某站误操作事故案例分析

***变电站误操作事故案例分析

1 事故概述

***变电站在220千伏Ⅳ母恢复送电操作过程中，发生带接地刀

闸合开关误操作事故，共造成约22万千瓦的负荷损失。

2 事故过程及原因

事故过程：事故前220千伏墨山Ⅰ、Ⅱ线开关及刀闸拉开，247、248开关及线路转检修状态，24720、24730、24740及24820、24830、24840接地刀闸在合位。由于工作需要，保护调试人员要求变电运维人员合上220千伏墨山Ⅰ、Ⅱ线247、248开关及2472、2482刀闸，保护调试工作完成后，运维人员未及时拉开 2472、 2482 刀闸，恢

复现场安全措施，导致本应处于冷备用状态的220千伏Ⅳ母实际上处于接地状态，最终在运维人员恢复送电过程中，发生了带接地合闸的误操作事故。

事故主要原因：一是现场工作中操作人员随意使用 GIS 联锁开

关操作钥匙；二是未按规定执行五防退出批准流程；三是没有按调度令要求到现场认真检查核对设备状态。

3 安全隐患分析

通过分析，上述事故除暴露出“两票三制”执行不到位、防误操作管理不严格、现场工作组织管理不力等管理方面的问题外，在防止电气误操作技术措施的全面性和强制性方面暴露出一些技术问题和

安全隐患，具体如下：

3.1解锁钥匙完全依赖管理措施，缺乏强制性技术措施

事故所在的变电站，GIS解锁钥匙的管理、使用完全依赖管理措施，流于形式，事故中，操作人员轻松获取到GIS解锁钥匙执行解锁操作，为后来事故的发生埋下了隐患。

3.2 变电站防误系统未关联设备的解锁操作，间隔层在解锁的情况下，防误系统未对现场解锁操作进行有效识别

事故所在变电站的站控层防误系统与间隔层电气闭锁之间毫无联系，间隔层防误解锁并未告知站控层防误系统，导致运行人员在站控层防误模拟开票时，未能及时制止错误的操作。

3.3防误闭锁装置不满足全面性要求，没有覆盖检修操作，在试验完成后，未能保证检修设备恢复到检修前状态

事故所在变电站的站控层防误系统、间隔层电气闭锁没有检修功能，遇到违反逻辑的操作，只能采取解锁的方式，且系统在检修结束后并未检查所有设备状态是否恢复到检修前的状态。

3.4站控层防误主机和间隔层电气联锁的防误逻辑不完善，在操作母联隔离开关时，未判断没有直接相连但电气上已经连通的接地刀闸的状态

事故所在变电站的站控层防误系统、间隔层电气闭锁的防误逻辑不完善，只判断直连设备的状态，没有判断电气上已经连通的设备状态。

3.5该站一次设备的防误闭锁不满足强制性要求

事故所在变电站的站控层采用的是监控防误一体化系统，多采用软件逻辑的方式实现防误闭锁，这种不符合闭锁强制性要求的方式存在极大的安全隐患；该站的间隔层，完全依赖一次设备自带的电气闭锁，只能实现间隔内就地电动的防误闭锁功能，不能实现跨间隔、远方及就地手动操作的防误闭锁功能。

4 建议

针对以上问题，除加强人员培训、管理外，建议采取以下技术措施：

4.1 防误全面性的建议

全面性不仅包括设备操作的不同地点，也包括在不同工作方式下的操作，如检修。现在存在一些防误不全面的现象，特别是现在设备技术进步，多采用组合电器，如GIS设备，认为设备本身已经具有了完善的“防误”功能，不必再考虑防误，但实际上在一些特殊模式下，如检修中，仍存在防误问题，存在严重安全隐患。

建议对不同的设备的“全面性”，能有明确的说明，要考虑装置

所有可能的操作情况，即使是不经常操作的方式，也必须纳入防误中。

4.2 增加检修闭锁功能

处于检修状态下的设备，能够开出检修票，完成相应的开锁操作，检修票结束后，防误主机自动检查设备状态是否恢复到开票前的状态，如果未恢复则禁止模拟开票。

4.3 采用技术性性措施,把解锁钥匙的管理纳入到变电站防误体系中

当前无论哪种防误闭锁装置，都存在解锁钥匙。虽然已经有了严格的解锁钥匙管理制度，绝大多数能按规定执行，但总存在风险。

解锁钥匙管理机的使用，可以解决解锁钥匙使用时流程中审批、管理问题，并能够同防误系统形成有机的整体，解锁钥匙放回的信息可通知站控层防误主机，防误主机自动判断，设备状态是否正确，如果错误则禁止模拟开票，并实现操作权的唯一性管理。

4.4完善防误主机逻辑

在进行防误判断时，应从全站的角度出发，不仅仅判断直连设备的状态，而是判断与该设备有电气连接关系的所有设备，避免由于特殊情况（如检修）造成防误判断不全面而发生的误操作事故。

4.5防误强制性建议

无论在远方还是就地操作，防误闭锁锁具都应满足强制性要求。在电动设备的远方操作控制回路中，串接遥控闭锁继电器，该继电器由微机防误系统主机控制，平时处于闭锁状态，在有操作任务且通过了防误主机逻辑验证后，遥控闭锁继电器才能进行解锁，操作完成后，遥控闭锁继电器恢复闭锁。在就地操作时，无论是哪种操作方式，都要有相应的强制性闭锁措施。

4.6 完善“调控一体化”中的防误功能

在“三集五大”建设背景下，实现“调控合一”，要解决此模式

下防误功能不完善、调控中心防误信息不全、遥控操作缺乏强制闭锁、站间联络线闭锁缺失，以及设备唯一操作权、现场检修防误、多站及多班组并行操作等防误闭锁问题。

5 总结

***变误操作事故从表面上看是由于人员疏忽大意、违章作业造成的，但通过深入分析可以发现，其防误系统也存在严重缺陷和安全隐患，如果不加以重视，而仅仅依靠管理措施、管理手段加以制约，一旦人员违规操作，类似的事故还会发生。

因此，应针对此事故，除制定相应的管理措施和加大人员培训外，还应对变电站防误闭锁系统从防误闭锁的全面性和强制性要求出发，结合“大运行”、“大检修”新模式下防误的新要求，进行整改和完善，保障电网安全稳定的运行，避免类似事故的发生。

