胸痛临床诊疗指南
胸痛临床诊疗指南
【概述】
胸痛是主观感觉胸部刺痛、锐痛、钝痛、闷痛或有东西压迫而表现紧闷压迫感,喘不过气。常伴有紧张、焦虑、恐惧感,是临床常见急诊症状之一。
因为胸痛发生机制复杂,可能不是一种疾病。因为真正的心脏病不一定表现典型胸痛,而非心因性胸痛也会表现为像心脏的问题。为此作为急诊医师要认真对待胸痛、仔细评估、进一步观察治疗,以减少危及生命的胸痛疾病的漏诊误诊。【临床表现】
1.严重威胁生命的胸痛常见于:①急性冠脉综合征(不稳定型心绞痛、ST段抬高型心梗、非ST段抬高型心梗);②急性心包填塞;③主动脉夹层;④上腹部腹主动脉瘤破裂;⑤急性肺动脉栓塞;⑥张力性气胸。
这些疾病的共同特征:发病突然、朐痛剧烈(有糖尿病者可为无痛性,但伴有呼吸困难)、大汗、恶心呕吐、脉搏快或慢、血压升高或降低、呼吸窘迫感呼吸困难}志不清、烦躁不安、恐惧、面色苍白、皮肤湿冷、少尿。初发胸痛如果没有上述生命体征变化,心电图检查亦正常者也应给以足够的重视,因为新发心绞痛可以没有任何生命体征变化,在心电图检查正常情况下,突然发生心性猝死。
(1)胸主动脉夹层:胸痛突然发生呈撕裂样疼痛,伴有晕厥出汗恶心呕吐焦虑不安伴血压高或低,如发现脉搏缺失或异常肿块,要做尿潜血试验,有利于发现主动脉瘤或夹层,床旁X线胸片,患者病情稳定做胸腹部CT如有指征做盆腔CT。
(2)张力性气胸:在用力后突发剧烈胸痛,发病局限于患侧,呈刀割或针刺样疼痛,伴呼吸困难或窘迫,大汗,查体可见患者胸部饱满,叩诊呈鼓音,听诊呼吸音多消失,气管向健侧移位,心率、呼吸快,颈静脉怒张,血压下降或休克,胸片可确定诊断。
(3)心包填塞:典型为胸痛偶可有上腹痛,类似急腹症,卧位加剧,坐位前倾减轻,伴呼吸困难,呼吸快而浅,大汗,颈静脉怒张,血压低或休克.脉压减小或奇脉,心音遥远,心电图示低电压或ST段凹面向上抬高,或心电交替,胸片无帮助,无肺水肿。确诊最佳途径是床旁急诊超声检查,在极度危险病例心包穿刺可独立确诊并治疗心包填塞。
(4)肺动脉栓塞:胸痛伴呼吸困难及气短、晕厥等休克表现,尤其伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等症状,心电图有右束支阻滞或S1QⅢTⅢ改变, X线胸片示肺纹理稀疏,肺野局部浸润性阴影,肺不张;动脉血气、低氧血症、过度换气、血浆D-二聚体升高,心脏超声示肺动脉压高或右心负荷过重,放射核素肺通气/灌注扫描,螺旋CT和磁共振显像和肺动脉造影可确诊。
(5)心肌梗死伴心源性休克:胸痛伴呼吸困难、咳嗽、发绀、颈静脉怒张、血
压下降常见,如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg,烦躁不安,面色苍白,皮肤湿冷,脉速快,大汗,尿量少<20ml/小时,神志淡漠等,心电图有典型心肌梗死图形及心肌酶学变化(CK—MB、肌钙蛋白I升高),即可确诊。
2.非威胁生命但较重的胸痛
(1)二尖瓣脱垂:此种胸痛特征是反复非典型性胸痛伴二尖瓣反流性杂音或喀
喇音,常伴有胸前区不适、胸闷、心悸、心电图示特异性T波异常,心脏超声确诊。
(2)主动脉瓣狭窄和反流,典型表现三联征:心绞痛、晕厥和心力衰竭。主动
脉瓣狭窄在右侧第2肋间隙听到递增一递减型收缩期杂音。主动脉瓣反流则
是高调,吹风样递减的舒张期杂音,猝死的危险性高,超声心动图可以确定诊断。
(3)胸膜炎与胸膜痛:年轻人居多,发病急,胸痛多伴有发热或与呼吸相关,胸痛多刺痛,偶可听到胸膜摩擦音,胸片可有少量胸腔积液伴或不伴小片的肺渗出影。
(4)肺部炎症:有受凉感染史,胸痛伴发热、寒战、咳嗽、深呼吸时加剧,肺部
听诊有支气管呼吸音及罗音,自细胞增多,胸片可见片状致密影,即可确诊。
(5)纵隔气肿:胸骨后剧烈锐痛,向肩部放射,伴有呼吸困难,发绀,颈、前胸甚
至面部皮下气肿,有捻发感,X线检查示纵隔增宽,本病常为食管穿孔所致。
(6)食管疾病:食管疾病例如食管炎,痉挛,功能失调和胃食管反流。食管源性
胸痛的特征表现为:疼痛为烧灼性,常向胸骨放射,平躺加重而坐位缓解,吞咽可诱发,并且常在一次短暂剧痛后可持续几个小时,休息含硝酸甘油可以缓解并不能作为诊断目的而使用。在确定食管疾病致胸痛之前,必须明确地排除心脏疾病,因为心脏疾病更危险。确诊有赖内镜、造影、食管测压和pH测定。
