胃癌分级分期
《胃癌研究总则》第1版于１9６３年由日本胃癌研究会(JapaneｓeＲeseａrchSｏcietyｆorＧａstｒicCａncer，JRＳGＣ)出版。《日本胃癌分级》英文版第2版是基于日文版第13版修订而成的，其目的是为胃癌的临床、病理描述提供一个通用的语言,有助于提高胃癌的诊断和治疗水平。?(一）总则
所见用大写字母表示:T（肿瘤侵犯深度)、N(淋巴结转移)、H(肝转移）、P（腹膜转移)和Ｍ(远处转移)。字母后标以阿拉伯数字表示每种所见的范围。不明确病例以“X”表示。所见分成四个类别,即临床、手术、病理的和最终所见，分别用加在大写字母前的小写字母ｃ、ｓ、p和ｆ表示。
至于同时多原发癌,以侵犯胃壁最深的肿瘤为准。1?.临床所见：诊断评价中的任何所见，包括诊断性腹腔镜,都被定义为临床所见。记录为cT２、cNl、cM0、Ⅲ期c。2?.手术所见:任何术中所见，包括冰冻切片、细胞学以及切除标本的大体检查，都被定义为术中所见。治疗性腹腔镜的结果也包括在术中所见之中。
3．病理所见：内镜、腹腔镜或手术切除所得材料任何镜下所见都被定义为病理所见。
４.最终所见:基于临床、手术和病理的综合所见被定义为最终所见。当手术和病理所见相矛盾时,以病理所见为准。? (二）原发病变
1.肿瘤位置每个原发病变都应记录其二维的最大值。
解剖上胃可分为三个部分:上(U)、中（M)和下(L)区。如果多于一个区受累，所有受累的分区都要按受累程度描述，肿瘤主体所在的部位列在最前，如ＬM或UML。肿瘤侵及食管或十二指肠的，分别记作E或D。?胃的横断面可分为四等分:小弯和大弯，前壁和后壁,全周的受累记作“Cirｃ”。?残胃癌的记录要求按下列三个项目以连字符相连：①上次胃切除的原因:良性病变(Ｂ)、恶性病变（M)或未知的(X)。②上次胃切除术至当前诊断之间相隔年数(未知：X）。③肿瘤在残胃的位置:吻合处(A)、胃缝合线(S)、胃的其他位置(O)或整个残胃(T)。扩散至食管(E）、十二指肠（D)或空肠(J)也应记录。
例如:B－20－S；Ｍ-09－AJ。
如果可能，上次胃切除术的切除范围和重建术式也应记录。?２.大体分型:原发肿瘤的大体分型应与T分级一并记录。
例如内镜诊断：cT0Ⅱa,T1。0?型:表浅、平坦型肿瘤伴或不伴微小的隆起或凹陷。
0Ⅰ型:隆起型。
0Ⅱa型:表浅隆起型。
0Ⅱb型:平坦型。
０Ⅱｃ型:表浅凹陷型。0?Ⅲ型:凹陷型。?注：
(1)在合并两种以上亚型时，面积最大的一种写在最前，其他依次后排，如Ⅱc+Ⅲ。
(2)０Ⅰ型和0Ⅱａ型鉴别如下:
０Ⅰ型：病变厚度超过正常粘膜厚度的2倍。
0Ⅱa型:病变厚度不到正常粘膜厚度的2倍。1?型:息肉型肿瘤,与周围粘膜有明显界限，通常基底较宽。
2型:溃疡型肿瘤，边缘隆起,基底与健胃界限清楚。?３型：溃疡型肿瘤，癌周明显浸润,基底与健胃界限不清。
4型:弥漫浸润型，溃疡已不是显著特征。
５型:无法分型的肿瘤,不能归入上述任何一型。3?.肿瘤侵犯深度（T):
T1：肿瘤侵及粘膜和(或)粘膜肌(M)或粘膜下(SM)。
T2：肿瘤侵及肌层（M)或浆膜下(SS)。?Ｔ3：肿瘤浸透浆膜(ＳE)。?Ｔ4：肿瘤侵及邻近结构(SI)。
TX:侵犯深度不明确。?穿透肌层的肿瘤可以扩展至大、小网膜（或偶至胃结肠、肝胃韧带）
而不穿透覆盖于这些结构上的脏层腹膜。这种情况的肿瘤定为T2。如果有脏层腹膜的穿透，则定为T３。
侵及大小网膜、食管和十二指肠并不意味着T4期病变。粘膜内肿瘤扩展至食管或十二指肠的,分级由这些位置中浸润的最大深度来决定。?（三)转移
1.淋巴结：胃的区域淋巴结分组见下表。
?