事故案例分析：送电恶性误操作事故

事故案例分析：送电恶性误操作事故 5月18日，110kV园岭变电站按计划进行#2主变本体，102开关、CT，502开关、CT以及10kV Ⅱ、Ⅲ乙段母线设备停电预试和保护定检工作。18时02分，#2主变本体，102开关、CT，502开关、CT以及10kVⅡ、Ⅲ乙段母线设备停电预试和保护定检工作结束。18时15分调度指令“将#2主变由检修状态转运行状态，10kVⅡ、Ⅲ乙段母线由检修状态转运行状态”。为了缩短复电操作时间，巡检中心站站长莫某安排复电操作分两组同时进行，一组负责“10kV Ⅱ、Ⅲ乙段母线由检修状态转为运行状态”的操作，另一组负责“#2主变由检修状态转为运行状态”的操作。18时17分，由巡检员刁某和梁某负责10kVⅡ、Ⅲ乙段母线由检修状态转运行状态的操作（10kV#2变低502开关的操作由该组负责）； 18时20分，由巡检员钟某（监护人）和卢某（操作人）负责#2主变由检修状态转运行状态的操作（拉开10kV#2变低主变侧502T0接地刀闸的操作由该组负责）。 18时41分，当钟某、卢某进入10千伏高压室准备操作拉开#2主变变低侧502T0接地刀闸时，站长莫某叫他们将接地车推离高压室通道，两人完成站长交待的工作后，返回操作地点时未认真确认该项操作是否已执行和检查设备状态，便在“拉开＃2主变变低侧502T0接地刀闸，检查确已拉开”操作项上打“√”，并记录了执行时间。然后继续往下操作，19时02分，当操作至合上#2主变变高102开关时，开关绿灯闪光，并伴有音响信号，“掉牌未复归”光字牌亮。对主变保护屏的检查，发现#2主变差动保护动作掉牌，变高102开关跳闸；对主变本体，GIS开关等设备的检查均未发现异常；19时31分，在对变低502开关进行检查时发现#2主变变低侧502T0接地刀闸在合闸位置。 经地调同意将#2主变转检修状态，对#2主变进行绕组变形试验、油色谱分析、绕组绝缘测试等试验，各项试验结果符合要求，于23时00分恢复#2主变运行。 二、事故原因分析及暴露问题 1、操作人员安全意识淡薄，在未拉开#2主变变低侧502T0接地刀闸，且未经过检查，就作了已操作的打“√”记号和记录虚拟的执行时间后离开操作地点。在继续进行该操作任务的后续操作中，造成实际操作漏项，是造成这次事故的主要原因。 2、在操作过程中，巡检中心站站长违反原广东省电力工业局的“两票”实施细则，安排操作人员进行与本操作任务无关的工作，造成操作间断，导致操作人员精神分散，出现操作漏项。 3、由于操作时间紧而分开两组操作人员同时进行有逻辑关系的倒闸操作，仅考虑了在#2主变复电时不会危及10千伏Ⅱ、Ⅲ乙段母线操作人员的安全措施（没有将变低502小车开关推入开关柜，使两个操作界面之间有明显的断开点），但忽略了502开关与502T0接地刀闸之间的闭锁功能，导致闭锁装置没有发挥应有的闭锁作用。 三、防范措施 （一）认真贯彻执行南方电网公司《关于切实做好防止电气误操作事故工作的通知》（南方电网安监[2004]16号），切实加强领导，改进作风，按照“严、细、实”的要求抓好“防误”工作；提高认识，保证投入，切实加强对全体人员安全生产素质教育及技能培训；认真落实《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》的有关内容，全面加强“防误”工作和装置的管理；把“防误”工作作为当前的安全监督重点，加强对生产一线的安全检查和指导。（二）必须严格执行《电业安全工作规程》和“两票”的有关规定。 （三）禁止边操作边做其他无关的工作事项，不许干扰操作人员的正常工作，正确处理好操作过程中的各项工作事项。 （四）在制定停电计划时，应考虑值班人员有较充裕的操作时间；当由于操作时间紧迫而需要进行分组同时操作时，必须是在同一变电站同时进行没有逻辑关系的倒闸操作任务，并要全面考虑合理安排人员操作并做好统筹和协调工作。

典型设备故障及事故案例

典型设备故障及事故 案例 机电保全部 二〇一四年十月

前言 为帮助装备人员进一步了解设备特性，掌握设备运行规律，及时发现并解决设备隐患，减少设备故障及事故的发生。机电保全部对近几年发生的设备故障和事故进行了分类汇总，力求通过典型故障和事故案例，使管理人员直观的了解故障现象，发生原因，防范措施，从而掌握对同类型故障的预防和处理能力。也希望通过这些案例起到警示作用，强化各级管理人员的工作责任心，提高履职能力。

目录 1、皮带机胶带撕(断)裂 1.1 兴业海螺1004皮带机胶带撕裂 6 1.2 重庆海螺1#石灰石皮带接头断裂8 1.3 荻港海螺三期石灰石长皮带撕裂11 1.4 石门海螺1005长皮带撕裂13 1.5弋阳海螺2202矿山皮带撕裂15 1.6 益阳海螺矿山1#长皮带撕裂17 2、胶带斗提胶带断裂 2.1 芜湖海螺3428胶带斗提胶带断裂19 2.2 枞阳海螺3428胶带斗提胶带断裂20 3、回转窑轮带开裂 3.1荻港海螺3#窑二档轮带开裂22 3.2枞阳海螺4#窑二档轮带开裂23 4、回转窑托轮瓦高温 4.1白马山水泥厂2#窑8#托轮瓦高温24 4.2英德海螺B线窑3-3托轮瓦高温26 4.3 武冈云峰3-2托轮高温28 4.4 贵定海螺2#窑2-3托轮瓦高温30 5、回转窑筒体开裂 5.1分宜海螺1#窑筒体30.4米开裂32 6、回转窑液压挡轮损坏 6.1双峰海螺2516液压挡轮损坏34 6.2中国厂2#窑液压挡轮损坏35 6.3英德海螺A线窑液压挡轮损坏36

