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最新外科护理查房记录

最新外科护理查房记录
最新外科护理查房记录

2011年3月护理部业务查房记录

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科别:外科日期:2011年3月13日主持人:刘素3

芳护士长

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责任护士:於志芬主查人员:於志芬考核人员:张向5

梅主任、

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患者姓名:杨昌云床号:3床查房病例:肠痈7

参加人员:孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於8

志芬、张海黎、朱晓媛、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰9

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业务查房内容:肠痈

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一、主持人(开场白):各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好,欢

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迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例肠痈病例,虽然肠13

痈是我科的常见病,占据病人的10%-15%。有分为急性的和慢性的,今天我们主14

要来讨论一下急性肠痈。希望通过这次查房,我们共同提高该病的医学相关知15

识,共同探讨预防该病的措施及方法,及早若发现时间窗提高治愈率,防止术16

后感染。今天我们使用三级查房体系,由主管护师--护师—护士组成,希望大17

家多多指导,多提宝贵意见。下面由责任护士於志芬汇报简要病史。

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二、查房步骤

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(—)、听:

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首先全体参加者来到护办室,听取责任护士於志芬汇报病史

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简要病史:

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患者杨昌云,男性,58岁,因“右下腹痛9小时”入院。患者于9小时23

前无明显诱因出现腹痛,为持续性钝痛,较剧,尚能忍,不向他处放射,于当24

地医院就诊,给予输液(机体不详)治疗后,腹痛无缓解,恶心,呕吐胃内容25

物一次,低热,急来我院,查腹部B超市:右下腹异常回声,考虑阑尾炎并粪26

石形成伴周围积液。诊断为:“急性阑尾炎”遂住院治疗,发病以来,患者精神27

差,食欲无欲,无腹胀,无腹泻,无腰困及会阴部放射痛,尿量少。

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当时存在护理问题有:

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体温升高,低热、脾胃功能失调:呕吐不思食、有阑尾炎穿孔的的危险、有30

感染的危险,对这几个护理问题护理上密切监测神志、血压、体温、呼吸脉搏31

等变化,及时做好抢救工作,做好术前准备护理,给予头孢呋辛抗炎治疗,做32

好保留导尿,会阴护理。

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现存在的问题:体温升高,地热,有感染的危险:术后切口感染

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(二)、查:

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全体来到病房,由护士李霞,护师於志芬携带用物到患者床旁进行体检:36

首先由护士李霞向患者做好解释后,并测体温:37.5℃,脉搏:80次/分,呼37

吸:18次/分,血压:150/105mmHg。

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接着护师於志芬进行体检:

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1.查患者的一般情况:患者神志清楚,精神状况良好。

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2.观察病人腹部的情况,伤口的敷料情况。

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於志芬护师和患者沟通,询问患者目前的情况,以及对我们的护理是否满意42

等。患者与於志芬护师进行沟通。

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参加者向患者陪人提问:

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内3科护士长主管护师张咏梅问:护士有没有为病人做基础护理?

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患者陪人回答道:有。

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内2科护士长主管护师王瑞琴问:术后护士是如何为你护理的?

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患者陪人回答道:从手术室回来,护士告诉我们手术完不能马上进食,包括48

流食和水,要等通气之后(通常2-3天就会),就是俗称放屁之后才能吃少量的49

流食。因为只能打点滴,会很渴,用棉签沾水摸嘴唇会减缓干渴的感觉。

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2.术后不能马上洗澡洗头,伤口不能沾水,一周后再洗。

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3.因为手术后的麻药,医院的床又很硬,术后一直不能翻身,血液不通臀部52

会淤青(非常的痛)。建议垫一床柔软的垫子,会减缓一点。

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4.弯腰下蹲的姿势一定要很小心,慢慢来。上厕所的时候特别要小心。

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5.术后人会很疲劳,但在第三天左右就要慢慢下床走走,刚开始一定要有人55

搀扶,防止摔倒。 6.手术后剧烈运动不允许,3-4个月后可以。

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7.术后3个月内避免重体力劳动、不要喝酒。恢复到术前状态通常要2-3个57

月。

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8.术后如感刀口处疼痛、不适,随时去医院外科复诊。

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9.术后6小时候内不能枕枕头,术后排气(放屁)了才能喝点粥汤。

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妇科护士长主管护师王宪娥问:护士有没有告诉你术后如何预防感染?

