员的知识体系与观念很难完成社区诊疗的重任。 １．２　社区慢性病管理技能缺乏　当前的社区均实现了信息化管理，一些社区医护工作者缺乏专业素养及多学科知识，其思想仅局限在简单的诊治上，对于如何做好社区慢性病管理没有深入的认识，不能积极主动地针对慢性病提供个体化、特色化的服务，不能满足社区慢性病诊疗及管理的需要［５］。为此，加强社区医护人员的队伍建设，增强其信息化管理能力，培养主动服务意识，经常开展业务培训并训练操作技能具有重要意义。 １．３　社区医护人员配备数量短缺　社区医护人员配备数量短缺，必然会降低社区慢性病的管理质量，国家医疗卫生部门应增加社区医护人员的配备，并增加资金投入，根据社区居民数量来配备医护人员的数量，有些社区的家庭医生负责管理的家庭数量严重超标，使得社区居民人人有家庭医生的口号形同虚设［６］。加之社区医院或卫生服务中心缺乏宣传力度，并未积极开展 入

社区慢性病的规范化管理

一、健康档案的建立与使用 3、健康档案的使用问题。目前除铁路社区卫生服务中心开始实行档案动态管理外，其他单位的居民健康档案基本处于死档状态。 （1）与社区诊疗（门诊和住院）的结合 一般模式：病人就医——接诊医生（或护士）借阅病人档案——医生查看病人档案掌握健康信息——诊疗结束后更新文本档案信息——档案返还信息管理室——更新电子档案信息 高级模式：病人就医——接诊医生（或护士）在电脑中查找出该病人的电子档案——根据电子档案掌握病人信息——诊疗结束后更新电子档案信息——通知信息管理室更新文本档案信息（铁路医院采用此类模式） （2）与社区出诊（随访）的结合 社区医生在出诊前借出健康档案，查看居民信息，做好相应准备，并携带档案出诊。在出诊过程中，更新相应的档案信息，返回后归还档案并更新电子档案。 各单位要根据自身实际，建立制度和机制，加强健康档案管理，活化健康档案使用形式，使健康档案真正在工作中发挥作用。 同时，要建立责任机制，对包括建立使用健康档案在内的各项工作，明确责任分工，指定责任人员，保障工作顺利开展。 本章节内容也适用于慢病档案的使用 4、电子档案问题：按照《鸡西市建立全市居民健康档案工作实施方案》要求，“已建立的文本健康档案，要全部建立对应的电子健康档案，做到文本档案与电子档案一致，逐步实行健康信息的计算机管理”。目前，多数社区卫生服务机构的电子档案建立和录入情况均较2008年有所加强，但信息录入不全的现象仍然普遍存在。其主要原因一是文本档案中信息采集不全和空项，必然导致电子档案信息不全；二是录入人员的工作态度不认真；三是到现在还有部分单位仍不清楚电子档案中的相应项目如何填写。 图1 家庭健康档案录入的注意事项 图2 居民健康档案录入说明 二、高血压、糖尿病的规范化管理 1、病人的筛查与建档 现患病例筛查工作的细致与全面与否，是完成慢性病的建档和管理指标的前提。 据2002年中国居民营养与健康状况调查结果显示，中国成年人高血压的患病率为18.8％；最新数据显示，黑龙江省15岁以上成年人高血压患病率为25.69%；糖尿病患病率（城市10.24%、农村8.65%）。 各单位要充分利用建立和更新健康档案、慢病随访、健康教育等一切能与居民接触的形式，进行调查发现病人。要通过每年对60岁以上人群进行筛查发现病人（检查身高、体重、心肺、肝脾、血压、血糖等），筛查结果（报告单等）要附A4纸放入档案(结果正常的放入健康档案，异常的放入慢病管理档案) 筛查出的病人要全部登记（慢性病管理登记） 对新发和死亡的各种慢病病例除做好登记， 还要填写《慢性病报告卡》，定期报送到