7、大型风机轴承损坏 7.1平凉海螺1327风机轴承损坏38 7.2宏熙公司原料磨循环风机轴承损坏40 8、中、大型减速机损坏 8.1 兴安海螺2428入窑斗提减速机损坏42 8.2 安龙公司一线原料磨减速机损坏44 8.3 凌云公司一线原料磨减速机损坏46 8.4 分宜公司一线原料磨减速机损坏48 9、熟料拉链机脱轨 9.1 英德海螺熟料拉链机脱轨49 9.2 贵阳海螺熟料拉链机脱轨51 9.3 江华海螺熟料拉链机脱轨52 10、余热发电汽轮机组 10.1英德海螺余热发电2#汽轮机组飞车54 10.2分宜海螺余热发电机组设备60 11、总降类 11.1池州海螺总降联络隔离柜故障63 11.2枞阳海螺110kV总降变电站GIS故障66 11.3枞阳海螺FSR高速开关柜爆炸71 11.4广元海螺总降GIS断路器故障跳闸77 11.5龙陵海螺总降进线柜短路79 11.6双峰海螺总降FSR柜故障82 11.7芜湖型材公司总降母排螺栓松动87 11.8荻港海螺总降电容柜拉弧90 12、高压开关柜类 12.1荻港海螺高压开关柜操作中发生拉弧94

高处坠落事故案例分析

高处坠落事故案例分析 1、事故经过 2008年8月5日，养护工鲍某在某高速公路清理桥头锥坡时，由于坡度较大且坡面较滑，鲍小莲不小心滑倒受伤，导致其脚踝骨折。 2、事故原因分析 原因一：客观原因为鲍某所作业场所环境恶劣，危险性较大； 原因二：鲍某作业过程中未采取有效的安全防护措施，属于典型的冒险作业，这是此次事故的直接原因； 原因三：安全管理人员针对高处作业未对鲍某进行相关安全交底工作，未切实有效的落实防范措施。 3、事故性质和责任分析 这是一起因高处冒险作业引起的安全生产事故，鲍某本人安全警觉性不强，应对此次事故负一定的责任；安全管理人员对于此类危险较高的施工未落实安全预防措施，管理上失职，要负相当的管理责任。 4、预防措施 措施一：施工前严格进行安全技术交底，落实相应安全预防措施； 措施二：在各项安全预防措施没到位之前，作业人员要杜绝冒险作业； 措施三：按规定，超高2米的高处作业必须佩戴安全带，防止高处坠落。 5、结论 高处坠落事故在建筑行业施工过程中属于多发事故，今后在此类施工项目作业时，务必要进行严格的安全交底，同时保证个人安全防护用品的有效使用。 案例二 1、事故经过 2009年10月22日晚，一施工班组在某高速公路8K+400处进行伸缩缝施工，由于特殊原因，需夜间加班施工。当晚上7时左右，因养护工区接到高速公路监控分中心电话，要求对对向车道8K+700路面散落物进行清障，即通知正在此处作业的施工班组派人过去进行清障。养护工季某从桥面上横穿到对向车道的时候不慎掉落桥底(高度为7-8米)，所幸只造成脸部轻伤。 2、事故原因分析 原因一：客观原因为夜间视线不良，且通过桥面护栏到对向车道的跨径有1米左右，存在较大风险；

误操作伤害事故的分析及预防(正式)

编订：__________________ 单位：__________________ 时间：__________________ 误操作伤害事故的分析及 预防(正式) Deploy The Objectives, Requirements And Methods To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level. Word格式 / 完整 / 可编辑

文件编号：KG-AO-5098-73 误操作伤害事故的分析及预防(正 式) 使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对目的、要求、方式、方法、进度等进行具体、周密的部署，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。下载后就可自由编辑。 近期，通过学习南网公司下发的事故通报，心情十分的沉重，人身伤亡和误操作事故还在时常发生。我再一次打开南方电网《20xx年度人身事故及误操作事故汇编》一书，对其中的16起人身事故（其中10起人身死亡事故）和28起误操作事故（其中7起恶性误操作事故）进行了认真的学习，发现人身事故多是现场施工安全措施不完善、不到位，工作人员安全意识淡薄，违章作业造成。误操作事故多是未拆除接地线、未拉开接地刀闸造成。为何在这么多的误操作事故和人身事故中，每次都如此的擂同，通过这些事故分析，可以找出如下因素： （1）有章不循。某些人员安全意识淡薄，执行“两票三制”不够严肃，工作不认真、不负责、怕麻烦，

典型机械事故案例及分析

典型机械事故案例及其分析 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。 (案例一)2001年5月18曰，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为私饩鑫薨踩 阑ぷ爸谜庖灰 迹 殴褐昧艘惶追阑ぷ爸茫 吧嫌昧艘欢问奔浜螅 僮魅嗽毕勇榉常 透 鸪 耍 峁 痪镁头⑸ 耸鹿 省?br> (案例二)2000年10月13曰，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。 以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身

电气事故案例分析(20100611)

电气事故案例分析题 (2) 一、运行人员擅自传动发变组保护装置，造成机组跳闸 (2) 二、擅自解除闭锁带电合接地刀闸 (2) 三、安全措施不全电除尘触电 (3) 四、带负荷推开关 (4) 五、野蛮操作开关，导致三相短路 (5) 六、小动物进入电气间隔，造成机组跳闸 (7) 七、PT保险熔断造成机组跳闸 (7) 八、励磁整流柜滤网堵塞，造成机组跳闸 (8) 九、励磁变温度保护误动，造成机组跳闸 (9) 十、6KV电机避雷器烧损，发变组跳闸 (9) 十一、MCC电源切换，机组跳闸 (10) 十二、励磁机过负荷反时限保护动作停机 (12) 十三、220千伏A相接地造成差动保护动作停机 (12) 十四、查找直流接地，造成机组跳闸 (13) 十五、查找直流接地，造成机组跳闸 (14) 十六、检修工作不当，造成机组跳闸 (15) 由于人员工作不当，229出线与220kV下母线距离过近放电，引起保护动作。 (15) 十七、主变差动保护误动 (15) 十八、主变冷却器全停使母线开关跳闸 (16) 十九、试验柴油发电机造成机组停运 (16) 二十、定冷水冷却器漏泄，定子接地保护动作停机 (17)