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患者陪人回答道:有注意观察伤口的干燥,保持室内的温度适宜,清洁,床62

单的整洁、干燥以防外邪入侵机体及伤口。

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(三)、全体回护办室后由责任护士於志芬提出该患者相关的护理问题及措施。

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P1、体温升高

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相关因素:与热毒炽盛、壅结肠腑有关,与湿热内蕴、热级化火、腐熟成脓66

有关,与瘀血郁积、郁而化热有关。

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预期目标:病人体温逐渐降至正常范围,因体温过高而出现并发症。

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I1 护理措施

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1)每4小时测湿体温、脉搏、呼吸一次,做好记录。

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2)湿热蕴结、毒热炽盛型,易出现高热烦躁,应绝对卧床休息,遵医嘱给予71

退烧药或行物理降温,并密切观察体温变化。

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3)注意皮肤清洁,汗出过多,及时擦干汗液,并密切观察体温。

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按常规做好口腔护理。

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Q1 效果评价:患者体温下降,恢复正常

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P2 有感染的危险:术后切口感染

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相关因素:与正虚毒盛,正不胜邪有关,有年老体衰,抗病能力低下有关,77

与手术创伤,肌肤抵抗力下降有关。

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预期目标:病人切口未发生感染。

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I2护理措施

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1)密切观察切口敷料,如渗血较多或有污染,应立即更换,并严格执81

行无菌操作。

2)保持环境温度适宜、清洁、安静,床单位整洁、干燥,以防外邪入

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侵机体切口。

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3)能进食后,指导病人多进易消化的健脾益气食品,如:三药、大枣85

粥、黄芩炖鸡、瘦肉、牛奶等。

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4)病情许可时,鼓励病人适当运动,以增强体质。

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Q2 效果评价:切口未感染,术后恢复好。

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下一步护理重点

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预防并发症方面:术后切口感染,腹腔出血,肠梗阻,粪瘘等,病人及家属90

是否了解相关护理知识

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三、提问及分析:

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护士长:绝大数肠痈确诊后应及早施行阑尾切除术,术前和术后我们要做93

哪些护理

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李芬芳:1.术前护理

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1.外科手术前护理常规及普通外科一般护理常规。

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2.未明确诊断前禁用止痛药物,以免误诊而延误治疗。

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3.饮食。

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4.切观察腹痛部位、性质。如白细胞计数增高、高热,应疑为阑尾穿孔、99

腹膜炎,应立即采取手术治疗。临床应与肠系膜淋巴结炎、宫外孕、急性100

胃肠炎、胃穿孔等疾病相鉴别。

101

5.早期如合并阑尾炎,一般症状不明显,轻症者可保守治疗,但在密切

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观察腹痛的同时,应注意有无宫缩及阴道流血。如出现上述情况,可能为103

流产先兆,应及时请医师会诊。如妊娠期间需手术治疗,应肌注黄体酮40mg,104

每日一次,防止流产。

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6.排尿,以免尿潴留或术中损伤膀胱。

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术后护理

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执行外科手术后护理常规。

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1.位4-6小时,血压平稳后改半卧位,以利于引流,防止感染。

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2.纯阑尾炎病人术后第二日开始进流质饮食。阑尾穿孔与腹膜炎者禁饮110

食3-5日,给予静脉输液,待肠蠕动恢复后再进饮食。

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3.下床活动,避免肠粘连。单纯阑尾炎切除术后24小时可下床活动,伴112

有腹膜炎者术后2日下床活动,老年病人早期下床活动可预防肺炎、肺不113

张。

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4.穿孔、坏疽术后,保持腹腔引流通畅,引流管勿压、勿折、勿盘旋、115

长短应合适。观察引流液的性质和量,如有脓液引出应适当应用抗生素,116

如血性液流出量多,应寻找出血原因,补充相应的液体量。

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5.合并阑尾炎者,密切观察先兆流产的征象。腹痛明显的阵发性子宫收118

缩、阴道流血、应及时请产科医师会诊,协助处理。

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6.并发腹腔脓肿,多因阑尾穿孔、坏疽及术中引流不彻底而形成。常出120

现在术后5-7日,表现为高热不退、白细胞计数增高、脉快、明显腹痛和121

腹胀、里急后重感、腹泻等,除按医嘱应用抗生素外,早期可行温盐水灌122

肠,500ml每日2-3次,用以消炎止痛。

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护士长:请说一下术后可能会出现的并发症?