常见的慢性病有哪些

常见的慢性病有哪些？(转) 慢性病专门是指不构成传染、具有长期积累形成疾病形态损害的疾病的总称。慢性病有哪些? 慢性病的危害主要是造成脑、心、肾等重要脏器的损害，易造成伤残，影响劳动能力和生活质量，且医疗费用极其昂贵，增加了社会和家庭的经济负担。慢性病有哪些?慢性疾病起病隐匿，病程长。一般以各系统分类。 呼吸系统：慢性阻塞性肺气肿、哮喘、慢性肺心病、慢性呼吸衰竭，矽肺，肺纤维化; 循环系统：慢性心力衰竭、冠心病、先天性心脏病、高血压、心脏瓣膜病、慢性感染性心内膜炎、心肌疾病、慢性心包炎; 消化系统：慢性胃炎、消化性溃疡、肠结核、慢性肠炎、慢性腹泻、慢性肝炎、肝硬化、慢性胰腺炎、慢性胆囊炎; 泌尿系统：慢性肾炎、慢性肾衰、泌尿系慢性炎症; 血液系统：慢性贫血、慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、慢性淋巴瘤; 内分泌系统：慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲亢、甲减; 代谢和营养：糖尿病、营养缺乏病、痛风、骨质疏松; 结缔组织和风湿：类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、干燥综合征、血管炎、特发性炎症性肌病、系统性硬化病、骨性关节炎。 导致慢性病的因素有哪些?

◆遗传因素：与遗传基因变异有关。 ◆环境因素：年龄、体重超重与肥胖、长期过量饮食、运动量不足、营养失衡、吸烟与饮酒、病毒感染、自身免疫、化学毒物接触等因素。 ◆精神因素：精神紧张、情绪激动及各种应激状态。 吸烟的危害 烟草的烟雾中至少含有三种危险的化学物质：焦油，尼古丁和一氧化碳，焦油是由好几种物质混合成的物质，在肺中会浓缩成一种粘性物质。尼古丁是一种会使人成瘾的药物，由肺部吸收，主要是对神经系统发生作用。一氧化碳能减低红血球将氧输送到全身去能力。 一个每天吸15到20支香烟的人，其易患肺癌，口腔癌或喉癌致死的机率，要比不吸烟的人大14倍；其易患食道癌致死的机纺比不吸烟的人大4倍；死于膀胱癌的机率要大两倍；死于心脏病的机率也要大两倍。吸香烟是导致慢性支气管炎和肺气肿的主要原因，而慢性肺部疾病本身，也增加了得肺炎及心脏病的危险，并且吸烟也增加了高血压的危险。 口腔及喉部 烟的烟雾（特别是其中所含的焦油）是致癌物质————就是说，它能在它所接触到的组织中产生癌，因此，吸烟者呼吸道的任何部位（包括口腔和咽喉）都有发生癌的可能。 心脏与动脉 尼古丁能使心跳加快，血压升高，烟草的烟雾可能是由于含一氧化碳之故，似乎能够促使动脉粥样化累积，而这种情形是造成许多心脏疾病的一个原因，大量吸烟的人，心脏病发作时，其致死的机率比不吸烟者大很多。5月31日是“世界无烟日（World No-Tobacco Day），”自20世纪50年代以来，全球范围内已有大量流行病学研究证实，吸烟是导致肺癌的首要危险因素。为了引起国际社会对烟草危害人类健康的重视，世界卫生组织1987年11月建议将每年的4月7日定为“世界无烟日”，并于1988年开始执行。自1989年起，世界无烟日改为每年的5月31日。 吸烟的危害 一、与吸烟相关的疾病主要有: 1．心血管疾病：吸烟与冠心病、高血压、猝死、血栓闭塞性脉管炎的发病有关，吸烟促使血液形成凝块和降低人体对心脏病先兆的感应能力。 世界无烟日 2．呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿、COPD和肺癌。 3．消化系统疾病：消化性溃疡、胃炎、食管癌、结肠病变、胰腺癌和胃癌。 4．脑血管疾病：吸烟增加脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血的危险。另外吸烟可损伤脑细胞、损害记忆力、影响对问题的思考及引起精神紊乱等。

社区慢病管理办法

社区护理：社区慢性病管理 一、选择适宜的慢病管理规范 选择原则： 1、符合三级预防原则； 2、符合社区卫生服务能力现状； 3、工作流程简便易行。 2006年中国医院协会社区卫生服务分会制定的《社区高血压及Ⅱ型糖尿病病例管理规范》 特点： 1、专门为社区卫生服务机构制定的管理规范，符合社区卫生服务机构服务能力现状； 2、流程清晰，随访、转诊标准明确，易于操作； 3、兼顾了健康人群、高危人群和现患管理； 4、计算机软件管理系统便于管理、统计工作量和进行效果评价。 二、合理安排慢病管理经费预算 预算需要考虑的因素： 1、本地当年公共卫生服务经费总额； 2、慢病管理对象数量(包括慢病筛查对象和病例管理对象）； 3、社区免费慢病管理项目及项目执行标准；

