难治性高血压诊断治疗进展
顽固性高血压的研究进展
顽固性高血压的研究进展 标签：顽固性高血压；管理模式；互联网技术 顽固性高血压是一种多因素疾病，目前一致认为顽固性高血压是由遗传因素和环境因素共同引起的一种疾病。不管是国内还是国外，顽固性高血压现有的治疗及管理模式都不令人满意，互联网时代的到来，为顽固性高血压管理提拱了新思路，本文就近年来新型顽固性高血压相关理念做一综述。 1 强化顽固性高血压概念 顽固性高血压（RH）又称为难治性高血压。2010年中国高血压防治指南指出：在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为RH（或难治性高血压）。RH在高血压人群中约占5%～18%，约占门诊患者的20%，占住院患者的30%～40%[1]。 2 引起顽固性高血压的常见疾病 （1）肾实质性疾病：是最常见的继发性高血压，包括肾小球肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、糖尿病肾病等。（2）肾血管疾病：该类患者约1/3呈难治性高血压。肾动脉造影是确立诊断的金标准。（3）原发性醛固酮增多症：酮瘤，最多见。（4）Cushing综合症：临床上库兴综合症多见于20～40岁患者，女性多见，起病缓慢，80%患者具有高血压。（5）嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤可持续或间断释放儿茶酚胺，引起持续性和阵发性高血压和多器官功能及代谢紊乱。（6）其他：主动脉狭窄，睡眠呼吸暂停综合征（OSAS），神经源性疾病，甲状腺及甲状旁腺功能亢进、真性红细胞增多症、其它原因不明的高血压。治疗不当，药物治疗不能耐受，继发性高血压，白大衣高血压，精神心理因素，大量吸烟、酗酒，睡眠呼吸暂停综合征，药物相互作用等可引起顽固性高血压[2-3]。 3 顽固性高血压临床特点 临床中发现顽固性高血压具备以下特点：①高血压病史长并多有家族倾向，受教育程度不高；②体重指数高；③血压水平高；④眼底改变严重；⑤甘油三酯水平较高，服糖后的血胰岛素水平高；⑥男性多见；⑦病人平时爱吸烟和大量饮酒。DavidA.Calhoun教授在一项针对顽固性高血压的大样本队列研究发现：在顽固性高血压人群中约10%为继发性高血压，其常见原因包括：肾实质性疾病；肾血管疾病；盐皮质激素过多（如原发性醛固酮增多症）；糖皮质激素过多（如cushing综合症、嗜铬细胞瘤、长期服用激素性避孕药及甘草等）[4]。 4 顽固性高血压的治疗 4.1 药物治疗
高血压性心脏病完整病历
入院记录 姓名：XXXXXX 职业：农民 性别：男住址：XXXXXX 年龄：60岁病史供述者：本人 婚姻：未婚可靠程度：可靠 民族：汉族入院时间：2012年10月09日10时30分 籍贯：XXXXXXXX 记录时间：2012年10月09日13时30分 主诉：头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天。 现病史：20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。在当地医院诊断为“原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好转。1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片病情无缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏病（代偿期）收住院。患病以来精神尚可，胃纳差，大小便正常。 既往史：“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史，先天性失明，无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术史，无输血史。 个人史：生于重庆铜梁，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好，无吸毒史；未婚。 家族史：父母双亡，死因不详；否认家族、遗传、血液性疾病。 体格检查 T ℃ P60次/分 R 22次/分 BP 150/90mmHg。 发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙，心界无扩大，心率60次/分，心律，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波；肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，无肌卫，无压痛及反跳痛，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。脊柱生
难治性高血压专题
原因分析：有效治疗第一步 难治性高血压专题 来源：中国医学论坛报2012-03-01 C02循环 正常人OSA患者 难治性高血压不但“难治”，患者的心血管风险亦显著升高，常因合并其他严重疾病被忽视，或因不断更换医院或医生而不能及时诊断。临床医生应对难治性高血压患者病理生理学特点进行深入分析，筛查导致“难治”的原因，特别是可有效治疗的继发原因（如阻塞性睡眠呼吸暂停等），选择最合理的治疗药物或技术，进而使难治性高血压不再“难治”。 ——上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授 难治性高血压是指使用了3种合适剂量指南推荐的降压药物联合治疗，其中包括利尿剂，患者血压仍高于140/90 mmHg。 