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朱晓媛:病人术后可能会出现4个并发症:

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1、(1)出血:少见,多在术后24小时,阑尾系膜的结扎线松脱,引起系126

膜血管出血。表现为腹痛、腹胀和失血性休克等症状。一旦发生出血表现,127

应立即输血补液,紧急再次手术止血。

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(2)切口感染:最常见。多见于化脓或穿孔性急性阑尾炎术后,为手术129

时切口污染或腹腔引流不畅所致。表现为术后2-3日体温升高,切口胀痛130

或跳痛,局部红肿、压痛等。处理原则:先抽出脓液,或于波动处拆除缝线,131

排出脓液,放置引流,定期换药。短期可治愈。

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(3)粘连性肠梗阻:较常见并发症,与局部炎症重、手术损伤、切口异133

物、术后卧床等多种原因有关。一旦诊断为急性阑尾炎,应早期手术,术134

后早下床活动可适当预防。粘连性肠梗阻病情重者须手术治疗。

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(4)阑尾残株炎:阑尾残端保留长度超过1 cm时,术后残株可炎症复发,136

仍表现为阑尾炎的症状。应行钡剂灌肠透视检查以明确诊断。症状较重时137

应再次手术切除阑尾残株。

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(5)粪屡:很少见。结扎线脱落,盲肠原为结核、癌症,盲肠组织水肿139

脆弱术中缝合时裂伤所致。表现持续地热,腹痛、切口不能愈合,有粪便140

样物流出。应及时换伤口敷料,并涂氧化锌软膏保护局部皮肤,全身抗菌141

治疗。大多数可自行闭合痊愈。长期不愈,查明原因,作相应的手术治疗。142

四.护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展

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急性肠痈是外科最常见的疾病之一,居各种急腹症发病的首位。可发生于任144

何年龄,多见于青壮年,男性发病率高于女性。中医关于阑尾炎的记载归于肠145

痈范畴。本病的特点是:转移性右下腹疼痛,伴恶心、呕吐、发热、右下腹压146

痛等对诊断明确的急性肠痈,一般主张尽早采用手术疗法,尤其是老年人、小

脑外科护理查房

脑外科护理查房 1127床高明付,患者男,44岁,因“跌倒致头部外伤1小时余伴意识障碍”于9.21 11:15拟“颅脑外伤”收住入院。患者伤后昏迷,具体时间不详,醒后感头痛头昏不适,反复呕吐胃内容物数次,无二便失禁。入院时神志嗜睡,双瞳等大等圆光敏,左耳道有活动性出血,枕部皮肤肿胀,舌质红苔薄白脉弦。 否认既往史,否认高血压心脏病史,否认食物药物过敏史。 患者目前神志清,双瞳等大等圆光敏,纳食差(减少),夜寐欠沉,主诉头痛头昏,小便自解,大便正常。根据病人当日情况进行修改 主要阳性辅助检查:09-21 CT:双侧额颞中部硬膜下血肿 双侧额叶脑挫裂伤伴血肿形成 蛛网膜下腔出血 右侧枕骨骨折、颅底骨折 09-22 CT:双侧额颞部硬膜下血肿较前吸收,血生化肌酸激酶 980.00U/L↑ 09-23 钾 3.46mmol/l↓氯 93.50mmol/l↓磷 0.69mmol/l↓ 09-24 小三阳(乙肝) 09-25 CT:双侧额叶挫裂伤伴血肿形成较前吸收 09-28 白细胞 11.4×109/l↑中性粒细胞 77.2%↑ 主要用药:予以(甘露醇+速尿)脱水,(止血敏+止血芳酸)止血,(神经节苷+尼膜同+依达拉奉)营养脑神经改善脑血管痉挛 营养支持(复方氨基酸) 护理诊断 09-21 ㈠有窒息的危险:与反复呕吐有关 ㈡不舒适:头痛与气血运行不畅,髓海失养有关 ㈢潜在并发症:颅内压增高与颅内损伤、出血有关 ㈣潜在并发症:颅内感染与颅底骨折、脑脊液耳漏有关 09-23 ㈤水电解质紊乱与禁食、呕吐甘露醇脱水有关 09-24 ㈥体温过高 T38.4℃与损伤有关 ㈦睡眠形态紊乱失眠 ㈧生活自理能力缺陷 ㈨营养失调:低于机体需要量与摄入不足,消耗增多有关 ㈩有受伤的危险 与意识障碍及疾病导致躁动不安有关

