医院感染管理质量考核评分标准

医院感染管理质量考核评分标准

2015医疗质量评价标准：医院感染管理.docx

2015 年湖州市医疗质量评价标准：医院感染管理（80 分）检查重点：以 ICU 或病房多重耐药菌感染预防与控制为主线的追踪检查 序评价内容 有医院感染监 1测指标体系，按 照《医院感染监 测规范》（ＷＳ /Ｔ 312-2009 ） 开展监测工作 并记录。 3 按照手卫生规 范，正确配置有效、 便捷的手卫生设备 和设施， 2为执行手卫生 提供必需的保 障与有效的监分档评价标准 1．有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（Ｗ C Ｓ / Ｔ 312-2009 ）开展监测工作并记录。 2．有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录 C 文件。 医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论， 有会议记录或简报，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息， B 对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊 疗流程等建议。 医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依 A 据，持续改进医院感染管理工作。 1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实 C 施规范。 C2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。 职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、 B 反馈，有改进措施。 A医院全员手卫生依从性≥95%。 评价说明与评分 查医院感染监测的原始资料。 评分标准： 1. 监测记录未保存或不真实不得分；不准确扣 2 分， 不完整扣 1 分，无分析讨论或信息反馈扣 2 分 . 2. 未定期进行分析讨论，每缺一次扣 1 分；会议内 容简单、无分析和改进措施扣 1 分；制度未结合医 院的实际情况扣 1 分； 3. 未定期发布医院感染监测相关信息与建议扣 2 分。 （扣完为止） 查相关制度与资料，现场查看。随机观察不同科室 医护人员至少10 人洗手的依从性。 评分标准：（该项可倒扣） 1. 设施、设备与用品每项不符要求扣 1 分/ 处 / 项。 2. 医务人员依从性不符合要求扣 1 分 / 位。 3.无相关制度和实施规范，或可操作性不强扣 2 分；不全扣 1 分。

中医科医院感染管理质量评价.doc

中医理疗科医院感染管理质量评价标准 年月日标准内容分值扣分标准得分扣分原因1、遵守和执行医院消毒隔离制度和感染管 理措施。参加科室每季度组织一次预防院10 一项不符合要求扣 5 分 感知识的培训和学习。 2、保持室内空气新鲜，每天开窗通风每次 10 一项不符合要求扣 2 分 30 分钟以上。 3、每周更换一次床单、枕套并保持清洁， 8 一项不符合要求扣 2 分 发现有污渍、血渍及时更换。 4、医护人员应严格执行无菌技术操作规 程。在进行操作前后洗手。如医务人员手10 一项不符合要求扣 1 分 部皮肤有破损需带手套进行有创操作。 5、督促卫生员按要求进行地面、环境清洁 一项不符合要求扣 2 分 5 拖布有标识。 6、碘酒、酒精棉球、棉签使用时间不得超 过 24 小时，打开时注明时间。提倡使用小10 一项不符合要求扣 3 分 包装。 7、各种治疗及操作应严格按无菌技术操作 完成，使用后的棉签、棉球，分开放在黄 10 一处不符合要求扣 5 分 色医用垃圾袋内，不得随便丢弃，以防造 成社会公害。 8、备用物品要求专柜放置；用具清洁、摆 8 一项不符合要求扣 4 分 放有序。 9、使用一次性针灸针、注射器，用后放入 6 一项不符扣 5 分 利器盒内，防止职业暴露的发生。

10、使用的火罐每日清洁用250㎎/L消 毒液浸泡 30 分钟，冲洗干燥后备用。未使10一项不符扣5分 用火罐，一周两次清洁消毒。 11、科室设备、桌面保持清洁无尘，每天 用 250 ㎎/L清洗消毒液浸泡过的毛巾擦8一项不符合要求扣 1 分拭。 12、熟悉掌握消毒液配置方法、浓度及有 效消毒时间；接触病人前后及接触污物后5一项不符合要求扣 1 分认真洗手，作好自我防护。 合计得分100