难治性高血压的真正患病率难以确定，文献报告，在治疗的高血压患者中约占3%~29%，一般估计约占整个高血压人群的5%~10%，在专科就诊的患者中可能高达25%~30%。 1.血压测量错误 袖带大小不合适，如上臂围粗大者使用了普通袖带；袖带置于有弹性阻力的衣服（毛线衣）外面；操作者放气速度过快；听诊器置于袖带内；在听诊器上向下用力较大等。 2.假性高血压 患者血压明显升高而无靶器官损害；降压治疗后在无过多血压下降时产生明显头晕、乏力等低血压症状；肱动脉处有钙化证据；肱动脉血压高于下肢动脉血压；重度单纯性收缩期高血压。 3.白大衣性高血压 诊所环境测量时患者血压升高，而诊所外自测血压或动态血压正常。鲁伊洛佩（Ruilope）等通过对6万余例高血压患者进行动态血压监测，发现在难治性高血压中，37.5%为白大衣高血压（Hypertension 2011，57: 898）。 4.容量超负荷 容量超负荷是难治性高血压最常见原因，钠摄入过多会抵消降压药的作用，除钙拮抗剂外，服用其他降压药时均须限制钠盐摄入。老年人以及有肥胖、糖尿病、肾脏损害和慢性肾功能不全者常存在容量超负荷，测定24 h尿钠和血浆容量能提供容量超负荷程度的依据。 北京协和医院严晓伟教授向我们强调道，我国人群膳食钠的摄入量普遍较高，部分患者甚至并不自知，在临床实践中，医生须更加重视问病史环节，注重询问其饮食情况（包括进食半成品等），了解患者钠的摄入情况，寻找到限钠的有效措施，尤其是在“难治性高血压患者”中。严教授介绍道，大部分“难治性”高血压患者经严格限钠后血压会出现不同程度的下降，这是因为在摄盐量过大情况下，小剂量利尿剂已不足以纠
难治性高血压诊治 10 条要点(附流程图)
难治性高血压诊治 10 条要点（附流程图） 2018-08-03 20:39高血压 随着人口老龄化和生活方式的改变，我国高血压患病人群持续增加。其中，难 治性高血压是高血压临床治疗的难点。有效诊治难治性高血压可减少心血管事 件的发生。 近期，Heart 杂志刊登了一篇关于综述，本文为文章要点，由肯塔基大学的Mukherjee 博士归纳并发表在 ACC 官网上，一起来看看。 1. 高血压是心血管疾病最为重要的危险因素之一，也是全球范围内致残和致死的重要病因。 2. 难治性高血压是指合理联合使用 3 种或以上降压药（包括 1 种利尿剂），血压仍在目标水平以上（＞140/90 mmHg）。 3. 英国国家卫生及临床优化研究所（NICE）指南指出 3 种降压药应包括最佳 剂量的 ACEI（或 ARB），钙离子拮抗剂和 1 种利尿剂。 4. 对于表现为明显难治性高血压的患者应仔细进行临床检查排除假性难治性高血压，从而避免误诊。 5. 血压测量技术缺陷、患者服药依从性不良、降压药不耐受以及白大褂高血压等因素均可导致假性难治性高血压，临床工作中需逐一排除。 6. 测量服药依从性的金标准是在患者服药后采集尿液标本，通过高效液相色谱-质谱法检测尿液中相关药物代谢产物。 7. 难治性高血压在 ACEI/ARB、钙离子拮抗剂和氢氯噻嗪（或噻嗪类利尿剂） 联用基础上仍未达标的情况下重点在于加用第 4 种降压药。 8. 难治性高血压发病原因尚不明确，目前较为认可的病因是肾脏不恰当钠潴留。鉴于此，NICE 指南推荐血钾＜4.5 mmol/L 且可能对醛固酮受体拮抗剂有反应 的难治性高血压患者，将螺内酯作为四线用药，对于血钾＞4.5 mmol/L 的患者，推荐原用利尿剂加倍。
难治性高血压的病因和治疗研究进展
·专题研究· 难治性高血压的病因和治疗研究进展 陈莉，程文立 doi ：10.3969/j.issn.1007-9572.2012.09.037 作者单位：100029北京市，卫生部中日友好医院心内科 通讯作者：程文立，100029北京市，卫生部中日友好医院心内 科；E -mail ：li_105@https://www.wendangku.net/doc/bd3970214.html, 【摘要】 难治性高血压是一种特殊类型的高血压，危害较大。研究和治疗难治性高血压对患者有重要的临床意义。难治性高血压有多种病因。成功的治疗不仅需要治疗性生活方式的改变，同时也需要诊断和适当治疗继发性高血压的原发疾病，并使用有效的多种药物联合治疗与介入治疗的方法。本文综述了难治性高血压的病因和治疗方面的进 展。 【关键词】 难治性高血压；病因；治疗 【中图分类号】R 544.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-9572（2012）09-2974-04 Progress in Research of Etiology and Therapy of Resistant Hypertension CHEN Li ，CHENG Wen -li.Department of Car?diology ，China -Japan Friendship Hospital ，Beijing 100029，China 【Abstract 】 Resistant hypertension ，a special type of hypertension ，is harmful to patients.It is of great clinical signifi? cance to research resistant hypertension.Resistant hypertension is multifactorial in etiology.Successful treatment requires not on? ly a therapeutic lifestyle changes but also diagnosis ，appropriate treatment of secondary hypertension and use of effective multidrug regimens and interventional therapy.This article reviews the relevant progress in etiology and therapy of resistant hypertension in recent years. 