电气事故案例分析题 一、运行人员擅自传动发变组保护装置，造成机组跳闸 事件经过 1月8日某厂，#3发电机有功85MW。运行人员XX一人到#3发-变组保护屏处学习、了解设备，进入#3发-变组保护A柜WFB-802模件，当查看“选项”画面时，选择了“报告”，报告容为空白，又选择了“传动”项，想查看传动报告，按“确认”键后，出现“输入密码”画面，再次“确认”后进入保护传动画面，随后选择了“发-变组差动”选项欲查看其容，按“确认”键，#3发-变组“差动保护”动作出口，#3发-变组103开关、励磁开关、3500开关、3600开关掉闸，3kV5段、6段备用电源自投正确、水压逆止门、OPC保护动作维持汽机3000转/分、炉安全门动作。 原因分析： 1.在机组正常运行中，运行人员在查看3号发-变组微机保护A柜“保护传动”功能时，越权操作， 造成发-变组差动保护出口动作。是事故的主要原因。 2.继电保护装置密码设置为空，存在人员误动的隐患。是事故的次要原因。 3.运行人员无票作业，且未执行操作监护制度。 暴露问题： 1、违反《集团公司两票管理工作规定》，无票作业。 2、集团公司《防止二次系统人员三误工作规定》执行不到位，继电保护密码管理存在漏洞。 3、运行人员安全意识不牢固，盲目越权操作。 4、运行人员技术水平不高，对操作风险无意识。 采取措施： 1、加强对运行人员的技术培训，并吸取此次事故的教训。 2、认真对照集团公司《防止二次系统人员三误工作规定》进行落实、整改，进一步完善制度。 3、加强“两票”管理，各单位要严格执行《集团公司两票管理工作规定》，严禁无票作业。 4、发电部加强对运行人员安全教育和遵章守纪教育及技术培训，并认真吸取此次事故的教训，不 要越限操作。 5、继电保护人员普查所有保护设备，凡有密码功能的一律将空码默认形式改为数字密码。完善警 告标志，吸取教训。完善管理制度，加强设备管理。 二、擅自解除闭锁带电合接地刀闸

最新特种设备典型事故案例分析资料

案例一2013年6月21日江苏常州嬉戏谷“环形过山车”游客高空滞留事故 （一）事故概况 2013年6月21日12时30分左右，江苏省常州市武进区嬉戏谷，环形过山车游乐项目。载有11名游客的列车在回站前最后一次冲上提升塔架刹车段时，未按正常流程回站、滞留在刹车段，同时主控面板报356号故障。在此情况下，操作人员立即按下急停开关，并启动了应急救援措施。第一套救援方案为采用链条放车，由于在操作台尝试进入特殊模式失败，进行了第二套救援方案：采用绞车放车，但尝试下来绞车也未能提起列车，第二套救援方案也失败，于是园方正式请求消防支援。 在等待消防支援的过程中，操作人员尝试切断设备电源后重新上电，并采用手动模式提升列车，可以上提但不能下降；再试，在提升一段距离，仍不能下降，此时列车位置已经接近螺旋段，由于担心再提会进入螺旋段更难于救援，于是只有放弃尝试等待消防到来。

接事故报告后，武进区立即启动突发事件应急救援预案，公安、消防、卫生、质监、旅游、安监等部门和太湖湾度假区管委会等部门立即组织抢险救援和应急处置，紧急调来大型云梯车和救护车。14时55分，第一名女性乘客被消防云梯车安全转移至地面，至16时53分，乘客全部安全返回地面。 （二）事故原因分析 经查，造成列车滞留的直接原因是：传感器故障导致控制系统无法判断车行方向，系统保护将车停在提升塔架顶部刹车段。而江苏嬉戏族有限公司虽建立了紧急救援预案，平时也进行了应急演练，但是预案中对紧急情况预估不足，紧急救援操作不当造成自救不能正常进行，致使乘客滞留时间过长，也是致使此次故障被扩大为事故的重要原因。 （三）预防同类事故的措施 1.制造厂家应立即分析导致该传感器发生故障的原因，并评估今后发生故障的概率，根据评估结果制定相应对策。对于特别重要的几个传感器（尤其是传感器本身一旦发生故障可能会导致列车悬停空中的）应增设传感器自诊断模块，主控系统在每次发车前需确认这几个传感器的健康状况。 2.制造厂家应加强与运营使用单位的沟通协调，对现有操作规程中各种可能引发意外的细节逐项进行评估，指导运营单位对各种可预期的设备故障进行正确处置，并重新修订操作规程、对相关作业人员进行再培训。 3.运营使用单位应完善各种应急预案，对预案进行反复演练，对演练的效果进行认真评估，并根据演练效果，及时修订、完善应急预案。

典型电气事故案例分析

典型电气事故案例分析 渤海石油职业学院阎相环 一、接地保护线烧伤人 1、事故经过 1994年4月6日下午3时许，某厂671变电站运行值班员接班后，312油开关大修负责人提出申请要结束检修工作，而值班长临时提出要试合一下312油开关上方的3121隔离刀闸，检查该刀闸贴合情况。于是，值班长在没有拆开312油开关与3121隔离刀闸之间的接地保护线的情况下，擅自摘下了3121隔离刀闸操作把柄上的“已接地”警告牌和挂锁，进行合闸操作。突然“轰”的一声巨响，强烈的弧光迎面扑向蹲在312油开关前的大修负责人和实习值班员，2人被弧光严重灼伤。 2、原因分析 本来3121隔离刀闸高出人头约2米，而且有铁柜遮挡， AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF

其弧光不应烧着人，可为什么却把人烧伤了呢?原来，烧伤人 的电弧光不是3121隔离刀闸的电弧光，而是两根接地线烧坏时产生的电弧光。两根接地线是裸露铜丝绞合线，操作员用卡钳卡住连接在设备上时，致使一股线接触不良，另一股绞合线还断了几根铜丝。所以，当违章操作时，强大的电流造成短路，不但烧坏了3121隔离刀闸，而且其中一股接地线接触不良处震动脱落发生强烈电弧光，另一股绞合线铜丝断开处发生强烈电弧光，两股接地线瞬间弧光特别强烈，严重烧伤近处的2人。 造成这起事故的原因是临时增加工作内容并擅自操作，违反基本操作规程。 3、事故教训和防范措施 1）．交接班时以及交接班前后一刻钟内一般不要进行重要操作。 2）．将警示牌“已接地”换成更明确的表述：“已接地，严禁合闸”。严格遵守规章制度，绝对禁止带地线合闸。 3）．接地保护线的作用就在于，当发生触电事故时起到 接地短路作用，从而保障人不受到伤害。所以，接地线质量 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF

安全生产事故案例分析知识点总结

安全生产事故案例分析 知识点总结 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】

【经典资料，ＷＯＲＤ文档，可编辑修改】【经典考试资料，答案附后，看后必过，ＷＯＲＤ文档，可修改】 2015年《安全生产事故案例分析》知识点总结 1．安全生产教育培训要求？管理P38 2．特种作业人员的教育培训？管理P40 3．非矿山企业强检的设备？管理P46 4．特种设备安全监察？（场内机动车辆）管理P67 5．安全生产评价的分类？（选择题）管理P71 6．必须掌握 （一）、依据《企业职工伤亡事故分类》标准识别危险因素分为20类。管理P77 1.物体打击（不属于专业类别的） 2.车辆伤害（有车都属于车辆伤害，车辆发生故事，违章驾驶） 3.机械伤害（机械设备零部件） 4.起重伤害（安全附件，人的因素） 5.触电（接地不良，安全防护不当） 6.淹溺（有水） 7.灼烫（高温物质） 8.火灾（易燃固体气体） 9.高处坠落 10.坍塌（建筑上，高炉）11.冒顶片帮 12.透水 13.放炮 14.火药爆炸（矿山）15. 瓦斯爆炸16.锅炉爆炸（安全附件失灵超压）17. 容器爆炸（带压容器超压）18.其他爆炸 19.中毒和窒息（有毒）20.其他伤害 考点：危险因素；事故类型；引发的原因？ 类型案例题：P18案例16 P20 案例17 P25 案例21 P26 案例22 （二）、生产过程中的危险和有害因素人为6大类（旧的）：主要看物理性、化学性危险和有害因素即可（不作重点考试内容）管理p75 7．重大危险源的辩识 1.依据国标管理98 2.依据两种物质计算公式管理P232 3. 管理98页倒二行依据指导意见包括危险物质（化学品），压力管道，锅炉，压力容器，尾矿库 8．重大事故应急救援预案包括的内容？P128 （1）、预防，（2）、准备，（3）、响应，4、恢复 1）应急响应的步骤：管理P140 1.救人优先 2.以单位为主 3.统一指挥 4.资源统一支配，信息统一发布 5.分级负责，分级响应 2）应急指挥的步骤： 1.初始评估 2.确认紧急状态 3.建立现场工作区域 4.确定重点保护区域和应急行动的优先原则， 5.指挥和协调现场开展救援 6.合理调配使用应急资源 9．应急救援的基本任务？管理P125

高处作业事故案例

(五)高空落物，划伤人脸 1.事故经过 1999年11月26日13:30分，电建一公司里彦工地，分包单位海门二队在水塔51m平台清理杂物过程中，施工人员田××、徐××将钢模板和三角架上的水平杆(40×4×100mm,长1200mm)用单根钢丝绳捆绑后由卷扬机运至0m。在吊物离开平台后，一根水平杆脱出，从51m高空落下，将刚走出0m安全通道的施工人员巩×的脸部划伤，砸伤右手致轻微骨折。 2.暴露问题 ?作业性违章 (1) 施工人员田××、徐××违章使用单股钢丝绳将钢模板和水平杆混绑是事故发生的直接原因。 (2) 现场安全监护人、水塔施工带班人巩×，明知上方有吊物，却违章从安全通道走出进入吊物区域，是事故发生的主要原因。 ?装臵性违章 水塔施工危险区域，未设安全警戒标志，安全通道搭设不符合《安规》要求。安监部曾专门下发了关于“水塔区域安全设施不符合安求的”的整改通知单，但迟迟不整改，是导致事故发生的又一主要原因。 ?管理性违章 海门二队在水塔区域施工过程中安全管理混乱，不按照措施搭设安全设施，对现场事故隐患整改不及时，也是事故发生的原因。

3.防范措施 (1) 水塔施工区域在上下吊物或提升三角架、翻钢模板时，下方必须设安全监护人和安全警戒标志。起吊物件必须分类，严禁用单股钢丝绳捆绑。 (2) 按照措施在进出水塔区域搭设安全通道，水塔周围拉设合格的安全网。 (3) 在排水泵房和消防水泵房搭设安全屏障。 (六)待岗培训，高空坠落致死 1.事故经过 2000年11月17日，送变电工程公司发生一起非生产性人身死亡事故。当日10时40分，该公司送电二公司职工任××，在参加待岗培训中，高空坠落，抢救无效死亡。 2.暴露问题 ?作业性违章 事后经过现场检查，安全带随身体一起坠落，安全带各部位完好无缺，并且环扣与延长绳是扣在一起的。通过调查分析认定，当时任××过第二个间隔棒后，未将安全带在线上正确缠绕好就将环扣扣上，其误认为安全带已系好而继续走线，脚下打滑后身体重心失控坠落。任××安全意识不强，在高空走线时未正确使用安全带，是本次事故发生的主要原因。 ?管理性违章 (1) 监护人员王××虽然在现场，但在监护的实效性上存在问题，监护过程中不够认真、细致。 (2) 由于培训基地刚刚建成，对安全突发事件的预测及事故

设备事故案例解析

天宇华鑫水泥开发有限公司 设 备 事 故 案 例 解 析 编制：舒超 审核：魏万里

车间设备事故案例 一、2012年12月26日熟料车间02.05皮带机液藕连接盘断裂，联轴器齿损坏，不能使用 性质：一般设备事故，造成皮带机停机2天。 原因分析：1、由于联轴器弹性胶垫磨损后震动加大，造成电机地脚螺栓松动，震动加剧，从而造成液藕盘断裂，联轴器损坏。2、现场巡检工未能及时巡检发现隐患造成事故。 解决措施：1、将损坏液藕及联轴器拆除。2、将液藕拆除改为直连。3、召开事故分析会，分析原因。4、对车间所有巡检工进行事故现场教育，加强二、三级巡检力度，增强巡检工专业知识及责任心。 处理结果：1、当班巡检工责任心不强，未能及时巡检发现隐患造成事故考核50元。2、原料车间主任助理王海勇，车间二、三级检查落实不到位考核30元。3、原料车间副主任刘春，车间管理不到位，工作安排不细致，考核30元。 正常时： 减速机 事故后： 减速机 连接盘断裂 电机连接螺栓松动