医院感染质量检查反馈记录登记

医院感染质量检查反馈记录登记年月日

各级感染质量检查存在问题与主管领导反馈 记录 年

艾滋病防治领导小组 组长：马宏明 副组长：金卉艳薛宏梅 组员：侯海波张景旭马涛官冰天张敏方鹏 王强董洪珍

医院感染质量检查存在问题反馈

医院感染质控标准 一、组织管理统一认真，院长或主管业务院长为主要责任人，医院感染控制纳入提高医疗护理质量的重要标准。 二、按国家的法律法规、管理办法、管理条件、消毒规范、监测规范、手卫生规范，医院感染暴发规范拟定制度，职责并组织落实，实施。 三、对感觉控制相关知识培训，对新上岗人员各级各类人员进行感染知识培训，手卫生进行培训基本的无菌技术操作。 四、对医院感染流行病学进行动态监测，如有感觉暴发及时提出控制措施。 1、对环境卫生学进行监测、消毒、灭菌效果进行监测。 2、对抗菌使用情况进行监督与指导，参与管理。 3、一类手术切口感染率进行监测。 4、抗菌使用率低于50%，院感染率低于8%，一类手术切口感染率小于0.5%，合理使用抗菌素率高于80%，感染漏报率低于20%。 五、正确处理医疗废物，防止锐器伤。

六、做好职业卫生防护，保障职业健康，防止药物、生物放射性伤害。 七、加强传染病管理，做好消毒隔离工作，做好标准预防工作，按传染病防治法处理排泄物及生活垃圾。 八、加强重点科室的管理与控制。 九、加强手卫生。 十、对消毒药械的购进与使用进行监督，证件记录。 十一、做好各项数率的统计工作，及时反馈。 十二、对监测结果及时报告院长及相关科室。 十三、对各岗位监督、检查，提出整改措施并实施，同时做好记录。 十四、总结经验，做好各项工作。 医院感染控制工作规划 在院长及院感管理委员会的领导下，根据国家和地市卫生行政部门的有关规定，医院感染管理办法，国家的法规、条例及各级领导的要求，为更好的完成2012年医院感染管理与控制工作，特定规划如下。 一、组织制定、完善医院感染管理与控制的各项工作制度，年初制定工作规划，培训计划，组织落实，指导实施。 二、负责全院各级各类人员预防与控制医院感染知识的培训，每季一次并考核，有成绩记录。 三、进行医院感染病例监测，定期到各科查阅病例，进行动态观察，及时汇总，统计数率，及时上报，讨论，提出建议和控制措施，对环境卫生学进行监测，消毒灭菌效果进行监测，及时反馈与报告，对病原学监测情况及时向全院通报，及时采取消毒隔离措施。、 四、对医院感染暴发进行调查，及时向院长、院感染控制委员会，

医院感染每月质量检查小结

医院感染每月质量检查小结 篇一：医院感染质量检查反馈 医院感染质量检查反馈 年*月*日下午，院感科组织各科护士长，监控医生，由分管院长带队，分别对临床科室、门诊、消毒供应中心等科室院感质量进行了考核，现将检查结果反馈如下： 一、检查内容： 1.各科院感培训 2.抗菌药物使用情况 3.手卫生 二、存在问题： 1.各科院感培训 临床科室每月院感培训有缺漏现象，个别医务人员不参 加，不作笔记。 2.抗菌药物使用情况 抗菌药物使用﹥50%。 3.手卫生 ⑴门诊医生接触患者前、后未洗手； ⑵洗手池边上有污垢；

⑶肥皂盒潮湿、有污渍； ⑷一次性手套脱手套，未洗手。 三、改进措施： 1.科主任监督科室成员，积极参加院感知识培训，认真 做好记录。监控医生每月按时召开培训，培训内容应与 时俱进，符合本科工作特点。 2.抗菌药物管理 同医务科协商，下阶段根据本院具体情况，制定具体措 施，安排培训抗菌药物合理使用。 3.手卫生 ⑴洗手设施应健全，洗手用品应清洁、干燥。 ⑵上班期间，不定时采样，报告手上菌落数，督促医务 人员提高洗手依从性。 篇二：医院感染管理专项检查自查工作汇报 医院感染管理专项检查自查工作汇报为进一步加强医院感染管理，保障医疗质量安全和患者安全，根据《卫生部办公厅关于开展医院感染管理专项检查的通知》（卫办医政函?20XX?871号）、《20XX年“医疗质量万里行”活动方案》以及全国医疗卫生系统“三好一满意”活动要求，10月10日-10月21日期间我院就医院感染工作进行了认真细致的自查工作，现自查结果汇报如下： 一、医院感染管理机构 1、院领导分工专门有一位副院长负责医院感染管理工作，领导挂帅，

