2015 NCCN乳腺癌诊疗指南3期浸润性导管癌

2015 NCCN 更新了关于 III 期浸润性乳腺癌的最新版本,本篇指南对局部晚期乳腺癌的手术及术后随访要点进行了阐述。

分期与检查

大多数III 期浸润性乳腺癌的分期评估与T3N1M0 期的相似。双侧乳房X 光检查与乳腺超声检查就是必检项目。对于高风险遗传性乳腺癌患者,建议进行遗传学方面的咨询。

除非有直接症状或其它异常,其它检查为可选项目,如乳腺MRI、骨扫描(2B 类)、腹部诊断性CT 或MRI(2A 类)。PET/CT 扫描也就是可选的额外项目(2B 类)。当CT 或MRI 不能进行时,可选择超声检查替代。

专家组认为,对于可疑影像学结果,FDG PET/CT 最有帮助。但FDG PET/CT 对于淋巴结与远处转移灶的作用只有少数研究支持。

回顾性研究显示,骨扫描与FDG PET/CT 对于I~III 期乳腺癌疑就是骨转移的诊断一致性高(81%)。专家组认为,如果FDG PET/CT 的骨转移结果阳性,可不进行骨扫描。

PET/CT 扫描的可疑部位,如果对治疗有影响,应尽可能采用活检确认。

CT 扫描就是指充分优化的诊断性CT 扫描,而PET 或PET/CT 扫描主要针对于PET 成像,而不一定使用具有诊断质量的CT。了解PET/CT 与充分优化的CT 之间的区别十分重要;PET/CT 侧重于PET 成像,而充分优化的CT 就是作为独立的诊断性CT 检查。了解这点有助于PET/CT 与诊断性CT 的开展。

可手术的局部晚期乳腺癌(临床分期T3N1M0)

局部晚期乳腺癌就是浸润性乳腺癌的一个亚型,临床与影像学评估显示疾病进展仅限于乳腺与区域淋巴结内。推荐使用AJCC 临床分期系统来确定就是否手术,该系统将局部晚期乳腺癌归为III 期。

对于未接受新辅助化疗的IIIA 期乳腺癌患者,术后全身辅助治疗方案与II 期乳腺癌患者的相似。

不可手术的局部晚期乳腺癌(临床分期IIIA(T3N1M0 除外)、IIIB 或IIIC)

对于不可手术的非炎性局部晚期乳腺癌患者,标准治疗就是初始采用以蒽环类药物为基础的术前全身治疗(有或无紫杉烷类药物)。HER-2 阳性局部晚期乳腺癌患者的初始化疗应包括含有曲妥珠单抗的术前化疗。术前化疗有临床反应后的局部治疗包括:全乳切除加I/II 级腋窝淋巴结清扫,联合或不联合二期乳房重建;或肿瘤切除加I/II 级腋窝淋巴结清扫。

2 种局部治疗都存在较高的局部复发风险,有必要采用胸壁(或乳腺)与锁骨上淋巴结放疗。如果内乳淋巴结受累,也应对其放疗。如果没有发现内乳淋巴结转移,可考虑将内乳区包括在照射范围内(2B 类)。辅助治疗包括完成原计划化疗疗程(如果术前未能完成),激素受体阳性患者还应给予内分泌治疗。如果为HER-2 阳性,应完成最多1 年的曲妥珠单抗治疗(1 类)。若有指征,内分泌治疗与曲妥珠单抗治疗可与放疗同时采用。

不可手术的III 期乳腺癌,在术前化疗期间出现病情进展,可采用姑息性乳腺放疗加强局部控制。对于这类患者的所有亚组,标准治疗方案应为局部治疗后全身辅助化疗。激素受体阳性

患者应加用她莫昔芬(如果就是绝经后患者,可采用芳香化酶抑制剂);HER-2 阳性患者应采用曲妥珠单抗。III 期乳腺癌患者的治疗后随访与早期浸润性乳腺癌患者相同。