如何测算慢病管理对象？ 1、筛查对象：60岁以上居民筛查人数=60岁以上人口构成比×总人口数×社区卫生服务人口覆盖率×筛查率 2、病例管理对象：60岁以上居民慢病管理人数= 60岁以上人口构成比×总人口数×社区卫生服务人口覆盖率×慢病患病率×慢病管理率；(天津55岁以上居民高血压患病率为56.7%，糖尿病患病率为13%） 如何确定社区免费慢病管理项目？ 1、遵循三级预防原则 健康人群---健康教育（一级预防） 高危人群---慢病筛查（二级预防） 疾病人群---病例管理（三级预防） 2、可行性原则 根据财力和社区卫生服务机构现有服务能力，量力而行。 3、效益最大化原则 三、建立慢病管理质量控制体系 (一）前馈控制 明确慢病管理工作规范； 制定慢病管理绩效考核标准； 广泛开展慢病管理技能培训； 建立健全慢病管理制度，完善管理模

社区慢性病工作计划

社区慢性病工作计划 篇一：社区慢性病防治工作工作计划 航埠镇社区慢性病防治工作工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各社区卫生服务中心（站）要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心（站）的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据衢州市柯城区慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行路直报工作，制定慢病络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病

的早诊率和早治率。 3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以社区卫生服务站为基础，从群体防治着眼，个体防治入手， 社区卫生服务站随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%； 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、高血压工作目标 1、发现并至少登记高血压患者1000名； 2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥30% 3、发现并至少登记高危人群20名； 4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；

国家慢性病综合防控示范区建设管理办法-中国疾病预防控制中心慢性

国家慢性病综合防控示范区建设管理办法 第一章总则 第一条为加强慢性病综合防控，全面做好国家级慢性病综合防控示范区（以下简称示范区）建设工作，制定本办法。 第二条示范区建设的目标是坚持以人民健康为中心，强化政府责任，创造和维护健康的社会环境，培育适合不同地区特点的慢性病综合防控模式，总结推广经验，引领带动全国慢性病综合防控工作，降低因慢性病造成的过早死亡，有效控制慢性病疾病负担增长，推进健康中国建设。 第三条示范区建设的基本原则是坚持政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制。坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系的整体功能，提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变。坚持突出特色创新，促进均衡发展，整体带动区域慢性病防治管理水平提升。 第四条本办法适用于县级和城市区级行政区划，包括行政独立、参照县级行政区划管理的区域。 第二章具体目标

第五条政策完善。健全完善政府主导的慢性病综合防控协调机制，多部门协同配合，统筹各方资源，加大政策保障，在政策制定、组织管理、队伍建设、经费支持等方面给予充分支持，在环境治理、烟草控制、健身场所设施建设等慢性病危险因素控制方面采取有效行动。 第六条环境支持。示范区建设与卫生城市、健康城市、文明城市建设等紧密结合，建设健康生产生活环境，优化人居环境。加强公共服务设施建设，完善文化、科教、休闲、健身等功能，向家庭和个人就近提供生理、心理和社会等服务，构建全方位健康支持性环境。 第七条体系整合。构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系，积极打造专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展。 第八条管理先进。提供面向全人群、覆盖生命全周期的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全程管理服务，开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预。以癌症、高血压、糖尿病等为突破口，加强慢性病综合防控，强化早期筛查和早期发现，推进早诊早治工作。提高基本公共卫生服务均等化水平，推进家庭医生签约服务，强化分级诊

社区慢性病自我管理

社区慢性病自我管理讲稿 时春红，赵晓营，林清 亲爱的同学们： 大家好！首先我代表三真社区的全体人员欢迎大家来社区见习。今天我们的主题是社区慢性病健康管理中的自我管理，下面将由我带领大家一起了解什么是慢性病，慢性病自我管理都包含什么以及作为医护人员我们在其中充当的角色等。 广义上来讲，慢性病是指持续时间长并需要某种程度的卫生保健处理的所有健康问题，主要包含以下四个特点：非传染性疾病，迁延性传染病，长期的精神疾患和进行性的身体/结构损伤。狭义上来讲呢，慢性病是指慢性非传染性疾病的简称，是指一组发病潜伏期长，不能自愈，也难治愈的非传染性疾病，比较常见的有：高血压、心脏病、脑卒中、癌症、慢性呼吸道疾病和糖尿病等。那么，从概念上我们也可以看出，慢性病多为常见病、多发病，一般发病隐匿，潜伏期较长，而且起始症状轻微而不容易被发现，而且病因复杂危害严重常需要不同医疗、护理或康复训练，那么势必给患者、家庭和社会造成一定的负担。那怎么样才能减轻这种负担呢？我们还可以看到慢性病，还有一个特点就是可预防性。（举接下来例：芬兰北卡心血管病预防项目和中国大庆地区6年糖尿病前瞻性研究） 那么看完刚才的例子，想必大家对慢性病都有了一定的了解，而且可以看出预防和实施有效的健康管理可以显著的减缓患者的病情发展程度，从而减轻患者负担。因此我们社区医院作为基层的医疗保