神经外科护理查房

监护室-4床,刘明春,男,60岁,病历号174133 病人因突发神志不清一小时入院,于2011年11月27日,15时30分收入内三科,平车推入病房,测T36.0,P76,BP200/120。病人神志不清,双侧瞳孔等大同圆,光放射灵敏,头CT示:左丘脑出血破入脑室。 于19时30分双侧瞳孔不等大,左侧大于右侧,光反射弱,转入我科,测T P BP 立即给予术前准备,术区备皮,术前禁食水,术前生理盐水100毫升,头孢替唑1.5克静点,安定10毫克,阿托品0.5毫克,术前三十分肌注。生理盐水50毫升,硝普钠持续泵入3毫升/小时。 于21时40分入手术室,在全麻插管下,行左侧脑内血肿钻孔引流术。 于23时30分术终安返病房,立即给于去枕平卧,头偏向一侧,接通头部引流管,测T37.3,P76,BP110/70,病人神志不清,双侧瞳孔不等大,左侧大于右侧,呈不规则状,右侧正常大小,光反射迟钝。头部敷料完整,无脱落及渗出,头部引流管通畅,气管插管通畅,遵医嘱给予一级护理告病危,禁食水,吸氧,心电监护,按医嘱给药(甘油果糖250毫升,20%甘露醇125毫升,每六小时静点,降低颅内压。生理盐水100毫升,头孢替唑2.25克,日两次静点。生理盐水250毫升,神经节100毫克,日一次静点。生理盐水100毫升,泮托80毫克,日一次静点,保护胃黏膜。葡萄糖250毫升,速止1.2克,日一次静点,止血。生理盐水100毫升,依达拉奉30毫克,日两次静点。生理盐水50毫升,α糜蛋白酶4万u,每六小时雾化吸入。鲁米那0.5克,每日两次肌注。生理盐水250毫升,α糜蛋白酶4万u,气管内滴药。生理盐水50毫升,硝普钠50毫克,监测泵入,控制血压。) 11月28日术后第一日:T37.3,P84次/分,BP在硝普钠作用下维持在120/80,病人神志不清,双侧瞳孔等大同圆,光反射存在,左侧脑室引流通畅,引出血性液体约300毫升,左脑内引流欠通畅,引出少血液体少许。 11月29日术后第二日:T37.1,P88次/分,BP在硝普钠作用下维持在130/90,病人神志不清,双侧瞳孔等大同圆,光反射,头部敷料完整,无脱落及渗出,头部引流管通畅,引出血性脑脊液50毫升。 11月30日术后第三日:T36.9,P86次/分,BP130/90,病人神志不清,双侧瞳孔等大同圆,光反射,左侧脑室引流同窗,近一日引出血性脑脊液300毫升,左脑内血肿无液体引出,予以拔除。 病人现肺部感染,痰量多,行气管切开术,遵医嘱给予鼻饲。 12月1日T37.9 P BP ,体温偏高,给予物理降温?更换抗生素()头部引流管通畅,引出血性液体300毫升。 12月3日生命体征平稳,气管直观通畅,头部引流管夹闭行CT检查,未见脑室扩张,放出部分脑脊液后给予拔除。 12月5日头部切口间断拆线,无红肿及渗出。病人神志不清,气管置管通畅,BP在硝普钠作用下维持在150/90,硝普钠泵入改为:葡萄糖50毫升,硝普钠100毫克,3毫升/分钟泵入。 12月6日血压在硝普钠作用下维持在170/100,请心内科会诊,调节降压药物:倍他乐克25毫克,依那普利10毫克,硝苯地平缓释片20毫克,每日早6点,下午4点纳胃。 12月7日行腰穿术,放出淡黄透明脑脊液约30毫升,嘱其去枕平卧4小时。 12月9日再次行腰穿术,引出淡黄色透明,脑脊液约30毫升,头部创口拆线,T趋于平稳。

护理查房(颅内占位)