2.淋巴结分布;根据原发肿瘤所在部位,区域淋巴结可分为三站(见下表）。肿瘤侵及食管(Ｅ＋)时,Ｎo.１９～Ｎo.１1２的分站作相应调整。?
??
3．肝转移（Ｈ): ?HO：无肝转移。?Hl:肝转移。?HX：不明确。
４.腹膜转移(P)：
Ｐ０：无腹膜转移。
Ｐ１：腹膜转移。
PX:不明确。
5．腹腔脱落细胞学（CＹ）：
CY0:良性／不确定的细胞。?CYｌ:癌细胞。
CYX：未做细胞学检查。?注：细胞学诊断的“怀疑恶性”应定为CＹ０。
6.其他远距离转移(M): ?M0：无其他转移(即使已有腹膜、肝或脱落细胞转移)。?M1:除腹膜、肝或脱落细胞外的远处转移。
MＸ:远处转移不明确。?M1的范畴用以下记号说明: ?LYM:淋巴结PUＬ：肺?PLE:胸膜M ＡR：骨髓
ＯSS:骨的BRA:脑
MEＮ：脑脊膜SKI:皮肤
OTH:其他?(四)分期?分期见下表。
（五）外科处理
１．方法:①内镜。②腹腔镜。③剖腹术。④胸腹联合切开术。⑤其他。
２.手术方法：⑴粘膜切除术。⑵全胃切除术。⑶楔形切除术。⑷其他切除术。⑸部分切除术。⑹不伴切除的短路手术。⑺近端胃大部切除。⑻探查性(非治疗)剖腹术。⑼保留幽门的胃切除术。⑽胃造口术或其他造口术。⑾远端胃大部切除术。⑿其他姑息手术。
3．联合切除：与肿瘤主体一并切除的所有结构都应记录,如脾、肝、胰、横结肠、横结肠系膜、胆囊、肾上腺、卵巢等。大网膜、小网膜、横结肠系膜前叶、腹腔部分食管、十二指肠第一部的切除未被包括在内。
4．切缘是否有肿瘤浸润:记录近端切缘(PM)和远端切缘(DM)有无肿瘤浸润,不明确者以X表示。?５.淋巴结清扫(D):按D０、D１、D２或D3记录。6?.胃根治性切除可能性评估: 根治度A:无癌残留,治愈可能性最大(表１-７)。
根治度B：无癌残留，但未满足根治度A的标准。
根治度C:明确的癌残留。
根治度A指满足下列条件的切除：T1或T2;NO行Ｄ1、2、3切除或Ｎ１行D2、3切除;M0、Ｐ0、HＯ、CYO和远、近端切缘1０mm内无癌浸润。
(六)切除标本的处理1?．手术标本的测量和固定：在大体观察和测量肿瘤浆膜面的浸润后，沿大弯侧切开切下的胃,检查粘膜面,测量肿瘤大小和远、近端切缘的长度。?在切除标本上的淋巴结后,将胃铺于平板上，粘膜面朝上,边缘用不锈钢针钉上，固定于15%～20％甲醛溶液中。?２.胃的切面：首先沿小弯做一切面,作为评估背景变化的参考线。
对0型表浅肿瘤应做一系列平行于参考线的切面。进展期肿瘤浸润最深的部位应做平行于参考线的切面。如果到肿瘤边缘,还应做另外的切面。?对于多个肿瘤或结构不常见的肿瘤,为得到准确的判断，必须一个个地设计合适的切面。残胃癌的切面必须说明肿瘤与缝线和吻合口的关系。
３．淋巴结的切面:每一个切下的淋巴结应单独做病理检查。切面应是通过淋巴结最长轴的平面。? (七)组织学分型
组织学分型应以肿瘤内主要型为依据。
1．普通型:乳头状腺癌（paｐ）；管状腺癌:高分化型(ｔｕbl）、中分化型(tub２)；低分化型腺癌:实体型(ｐorl)、非实体型(ｐｏr2);印戒细胞癌(sig)；粘液癌（mue)。
注: ?（1)含有少量腺癌成分的未分化癌应定为低分化腺癌。?（2)在临床病理或流行病学研究中,乳头状腺癌或管状腺癌可为高分化型或肠型,而低分化腺癌和印戒细胞癌则视为未分化或弥散型。粘液癌可叙述为肠型或弥散型,取决于其他主要因素(pap、tub、por或ｓig)。
2．特殊类型：鳞腺癌;鳞状上皮癌；类癌;其他。
??