二、2013年1月30日熟料车间23.04皮带撕扯15cm宽，300m长。机头部位皮带因打滑而烧断 性质：重大设备事故，造成皮带机停机2天。 原因分析：1、皮带跑偏后刮在皮带机头罩上将皮带撕裂。2、现场巡检工巡检不到位，没有及时发现皮带撕裂，导致撕裂皮带绕在机架上，皮带已不运转而电机还在运转，巡检工没有及时发现停机，导致皮带烧断。3、皮带机跑偏一直没有彻底解决。 解决措施：1、将撕裂皮带割除。2、联系机修将烧断皮带用冷粘法重新剥头粘接。3、召开事故分析会，分析原因。4、对车间所有巡检工进行事故现场教育，加强二、三级巡检力度，增强巡检工专业知识及责任心。 处理结果：1、当班巡检工责任心不强，未能及时巡检发现隐患造成事故考核400 元。2、原料车间主任助理王海勇，车间二、三级检查落实不到位考核150 元。3、原料车间副主任刘春，车间管理不到位，工作安排不细致，考核100元。4、原料车间辅破班长冶宝林管理不善片区责任划分不清考核100元。 正常时： 事故后： 皮带机 皮带机皮带打滑烧断 物料 物料 皮带打滑，未及时发现，物料积多 皮带跑偏，边缘撕裂

高处坠落事故案例及分析

高处不系安全带工作人员把命丧 某厂2名作业人员站在空气预热器上部钢结构上，在进行起重挂钩作业时，失去平衡同时跌落，1人死亡。 【简要经过】 某年6月12日上午，某厂脱硝改造工作中，作业人员王某和周某站在空气预热器上部钢结构上进行起重挂钩作业，2人在挂钩时因失去平衡同时跌落。周某安全带挂在安全绳上，坠落后被悬挂在半空；王某未将安全带挂在安全绳上，从标高24m坠落至5m的吹灰管道上，抢救无效死亡。 【原因及暴露问题】 1.高处作业未将安全带挂在安全绳上； 2.工作负责人不在现场，失去监护。 【事故图片及示意图】 【知识点】 1.高处作业时，应将安全带挂在安全绳上； 2.工作负责人应始终在现场认真履行监护职责。 【制度规定】 1.《安规》第584条规定“在没有脚手架或者在没有栏杆的脚手架上工作， 高度超过1.5m时，必须使用安全带，或采取其他可靠的安全措施”； 2.《安规》第586条规定“安全带的挂钩或绳子应挂在结实牢固的构件上”。

高空作业无防护措施职工高空坠落死亡 一、事故经过 桐乡市某某公司由于车间屋顶的排水天沟及透光板（透明塑料板）被木屑阻塞，下雨时雨水无法排出造成制板车间漏雨。2005年7月31日8时10分，制板车间副主任冯某某组织何某等五位工人上屋顶对排水天沟及透光板进行清理，8点40分时杨某某从8米多高的屋顶坠落，经桐乡市第一人民医院抢救无效死亡。 二、事故原因分析 杨某某在对屋顶天沟及透光板进行清理时，作业中不慎踩破透光板，由于透光板支撑不住造成坠落，是事故发生的直接原因。 桐乡市某某公司的领导安全意识淡薄，安全责任不落实，职工三级安全教育不到位，在组织工人进行高空作业时，没有采取任何安全防护措施，是造成事故发生的主要原因。 三、防范措施 桐乡市某某公司的负责人要深刻吸取此次事故血的教训，认真落实安全生产责任，在全公司范围内开展安全检查，对照安全评价的内容，进行一次彻底全面的学习与整改，不能把安全评价只作为一种形式，而要把工人的安全教育真正落到实处，全面提升工人的安全意识。在从事高空作业时，制定安全防护措施和方案。

特种设备典型事故案例分析

特种设备典型事故案例分析 案例四十五2011年12月29日浙江省嘉兴其昌不锈钢有限公司氩气储罐爆炸事故（一）事故概况2011年12月29日，浙江省嘉兴其昌不锈钢有限公司发生一起压力容器爆炸事故，未造成人员伤亡，直接经济损失30万元。事发当天凌晨3点，嘉兴其昌不锈钢有限公司气体站内30m3低温液氩储罐（编号A3号）新进液氩28t。正常情况下，炼钢时需要氩气工作压力为2.5MPa，氧气工作压力为2.0MPa。凌晨5点左右，气体站值班人员（持有压力容器作业人员证）接到车间电话，反应车间供气压力低，影响正常炼钢。当时两个人值班（其中一个无压力容器作业人员证），由持证人查看当时各压力容器的运行状况，氩气贮罐（编号B3号）压力不足1.4MPa，氧气贮罐(编号B2号)压力不足1.6MPa，当时未采取处理措施。凌晨5点25分左右，未持证人再次接到车间反应供气压力偏低的电话后于是将低温液体泵转 速从原先400r/min调高至800r/min。凌晨5时40分，氩气贮罐发生爆炸，爆炸后形成多块碎片坠落于气体站周围；氩气贮罐下半部以碎片状破裂坠落于气体站周围（见图1），上半部分整体倾翻在原基础的北侧（见图2）。爆炸造成另一台氩气贮罐（编号B4号）下部三只地脚螺栓断裂后倾翻，在外侧的B1和B5贮罐也收到碎片的打击而局部变形。三台空

温式汽化器和两台低温液体泵变形损坏，连接管道大都已经损坏变形。另外爆炸碎片飞出时砸到了一辆停在低温液体储罐区的气体罐车的罐体，造成罐体上端的变形。图1 破裂的下半部分罐体图2 破裂的上半部分罐体（二）事故原因分析1.汽化器的汽化能力相对不足。汽化器位于整套装置的北侧，温度较低，造成汽化能力下降。天气降温的影响，特别是凌晨处于一天中的较低温度时间段以及车间用气的相对高峰 时段，造成汽化器能力不足，汽化器结冰程度逐渐加重，进一步降低了汽化器的汽化能力。2.温控联锁保护装置失效。汽化器的汽化能力不足造成来自汽化器出口处的气体带液，而用于控制气体带液的温度过低报警，输液泵停车且安全联锁装置失效，输液泵还在正常工作，由于低温液体直接进入氩气贮罐（编号B3号）和氧气贮罐（编号B2号），使得按常温设计的压力容器下部有低温液体（液体温度在-180℃以下）进入，导致压力容器主体材料温度急剧下降到脆性转变温度（16MnR材料的脆性转变温度为-25℃）以下从而发生材料的低温脆断。3.工艺设计问题。气体站设计时对企业的用气变化情况考虑不周，特别是没有考虑极端用气情况，造成汽化器汽化能力不能满足生产需求。4.汽化器除冰效果不佳，单靠人工除冰很难有效解决因汽化器结冰而造成汽化能力不足的问题。5.特种设备作业人员无证上岗。（三）预防同类事故的措施1.改进工艺,使气体站汽化器的汽化能力能满