护理查房 神经外科张琴一.病情介绍 杨大均,71床,男,54岁,因头晕、头疼、精神差、意识障碍3天于2013年3月29日入院。既往史:无特殊.查体:T36.5°C,P70次/分,R18次/分,BP120/72mmHg,意识呈昏睡状,精神差,大声呼之可应,问答基本切题,语言含糊不清,查体合作,肢体活动、乏力。双瞳等大形圆光敏约0.3mm,耳鼻腔未见流血流液。辅查:MRI示颅内占位.诊断:颅内占位/动脉瘤?左额颞胶质瘤?现为入院第二日。颅内压力高,病情危重。 二.专科概述 颅内占位性病变:是在颅腔内占据一定空间位置的一组疾病的总称,临床上以颅内压增高(即成人颅压>1.96kPa或200mmH2O)和局灶性神经损害为特征,其中以颅内肿瘤,脑脓肿等为常见。 发病机理:正常人颅腔内主要有脑组织、脑脊液、脑血管及其管腔内流动着的血液。在正常情况下,颅腔完全封闭,颅腔容积与其所包含内容物的体积是恒定的,颅内保持着一定的压力(大约0.686-1.96千帕,或者70-180毫米水柱)。所谓颅内占位性病变,是指颅腔内一定空间被局灶性病变所占据,引起临床局灶性神经症状、体征和颅压增高,这种病变称为颅内占位性病变。①颅脑损伤引起的各类颅内血肿(如硬脑膜外、下血肿,脑内血肿,混合性血肿)。②各种自发性颅内出血及血肿。③颅内各种原发和转移性肿瘤。④颅内脓肿。⑤颅内各种肉芽肿。⑥颅内各种寄生虫病。⑦其它占位性病变。该患者怀疑动脉瘤。 临床表现 1、颅内压增高:在颅腔内占有一定空间位置的肿块样病变。如脑肿瘤、脑脓肿和脑血肿。随着病变体积的增大,颅内压生理调节失代偿,其颅内压力超过正常值(80-180mmH2O),常伴有脑功能障碍。 2、头痛颅内压增高时其脑膜、重要的血管神经受牵拉引起。发病初起不典型,重时可逐渐呈持续性,甚至难以忍受。 3、呕吐是脑干移位和牵拉或肿瘤直接刺激延髓的呕吐中枢,呕吐呈喷射性,不伴有其他消化道症状,常在头痛剧烈时出现,呕吐后头痛稍缓解。儿童因肿瘤常发生在后颅凹,早期即可出现呕吐,易被误诊为消化道疾病。 4、视乳头水肿颅内压增高,眼静脉回流受阻,视乳头边界欠清、静脉充血、渗出或出血,早期视力正常,中晚期因继发性视神经萎缩而视力逐渐减退。 5、癫痫发作是占位性病变刺激皮层产生的异常放电。成年人的癫痫发作往往是占位性病变引起。 6、复视、耳鸣、精神异常 7、脑疝是颅内压增高的晚期并发症。手术是唯一可靠的选择手段,可去除病变,缓解颅压高,改善症状,恢复脑功能。个别病变不能手术切除者可行颅内或颅外减压术,缓解症状,延长寿命。脱水药物可暂时减轻颅高压,缓解症状。 疾病检查影像学检查 注意有无皮下结节、淋巴结肿大、皮肤血管痣、黑痣、色素沉着、紫纹、头部畸形、隆起、压痛、血管怒张、头颈部及眼部血管杂音、肝脾肿大、病理性肥胖等。详查心肺等脏器。颅内占位性病变,如病变较小,又位于非重要功能区,临床上可无症状。若病变位于重要的脑功能区或病变范围较大,临床常出现颅压增高的症状(如头痛、恶心、呕吐等)和局灶性的