医院感染管理质量检查与持续改进记录

医院感染管理质量检查及持续改进记录本 （临床科室部分） 科室: 二 一三年度

目录 一、临床科室医院感染管理小组组织管理 1 医院感染管理监控小组名单 (2) 2 医院感染管理小组质量控制要求 (2) 3 医院感染管理小组职责 (3) 4 医院感染监控医师、护士职责 (3) 二、医院感染管理质量科室自查记录 1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分） (5) 2 科室医院感染管理自查记录(护理部分) (29) 三、医院感染管理知识培训考核计划 1 科室医院感染知识培训记录 (53) 2 医院感染知识考试成绩表 (55) 5 多重耐药菌的控制措施 (68) 6 多重耐药菌感染病例登记 (71) 7科室监控小组会议 (73) 8 医院感染事件记录 (76) 9 职业暴露锐器伤登记表 (79) 10 科室医院感染管理年度工作总结 (83) 医院感染管理小组质量控制要求

一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。 二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医院感染率。 三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。

————科室医院感染管理小组名单 根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下： 组长：科主任—— 副组长：护士长—— 成员：监控医师—— 监控护士—— 临床科室医院感染管理小组职责 一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。 二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、高危因素进行监测，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低医院感染率。 三、制定本科室抗菌药物合理应用计划，落实本科室抗菌药物专项整治目标。 四、按照制度要求及时上报医院感染病例，及时送检病原标本，

医院感染管理考核标准

医院感染管理考核标准

骨伤科医院感染管理考核标准（总分100分） 项目标准要求标 分 评分方法 计 分 医院感染控制领导小组1、有医院内感染管理与控制 领导小组 2、有兼职质控员 3、科室有院感知识培训每年2 次以上。 2 2 2 查小组会议记录，缺一次扣1分 2

严格执行消毒隔离制度（配制室、换药室）1、消毒隔离制度上墙和各项 管理制度完善。 2、严格执行无菌操作规程 3、压脉带一人一用一消毒 4、按时更换消毒液 5、人人掌握一般消毒液的配 制方法 6、病人的体温计应专人专用 7、每月进行一次：配制室、 换药室的空气、无菌液、消毒 液、无菌物品、物表、医护人 员的手细菌培养 8、无菌包保存七天，从灭菌 当日算起 2 2 1 2 3 1 2 1 2 2 1 1、无制度或不上墙一项不合格扣 1分。 2、操作一项不规范扣1分。 3、压脉带未一用一消毒，发现一 次扣1分。 4、查消毒液更换登记本，发现未 登记或造假扣1分。 5、抽查医、护、卫生员各一人， 提问消毒液配制方法，回答不准确 每人每次扣1分。 6、体温计未专人专用，发现一次 扣1分 7、未按月采样一次扣5分，如采 样项目不全，每缺一项扣1分，结 3

9、洗手设施和洗手程序符合规范 10、配制室和换药室每日空气消毒一次。 11、无菌物品和非无菌物品规范放置。 12、换药室分区明确，无菌溶液开瓶后只限用24小时。2 果不合格必须重做并查原因，有记 录可查。8、发现一个过期包扣2分。 9、洗手设施和洗手规范一项不合 格扣1分，未用快速手消毒剂扣1分。10、空气消毒一项不规范扣1分。11、物品放置不规范扣1分。 12、换药室分区不明确和无菌液不 规范操作扣1分。 院内感染病例报告和死1、发现医院内感染病例于24 小时内报告院感办 2、医院感染率要控制在8%以 下，漏报率低于20%。 3、死亡病例于一周内上报。 1 1、查在架病历，发现一例未报 扣5分，迟报一例扣2分，漏报 大于20%扣3分。 2、死亡病人漏报一例扣5分。 4

医院感染管理质量考核标准

医院感染管理质量考核标准 项目考核内容考核细则检查结果扣分（一）制度1、科室医院感染管理制度、符合院感控制工作流程。 查看资料 建设与学习与医院感染有关的资料齐全。一项不合 要求扣1分 2、每月组织一次学习并有签名，有记录。 3、定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施， 有记录。 (二)医院院1、各项监测达标 感监测2、紫外线灯管使用、登记规范。 （三）严格执行无菌原则与操作规程实地查看， 无菌原则1、治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及 一项不合 非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外 要求扣1 观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。分。 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用， 在容器外注明开瓶时间，消毒液现配先用。 3、药物现配先用，注射器中的无菌药液不得超过2小 时，无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。 4、酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间， 瓶盖严密。在有效期内使用。 5、进入治疗室必须穿工作衣、戴工作帽，在治疗台前 处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，戴无菌手套。 7、一次性物品不得重复使用，一次性灭菌物品存放在