(7)食管穿孔:食管破裂的特征是极度严重胸骨后疼痛,吞咽或呼吸加重,疼痛
伴有胸片示纵隔气肿、气胸、肺炎或胸腔积液皮下组织有气体,近期有剧烈恶心呕吐或内镜检查病史,食管造影或食管
镜即可确诊。
(8)神经疾病胸痛:见于颈、胸椎骨质增生,椎间盘变性后凸,及胸脊髓外肿瘤
压迫神经根.呈烧灼样、闪电样胸痛,放射至肩及手部,活动颈肩部深吸气或打喷嚏及久卧加重,不典型病患者口含硝
酸甘油可缓解。带状疱疹呈浅表性烧灼痛,亦可有深部位剧痛,出疹前难以诊断,但若胸痛局限于单侧,不超过中线,受损皮肤有节段性感觉减退可提示本病。 (9)肌肉、骨骼病引起的胸痛:如非化脓性肋软骨炎(Tietze综合征)、肌痉挛及纤维质炎、肋间肌劳损、肋骨骨折等均可引起胸痛,其胸痛特点是局限、持续、部位确切,随呼吸及身体活动加重。
(10)精神性胸痛:表现多样,易变,短暂或持续,常诉心尖部疼痛,并用手指指示具体部位,自感呼吸困难,呈叹气样,但必须排除器质性疾病后方可确诊。【诊断要点】
1.危重指征胸痛患者凡表现面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征异常,不论病因如何均属危急状态。均需立即吸氧,心电监护,开放静脉。
2.起病急骤患者起病后迅速达到高峰,持续性胸痛,往往提示胸腔脏器破裂,如主动脉夹层动脉瘤,气胸,食管破裂。
3.胸痛伴有血流动力学异常低血压和(或)颈静脉怒张,提示致命性胸痛,如心包填塞,张力性气胸,急性心肌梗死,巨大肺动脉栓塞,主动脉夹层动脉瘤,主动脉瘤破裂,急性心力衰竭及大量心包积液。
4.胸痛伴有呼吸困难见于气胸,纵隔气肿,胸膜炎,肺栓塞,肺动脉高压,心肌梗死,主动脉瓣病变,肺炎等。
5.胸痛伴有腰背痛见于腹腰脏器疾病及主动脉夹层。
6.胸痛伴有吸气加重应考虑胸膜痛,胸膜炎,肺炎,肺梗死,气胸,纵隔气肿,食管穿孔,心包炎也有类似疼痛,偶见心肌梗死。
7.胸痛伴吞咽加重考虑食管、纵隔及心包疾病。
8.胸痛伴深吸气打喷嚏加重应考虑胸椎病变。
9.胸痛伴特定体位缓解心包炎-坐位及前倾位;二尖瓣脱垂-平卧位;肥厚性心肌病-蹲位;食管裂孔疝-立位。
10.首次发病应考虑急性心肌梗死,主动脉夹层动脉瘤,肺栓塞,气胸,食管破裂。
【治疗方案与原则】
1.卧位、制动、保持安静,必要时用镇静剂、吸氧。
2.心电监测血压、心率、脉搏、血氧饱和度。
3.抽血查血常规、血生化、心肌酶学:肌钙蛋白I、CK—MB及血气分析。
4.心电图、床旁X线胸片,必要时查超声心动图及CT。
5.建立静脉通道输生理盐水或乳酸林格液以保持静脉通道。
(1)低血压者在20~30分钟内输入300~500ml液体以扩容,如无效果,无心力衰竭即可重复上述剂量。
(2)在液体复苏基础上血压仍未升高,可用多巴胺升压。
(3)疼痛伴呼吸困难:可5~lO分钟静脉给吗啡2~4mg,对吗啡有禁忌证者可用芬太尼止痛。
(4)严重心动过缓(<40次/分)静脉阿托品0.5mg,可3~5分钟重复一次或静点多巴胺5~1 2ug/(kg.min),如对多巴胺不敏感,可用肾上腺素2~l0pg/ min输入,或用异丙肾上腺素2~4ug/min速度持续输入,直至剂量20ug/min 或选择临时起搏器。
(5)严重心动过速(心率>180次/分)控制心率心律。
6.床旁放置心电除颤仪。
7.请相关科室会诊。
【注意事项】
1.对胸痛就诊患者要严谨认真对待,不得有半点马虎大意。
2.特别是对经过一系列心电图、心肌酶、胸片、B超等检查仍不能明确诊断者,一定要留观,反复评估。
3.对新发生的胸痛,特别是第一次发生胸痛的男性年龄30~50岁患者,更应引起注意,即使心肌酶心电图正常者也应重视,因为此类新发生心绞痛更易发生心源性猝死。
4.经过一系列检查仍不能明确诊断者,应及时请相关专业科室会诊。
5.对即刻威胁生命胸痛,血流动力学不稳定者,一定要先稳定生命体征,积极处理并寻找原因。
6.经过反复评估,经一系列检查仍未发现问题,家属要求回家或转院者,一定要有履行告知和签字手续。
7.对明确诊断要送病房或导管室者要有医师陪护并监护。
8.对胸痛诊断的思维是先想到危及生命的,其次是重的,再其次是一般的,但要注意潜在危及生命的因素。
9.对特殊胸痛患者要注意随访反馈结果,便于总结经验。