健机构主要针对社区居民慢性病提出相应的综合管理策略，以最大限度的维持和改善社区居民的健康状况。今天我们主要学习慢性病的自我管理。慢性病的自我管理是指在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动，是一种采用系列健康教育课程进行的患者教育项目。它的理论基础主要是自我效能，改变自我效能主要从以下四个方面进行，个体的亲身经历，他人的间接经验，言语的劝导和生理和情绪状态。（分别针对相应的途径举例，依次为戒烟，新确诊乳腺癌者与生存期已经超过十年的类似患者有效地沟通，重要人物的言语劝导和认真执行糖尿病饮食治疗原则的糖尿病患者的生化指标。）然后根据PPT，大家来了解下支持CDSM为核心的创新性保健服务框架。 前面我们主要学习了什么是慢性病以及慢性病的自我管理都包含什么？那么下面我请一位同学回答一下作为医护人员，我们在慢性病患者自我管理中充当什么样的角色呢？（提问几个同学，做总结）刚才同学们回答的非常好，那么大家现在一起来总结一下，在慢性病自我管理中，医护人员需要充当教育者，示范者，咨询者，管理者，协调者等等。 今天的课程就到这里，请同学们课下以你的家人、邻居等患有慢性病的人作为对象，查阅相关资料尝试着提高他们的自我管理能力，并撰写一份见习心得。最后，祝大家学习进步，生活愉快！

慢性病防治试题附答案

慢性病综合防治技能比武理论考试试卷 单位________________ 姓名__________ 成绩__________ 一、判断题（对的打√，错的打╳。每题0.5分） 1.能产生90千卡热量的食物重量叫做一个交换份。( ) 2.我国高血压流行特点为从南方到北方，高血压患病率递增。( ) 3.糖尿病的控制不是传统意义上的治疗，而是系统的管理。( ) 4.使用水银血压计测压读取血压数值时，水银柱若不在刻度上，可进行估读，末位数值可出现1、3、5、7、9。( ) 5.与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。( ) 6.《中华人民共和国精神卫生法》的立法宗旨是发展精神卫生事业，规范精神卫生服务，维护精神障碍患者的合法权益。( ) 7.HbA1c是血糖控制的金标准，目前我国已采用HbA1c作为诊断标准。( ) 8.糖尿病患者女性妊娠后称为妊娠糖尿病。( ) 9.对高血压测量时若收缩压与舒张压分属不同级别，按照收缩压水平分级。( ) 10.糖尿病患者适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的。( ) 二、单项选择题（每题1分） 1.下列关于慢性非传染性疾病的描述错误的是（） A.常见病、多发病 B.潜伏时间长，发病隐匿 C.一旦发病多数不能自愈 D.患病后都能够治愈 2.下列哪项是不正确的（）

A.慢性病成为全球主要的公共卫生问题 B.全球疾病总负担主要是由慢性病所致 C.慢性病发病率比传染病发病率低 D.慢性病成为我国城乡居民死亡首要原因 3.不属于慢性病社区综合防治特点的是（） A.防治工作由专科医院的内科负责 B.防治工作通过三级医疗保健网来实现 C.防治对象包括患者、高危人群和一般人群 D.防治工作由防疫、防病部门和医疗、康复部门共同完成 4.关于目前慢性非传染性疾病流行状况的描述不正确的是（） A.慢性非传染性疾病成为全球死亡和致残的主要原因 B.慢性非传染性疾病的高发年龄在65岁以上 C.遗传是慢性非传染性疾病重要的危险因素之一 D.几乎在所有国家中有10%～30%的成年人患有高血压 5.有动态记录的档案是指下列哪个时间内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案（） A.3个月 B.半年 C.1年 D.2年 6.高血压患者健康管理的服务对象是（） A.辖区内18岁及以上原发性高血压患者 B.辖区内35岁及以上原发性高血压患者 C.辖区内18岁及以上各类高血压患者 D.辖区内35岁及以上各类高血压患者 7.下列哪一项是慢性病的三级防治策略（） A.康复训练 B.全民健身运动 C.制定控烟政策 D.中小学生体质测定 8.以下指标中，分母为某时期内的暴露人口数的指标是（）