治疗后监测与随访

治疗后随访最好由治疗小组成员进行,定期体检在治疗后的头5 年应每4~6 个月1 次,以后每年1 次。乳腺X 线照片应每年进行。

指南中不包括常规碱性磷酸酶与肝功能检查。另外,专家组指出,没有证据支持采用「肿瘤标记物」;而且鉴于无症状患者接受常规骨扫描、CT、MRI、PET 与超声检查并不能带来生存获益或减缓疾病复发,故不作推荐。

对于双侧高风险患者(如BRCA1/2 突变携带者)治疗后监测与随访,可考虑采用乳腺专用MRI。与散发乳腺癌患者相比, BRCA1/2 突变携带者在保乳手术或全乳切除后,对侧乳腺癌复发率均较高。

因为绝经后患者服用她莫昔芬与子宫内膜癌有关,专家组建议子宫完整的女性患者在她莫昔芬治疗时应每年进行妇科检查,并对任何阴道少量出血进行迅速评估。不推荐无症状女性患者的常规子宫内膜活检或超声检查。这2 种检查在任何女性群体中均未被证实就是有效的筛查手段。绝大多数她莫昔芬相关的子宫内膜癌患者表现为早期阴道少量出血。

如果治疗后闭经的患者考虑采用芳香化酶抑制剂,应在开始芳香化酶抑制剂治疗前检测雌二醇与促性腺激素的基础水平,并连续监测。

双侧附件切除能确保治疗后闭经的年轻女性处于绝经状态,年轻患者在开始芳香化酶抑制剂治疗前可以考虑行此手术。

对于辅助内分泌治疗的患者,常需接受潮热与抑郁的对症治疗。文拉法辛对减少潮热有效。她莫昔芬联合使用SSRIs(如帕罗西汀或氟西汀),可降低血浆中endoxifen(一种她莫昔芬的活性代谢产物)的水平。但SSRIs 中的西酞普兰、依她普仑、氟伏沙明、加巴喷丁、舍曲林、文拉法辛对她莫昔芬的代谢影响极小或没有影响。

随访还包括评估患者对现行治疗(如内分泌治疗)的依从性。依从性差的预测因素包括治疗相关不良反应、患者对规律用药的益处不完全了解。专家组建议采用简明的方法来改善患者依从性,如每次随访时直接询问,以及简明解释规律用药的意义与长期内分泌治疗的重要性。有证据显示健康生活方式可使乳腺癌的预后更好。一项病例对照研究显示,肥胖(BMI≥30)、吸烟与饮酒与对侧乳腺癌有关。一项前瞻性研究显示,多吃水果蔬菜与体育锻炼与生存率改善有关。因此,专家组建议应采取积极的生活方式并保持理想体重(BMI 20~25)。

许多接受乳腺癌治疗的年轻女性仍保持或会恢复到绝经前状态。对于这些女性,无论肿瘤的激素受体状态如何,专家组均反对采用激素避孕法。推荐采用其她避孕方法,包括宫内节育器、屏障法,以及输卵管结扎或配偶输精管结扎(未来无生育意愿的患者)。专家组不推荐在内分泌治疗或化疗期间哺乳。保乳治疗后哺乳并非禁忌;但放疗后乳房可能无法泌乳或产乳下降。

专家组建议,对于辅助芳香化酶抑制剂治疗或治疗后继发性卵巢功能衰竭的女性,应监测骨骼情况,进行基础骨密度检测并随后定期检查。反对对乳腺癌患者采用雌激素、孕激素、选

择性雌激素受体调节剂治疗骨质疏松或骨质减少。通常优先采用双膦酸盐药物。对于抗骨质疏松治疗持续时间,需要考虑的因素包括骨密度、疗效、持续骨量减少或骨折的风险。双膦酸盐药物治疗前应进行牙科检查,并在治疗时补充钙剂与维生素D。