【Key words 】 Resistant hypertension ；Etiology ；Therapy 难治性高血压又称顽固性高血压，是一种特殊类型的高血 压，常伴有较严重的靶器官损害，患者发生心力衰竭、脑卒 中、心肌梗死、肾功能不全的危险增高，预后较差。因此，研究和治疗难治性高血压，尽量使其血压达标，对于改善患者的预后有重要意义。1 难治性高血压的定义 关于难治性高血压，国内外高血压防治指南多有明确的定 义。2003年美国高血压预防、检测、评估和治疗第7次报告（JNC7）中难治性高血压的定义为：当使用包括1种利尿剂在内的足够而合理的3种抗高血压药物治疗，且所用3种药物已达到最大剂量，但血压仍未控制到140/90mm Hg （糖尿病和肾病患者为130/80mm Hg ，1mm Hg =0.133kPa ）以下者， 称为难治性高血压［1］ 。欧洲2007年高血压指南也有类似定义［2］。我国2004年高血压指南指出，高血压患者应用改善生 活方式和至少3种抗高血压药物治疗，仍不能将收缩压和舒张 压控制在目标水平以下时，称为难治性高血压［3］ 。而2008年 美国心脏协会（AHA ）对难治性高血压的定义为：患者诊室血压>140/90mm Hg （糖尿病或慢性肾病患者>130/80mm Hg ），已按最佳剂量服用≥3种降压药物（最好包括一种利尿 剂）；或者患者诊室血压达到目标水平，但需服用≥4种降压 药物［4］。我国2010年高血压指南的定义为：在改善生活方式 的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平以上，或至少需要4种药物才 能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）［5］。 难治性高血压的流行情况目前国内尚无确切的临床研究数据。据国外一些资料，如ALLHAT 和VALUE 研究报道，难治性高血压占高血压患者的15%耀18%［6-7］。2 难治性高血压的病因 2.1 遗传因素 难治性高血压患者中部分有家族史，到目前 为止，关于遗传方面的研究有限。Hannila -Handelberg 等［8］ 发 现部分难治性高血压患者存在上皮细胞钠通道（ENaC ）Br 亚 单位突变。Givens 等［9］研究发现一种特殊的细胞色素 P450CYP3A4等位基因，该基因与美国非裔难治性高血压的发生有关。 2.2 假性难治性高血压 导致假性难治性高血压的常见原因有：（1）血压测量有问题：不规范的血压测量可致血压异常升高，例如在测量前未让患者静坐休息，应用相对较小的袖带 给患者测量，放气速度过快等［10］ 。另一些患者则可能由于严 重的动脉粥样硬化和钙化在血压测量时需克服较大的阻力才能使肱动脉压扁而导致血压测量值偏高。（2）白大衣高血压：白大衣高血压指由于环境、心理因素的影响，患者诊室血压升 高，而自测血压和24h 动态血压正常［10］。（3）患者依从性 差：患者因药物不良反应、经济问题、药物之间相互作用、治疗方案较复杂等原因未能按医嘱服药。 · 4792·万方数据
住院医师规培病例分析实例
(共20例) 1号题 男性，62岁，车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立1．5小时。1．5小时前在路上被汽车撞倒，自觉右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立行走，渐出现意识间断|生朦胧，急来笔者单位急诊室。伤后无腹痛，元呼吸困难。未排二便。 查体：T 37．9。C，P l20次／分，R 28次／分，BP 90／50mmH9。意识尚清。骨科专科检查：右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm不规IIIl口，可见骨折断端从创口穿出，创口出血较多，创口周围无污物。右足背动脉搏动弱。胸腹部及其他部位体检，未见明显异常。 分析步骤： 1．初步诊断及诊断依据 (1)初步诊断：右股骨干开放性骨折失血性休克 (2)诊断依据： 1)车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立； 2)血压90／50mmH9； 3)右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约Igcm不规则创口，与骨折端相通，创口出血较多； 2．急诊处理：病人骨折合并休克应首先抢救休克 (1)建立输液通道，吸氧，快速输入平衡液；紧急备血、输血。 (2)右大腿创口无菌敷料临时消毒包扎，止血，大腿骨折处夹板或石膏固定。 (3)急检右股骨干正侧位片(X线片所示)。 (4)急检腹部彩超，急检血常规+血型十凝血三项，急检心电图(ECG) (5)收入骨科病房进一步处理。 3．病房处理 (1)继续输血、输液抗休克治疗。 (2)做急诊手术前常规准备。 (3)休克抢救成功后，急诊全身麻醉下行清创、骨折复位内固定术。内固定材料可根据需要选择钢板或带锁髓内钉。 4．术后处理 (1)常规用药(抗生素预防感染) (2)其他用药(促进骨折愈合药物、改善循环药物等) (3)复查右股骨干正位片(含一侧关节) (4)指导病人康复锻炼。 2号题 女性，37岁。右乳房痛2年，月经前明显，10～14天，月经后缓解。查体发现右乳房外上象限片状增厚，未触及明显局限性肿块。B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见．多个无回声区。 评分要点：(总分22分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断(4分)