清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入柜 内或带盖容器中。 8、临床科室使用前应认真检查，如有过期、失效、产 品不洁净、外包装破损等不得使用。 （四）严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。实地查看，消毒隔离1、治疗室、换药室等每日消毒，记录规范，紫外线灯 查看记录，管清洁，每周用75%酒精擦拭并记录。 一项不合 要求扣 1 2、各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。 3、治疗室、治疗车等执行一人一针一管一带一洗手。 分。 4、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速 干手消毒剂）。 5、吸氧管一人一用，氧气湿化瓶每日更换消毒，面罩 （鼻导管）清洁。 6、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾 化器用后水槽及雾化罐干燥放置。 7、冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放 个人物品。 8、病房病人被服清洁无污迹。 9、按要求进行床单元终末消毒处理，不在病房走廊清 点污被服。 10、拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处 理，晾干备用，容器清洁。 11、科室最少应设一间隔离病室，感染患者应在住院患 者一览表中、病历夹上有隔离标识，感染与非感染患者 分室安置；严格执行相关制度和隔离措施。

医院感染管理质量检查标准(试行)

医院感染管理质量检查标准（试行） 被检查科室：检查时间：检查人员签名： 编号项目内容评估方法检查结果及存在问题 1 科室院感制度 全面、完善1．科室制定医院感染管理 规章制度和工作规范和流 程，内容全面，书写规范， 符合本科室实际操作 检看制度是否符合要求，文件是否完整制度：有（）无（） 2．医院的有关发文是否保 存完整 ①《临床科室医院感染管理小组名单》 ②《广东省人民医院手卫生指南》 ③《医院感染病例监测、报告制度》 ④《医院感染诊断标准》 ⑤《临床病源微生物标本送检指南》 ①有（）无（） ②有（）无（） ③有（）无（） ④有（）无（） ⑤有（）无（） 2 医院感染管理 小组工作状况有定期召开科内院感会议： 研究解决本科医院感染的 具体问题。②组织科内业务 学习 检查院感会议记录，每季度至少1次，检查会议主题、内容、 参会人签名，并了解相关问题的落实情况 会议次数（）会议主题： 3 医院的布局、设 施和工作流程 符合要求 建筑布局、设施和工作流 程符合医院感染控制的要 求 （1）手术室的分区与布局合理； （2）中心消毒供应室的分区与布局合理； （3）传染病房、肝炎/肠道/发热门诊三区划分符合要求； （4）手术室和ICU有良好的通风设备或空气净化设备； （5）ICU床单位面积不少于9.5m2； （6）新生儿病房床单位面积不少于3M2，监护室（区）不少于 6M2； （7）有独立的内镜（胃镜）清洗消毒室； （8）医疗废物的运送与储存场地等符合要求。 不符合要求项：

4 医院感染病例 的常规监测医务人员按要求进行报告： 散发院感病例于２４小时 内填报“医院感染报告卡”， 病人出院时填报“医院感染 病例登记表”，并在科室《医 院感染病例登记本》上登 记。 随机抽取在院病历５～10本，查阅这些病例，确认是否为医院 感染病例 抽查病历（）本 发现感染病例（）例 病例住院号： 5 及时报告医院 感染暴发事件有医院感染病例和医院感 染暴发的报告制度，且医务 人员掌握。出现医院感染暴 发时，应按规定上报。 医院感染暴发：是指在医疗 机构或其科室的患者中，短 时间内发生３例以上同种 同源感染病例的现象 发生院感暴发时的处理程 序： ①立即报告科主任和医院 感染管理科 ②配合医院感染管理科作 好处理工作 检查医院感染暴发的报告制度和控制程序。现场抽考2～３名医 务人员对感染暴发定义的认知程度；通过医院感染监测资料或 其他途径如微生物登记资料，了解上一季度是否发生超过３例 医院感染病例的暴发流行现象及报告情况。 抽考医生（）人，相关知识： 掌握（）了解（）不了 解（） 抽考护士（）人，相关知识： 掌握（）了解（）不了 解（）