2015版日本乳腺癌学会临床实践指南乳腺癌的病理诊断

2015版日本乳腺癌学会临床实践指南： 乳腺癌的病理诊断 Rie Horii1 ? Naoko Honma2 ? Akiko Ogiya3 ? Yuji Kozuka4 ? Kazuya Yoshida5 Masayuki Yoshida6 ? Shin-ichiro Horiguchi7 ? Yoshinori Ito8 ? Hirofumi Mukai 引言 日本乳腺癌协会（JBCS）临床实践指南由Kanehara & Co., Ltd在2015年7月出版。本文为病理诊断指南的英文版本。这些指南每2年更新一次。在2015版中，关于Ki67和细胞阻滞方面的临床问题予以重新整合。所有其它内容均在目前文献基础上进行评审和修正。 这篇文章是2015版乳腺癌临床实践指南的英文摘要，由Kanehara & Co., Ltd出版。推荐等级的内容在之前报告已说明(Breast Cancer。2015;22:1–4)。 病理诊断指南 CQ1:推荐细针穿刺细胞学检查（FNAC）作为乳房病变和腋窝淋巴结转移的诊断程序吗？ 推荐 1.FNAC作为乳房病变的诊断程序推荐(GradeB)。 2.FNAC作为腋窝淋巴结转移的诊断程序执行时，应把采样失败和标本量不足鉴定淋巴结疾病的困难考虑进去(GradeC1)。 CQ2:推荐空芯针活检（CNB）作为乳房病变的诊断程序吗？ 推荐 CNB作为乳房病变的一种诊断操作(GradeB)。 对于可触及的乳房病变，FNAC作为最可靠的诊断方法之一，已经使用了数十年。这种技术是有价值的，因其简单，成本效益低，轻微的侵入性和并发症发生率低。然而，因其本身诊断能力的局限，例如，浸润性和非浸润性乳腺癌区分困难，高缺陷率，可质疑的准确性，FNAC的作用近年来已遭质疑。[1]之前的一篇综述中报道FNAC的敏感性在65%和98%之间，特异性在34%和100%之间。[2]在日本，关于FNAC 的准确度问题，日本临床细胞学会工作组进行了大规模的调查。[3]结果发现，细胞学诊断缺陷率17.7%，不确定性7.8%，敏感性96.7%，特异性84.3%，假阴性率3.3%，假阳性率0.25%，准确率为88.0%。因此，在日本，FNAC的准确度在日常实践中被认为是高的。 与FNAC相比，CNB显示出更高的特异性和敏感性，较低的不确定性和缺陷性的结果比率，特别是对于不可触及的病变。[4-7]包括体格检查、影像诊断，如乳房X线摄影和超声检查、以及FNAC的三项评估手段已用于术前诊断。当三种方法诊断结果不一致，或者细胞学诊断不确定时，应毫不犹豫的进行CNB获得更多组织学信息。另外，当由没有接受充分培训的医师执行FNAC操作时或者由经验不足的细胞学医师做出诊断时，FNAC经常会误导，并可能有害。[8]在这些情况下，CNB可以作为首选的诊断方式。 对于诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移，术前超声引导下，FNAC检查具有高灵敏度和特异性。对于微转移性疾病，以及淋巴结阳性患者的腋淋巴结负荷量化困难时，这种诊断方法的问题在于具有较高的假阴性率[9]。

2015年第3版NCCN乳腺癌临床诊疗指南

2015年第3版NCCN乳腺癌临床诊疗指南 一、概述 乳腺癌目前仍是美国女性最常见的恶性肿瘤。2014年全美共有235030名女性被诊断为浸润性乳腺癌，40430名患者死于乳腺癌。另外2013年有64640名女性被诊断为原位癌（导管原位癌和小叶原位癌）。过去十年乳腺癌的发病率稳步上升，死亡率却在下降，这得益于早期诊断及更有效的治疗。 二、更新要点本次指南在晚期乳腺癌诊疗上的更新不多，主要包括：1、乳腺癌转移患者，应对转移灶再次活检以确定ER/PR及HER2状态。如果无法安全取得活检样本，则按照原发肿瘤的ER/PR及HER2检测结果治疗。 2、唑来膦酸的最佳使用方案是1月1次，持续12个月后减为3月1次。 3、有限的研究显示，ER、HER2阳性并且应用芳香化酶抑制剂的绝经后患者中加用曲妥珠单抗或者拉帕替尼，在无进展生存期（PFS）方面有所获益，但无证据显示总生存期（OS）延长。 4、已经接受化疗和曲妥珠单抗治疗的乳腺癌转移患者，可考虑采用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗治疗的方案，同时结合或者不结合细胞毒药物（如长春瑞滨、紫杉醇）。 三、病情检查与评估1、怀疑乳腺癌复发或转移患