难治性高血压的诊断要点
难治性高血压的诊断要点 在改善生活方式的基础上,应用了足量且合理联合的3 种降压药物(包括利尿剂)后,血压仍在目标水平之上,或至少需要4 种药物才能使血压达标时,称为难治性高血压。在法国,约有50% 接受降压药物治疗的高血压患者血压控制欠佳,而在这部分患者中,又有很大一部分为难治性高血压患者。 为了改善难治性高血压管理,法国高血压学会/ 法国心血管学会(FSH/FSC)于近期发布了难治性高血压专家共识声明,重点内容如下。 1、推荐难治性高血压定义为在改善生活方式的基础上,应用了足量且合理联合的3 种降压药物(包括一种噻嗪类利尿剂)至少治疗4 周后,诊室与诊室外(包括家庭与动态血压监测)血压仍在目标水平以上(年龄<80 岁,血压≥ 140 mmHg 或者年龄> 80 岁,血压≥ 150 mmHg)。(1C 类推荐,等级+++) 2、除了噻嗪类利尿剂之外,三联用药应包括一种肾素血管紧张素系统抑制剂(ACEI 或ARB)与一种钙离子拮抗剂,当上述药物存在副作用或有其它降压药物使用适应证时,应选择其它降压药物;难治性高血压应选用噻嗪类利尿剂:氯噻酮12、5-50 mg/ 日,氢氯噻嗪≥ 25 mg/ 日或吲达帕胺缓释片2、5 mg 或1、5 mg;慢性肾脏病4 期或5 期患者(eGFR<30 ml/min*1、73 m2),应选用呋塞米、托拉塞米或布美她尼替代噻嗪类利尿剂,并根据患者肾功能调整用药剂量。(1A 类推荐,等级+++) 3、推荐通过问卷调查,尿液药物浓度分析与/ 或药片计数识别患者依从性就是否欠佳。(1C 类推荐,等级+++) 4、建议通过了解患者信息,患者教育以及家庭血压监测改善血压控制。(2B 类推荐,等级++) 5、建议筛查患者就是否存在影响血压控制的因素(过量食盐摄入、饮酒、抑郁与药物相互作用)或就是否使用具有血管收缩活性的药物(环孢素、皮质类固醇、促红细胞生成素、拟交感神经药物等等)。(2B 类推荐,等级++) 6、若患者确诊为难治性高血压,推荐患者至高血压专科医生处就诊,筛查就是否为继发性高血压或就是否存在靶器官损伤,并制定下一步治疗计划。(2B 类推荐,等级++) 7、明确继发性高血压或其它可能触发因素所需要的辅助检查,并根据临床实际情况而定。辅助检查包括:血电解质与2 小时尿钠排泄、血肌酐、24 小时尿肌酐与蛋白尿;腹部血管造影;肾动脉多普勒超声;血浆醛固酮与肾素比值;24 小时尿肾上腺素与去甲肾上腺素;24 小时尿游离皮质醇测定,地塞米松抑制试验与多导睡眠监测。(2B 类推荐,等级++) 8、建议采用以下辅助检查筛查靶器官损伤:血肌酐、尿肌酐、微量白蛋白尿与/ 或蛋白尿;静息心电图与心脏超声。(2B 类推荐,等级++) 9、对于年龄< 80 岁且不存在可治愈病因的难治性高血压患者,推荐启动四联降压治疗,包括螺内酯12、5～25 mg(确定不存在禁忌证的情况下作为一线用药)。需监测血钾与肌酐水平。对于适合选用β 受体阻滞剂的患者,可以优先选择β 受体阻滞剂。(1A 类推荐,等级++++)
高血压自身免疫机制的研究进展综述
高血压自身免疫机制的研究进展综述 高血压病是一种常见病、多发病，其发病与多种因素具有相关性，随着对病因的深入研究，越来越多的研究表明自身免疫机制参与了高血压的形成过程，其中固有免疫和适应性免疫均参与了高血压的形成过程[1, 2]。与动脉粥样硬化的机理一样，目前认为高血压也是血管炎症性疾病，发病过程中有炎性细胞、B细胞和T细胞等的参与，阻断炎性反应能有效降低高血压并发症发生。 1. 细胞免疫 固有免疫和适应性免疫之间是相辅相成，互相影响的，主要表现为活性氧和活性氮均能影响T细胞的功能；细胞因子能影响T细胞的增生和活化；免疫分子影响粘附分子和细胞因子的表达导致靶组织周围大量T细胞浸润；辅助性T细胞参与炎症反应引起血管壁炎症浸润，从而启动高血压病的发生。有研究证实原发性高血压和肾性高血压患者的血管周围可以观察到大量T细胞的浸润，并发现高血压与T细胞激活具有明显的相关性。 1.1 T细胞与高血压 血管紧张素Ⅱ(angiotensinⅡ，AngⅡ)是体内重要的血管活性物，并具有很强的促进T细胞增殖活化、促进炎症因子及树突状细胞迁移等作用[3]。现研究表明T细胞富含AngⅡ受体，可以通过自分泌和旁分泌方式放大炎性反应[4]。AngⅡ的作用是一方面促进T细胞的活化，通过富集早期激活标志如粘附分子、趋化因子和趋化因子受体等，提高血液中CD4+阳性细胞的数量[5]；另一方面通过粘附分子的表达，
促进组织中炎症细胞的浸润。其机理主要通过还原型辅酶Ⅱ途径产生活性氧，而活性氧可导致炎症细胞的局部浸润[6]。T细胞导致高血压的机制可能主要与下列因素有关：T细胞直接或者间接刺激其他细胞释放炎症因子或者招募大量细胞因子，血管发生炎性反应，逐步形成心肌纤维化和血管重构，导致机体高血压的形成，最终引起靶组织的损伤[7, 8]。T细胞中的Th1 细胞主要产生干扰素-γ（INF-γ）、白细胞介素( IL) -2、肿瘤坏死因子（TNF）-α和TNF-β，而Th2 细胞产生IL-4、IL-5、IL-10 和转化生长因子( TGF) -β[9, 10]。有研究发现AngⅡ相关高血压的患者予以TNF-α拮抗剂治疗，可以明显降低高血压和血管功能障碍的发生率，对肾脏的损害作用也明显降低，故认为Th1 相关细胞因子对高血压具有重要的作用。另一项研究表明Th17细胞为除Th1 和Th2 细胞之外的重要细胞，其不仅抑制炎症反应，还可引起细胞因子和粘附分子的表达，是促进炎症因子在局部组织中的浸润，参与高血压形成的重要因子[11]。 1.2调节性T细胞与高血压 调节性T细胞(regulatory T cell，Treg) 是具有免疫抑制作用的T 细胞亚群，主要以CD4+CD25+Treg为主，对维持免疫耐受和免疫稳态具有重要作用[12]。Treg具有两大功能：免疫无能性和免疫抑制性，其具有特征性的转录因子FoxP3，对其显性和功能具有控制作用。Treg 除了对T细胞具有调节作用，对树突状细胞和巨噬细胞具有明显的抑制作用。Treg对免疫抑制作用主要表现为以下几个方面：①对树突状细胞的成熟和功能具有明显的抑制作用，主要通过下调CD80 和