基层医院感染管理质量检查评分标准

基层医院感染管理质量检查评分标准 项目及要求分值扣分原因得分 一、院感染管理要求10 1、有医院感染管理专（兼）职人员2 无专（兼）人员扣2分 2、制定医院感染管理各项制度3 无制度扣3分，不全或有错扣1分 3、开展医院感染管理知识宣教（至少半年一次）3 未开展扣3分，一年一次扣1分 4、开展医院感染病例监测1 未开展扣2分，已开展不扣分（无病房查5） 5、医院有职业暴露后的处理程序与整改措施。1（2） 二、消毒、灭菌效果监测10 1、使用中的消毒剂、灭菌剂 （1）、消毒剂：每季度一次，细菌含量＜100cfu/ml，不得检出致病性微生物2 未开展扣2分，不全扣1分 （2）、灭菌剂：每月一次，不得检出任何微生物 2 未开展扣2分，不全扣1分 2、使用中的紫外线灯管照射强度，每半年监测一次2 未开展扣2分，不全扣1分 3、医疗器械灭菌合格率必须达到100％4 未开展扣4分，不全扣2分 三、病房（或治疗室）（无内镜室分值加倍）10（20） 1、无菌物品必须一人一用灭菌，一次性无菌用品严禁复用，严格执行无菌操作2（4）无菌物品复用扣2（4）分，未执行无菌操作扣2分 2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用，启封抽吸的溶媒超过24小时后不得使用1（2）超出时间扣1（2）分 3、碘酒、酒精等容器每周灭菌2次（干保存注明日期、时间）1（2）未做到扣1（2）分 4、置于无菌罐盒内的灭菌物品一经打开，使用时间不超过24小时. （泡镊筒有消毒日期、时间记录，登记全。干保存时间明确）1（2）未做到扣1（2）分 5、湿化瓶、湿化液、雾化器等每天按规范要求消毒、更换、湿化液应用灭菌水1（2）未做到扣1（2）分 6、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；车应配有擦手消毒毛巾或快速手消毒剂1（2）未做到扣1（2）分 7、有紫外线消毒的日常监测登记并正确1（2）未做到扣（2）1分 8、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开悬挂1（2）未做到扣1分 9、医用垃圾与生活垃圾分开防渗放置，符合国家规定（查科室）1（2）未做到扣1分项目及要求分值考评要点扣分原因得分 四、口腔科10 1、有器械清洗、消毒室及放置无菌物品区域1 无专用室扣1分 2、器械的消毒、灭菌应按“去污染－清洗－消毒、灭菌”程序进行，尽量采用物理灭菌法灭菌，配备超声清洗机。 1 未做到扣2分部分未做扣1分（未用多酶清洗液扣1分）超声清洗机五扣1分 3、凡接触病人伤口和血液的器械一人一用一灭菌 （查看每天诊疗人次数，计算与手机数）2 未做到扣2分 4、器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每周进行有效浓度监测，有登记1 未做到扣1分 5、查看洗手设施包括洗手池数量、干手方式、洗手液或手消毒剂的领用量，每天诊疗人次数，洗手液与消毒液用量的比例能否达到要求。2 未做到扣2分 6、为每位病人操作前、后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜，查

湖北省三级医院医院感染管理质量评价标准

湖北省三级医院医院感染管理质量评价标准 一、组织建设 1.医院感染管理委员会 （1）医院感染管理委员会文件。查看医院感染管理委员会文件。一项不合要求扣1分 （2）医院感染管理委员会会议记录。检查过去1年的会议记录。一项不合要求扣1分。 2.医院感染管理部门 医院应当设独立的医院感染管理部门，每200－250张实际床位配备1名专职人员，3人以上应配备临床医学、预防医学等专业人员。有医院感染管理专项经费（包含培训经费）保证工作正常开展。查文件、档案及经费来源。一项不和要求扣1分。 3.各科室、部门协同 （1）医院感染管理应纳入医院医疗质量控制体系。医务、护理部门应督促临床科室落实感染控制的各项诊疗护理操作规程及制度，并组织培训、考核和督导检查。查医务、护理部门相关记录。一项不合要求扣1分。 （2）各科室医院感染管理小组应执行医院感染管理的相关法规、制度，采取有效措施预防和控制多重耐药菌感染。医务人员应了解医院感染暴发概念、报告程序并及时报告。应积极送检，依据细菌耐药监测数据，合理使用抗感染药物，病原学送检率应＞50%。查3个科室、3名医务人员、15~20份病历。一项不和要求扣1分。一名回答不全扣0.5分。 （3）药剂部门依据相关法规制定本院的抗菌药物管理相关制度与考核办法，