神经外科护理查房

护理查房 一、一般情况介绍 一般资料 姓名:性别:女年龄:59岁 职业:农民民族:汉族文化程度:小学 婚姻:已婚宗教信仰:无出生地:湖南省湘潭 入院方式:步入入院时间:2015-07-16 病史陈述者:本人(认为可靠)病史记录时间:2015-07-16 主诉左侧耳鸣、听力下降3年,左侧面部感觉减退6个月,吞咽困难、饮水呛咳、行走不稳3个月。 现病史患者3年前无明显诱因出现左侧耳鸣伴听力明显下降,未予重视,6个月前患 者洗脸时发觉左侧面部感觉麻木,3个月前,患者出现吞咽硬物困难,饮水快时易呛咳及行走不稳,以上症状均未做处理。20天前患者走路时摔倒,遂入当地医院查头部MRI,发现左侧CPA区巨大占位性病变,考虑听神经瘤可能性大。为行手术治疗,今日入我院我科。患者自起病以来,食欲睡眠情况尚可,二便正常,体重未见明显减轻。 既往史平素体健,否认“肝炎”“结核”等传染病史,否认“高血压”“糖尿病”“冠 心病”等慢性病史,否认手术外伤史,否认输血史,否认食物药物过敏史,否认阿司匹林服用史,预防接种随当地进行。 个人史生于原籍,于原籍长大,无外地久居史,否认血吸虫疫水接触史,无烟酒等不良嗜好,无冶游史,平素生活起居规律,无重大精神创伤史。 月经史初次月经14岁,末次月经55岁,已绝经。 婚育史23岁结婚,育有一子一女,配偶及子女均体健。 家族史家族中无同类病史者及遗传性疾病患者。 心理社会资料有新农合医保,无经济负担,家人陪护照料家庭支持系统良好,患者及家属对疾病相关知识了解不足,态度积极,担心疾病预后。 体格检查T36.8℃,P80次/分,R12次/分,BP130/80mmHg。神清语利,记忆力、 定向力、智力正常,嗅觉未见明显减退,双瞳孔等大等圆直径3mm大小,对光反射灵敏,左眼视力0.6,右眼视力0.9,视野无明显缺损,眼球活动自如,左侧角膜反射减退,左侧颜面部痛觉较右侧减退,张口稍向左侧歪斜,双侧咬肌力量正常对称,双侧鼻唇沟无变浅,鼓腮示齿吹哨可,左侧眼轮匝肌肌力较右侧弱,左侧舌前2/3味觉减退,左侧听力较右侧明显减退。左侧咽反射较右侧减退,伸舌居中,颈软,四肢活动可,肌力肌张力正常,克、布、巴氏征阴性,左侧轮替试验(+),左侧跟膝胫试验(+),一字步不稳,昂伯征(+)。

神经外科护理查房

神经外科护理查房 时间:2013年4月18日16:00 地点:护士办公室 主持人:唐婧(护士长) 记录人:李青 查房主题:教学查房 (一)病史介绍: 32床张贻旺男 71岁,患者因脑出血术后一月余于2013年4月1日入院。查神态呈浅昏迷状、双侧瞳孔等大等圆约2.5mm,对光反射灵敏。查:T36.5℃ P122次/分 R27次/分,呈急性病容,被动体位,口耳,鼻腔无出血,颈软,无抵抗力感、气管切开,胸廓形态正常,双肺可闻湿罗音,Glasgow评分为6分,四肢肌力检查不合作,生理反射存在,克氏、巴氏、布氏、均为阴性;入院诊断:①高血压脑出血、②气管切开术后、③肺部感染。4月3日实验室培养:白细胞13.55×10--9/L,血红蛋白87g/L,红细胞3.0× 1012/L,药敏结果:铜绿假单孢菌阳性。 (二)药物处理: 抗炎:甲磺丙左氧氟沙星 护脑:醒脑静、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠 化痰:盐酸氨溴索葡萄糖 扩容:低分子右旋糖酐 营养针剂:脂肪乳、脂溶性维生素 (三)护理诊断、目标、措施、评价 P1:脑组织灌注量不足与颅内出血使脑血灌注减少,脑水肿造成脑组织发生功能和结构上的损害。 目标: 1、病人脑组织灌注不足的病情减轻。 2、未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症。 措施: 1、卧床休息,抬高床头15—30度,保持呼吸道通畅,保持病房安静。 2、监测神志,瞳孔,血压,脉搏,呼吸,出现病情变化及时报告医生,并协助处理。