病例分析——高血压
第三章 病例分析 ——高血压病 一、概述 1.概念 高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，其本身可引起一系列症状，长期高血压更可以影响重要脏器尤其是心、脑、肾的功能，最终导致脏器功能衰竭。高血压指收缩压或舒张压高于正常或两者都高。 高血压可分为原发性高血压（即高血压病）和继发性高血压（即症状性高血压）两大类。 2.高血压的诊断标准 18岁以上成年人高血压定义为：在未服抗高血压药物情况下收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg. 3.病因及危险因素 目前尚未完全阐明，认为与以下因素有关： （1）遗传及基因因素 （2）环境因素 饮食中高盐、钾、钙摄入不足；体重超重、中度以上饮酒、胎儿营养不良、交感神经活性亢进。 4.高血压危险度的分层 危险度的分层可以血压水平结合危险因素及合并的器官受损情况将患者分为低、中、高和极高危险组。治疗时不仅要考虑降压，还要考虑危险因素及靶器官损害的预防及逆转。
二、诊断依据 1.在不同时间测量三次血压，均高于正常。 2.除外症状性高血压。
3.高血压分级、危险分层。 4.重要脏器心、脑、肾功能估计。 5.有无合并可影响高血压病病情发展和治疗的情况，如冠心病、糖尿病、高脂血症、慢性呼吸道疾病等。 三、鉴别诊断 1.慢性肾脏疾病 慢性肾脏病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压。肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。糖尿病肾病者均有多年糖尿病病史。 2.肾血管疾病 肾动脉狭窄是继发性高血压的常见原因之一。高血压特点为病程短，为进展性或难治性高血压，舒张压升高明显（常＞110mmHg），腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音，血浆肾素活性增高，两侧肾脏大小不等（长径相差＞1.5cm）。可行超声检查，静脉肾盂造影，血浆肾素活性测定，放射性核素肾显像，肾动脉造影等以明确。 3.嗜铬细胞瘤 高血压呈阵发性或持续性。典型病例常表现为血压的不稳定和阵发性发作。发作时除血压骤然升高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的发作可由于情绪改变如兴奋、恐惧、发怒而诱发。血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、胰高糖素激发试验、酚妥拉明试验、可乐定试验等药物试验有助于作出诊断。 4.原发性醛固酮增多症 典型的症状和体征有：①轻至中度高血压；②多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重偏低；③发作性肌无力或瘫痪、肌痛、搐搦或手足麻木感等。凡高血压者合并上述3项临床表现，并有低钾血症、高血钠而无其他原因可解释的，应考虑本病之可能。实验室检查可见血和尿醛固酮升高，PRA 降低。 5.皮质醇增多症 垂体瘤、肾上腺皮质增生或肿瘤所致，表现为满月脸、多毛、皮肤细薄，血糖增高，24小时尿游离皮质醇和17羟或17酮类固醇增高，肾上腺超声可以有占位性病变。 6.主动脉缩窄 多表现为上肢高血压、下肢低血压。如患者血压异常升高，或伴胸部收缩期杂音，应怀疑本症存在。CT和MRI有助于明确诊断，主动脉造影可
难治性高血压的处理
心内科医生学习记录 难治性高血压的处理 一、难治性高血压的定义 2010年中国高血压防治指南指出：在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。所谓难治，需降压治疗研究已经具备了三个必备条件：联合生活方式改善、至少3种降压药物联合、剂量足够且合理（包括利尿剂）。至于不能控制血压的治疗时间是多久，有认为3个月，也有认为4－6个月。难治性高血压的患病率尚未有明确的定论，因为很多时候其测定是基于诊室的血压检测，受到白大衣效应或假性难治性高血压的影响。在临床试验中，难治性高血压约占高血压患者的15％~20％。虽然继发性高血压中难治性高血压比例很高，但原发性高血压占总高血压人群的90-95％，大多数均发生在后者。难治性高血压可增加心肌梗死、脑卒中、心衰、肾衰等并发症的发生。 二、难治性高血压原因的筛查 （一）判断是否为假性难治性高血压 1. 血压测量是否正确血压测量不正确是假性难治性高血压常见原因。例如，患者背部没有支撑可使舒张压升高6mmHg，双腿交叉可使收缩压升高2～8mmHg。上臂较粗者未使用较大的袖带、只测量1次血压也是重要的原因。此外，某些老年人由于桡动脉钙化和增厚，袖带充气已经超过SBP实际水平。 2. 是否存在假性抗药需了解患者有无服用拮抗降压的药物、治疗依从性如何、是否存在白大衣效应、是否存在不良生活方式，这些因素可以削弱药物的降压效果，而非患者真正抗药。干扰降压效果的药物通常包括：非甾体类消炎药（可阻碍利尿剂、ACEI、ARB以及β受体阻断剂等数种药物的降压作用）、口服避孕药、咖啡因、节食丸、去氧麻黄碱、环孢素A、促红细胞生成素、糖皮质激素、可卡因、甘草、麻黄等。 