定期向医疗、护理、医院感染管理部门及临床科室通报全院抗菌药物使用情况。查制度、考核办法及反馈情况。缺一项扣0.5分。 （4）总务后勤部门应按照相关要求做好洗衣房管理、医院污水处理、医疗废物处理等工作。相关人员应掌握医院感染管理的相关知识和技能。查1名工作人员。回答不全扣0.5分。 （5）设备部门应依据相关法律法规对消毒药械、一次性医疗器械、器具索取相关证件并存档。查临床科室使用的器械、消毒剂，采购部门查证件。一项不合要求扣1分。 二、制度建设 建立健全各项制度。医院应有感染监测制度、重点科室消毒隔离制度、医院感染在职教育制度、医院感染暴发报告控制制度、抗感染药物管理制度、多重耐药菌感染预防和控制措施、一次性医疗器具及消毒药械管理制度、医疗废物管理制度、医院感染突发事件紧急预案及相关预防控制措施、职业暴露防护制度等。查制度的时效性及落实情况。缺一项扣1分；一项不合要求扣0.5分。 三、培训 1.专职人员培训 （1）专职人员必须持有省级以上卫生部行政部门颁发的“医院感染管理专业岗位培训证书”。（新上岗人员2年内取得）查培训证书。不合要求每人扣0.5分，扣完为止。 （2）专职人员每年必须接受一次国家级或省级的医院感染管理及相关专业的继续教育。专职人员参加继续医学教育培训每年人均不少于5个学分。查学分证书。不达标扣1分。 2.全院职工培训

2019年医院感染质量检查标准

WORD格式 目录 一、医院病区医院感染质量考核标准 二、手术室医院感染质量考核标准 三、供应室医院感染质量考核标准 四、产房人流室医院感染质量考核标准 五、口腔、胃镜室医院感染质量考核标准 六、理疗医院感染质量考核标准 七、检验科医院感染质量考核标准 八、医疗废物质量考核标准 九、洗手操作考核表 十、外科洗手操作考核表 十一、手卫生依从性调查表 十二、手卫生规范监督检查表 十三、安全注射观察表 十四、2019年院感零容忍项目 附录：消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值

一、医院病区医院感染质量考核标准 检查科室：检查者：检查时间： 一级项目分值二级检查项目减分减分原因 按要求完成及时，记录真实有效每月有科室自查、手卫生依从性调查记录，每季度有质控讨论记录 资料管理8 院感病例，职业暴露案例有分析，整改措施，效果评价。 科室按要求进行院感相关知识培训（抽查2-4人） 无破损、潮湿，存放规范，无复用，无过期 严格执行查对制度，严格执行一人一针一管一用，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液，查房、换药一病人一 洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。 无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。一次性医疗用品严禁复用 消毒剂的浓度、配制方法正确。标识清楚，每日监测含氯消毒剂浓度并记录，及时更换。各类物品浸泡时间符合要求 碘伏、酒精等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。不能直接用棉签使用大包装（500ml）的碘伏、 酒精。小包装碘伏、酒精，使用期限为7天。戊二醛按产品说明书使用。每周更换。每天监测浓度。 给氧用物清洁干燥、消毒备用（集中处置）。湿化瓶及管道一人一用一消毒，持续吸氧患者鼻导管一用一换，湿化瓶内 的水为灭菌蒸馏水，每日更换。 吸痰连接管和贮液瓶及时倾倒，液量不能超过2/3瓶，用后500mg/L含氯消毒剂浸泡冲洗干净晾干备用，吸痰管一 人一用一换。 清洁消毒灭菌管理36 雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。 体温表、压脉带用后一人一用一消毒，容器每日清洁。 紫外线灯每周清洗擦拭有记录；有更换灯管日期记录；累计时间记录。每半年有紫外线灯管强度监测记录 治疗室、处置室、换药室干净整齐，无杂物，无食品及私人物品，每班清洁、消毒，定期进行大扫除，无卫生死角 医务人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程 抽出的药液、开启的静脉输液须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好 采用小包装。 治疗车、换药车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，治疗车配有抢救药品.快速手消毒剂、锐器盒、医疗 垃圾桶。压脉带 无菌包归类，规范放置，标记明显，专柜保存，柜内清洁，按灭菌日期依次排列，关闭严密，无菌物品外包装完整清 洁，无破损，日期标注清晰在有效期内，无菌液、无菌容器中物品打开后应注明时间，使用时间不得超过24小时，湿

病区医院感染管理质量评价标准精品资料

病区医院感染管理质量评价标准（2013） 科室：负责人：质控者：年月日 1 / 11

备注：文字资料包括：1、医院感染管理及消毒隔离制度；2、医院感染预防与控制标准操作规程；3、医院感染管理信息简报；4、《多重耐药菌医院感染预防与控制指南》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》5、感染管理质量检查一级质控及业务学习记录、院感委员会会议记录（主任、护士长、监控医师、监控护士）6、《关于调整医院感染管理委员会成员的通知（周骨院字2012.003号）》、《关于修订医院感染暴发应急处置预案的通知（周骨院字2012.029号）》、《关于调整传染病疫情报告管理工作领导组的通知（周骨院字2012.22号）》、《关于 2 / 11