者，建议行胸部CT和腹部±骨盆CT或MRI检查。2、患者有中枢神经系统症状时，建议行脑部MRI检查。3、当PET/CT在PET和CT两部分都清楚提示骨转移时，可不必行骨扫描或氟化钠PET/CT检查。4、专家组不推荐使用氟化钠PET/CT作为乳腺癌复发转移的检查手段，除非其他检查不能明确评估目前病情。5、初次复发与疑似转移的病灶需再行组织活检。6、对遗传性乳腺癌高风险患者应进行遗传咨询。7、由于原发肿瘤ER/PR及HER2检测可能存在假性结果，因此建议再次检测转移灶ER/PR及HER2状态，特别是在初始未知或初始阴性或未过表达的情况下。 四、局部/区域复发治疗1、局部复发的乳腺癌患者如可能则行手术再切除。如最初未接受放射治疗，于术后行胸壁、锁骨上淋巴结、锁骨下淋巴结照射。必要时先予全身治疗，达到最佳缓解率后再行手术切除。2、对于初治局部病灶切除术的局部复发患者，行全乳切除术＋腋下淋巴结清扫。3、区域复发的患者均应对胸壁、锁骨上淋巴结、锁骨下淋巴结及相应区域淋巴结进行放射治疗。4、局部治疗后应继续全身治疗 五、骨转移的治疗骨转移是乳腺癌最常见的远处转移，其发生率为49%～60%，骨转移本身一般不直接构成生命威胁，但造成的骨相关事件会导致患者极度痛苦，严重影