只有1/2－2/3患者服药依从性达到75％, 服药依从性< 75％的患者血压达标率只有37％.治疗依从性差可表现为：某些患者对高血压病的危害性认识不足、不执行医嘱服药、出现不良反应时医生不能及时指导调整用药，随访病人不及时等。 肥胖是难治性高血压常见特点，减低体重对降低血压和减少降压药物的数量是明显有益的。高摄入盐常见于难治性高血压患者，老年人高血压、慢性肾脏病患者对盐更敏感，减少盐的摄入获益更大。此外，大量饮酒与难治性性高血压有关联。 约80％的患者在诊室内测量血压时都会出现紧张反应，如果利用24小时动态血压监测评估，真正难治性高血压的患病率要低一些。诊室偶测、家庭自测、动态监测三种测压形式可相互补充，使血压测定结果更接近真实。 3. 排除继发性高血压 排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查。阻塞性睡眠呼吸暂停，肾实质病，原发性醛固酮增多症，肾动脉狭窄，进展性肾功能不全，多囊性卵巢常存在于难治性高血压患者中；也与常期焦虑、严重失眠相关。治疗这些疾病可改善血压控制。由于认识的原因，原发性醛固酮增多症在难治性高血压中的比例较预期的高，值得重视。 三、难治性高血压的降压治疗 （一）非药物治疗 多与患者沟通，经常到诊室看病和鼓励家庭监测血压，一般有助于提高患者长期用药的依从性，并严格限制钠盐摄入。
难治性高血压治疗的研究进展 刘艳
难治性高血压治疗的研究进展刘艳 发表时间：2018-05-28T14:16:40.260Z 来源：《中国误诊学杂志》2018年第8期作者：刘艳 [导读] 难治性高血压属于临床治疗过程中较为棘手的一种心血管疾病，也是实际工作中经常遇到的一种疾病。 天津市河北区鸿顺里街社区卫生服务中心天津 300142 摘要：难治性高血压属于特殊类型的一种高血压疾病，在临床上又被称为顽固性高血压，该病患者在发病之后，通常情况下会合并存在程度较为严重的器官损害。与普通的高血压疾病患者相比，该病患者出现心肌梗死、脑卒中、肾功能不全、心力衰竭等相关并发症的可能性更大，治疗后的预后通常不是十分理想。因此，在临床上对难治性高血压疾病实施治疗一直都是广大医生所关注的一个重点问题。本文主要从非药物治疗、药物治疗、其他治疗、原发病治疗等四个方面入手，对难治性高血压疾病的临床治疗进展情况进行综述。 关键词：难治性高血压；治疗；进展；综述 难治性高血压属于临床治疗过程中较为棘手的一种心血管疾病，也是实际工作中经常遇到的一种疾病，老年人属于该疾病的高发人群，其发病与肥胖人群增多、人口老龄化具有非常密切的关系[1]。相关领域所进行的研究结果显示，如果能够对难治性高血压患者的血压水平进行控制，则可以使冠心病疾病发生的可能性降低20%以上，脑卒中疾病的发病率的可能性降低40%以上，心力衰竭发病率可能性降低50%以上。因此，难治性高血压患者的心血管疾病发生情况，与自身血压控制状况，具有非常密切的关系。 1 非药物治疗 采用非药物方案对难治性高血压疾病进行治疗，主要体现在帮助患者养成低钠饮食习惯。相关领域所进行的研究结果显示，在服用同样类型和同样剂量的具有降压作用的药物进行治疗的基础上，帮助养成低钠饮食习惯的患者，其血压控制效果要明显优于存在高钠饮食习惯的患者[2]。 2 药物治疗 在临床实际工作中针对难治性高血压患者，通常情况下，会建议及时停止治疗合并症所使用的对高压水平控制效果造成不良影响的药物，如果患者存在停药困难的情况，也应该适当的减小剂量，联合用药是较为理想的治疗方案。利尿剂、钙拮抗剂、肾上腺素β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、肾上腺素α受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、中枢降压药等为临床常用血压控制药物。 螺内酯属于临床上较为常用的对难治性高血压疾病进行治疗的第4种或第5种具有抗高血压作用的药物，不仅仅可以使患者的收缩压和舒张压水平降低，使治疗的安全性和有效性提高，发生不良反应的可能性较低，对合并存在动脉粥样硬化或肥胖等情况的患者进行治疗尤为适宜。另外，在对高血压疾病患者实施相关治疗的时候，应该在最大程度上避免同时使用其他一些可能对血压水平造成不良影响的药物，如果患者对其他药物具有依赖性，则可以考虑适当的减少服用剂量。高血压疾病的治疗，目前临床上通常建议多种药物联合用药，以肾上腺素α或β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、钙拮抗剂等药物在临床上最为常用。在联合用药治疗的时候，需要对患者身体情况和具体病情给予充分的考虑，在对患者的血压水平和药物所致的器官受损情况进行准确评估的基础上，为其制定有效的联合用药方案进行治疗。联合用药期间药物选择的基本原则是：①尽可能选择作用机制不同的药物联合应用；②尽可能使用最低有效剂量的降压药物进行治疗；③尽可能选择可以使降压效果增强的药物联合应用，如需要使用3种以上药物联合，则噻嗪类利尿剂属于其中必须的一种，可以使降压治疗效果得到显著性增强；④尽量采用联合用药后能够互相之间降低彼此药物相关不良反应的药物进行治疗；⑤尽量选择具有明确协同降压作用的药物[3]。 3 其他治疗 难治性高血压疾病的手术治疗法主要指的是经皮肾动脉交感神经射频消融术。该项手术方式在对难治性高血压患者进行治疗的过程中，可以使收缩压和舒张压水平迅速降低，并维持在相对理想的水平 [4]。肾脏交感神经射频交融术、植入压力感受器是目前临床上较为常用的两种对难治性高血压疾病进行治疗的介入方法[5]。 4 原发病治疗 如果能够对继发性高血压疾病患者所患有的原发病进行适当的控制和治疗，可以使高血压疾病的临床治疗效果得到显著性提升。