修订传染病科疫情报告工作制度的通知（周骨院字2012.028号）》、《关于修订医院感染管理制度的通知（周骨院字2012.030）》、《关于调整医疗废物管理领导组组的通知（周骨院字2012.38号）》。 重症监护室感染管理质量评价标准（2013） 科室：负责人：质控者：年月日 3 / 11

备注：文字资料包括：1、医院感染管理及消毒隔离制度；2、医院感染预防与控制标准操作规程；3、医院感染管理信息简报；4、《重症医学科建设与管理指南》、《呼吸机临床应用》392-2012、《多重耐药菌医院感染预防与控制指南（2011）》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》、《医院消毒卫生标准》、《抗菌药物临床应用管理办法》、5、医院感染管理质量检查一级质控及业务学习记录、院感委员会会议记录(主任、护士长、监控医师、监控护士)。 6、《关于调整医院感染管理委员会成员的通知（周骨院字2012.003号）》、《关于修订医院感染暴发应急处置预案的通知（周骨院字2012.029号）》、《关于调整传染病疫情报告管理工作领导组的通知（周骨院字2012.22号）》、《关于修订传染病科疫情报告工作制度的通知（周骨院字2012.028号）》、《关于修订医院感染管理制度的通知（周骨院字2012.030）》、《关于调整医疗废物管理领导组组的通知（周骨院字2012.38号）》。 4 / 11

院科两级医院感染管理质量检查及持续改进.doc

医院感染管理质量检查与持续改进督查项目医院感染病例监测管理 督查科室内一、内二、 督查时间2013、4、16 外一、外二 儿科、妇产科 存在问题 : 医院感染病例没有记录在科室的“医院感染病历登记本上” 原因分析 : 科室没有明确规定记录责任人，导致科室医院感染病例只上报无记录。 改进措施 : 明确感染病历责任人，做到上报后及时记录。 追踪效果评价 : 各科室主任已明确由科室感控小组负责监督此项工作，要求主管医生报告后及时记录。 职能部门院感办 督查人员签名评价时间2013、4、23

医院感染管理质量检查与持续改进督查项目医院感染病例监测管理 督查科室内一、内二、 督查时间2013、6、16 外一、外二 儿科、妇产科 存在问题 : 1、病原学送检率较低。 2、个别医生在抗感染治疗前不作抗菌药物敏感试验，凭经验用药。原因分析 : 1、对病原学检查重视不够。 2、认为细菌培养时间长，对治疗无指导意义。 改进措施 : 1、提高病原学检查对指导临床用药的认识，做到有样必采。 2、对感染性疾病的治疗，尽量做到使用抗菌药物前进行病原学检查及药物敏感试验。 追踪效果评价 : 各科室经过加强细菌耐药监测工作，医生们对病原学检查的认识逐步提高，通过 2 个月的观察，临床标本送检逐步增多。措施落实有效。 职能部门院感办 督查人员签名评价时间2013、8、22

自治县人民医院 职能部门督导检查与持续改进 督查项目抗菌药物使用管理 督查科室各临床科室督查时间2011、4、16 存在问题 : 1、联合用药时间较长。 2、更换抗菌药时无做药敏试验，病历无分析。 原因分析 : 1、经验性用药。 2、对病原学检查及药物敏感试验认识不足。 改进措施 : 1、加强学习培训，提高对病原学检查和药物敏感试验 2、根据药敏人合理使用抗生素。 3、更换药物时及时做好病历分析，并记录。 追踪效果评价 : 更换药物时有分析，有记录。 部分医生能按要求进行病原检查及耐药试验，但送检率仍较低，需要继续加强。 职能部门医务科、院感办 督查人员签名评价时间2011、5、28

广西医院感染管理质量评价标准(2014年修订版)