3、根据病情调节输液速度20—40滴/分。 4、遵医嘱及时,准确留取各种检验标本。 评价:病人在住院期间未出现脑组织灌注量不足的表现。 P2:清理呼吸道低效于气管切开,意识障碍不能自行排痰有关。 目标: 1、病人无喉部痰鸣音。 2、病人无呼吸道堵塞及窒息发生。 措施: 1、保持病房清洁,维持室温18-22度,湿度50%--60%,避免空气干燥。 2、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化。 3、每4小时监测体温一次。 4、吸痰前先吸入纯氧或过度通气,每次洗痰时间不超过15秒,防止脑缺氧。 5、痰液粘稠时遵医嘱气管内滴药每小时一次,气道湿化,或雾化吸入每4-8小时一次,必要时气道冲洗,以湿化痰液。 P3:营养失调低于机体需要量,与浅昏迷、意识不清醒有关。 目标: 1、病人无营养不良症状。 2、能维持病人生理所需的维生素、能量和水电解质、酸碱平衡。 措施: 1、胃管插入胃内、给予营养液补充所需的营养。 2、静脉输液滴注营养物质进入体内。 P4:有皮肤受损可能与意识障碍、肢体瘫痪而不能自行改变体位及全身营养不良有关。 目标:病人无皮肤损伤。 措施: 1、评估病人全身营养状况、皮肤情况。 2、定时协助病人改变体位,并按摩骨隆突部。 3、及时更换汗湿、尿湿的衣被,并及时抹洗局部。 4、勤剪指甲,防止自伤。 5、加强饮食护理,改善全身营养状况,增强机体抵抗力。 评价:病人无皮肤损伤。 P5:自理缺陷与卧床、活动限制,瘫痪有关。 目标: 1、病人卧床期间的生活需要得到满足。 2、病人舒适,无口腔炎、坠床、褥疮等发生。 措施: 1、做好病人日常生活护理。 2、意识障碍病人,使用床栏、约束带,必要时专人守护。 3、及时清除口鼻分泌物,保持呼吸道通畅。 评价:病人卧床期间的生活需要得到满足,无存在发生并发症的危险因素。 P6躯体移动障碍与意识障碍,不能有目的移动躯体,肢体瘫痪,躯体移动受限有关。 目标:1、病人生活需要得到满足。 2、病人未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。 措施:1、保持病人舒适体位。 2、翻身拍背,每2小时1次。 3、做好生活护理。口腔护理每天2次,定时喂食,大小便后及时清洁肛周及会阴。 4、保持肢体功能位,并行肢体按摩,每天3次。 评价:病人在住院期间未发生褥疮、肺不张,病人卧床期间的生活需要得到满足。

神经外科护理查房记录

神经外科护理查房记录 神经外科王逢春 9月21日下午三点,全院护士长和部分护士齐聚神经外科,听取了神经外科精心准备的蛛网膜下腔出血的护理查房。 本次护理查房对脑动脉瘤引发的自发性蛛网膜下腔从各个方面做了详尽的讲解。 脑动脉瘤就像埋在人体中的一颗“不定时炸弹”,该病死亡率极高,约15%的患者出血后猝死,约有15%甚至更多的病人未及时就诊或不恰当治疗,再次出血死亡。而发病后如及时就诊、合理治疗,多数患者将获得良好恢复,甚至不遗留任何后遗症。2005.9~2007.3张××主治医师于××××医院、2007.3~2007.9路×副主任医师于××医院,2009.2~2010.2赵歌今主治医师于××××医院分别专业进修了脑血管病的介入栓塞及手术治疗,之后,我科逐渐开展了脑动脉瘤血管内介入栓塞及手术治疗。其中,介入栓塞只需一根纤细的导管,通过病人的血管达到动脉瘤所在的部位,将弹簧圈通过导管置入动脉瘤腔内填塞,从而治愈动脉瘤。该方法不需要开刀、痛苦少、风险小、恢复快,疗效可靠,已成为治疗动脉瘤的首选方法。目前我们科每年收治××病人约××名,治愈率达××%以上。 随着我科多名护士赴省立医院进修归来,对动脉瘤介入栓塞治疗的围手术期护理也越来越精湛,越来越成熟。这次护理查房我们主要从动脉瘤的好发部位,全脑动脉造影检查术前术后护理、辅助检查、入院后到术前护理要点、动脉瘤介入治疗的护理、出院指导等方面,结合大量资料图片、视频等,直观详尽地对动脉瘤进行了描述。 查房结束后,各科护士姐妹们踊跃发言,提出了各种专业护理问题共同进行了讨论,气氛热烈。最后护理部李永杰副主任对我们科的这次护理查房给予了充分的肯定,并对今后的护理工作提出了新的要求——除了要做好基础护理和专科护理外,还应向护理科研这方面迈进,另外,今后的工作应加大健康宣教及出院指导的力度。 通过这次护理查房,使全科护理人员对动脉瘤的治疗护理有了更透彻更全面的了解,也非常有助于年轻护士的成长。今后,我科将继续采取多种多样的学习形式,加强专业知识的学习,适应新时代新形势发展的需要。(来源:教师发展在线论坛)

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