如：对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者采用持续正压通气技术进行治疗，可以使高血压的治疗效果得到显著性提升；给予合并存在肾动脉狭窄且采用药物治疗效果不是十分理想的患者肾动脉血管成形术治疗，可以使降血压效果得到显著性提升。难治性高血压疾病患者通常情况下会合并存在一定的潴留症状，这也是难治性高血压疾病患者的病情控制难度水平相对较大的一个非常重要的原因，因此，对难治性高血压患者的病情进行控制的过程中，一般情况下会建议采用双重利尿剂进行治疗，在常规降压药物的基础上，进一步加用醛固酮受体拮抗剂类药物进行治疗，可以使效果更加理想[6]。 5 结论 难治性高血压患者的心血管疾病发生情况，与自身血压控制状况，具有非常密切的关系。目前临床对难治性高血压进行治疗的难度仍然较大，但通过不断深入研究，并对该疾病进行全面了解和认识，对难治性高血压发病机制进行探索，并对该疾病的药物治疗和非药物治疗方案进行更加深入的研究和实践，使方法的种类不断的增多，并更加的符合临床实际需要，能够切实解决问题，满足广大患者的需要，为难治性高血压的临床治疗提供新方案，使患者病情能够得到更加有效的控制。 参考文献： [1]申庆荣，李刚.螺内酯治疗难治性高血压的研究进展[J].中国医院药学杂志，2016，19（23）：2126-2131． [2]蒋雄京. 中国高血压联盟关于经皮经导管射频消融去肾交感神经术治疗难治性高血压的立场与建议[J]. 中国医学前沿杂志，电子版，2013，5（9）：51-56. [3]王皓，刘洁琳，温绍君. 经皮经导管射频消融去肾交感神经术治疗难治性高血压的研究进展[J]. 中华高血压杂志，2013，12（5）：483-487．
高血压性心脏病完整病历
姓名：XXXXXX 科别（病区）：内床号：20 住院号：2012000223 入院记录 姓名：XXXXXX 职业：农民 性别：男住址：XXXXXX 年龄：60岁病史供述者：本人 婚姻：未婚可靠程度：可靠 民族：汉族入院时间：2012年10月09日10时30分 籍贯：XXXXXXXX 记录时间：2012年10月09日13时30分 主诉：头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天。 现病史：20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。在当地医院诊断为“原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好转。1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片病情无缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏病（代偿期）收住院。患病以来精神尚可，胃纳差，大小便正常。 既往史：“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史，先天性失明，无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术史，无输血史。 个人史：生于重庆铜梁，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好，无吸毒史；未婚。 家族史：父母双亡，死因不详；否认家族、遗传、血液性疾病。 体格检查 T 36.5℃P60次/分R 22次/分BP 150/90mmHg。 发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙，心界无扩大，心率60次/分，心律，心音正
难治性高血压的识别、评估及诊断步骤
龙源期刊网 https://www.wendangku.net/doc/bd3970214.html, 难治性高血压的识别、评估及诊断步骤 作者：何霁云陈晓平 来源：《中国社区医师》2013年第16期 难治性高血压的定义 目前，全球范围内对难治性高血压的定义有多个版本，《中国高血压防治指南2010》、《AHA（美国心脏协会）难治性高血压诊疗指南2008》采用以下定义。 在改善生活方式基础上，应用了3种不同机制、最佳剂量的降压药联合（包括1种利尿剂）治疗后，血压仍在目标水平之上；或至少需要4种药物（无论是否含有利尿剂）才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。这也是目前较为公认的定义。 难治性高血压的分类 在临床工作中，一旦筛查出符合难治性高血压定义的高血压患者，下一步则需对患者进行逐项评估，明确血压难以控制的原因，针对不同原因有不同的处理对策。难治性高血压一般分为以下3种。 ①假性难治性高血压：包括血压测量不准，治疗依从性差，白大衣高血压；②继发性高血压：肾实质性高血压，内分泌性高血压（原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、甲亢等），阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、肾动脉狭窄，主动脉缩窄；③真正难治性高血压。 难治性高血压的识别及临床特点 难治性高血压的识别根据定义，难治性高血压不难识别。在解读定义时需注意以下几点：①定义只涉及降压药物种数（≥3种）、剂量和血压值。②“血压在目标水平之上”指的是，一般患者诊所血压≥140/90 mm Hg，糖尿病或慢性肾脏病患者诊室血压≥130/80 mm Hg。③最佳剂 量指药物说明书推荐的降压治疗剂量，如安博维150 mg，1次/日。④利尿剂包括：噻嗪类利 尿药（氢氯噻嗪、吲哒帕胺、吲哒帕胺缓释片）、襻利尿药（呋塞米、托拉塞米）、醛固酮拮抗剂（螺内酯或安体舒通）。⑤定义未规定联合用药治疗时间，要求至少4周，一般需观察3～6个月。 难治性高血压的临床特征当有下列情况存在时，可以预测患者血压难以控制，尤其是多 种情况并存时。 高龄年龄越大，动脉硬化越显著，血压也更难控制。老年人血压以收缩压升高、舒张压 降低、脉压差增大为特点，即单纯收缩期高血压，系动脉硬化、大动脉弹性减退导致。故老年患者收缩压常难以控制，是难治性高血压的一个特点。