?
3．癌-间质的联系：med髓样型(间质缺乏）；ｓci硬癌(间质多);iｎt中间型(间质量介于
硬癌和髓样癌之间)。4?．肿瘤向周围组织浸润的方式：肿瘤向周围组织浸润性生长的主要方式分为：ＩNＦα(肿瘤呈膨胀性生长，与周围组织分界清楚）;INFβ即(这个类别介于INＦα和INＦγ之间)；INFγ(肿瘤呈浸润性生长，与周围组织分界不清）。
5．淋巴侵犯:分为ly０（无淋巴侵犯)、lyl(最小的淋巴侵犯)、ly2(中等度的淋巴侵犯）、ly３(明显的淋巴侵犯）。
６.静脉侵犯:胃壁静脉受侵程度分为vl(最低程度的静脉侵犯)、v２（中等度静脉侵犯)、v3(严重的静脉侵犯)。?注：静脉侵犯一般在HE染色上难以鉴别。推荐使用弹力组织染色或Ｖicｔoria蓝HE染色以鉴别静脉结构。
7．淋巴结转移的描述:整体转移率(受累淋巴结数目/受检淋巴结数目）应与所有切除淋巴结的每个淋巴结组的转移率一起记录。?(八)粘膜切除术标本的处理1?.量度、固定和切片:内镜或腹腔镜下粘膜切除所得标本，平铺,钉于软木塞上,固定于甲醛溶液中。标本的大小、肿瘤的大小和形状，边缘应用图表格式记录。如果可能，近切端应用箭头标出。固定后的标本连续切片,间隔２ｍm，平行于经过肿瘤最窄处的直线。
２.组织学检查：记录标本的组织学分型、最大量度、有无溃疡(UＬ)、淋巴侵犯(LY)和血管侵犯(Ｖ）。仅当垂直切缘(VM)阴性(SＭl，粘膜下浸润<０.5mm,浸润≥0．５mm)时,才需检查和记录侵犯深度(M,SMl，ＳM2)。
3.侧切缘(LM)和垂直切缘（VＭ)：检查侧切缘(ＬＭ),如果ＬM(-)，记录游离缘的长度(mm)或边缘上的正常腺管数。肿瘤范围和浸润深度用图解形式记录。?４．粘膜切除术根治的可能性评估:内镜或腹腔镜下粘膜切除术(E）的根治程度应如下评估。在分数段切除后，根治性只能由完全重建的标本来评估。?根治度ＥA：深度M(粘膜)，组织学为乳头状腺癌或管状腺癌,肿瘤内无溃疡或溃疡瘢痕，ＶＭ（-)，侧切缘(LＭ)lｍm(LMlmm约相当1０个腺管的长度)，内无肿瘤细胞,淋巴或血管无侵犯。
根治度ＥＢ：切缘未累及但未满足“ＥＡ”标准。?根治度EＣ:VM(＋)和(或)LM(+)。