跌倒不良事件分析

内一科护理不良事件报告单（已发生）

填单日：2013年1月25日科室：内一科床号：48床姓名：陈芳性别：女年龄：90岁住院号：178682

1、入内一科日期：2013年1月15 日发生时间：2013 年1 月24 日06 时00 分

2、值班人员：护士：丁丰沛医生：范路梅

3、不良事件类型：老年病人跌倒

4、不良事件发生前诊断：冠心病缺血性心肌病

5、病人情况：

6、不良事件发生24h内用药：抗凝药：拜阿司匹灵：扩血管药：川弓嗪;利尿剂：安体舒通，速尿；控制血糖：诺和锐

7、不良事件发生前采取的特殊预防措施：告知家属及病人预防跌倒的措施及挂防跌倒同时提示牌。

8、不良事件发生地点：病房卫生间内

9、不良事件发生主要原因：①病人长时间卧床，自我能力评估不足，安全意识不够。②

病人从CCU转出后更换了陪人，陪人对病人的防护意识不够，

保护不到位。③卫生间没有扶手，存在环境安全隐患。④护士对

病人和陪人的宣教欠到位。

10、损伤认可：病人跌倒左额颞顶部硬膜下/外血肿

11、不良事件目击：家属

12、不良事件发生的事实：

6:00患者在家属陪同下去卫生间小便，进卫生间后家属在外等候，患者小便完后起身，头部跌倒至洗手池边缘。

13、是否通知家属：有

14、不良事故发生时护士在病区的活动：做护理

15、不良事件发生时处理方法：(1)把病人转移至床上，测量生命体征，观察神智变化（2）报告值班医生及护士长（3）送病人检查进一步确定伤情（5）根据病人伤情采取适当的治疗和护理措施（6）安慰病人及家属（当班护士填写）。

通知值班医生、护士长及家属

16、不良事故发生后处理方法：

（1）全科室护士参与讨论；(2)加强跌倒高危因素病人的安全管理；(3)加强使用跌倒风险评估单；(4)培训全科护士学习跌倒风险评估单的使用；(5)加强防跌倒护理措施细节管理，仔细评估患者的依从性，加强防跌倒的健康宣教，做到有效宣教，有效管理。（6）提高跌倒高危患者参与防跌倒管理的积极性。

17、科室是否发生过类似事件：否

18、讨论分析：按照鱼骨头分析图进行分析（见另一页）

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病人转出病房后，管

床护士对防跌倒措

施跟进不够

20、改进意见：加强护士对跌倒高危患者的安全管理。

21、护理安全小组调研意见：

⑴积极组织科室护士开会讨论，进行原因分析，制定改进措施。

⑵组织科室护士学习正确使用跌倒风险评估单，认真落实防跌倒护理措施。

⑶加强工作责任心教育，具有跌倒高危因素的病人要反复宣教，班班宣教，认真落实交接班。

⑷加强学习病人跌倒后应急预案。

报告人：丁丰沛护士长：高莉梅报告时间：2013年1月25日