唐河县城乡居民医疗救助申请表

唐河县城乡居民（五保对象、城乡低保对象）

医疗救助申请审批表

年 月 日

填报说明：申请人申报时，需提供以下证明材料：①申请人书面申请；②申请审批表；③就诊医院出具的诊断证、住院证、出院证原件及病案首页；④住院收费票据、新农合或医保补偿（报销）票据；⑤五保、低保发放存折原件及复印件；⑥申请人的身份证、户口薄复印件；⑦近期免冠照片一张。