电气误操作事故的分析及防范(2021)

电气误操作事故的分析及防范 (2021) Security technology is an industry that uses security technology to provide security services to society. Systematic design, service and management. ( 安全管理 ) 单位：______________________ 姓名：______________________ 日期：______________________ 编号：AQ-SN-0138

电气误操作事故的分析及防范(2021) 随着供电生产经营规模的不断扩大，生产区域网架的不断建设，检修和抢修作业现场的不断增多，如何做到作业现场安全风险的可控，确保安全规章得到有效的执行，杜绝人身伤亡事故的发生。是我们企业安监部门工作的重要内容。在电业作业现场引入安全风险管理，不但可以提高企业的安全文化，更能使事故的发生降低到可接受的程度。本文主要以电业修、试工作为例进行安全风险管理应用的探讨，供同行参考。 1、电业作业现场安全风险管理的实质 电业作业现场安全风险管理的实质就是实施对作业现场的全过程风险控制。作业现场是作业人员直接接触电气设备，进行各类检修、维护的场所。对各类作业现场采取“事前风险监察”、“过程监督”、“风险控制”的方式，通过检查现场作业人员自我安全防护是

否到位，个人安全技能知识在现场是否得到应用，各项规章制度在现场是否得到有效执行，对发现的问题积极有效的采取针对性措施加以改进和消除，从而降低或减少人身伤亡事故、人为责任事故的发生。 实行安全风险管理，能够提高管理者和员工的风险意识和防控风险的能力，通过全面识别生产过程中存在的安全风险。并运用行之有效的措施去控制风险，从而使工作安全得到保证。随着风险管理工作的深入推进，形成规范的安全工作秩序、严谨的安全工作作风，培养以人为本、预防为主的安全价值观，从而推动安全管理工作从“严格监督”阶段向“自主管理”和“团队互助”阶段迈进，提升企业的安全文化，实现以文化管理企业的目的。 2、风险管理在实际工作中应用的程序 实施供电作业现场安全风险管理，就是要在各专业中(包括变电、修试、线路、配电等)实行全面、全员、全过程、全方位的风险跟踪和管理，从作业前工作的组织安排、工器具的准备、方案的制定、人员的分工、事前的危险性分析到作业过程中安全风险的控制

设备事故分析管理制度(2021版)

设备事故分析管理制度(2021 版) Safety management is an important part of enterprise production management. The object is the state management and control of all people, objects and environments in production. ( 安全管理 ) 单位：______________________ 姓名：______________________ 日期：______________________ 编号：AQ-SN-0283

设备事故分析管理制度(2021版) 一、事故汇报制度 1、设备发生特大、重大和大设备事故，要保护现场，立即报告中心调度，中心调度在30分钟内报告公司调度。中心分管安全经理会同班组长和设备员，调查损坏情况，拍照备案，并提出抢修方案，由主管经理主持抢修工作。 2、一般事故及小设备事故发生后，由中心分管安全经理和设备员主持抢修和组织事故分析，并在24小时内汇报公司调度。 二、事故处理要求 1、设备事故的分级管理各单位应归口管理，对设备事故的管理，应做到数据完整，报表齐全，并按规定时间上报。 2、事故处理的原则设备事故的处理要坚持三不放过的原则，即

事故原因未查清不放过，责任者末受到处理，群众未受到教育不放过，防范措施未得到落实不放过。 3、应注意防范事故隐患事故隐患的存在是导致事故发生的重要原因，事故管理要贯彻“预防为主”的原则，就必须铲除一切事故隐患，方能防止事故重演。 三、设备事故分析 1、设备操作中的隐患。这主要是违反设备的操作规程所进行的各种违章作业，如超负荷运行、冒险作业、不按程序使用等。 2、维护保养中的隐患。在维护方面主要还是操作人员日常工作中“三好、四会”没有到位；保养方面主要是润滑不良，日渐成疾。 3、检查修理中的隐患。主要反映在设备故障检查技术差，一些小问题不能及时发现和排除，长期积累成大问题；再就是修理的质量差，仍然留有安全隐患的根苗；另外就是为了抢生产任务，设备带病运行，长期失修引发事故。 4、设备制造中的隐患。由于设计不合理或者制造材质不合要求，也有在合理时，用了质量差的备件，这些都是设备内在的隐患问题。

安全生产典型事故案例分析

安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。 案例一 x分厂高空坠落事故 一.事故概述 201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。 二.事故发生的原因和性质 （一）、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。 （二）、事故发生的间接原因 1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案； 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位； 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。

（三）、事故的性质 这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三. 事故防范和整改措施 （1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科； （2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x 日前上报安环科。 （3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 （4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。 单项选择题 1、该起事故的性质是（C） A.意外事故 B.刑事案件 C.违章操作 D.非责任事故

安全生产事故案例分析以及参考答案(20200706083925)

【经典资料，ＷＯＲＤ文档，可编辑修改】 【经典考试资料，答案附后，看后必过，ＷＯＲＤ文档，可修改】 安全生产事故案例分析以及参考答案 事故案例分析1 xxx汽车零部件加工企业，有一冲压车间，安装了几种不同型号的冲压机械。由于工作任务非常饱满，为提高工作效率，车间主任指挥操作人员将该车间的冲压机械由双手按钮式操作改为脚踏开关操作。结果，短短的一年时间内，该公司发生冲床断指的事故达13起。 一、单项选择题 1.该公司发生冲床断指事故的主要原因是＿。 A.冲压操作简单、动作单一 B.冲压操作频率高 C.冲压机械噪声、振动大 D.冲压设备存在缺陷 2.双手操作式安全装置的描述不正确的是＿。 A.双手必须同时操作，离合器才能结合 B.重新启动的原则 C.按钮或手柄应有防止意外触动的措施 D.两个操纵器最小内边距离大于300MM 二、多项选择题 3.冲压机械操作过程中对操作者的主要危害有＿。 A.噪声危害 B.机械伤害 C.爆炸 D.振动危害