2015 NCCN乳腺癌诊疗指南(3期浸润性导管癌)

2015 NCCN 更新了关于 III 期浸润性乳腺癌的最新版本，本篇指南对局部晚期乳腺癌的手术及术后随访要点进行了阐述。 分期和检查 大多数III 期浸润性乳腺癌的分期评估与T3N1M0 期的相似。双侧乳房X 光检查和乳腺超声检查是必检项目。对于高风险遗传性乳腺癌患者，建议进行遗传学方面的咨询。 除非有直接症状或其它异常，其它检查为可选项目，如乳腺MRI、骨扫描（2B 类）、腹部诊断性CT 或MRI（2A 类）。PET/CT 扫描也是可选的额外项目（2B 类）。当CT 或MRI 不能进行时，可选择超声检查替代。 专家组认为，对于可疑影像学结果，FDG PET/CT 最有帮助。但FDG PET/CT 对于淋巴结和远处转移灶的作用只有少数研究支持。 回顾性研究显示，骨扫描和FDG PET/CT 对于I~III 期乳腺癌疑是骨转移的诊断一致性高（81%）。专家组认为，如果FDG PET/CT 的骨转移结果阳性，可不进行骨扫描。 PET/CT 扫描的可疑部位，如果对治疗有影响，应尽可能采用活检确认。 CT 扫描是指充分优化的诊断性CT 扫描，而PET 或PET/CT 扫描主要针对于PET 成像，而不一定使用具有诊断质量的CT。了解PET/CT 和充分优化的CT 之间的区别十分重要；PET/CT 侧重于PET 成像，而充分优化的CT 是作为独立的诊断性CT 检查。了解这点有助于PET/CT 和诊断性CT 的开展。 可手术的局部晚期乳腺癌（临床分期T3N1M0） 局部晚期乳腺癌是浸润性乳腺癌的一个亚型，临床和影像学评估显示疾病进展仅限于乳腺和区域淋巴结内。推荐使用AJCC 临床分期系统来确定是否手术，该系统将局部晚期乳腺癌归为III 期。 对于未接受新辅助化疗的IIIA 期乳腺癌患者，术后全身辅助治疗方案与II 期乳腺癌患者的相似。 不可手术的局部晚期乳腺癌（临床分期IIIA（T3N1M0 除外）、IIIB 或IIIC） 对于不可手术的非炎性局部晚期乳腺癌患者，标准治疗是初始采用以蒽环类药物为基础的术前全身治疗（有或无紫杉烷类药物）。HER-2 阳性局部晚期乳腺癌患者的初始化疗应包括含有曲妥珠单抗的术前化疗。术前化疗有临床反应后的局部治疗包括：全乳切除加I/II 级腋窝淋巴结清扫，联合或不联合二期乳房重建；或肿瘤切除加I/II 级腋窝淋巴结清扫。 2 种局部治疗都存在较高的局部复发风险，有必要采用胸壁（或乳腺）和锁骨上淋巴结放疗。如果内乳淋巴结受累，也应对其放疗。如果没有发现内乳淋巴结转移，可考虑将内乳区包括在照射范围内（2B 类）。辅助治疗包括完成原计划化疗疗程（如果术前未能完成），激素受体阳性患者还应给予内分泌治疗。如果为HER-2 阳性，应完成最多1 年的曲妥珠单抗治疗（1 类）。若有指征，内分泌治疗和曲妥珠单抗治疗可与放疗同时采用。 不可手术的III 期乳腺癌，在术前化疗期间出现病情进展，可采用姑息性乳腺放疗加强局部控制。对于这类患者的所有亚组，标准治疗方案应为局部治疗后全身辅助化疗。激素受体阳

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版) 一　乳腺癌筛查指南 二　常规乳腺X线检查和报告规范三　乳腺超声检查和报告规范四　常规乳腺MRI检查和报告规范五　影像引导下的乳腺组织学活检指南六　乳腺癌术后病理诊断报告规范七　浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南八　乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南九　乳腺癌全乳切除术后放射治疗临床指南十　乳腺癌全身治疗指南十一　乳腺癌患者康复治疗共识十二　乳房重建与整形临床指南十三　乳腺原位癌治疗指南 十四　HER-2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识十五　乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南十六　乳腺癌骨转移的临床诊疗指南附 录 《中国癌症杂志》2015年第25卷第9期 CHINA ONCOLOGY 2015 Vol.25 No.9 一　乳腺癌筛查指南 1　乳腺癌筛查的定义、目的以及分类 ⑴肿瘤筛查，或称作普查，是针对无症状人群的一种防癌措施，而针对有症状人群的医学检查称作诊断。 ⑵乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，对无症状妇女开展筛查，以期早期发现、早期诊断以及早期治疗。其最终目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。 ⑶筛查分为机会性筛查(o p p o r t u n i s t i c screening)和群体筛查(mass screening)。机会性筛查是妇女个体主动或自愿到提供乳腺筛查的医疗机构进行相关检查；群体筛查是社区或单位实体有组织地为适龄妇女提供乳腺检查。2　妇女参加乳腺癌筛查的起始年龄 ⑴机会性筛查一般建议40岁开始，但对于一 些乳腺癌高危人群(参见附录I)可将筛查起始年龄提前到20岁。 ⑵群体筛查国内暂无推荐年龄，国际上推荐40~50岁开始，目前国内开展的群体筛查采用的年龄均属于研究或探索性质，缺乏严格随机对照研究的不同年龄成本效益分析数据。3　用于乳腺癌筛查的措施3.1　乳腺X线检查 ⑴乳腺X 线检查对降低40岁以上妇女乳腺癌死亡率的作用已经得到了国内外大多数学者的?认可。 ⑵建议每侧乳房常规应摄2个体位，即头足轴(CC)位和侧斜(MLO)位。 ⑶乳腺X 线影像应经过2位以上专业放射科医师独立阅片。 ⑷乳腺X 线筛查对40岁以上亚洲妇女准确性高。但乳腺X 线对年轻致密乳腺组织穿透力差， 641

