仪器设备维修申请表

仪器设备维修申请表

申请单位：年月日填报资产编号仪器名称设备型号

生产厂家设备原值维修预算

经费来源申报人签名联系电话

损坏时间存放地点

故障说明及原因分析：

故障:

原因分析:

经办人签名：年月日申请单位意见院、部、处意见资产管理处意见

年月日年月日年月日

维修内容、更换配件

维修经手人签名：

年月日各单位验收、审核意见

验收人：单位负责人：

年月日

№：