一例难治性高血压病例分析
一例难治性高血压病例分析 临床上常常遇见一些难治性高血压病人，给患者带来烦恼与不良的后果。下面这例病人是在临床工作中治疗的一例难治性高血压病人。 患者李华爱女57岁，因“头痛、头晕1年，加重1月”来诊，患者于1年前因“脑梗死”治愈后出现头痛、头晕，呈波动性头痛，每次持续时间约1-2小时左右，多位于右侧颞区，偶有黑蒙，无恶心呕吐，无视物旋转。自述1月前生气后头痛症状加重，疼痛持续时间延长，伴全身乏力、右下肢活动无力，无胸闷心悸，自测血压最高200/110mmhg,，在家不规律自服“珍菊降压片、阿司匹林”等药物，血压控制不理想。既往有”高血压病”22年、糖尿病3年、手足麻木3年。 查体：体温、脉搏、呼吸正常，血压210/110mmhg，神志清，精神不振，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，二尖瓣瓣膜听诊区闻及全收缩期2/6级吹风样杂音。腹平软，左下腹轻压痛，肝脾肋下未触及肿大。左下肢轻度凹陷性水肿，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、跟膝腱反射存在，双侧巴彬斯基症阴性。辅助检查：血生化:球蛋白19g/l，血糖8.59mmol/l，肌酐107umol/l，钾1.58mmol/l，钠146.8mmol/l,钙1.83mmol/l；尿常规：葡萄糖（+++），心电图：窦性心律ST-T改变。入院诊断为“高血压病3级（很高危），2型糖尿病糖尿病周围神经病变，脑梗塞后遗症期，低钾血症”，初步考虑低钾可能为患者长期服用降压药有利尿效果，糖尿病多尿，醛固酮增多
症等原因致钾排出过多。 入院后给予舌下含化硝苯地平后监测血压亦降不下来，不排除继发性高血压可能性，原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症等。辅助检查肾功、甲状腺功能正常，血钾低、钠高，长期高血压难以控制，伴肌无力、烦渴、多尿症状，高度怀疑醛固酮增多症。颅脑MRI检查示：双侧半卵圆中心、双侧基底节及脑干多发性腔隙性脑梗死，老年性脑改变。双侧肾上腺MRI未见明显异常。胰岛素释放试验及C-肽试验回报：高峰延迟，自空腹到3小时未见下降趋势，胰岛B细胞功能受损。醛固酮545.13pg/ml，肾素活性0.11ng/h，给予静滴氯化钾和口服氯化钾治疗，螺内酯调整至100mg bid口服来拮抗醛固酮增多效应。该患者肾上腺MRI未见明显异常，暂排出“醛固酮瘤”，考虑特发性醛固酮增多症，可应用血管紧张素转化酶抑制剂，可使醛固酮分泌减少，改善高血压和低血钾，对于血压仍难控制的加用钙拮抗剂。 难治性高血压通常需要非常长的治疗时间，长期治疗的患者有的需要口服三种或三种以上降压药物才能控制血压在140/90mmhg，积极有效的将血压控制在目标水平是高血压治疗的重要环节。该例患者是一例继发性高血压病人，在难治性高血压病诊断中排除继发原因导致的血压增高，如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，肾实质或肾血管病变，原发性醛固酮增多症等疾病；同时也要排除生活方式的影响，依从性差，其他药物干预等原因所致血压升高。 难治性高血压患者需要长期服药控制血压，以预防心脑血管事
典型的病例讨论及答案
某一大面积烧伤病人，住院期间输液时曾行大隐静脉切开插管。患者后因感染性休克而死亡，死后尸检了现髂外静脉内有血栓形成。 分析题： 1、该患者血栓形成的原因是什么 2、血栓是何种类型并描述其大体及镜下特点 参考答案： 1、大量失液后血液浓缩，各种凝血因子和纤维蛋白原增加，同时血中释放大量幼稚血小板，粘性增加，易于发生粘集形成血栓。 2、属红色血栓。 大体：呈暗红色，新鲜时湿润，有一定弹性，与血管壁无粘连，表面光滑，干燥后，无弹性、质脆易碎。 镜下：在纤维蛋白网眼内有大量红细胞和少量白细胞，呈条索状。
一青年发性，因外伤性脾破裂而入院手术治疗。术后卧床休息，一般情况良好。术后第9天，右小腿腓肠肌部位有压痛及轻度肿胀。医生考虑为小腿静脉有血栓形成，嘱其安静卧床，暂缓活动。术后第11天傍晚，患者自行起床去厕所后不久，突感左侧胸痛并咯血数口，体温不高。次日查房时，胸痛更甚，听诊有明显胸膜摩擦音。X线检察左肺下叶有范围不大的三角形阴影。病人年初曾因心脏病发作而住院，内科诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。经治疗后，最近数月来症状缓解。 分析题： 1、致右小腿静脉血栓形成的可能因素有哪些 2、左肺可能是什么病变与前者有无联系肺内病变的病理变化及发生机制是什么 参考答案： 1、手术失血、术后血小板增生、凝血因子和纤维蛋白原增加(血液凝固性升高)及卧床休息(血流状态改变：变慢)都有助于血栓形成。 2、①左肺发生出血性梗死。②与血栓形成有密切关系。③病理变化：肉眼多位于肺下叶边缘，呈暗红色锥体形，尖向肺门，底部位于肺膜面，边界清楚；镜下，肺组织广泛坏死、出血。 发生机制：血栓形成后活动使其脱落，血栓栓塞于肺，同时由于病人患有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，使得肺有明显的淤血水肿，在此基础上栓塞后易发生出血性梗死。