乳腺癌诊疗指南(试行)20110312

乳腺癌诊疗指南（试行） 一、范围 本指南规定了乳腺癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对乳腺癌的诊断和治疗。 二、术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 原位癌：癌组织局限于导管或小叶内的乳腺癌。 三、缩略语 下列缩略语适用于本指南。 DCLS ：(ductal carcinoma in situ) 导管原位癌 LCIS ：(lobul acarcinoma in situ) 小叶原位癌 ER ：(estrogen receptor)雌激素受体 PR ：(progestin receptor)孕激素受体 HER-2/C-erbB-2：(human epidermal growth factor receptor 2) 人表皮生长因子受体-2 四、规范化诊治流程 图1 乳腺癌诊断流程 乳腺体检 发现异常（乳腺肿块、腺体局 限性增厚等） 乳腺X 线摄影 手术活检 恶性病灶 未见阳性征象 良性病灶征象 可疑或具有恶性征象 钙化灶 随访 手术切除或随访 手术活检（证实恶性） 有条件医院可根据BI-RADS 分类处理或转上级医院进一步确诊 手术活检（如诊断恶性） 治疗 转有条 件医院进行 治疗 乳腺增生 良性病变 乳腺彩超 不能确定 定期随访 手术切除或随访 乳头溢液细胞学涂片（查找癌细胞） 乳导管镜检查 诊断流程 乳头溢液

图2乳腺癌治疗流程 五、分期 美国癌症联合委员会（AJCC ），乳腺癌TNM 分期 1 原发肿瘤（T ） 原发肿瘤的分期定义，不管是临床还是病理都是一样的。如果肿瘤的大小有体检得到的，可用T1、T2或T3来表示。如果是由其他测量方法，如乳腺X 线摄片或病理学测量得到的，那么可用到T1的亚分类。肿瘤大小应精确到0.1 cm 。 TX 原发肿瘤不能确定。 T0 没有原发肿瘤证据。 Tis 原位癌： Tis （DCIS ），导管原位癌 Tis （LCIS ），小叶原位癌 Tis （Paget ’s ），乳头Paget ’s 病，不伴有肿块 注：伴有肿块的Paget ’s 病按肿瘤大小分类。 T1 肿瘤最大直径≤2 cm T1mic 微小浸润癌，最大直径≤0.1 cm T1a 肿瘤最大直径＞0.1 cm, 但≤0.5 cm T1b 肿瘤最大直径＞0.5 cm, 但≤1 cm T1c 肿瘤最大直径＞1cm, 但≤2 cm T2 肿瘤最大径大＞2cm, 但≤5 cm T3 肿瘤最大径＞5 cm T4 无论肿瘤大小，直接侵及胸壁或皮肤 T4a 肿瘤侵犯胸壁，不包括胸肌 T4b 乳腺皮肤水肿（包括橘皮样变），或溃疡，或不超过同侧乳腺的皮肤卫星 全乳房切除 三苯氧胺（5年）+ 定期随诊 导管原位癌 小叶原位癌 肿瘤扩大切除+放疗 浸润性癌（其中炎性乳腺癌应先行术前化疗） 根治术、改良根治术 保乳手术 切除乳房+腋窝淋巴结清扫 保留乳房+腋窝淋巴结清扫 原位癌 分叶状肿瘤 广泛切除、定期随访（不行腋窝清扫） 治疗流程