E、触电 4.以下冲压操作正确的是＿。 A.工作前仔细检查并进行试车 B.设备运转时，严禁手或手指伸人冲模内放置或取出工件 C.在冲模内取放工件必须使用手用工具 D.冲模安装调整、设备检修，以及需要停机排除各种故障时，设备启动开关旁可以不挂警告牌 E.工作结束时关闭电源，并清理设备工作台面。 三、简答题 5.简述冲压机械双手操作式安全装置的工作原理；按照操纵器的形式不同，可分为哪两类？ 6.简述实现冲压安全的措施建议。 参考答案 1．D 2. C 3. ABDE 4. ABCE 5. 双手操作式安全装置的工作原理是将滑块的下行程运动与双手的限制联系起来，强制操作者必须双手同时推按操纵器，滑块才向下运动。此间如果操作者的一只手离开或双手离开操纵器，在手伸人危险区之前，滑块停止下行程或超过下死点，使双手没有机会进人危险区，从而避免受到伤害。按操纵器的形式不同，分为双手按钮式和双手手柄式。 6. （1）提高送、取料的机械化、自动化水平，代替人工送、取料； （2）设计安全化模具，缩小模口危险区，设置滑块小行程，使人手无法伸进模口区； （3）采用手用工具送取料，避免人的手臂伸入模口区； （4）在操作区采用安全装置，保障滑块下行程期间，人手处于危险模口区之外； （5）加强对机械设备的检查、维护、保养工作，发现机械设备有问题，及时进行维修； （6）加强操作人员的安全培训，提高其安全意识。 事故案例分析2

场(厂)内机动车最新事故案例及分析

场（厂）内机动车事故案例及分析 (初稿)

目录 一、叉车事故举例 (4) 叉车事故举例一 (4) 事故举例二 (5) 事故举例三 (6) 事故举例四 (7) 事故举例五 (9) 二、叉车事故相关案例 (11) 案例一叉车撞人事故之一 (11) 案例一叉车撞人事故之二 (11) 案例三造纸公司叉车左转弯碾人事故 (13) 案例三叉车侧翻事故之一 (16) 案例四叉车侧翻事故之二 (17) 案例七、奉贤仓库3.21叉车侧翻事故 (22) 案例八、奉贤5.11叉车事故。 (24) 案例九、5号库备货员工摔伤事故 (24) 案例十二广州公司“8.16”叉车撞人致死事故 (26) 案例十三叉车转弯引发的事故 (27) 案例十四叉车倒车时引发的事故 (30) 案例十五货车误启动造成叉车倾翻事故 (31) 案例十六叉车违规作业挤压操作人员事故 (33) 案例十七小青矿“1995.1.24”场内机动车事故 (35)

案例十八、载物高度遮挡视线引发的事故 (37) 案例十九叉车侧翻事故之三 (39) 案例二十观光车转弯处车厢侧翻事故 (41)

一、叉车事故举例 叉车事故举例一 驾驶前移式叉车在倒退行驶时，脚被夹在叉车和货架中间造成受伤。 图1.1 叉车事故示意图 事故状况 受害人装载着货物倒退行驶时，只顾注意装载货物，结果撞到后方的货架上。 由于一只脚伸到了脚踏板外边，因此脚被夹在货架和前移式叉车中间。 事故原因 以不良驾驶姿势（单脚伸到脚踏板外边）驾驶前移式叉车。 事故对策 1.驾驶前移式叉车时，应把双脚放在脚踏板上，保持正确的驾驶 姿势。

2.驾驶员务必充分注意行驶方向。 事故举例二 人站在叉车上以平衡重量，摔落。 图2.1 叉车事故示意图 事故状况 叉车叉起堆有货物的托盘（3.39吨）欲行驶时，因货物超重，车体后部翘起。为了保持平衡，附件的3名作业人员站到车体后部。行驶了一会后停下来升起货物时，后部突然翘起，3人摔落。货物从失去平衡的叉车上落下，恢复平衡的叉车左后轮压到1人的胸膛上，造成死亡。 事故原因 1.叉车装载超过容许载重。 2.叉车作业人员站在座椅以外的部位。

误操作伤害事故的分析及预防

编号：AQ-JS-01148 ( 安全技术) 单位：_____________________ 审批：_____________________ 日期：_____________________ WORD文档/ A4打印/ 可编辑 误操作伤害事故的分析及预防Analysis and prevention of misoperation injury accident

误操作伤害事故的分析及预防 使用备注：技术安全主要是通过对技术和安全本质性的再认识以提高对技术和安全的理解，进而形成更加科学的技术安全观，并在新技术安全观指引下改进安全技术和安全措施，最终达到提高安全性的目的。 近期，通过学习南网公司下发的事故通报，心情十分的沉重，人身伤亡和误操作事故还在时常发生。我再一次打开南方电网《2003年度人身事故及误操作事故汇编》一书，对其中的16起人身事故（其中10起人身死亡事故）和28起误操作事故（其中7起恶性误操作事故）进行了认真的学习，发现人身事故多是现场施工安全措施不完善、不到位，工作人员安全意识淡薄，违章作业造成。误操作事故多是未拆除接地线、未拉开接地刀闸造成。为何在这么多的误操作事故和人身事故中，每次都如此的擂同，通过这些事故分析，可以找出如下因素： （1）有章不循。某些人员安全意识淡薄，执行“两票三制”不够严肃，工作不认真、不负责、怕麻烦，明知自己的行为违章，仍然抱着无所谓的心态。倒闸操作不核对设备名称、编号、位置，不经五防预演，不唱票，不监护，不按操作票顺序操作，有的甚至无

票操作造成了事故。 （2）防误闭锁装置本身存在问题。现有许多的五防闭锁装置由于设计布点时就不够完善，只能针对一次设备，安装调试又有遗留问题，录入操作规则未能校对清楚，所以根本上达不到“五防”的目的。甚至有的“五防”闭锁装置功能不齐，运行维护中又由于安全管理制度执行不力，使“五防”闭锁装置得不到完善，失去了它应有的防误闭锁作用。还有的防误闭锁装置质量较差，经常要被迫解锁，引起操作过程混乱。而维护人员对现场“五防”闭锁装置的维护跟不上，特别是新建建间隔出现的问题得不到及时处理。 （3）人为失误。不进行验电或验电时敷衍了事，造成带电挂接地线；操作人脱离监护操作而走错间隔，看错设备；接受调度命令不复诵造成误听，特别是调度通知准备一张操作票，而误认为操作令进行操作；监护人放弃监护职责；设备未按规定实行双重称号；操作过程接听与操作无关的电话；操作人、监护人将矛盾带到工作中而影响操作安全等。 （4）使用错误的操作票。操作票漏项或操作项不符操作逻辑，