附件 2 : 广西医院感染管理质量评价标准 （2014年修订版） 二O—四年六 月

广西医院感染管理质量评价标准（2014年修订版）说明 一、为保证医疗质量和医疗安全，受广西壮族自治区卫生和计划生育委员会（原自治区卫生厅）委托广西医院感染管理质控中心（以下简称质控中心”）在广泛征求全区医院感染管理专家意见的基础 上，2009年制定了〈广西医院感染管理质量评价标准（试行）》（以下简称标准（试行版）》），指导 全区各级各类医疗机构医院感染管理工作。随着近几年国家医院感染管理工作逐步走向规范化，国家卫生和计划生育委员会（原卫生部）相继出台了多部技术性规范，为此，质控中心”再次组织全区医院感 染管理专家对标准（试行版）》进行修订。 二、〈广西医院感染管理质量评价标准（2014年修订版）》（以下简称标准（2014年修订版）》） 是在标准（试行版）》的基础上参照2009?2012年颁布的〈多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南 （试行）》、〈导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》、〈导管相关血流感染预防与控制技术 指南（试行）》、〈外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》、〈三级综合医院评审标准（2011年版）》、三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》、〈医疗机构消毒技术规范》、医院空气净 化管理规范》、预防与控制医院感染行动计划（2012-2015年）》、广西医院感染暴发报告与处置实施

细则（试行）》、广西壮族自治区医疗废物管理办法》、广西壮族自治区预防与控制医院感染行动计划（2013-2015年）》等技术性规范,调整了部分评价细则。在〈标准（2014年修订版）》使用期间,如遇国家、自治区卫生行政部门相关规定内容更新，以国家、自治区卫生厅的相关规定为准。 三、〈标准（2014年修订版）》确保达到〈医院感染管理办法》的最低要求，可作为各级卫生行政部 门开展医院感染管理工作督查的参考标准。 四、〈标准（2014年修订版）》共14大部分，采用量化评价，总分值1000分。总得分＞900分为优秀，总得分＞600分为合格（三级医院必须达到800分才合格）。 五、〈标准（2014年修订版）》将在3?5年内再次进行修订，由广西壮族自治区卫生和计划生育委员会医政医管处负责解释。 六、〈标准（2014年修订版）》的起草单位：自治区人民医院、广西医科大学第一附属医院、广西医 科大学附属口腔医院、广西中医药大学第一附属医院、广西中医药大学附属瑞康医院、自治区妇幼保健院、自治区南溪山医院、桂林医学院附属医院、右江民族医学院附属医院、南宁市第一人民医院、南宁市第二人民医院、柳州市人民医院、柳州市工人医院；〈标准（2014年修订版）》的主要起草人：陈解语、唐玉梅、覃金爱、韦志福、岑颖、覃迪生、李玉英、黄妮妮、黄冠新、魏明、蒋述科、韦中盛、文珊、甘泳江、邬佩云、刘滨。

医院感染质量检查反馈记录登记

医院感染月检查反馈 检查时间：2015年1月3日 抽查 存在问题： 一、医护人员进行护理治疗时未带口罩帽子 二、医疗垃圾与生活垃圾分类不清，利器盒、垃圾袋使用不合理。 三、消毒液、无菌物品使用未注明开启日期，无菌包布不清洁。 整改措施： 一、医护人员进行护理治疗操作时，戴口罩帽子。 二、医疗垃圾与生活垃圾分类清楚，合理使用利器盒与垃圾袋。 三、消毒液、无菌物品使用时及时注明开启日期，保持无菌包布清洁。 持续改进措施：督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。医院的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的购入、储存保管、使用及用后处理进行监督检查。 签字:李雪妮 医院感染月检查反馈 查检时间：2013年2月2日 抽查 存在问题： 一、消毒液、无菌溶媒、无菌容器未注明开启日期。 二、利器盒及一巾一带使用不规范，护士操作时未戴口罩。 整改措施： 一、消毒液、无菌溶媒、无菌容器使用时注明开启日期。 二、利器盒密封使用，严格执行无菌操作制度。

持续改进措施：有关医院感染的培训和学习，不断提高管理水平。组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。严格监督执行无菌操作技术 签字：李雪妮 医院感染月检查反馈 时间：2013年3月18日 抽查 存在问题： 一、无菌包布未见本色，无菌持物钳有锈迹。 二、院感记录不全、无自查记录。 三、医疗垃圾与生活垃圾混淆。 整改措施： 一、更换新的无菌包布与无菌持物钳 三、院感记录及自查记录及时补齐。 三、定期对全体职工进行《医疗废物管理物权条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关知识的培训。 持续改进措施：监督、检查医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。 签字：李雪妮 医院感染月检查反馈 时间：2013年4月14日 科室：妇产科1 负责人：卢晓雯 存在问题： 一、无菌区域不明确。无菌区域没做到清洁，无菌物品消毒时间严重过期，甚至无消毒日期。 二、产房器械没有做到打包灭菌，器械有锈迹。