2015年第3版NCCN乳腺癌临床诊疗指南

2015 年第3 版NCCN 乳腺癌临床诊疗指南 一、概述 乳腺癌目前仍是美国女性最常见的恶性肿瘤。2014 年全美共有235030 名女性被诊断为浸润性乳腺癌，40430 名患者死于乳腺癌。另外2013 年有64640 名女性被诊断为原位癌（导管原位癌和小叶原位癌）。过去十年乳腺癌的发病率稳步上升，死亡率却在下降，这得益于早期诊断及更有效的治疗。 二、更新要点本次指南在晚期乳腺癌诊疗上的更新不多，主要包括： 1 、乳腺癌转移患者，应对转移灶再 次活检以确定ER/PR 及HER2 状态。如果无法安全取得活检样本，则按照原发肿瘤的ER/PR 及HER2 检测结果治疗。2、唑来膦酸的最佳使用方案是1 月1 次，持续12 个月后减为3 月1次。3、有限的研究显示，ER 、HER2 阳性并 且应用芳香化酶抑制剂的绝经后患者中加用曲妥珠单抗或者拉帕替尼，在无进展生存期（PFS ）方面有所获益，但无证据显示总生存期（OS ）延长。4、已经接受化疗和曲 妥珠单抗治疗的乳腺癌转移患者，可考虑采用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗治疗的方案，同时结合或者不结合细胞毒药物（如长春瑞滨、紫杉醇）。 三、病情检查与评估 1 、怀疑乳腺癌复发或转移患 者，建议行胸部CT 和腹部±骨盆CT 或MRI 检查。 2 、

患者有中枢神经系统症状时，建议行脑部MRI 检查。3 、当PET/CT 在PET 和CT 两部分都清楚提示骨转移时，可不必行骨扫描或氟化钠PET/CT 检查。4、专家组不推荐 使用氟化钠PET/CT 作为乳腺癌复发转移的检查手段，除非其他检查不能明确评估目前病情。5 、初次复发与疑似转移的病灶需再行组织活检。 6 、对遗传性乳腺癌高风 险患者应进行遗传咨询。7 、由于原发肿瘤ER/PR 及 HER2 检测可能存在假性结果，因此建议再次检测转移灶ER/PR 及HER2 状态，特别是在初始未知或初始阴性或未过表达的情况下。 四、局部/区域复发治疗 1 、局部复发的乳腺癌患者 如可能则行手术再切除。如最初未接受放射治疗，于术后行胸壁、锁骨上淋巴结、锁骨下淋巴结照射。必要时先予全身治疗，达到最佳缓解率后再行手术切除。 2 、对于初治局部病灶切除术的局部复发患者，行全乳切除术＋腋下淋巴结清扫。3 、区域复发的患者均应对胸壁、锁骨上淋巴结、锁骨下淋巴结及相应区域淋巴结进行放射治疗。4、 局部治疗后应继续全身治疗 五、骨转移的治疗骨转移是乳腺癌最常见的远处转移，其发生率为49%?60% ,骨转移本身一般不直接构成生命威胁，但造成的骨相关事件会导致患者极度痛苦，严重影 响他们的生活质量。因此对骨转移的治疗具有重要意义。

乳腺癌新辅助化疗后的病理诊断专家共识2015

? 标准与规范? ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５２９－５８０７．２０１５．０４．００４ 执笔人单位：２０００３２复旦大学附属肿瘤医院病理科复旦大学上海医学院肿瘤学系（杨文涛，Ｅ－ｍａｉｌ：ｙａｎｇｗｔ２０００＠１６３．ｃｏｍ）；６１００４１四川大学华西医院病理研究室病理科（步宏，Ｅ－ｍａｉｌ：ｈｏｎｇｂｕ＠ｓｃｕ．ｅｄｕ．ｃｎ） 乳腺癌新辅助化疗后的病理诊断专家共识 《乳腺癌新辅助化疗后的病理诊断专家共识》编写组 新辅助治疗是乳腺癌整体治疗的重要部分，目 的在于对某些局部晚期乳腺癌患者采用全身治疗，使肿瘤体积缩小、分期降低，从而使不可手术的乳腺癌患者获得手术治疗的机会，或是让原本不适合保乳手术的患者获得保乳机会。新辅助治疗包括新辅助化疗、新辅助内分泌治疗和靶向治疗，以新辅助化疗应用最为广泛。新辅助化疗于术前进行，可直接观察化疗后肿瘤的变化。对新辅助化疗后乳腺标本的病理评估非常重要，可借此判断疗效，并预测患者 的预后［１－３］ 。化疗后肿瘤在大体及组织学上产生诸多改变，给术后标本的病理评估带来一定困难。由病理医师和临床医师共同制定本共识，旨在对新辅助化疗后乳腺癌标本的取材、病理评估、标志物检测及病理诊断报告书等提出规范，使新辅助化疗后乳腺癌的病理诊断更规范，为临床治疗提供可靠依据，并能更准确地评估乳腺癌患者的预后。 一、新辅助化疗后乳腺标本的取材１．新辅助化疗前的肿块定位：建议新辅助化疗前行粗针穿刺活检时放置标志物，如金属夹、金属圈等，以免化疗后肿瘤退缩难以辨认瘤床。若无条件放置标志物，可在新辅助化疗前根据肿块大小和影像学，对肿瘤表面皮肤进行标记（如纹身定位），这 对于化疗后瘤床定位及范围判断有一定帮助［４］ 。 ２．新辅助化疗后的标本取材：由于新辅助化疗后肿瘤细胞的变化、间质的改变及肿瘤的退缩，残余肿瘤病灶的大体表现与未经化疗的肿瘤不同，可以表现为明确肿块，肿块也可被边界不清的纤维化区域所替代。瘤床的正确辨认需要结合对化疗前肿块位置和大小的描述，还需要在巨检时仔细观察和触摸。影像学技术可有助于判断瘤床情况。为了更好地进行病理评估，临床医师应该提供如下信息：化疗前的组织学诊断、免疫组织化学检测结果、化疗前病 变的位置和大小、新辅助化疗情况、对新辅助化疗疗 效的临床和影像学判断、腋窝淋巴结状态等［５－６］ 。目前国际上尚缺乏公认的取材规范，建议参照新辅助化疗前肿瘤的部位及范围，先按每１ｃｍ取１块的原则进行取材，如果切片中未见残余肿瘤，则需要对瘤床进行补充广泛取材。在初次取材镜下未见肿瘤的情况下，如果大体有明确的病变或瘤床，建议将其完全取材；如大体标本中缺乏明确的病变或瘤床，则应尽可能多取材，必要时需将整个象限或整个标本（指肿块切除标本）全部取材。化疗后淋巴结常常发生纤维化或萎缩，导致取材时难以识别。对于新辅助化疗前腋窝淋巴结穿刺为阳性的患者，建议在阳性淋巴结部位放置金属标志物。病理医师应仔细寻找，尽可能发现较多的腋窝淋巴结。 ３．肿瘤大小的测量：新辅助化疗可使部分患者的肿块缩小，对化疗疗效较好的患者肿块可完全消失。临床上一般通过触诊及影像学来判断肿瘤缩小的程度。新辅助化疗后肿瘤细胞的退缩有两种模式，一种为向心性退缩，肿瘤向心性缩小，形成较原来肿块体积小的瘤灶，此时肿瘤大小据实测量；另一种为非向心性退缩，即肿瘤退缩呈散在多灶，大体上肿块的大小可能与新辅助化疗前没有明显差别或较前缩小，但其中肿瘤细胞的密度发生了明显变化［７］ 。第七版ＡＪＣＣ乳腺癌分期中，新辅助化疗后的乳腺癌分期被称为ｙｐＴ ［８］ 。在ｙｐＴ的定义中以最 大灶浸润性癌作为分期依据，如果纤维化间质内散在多个病灶，则以其中浸润性癌的最大连续病灶作为分期依据，建议在备注中写明存在多个病灶。本共识建议＞如果镜下存在可以清楚识别的单个浸润病灶，需报告单个浸润病灶的最大径，存在多个病灶时需注明。在非向心性退缩的肿瘤中，肿瘤细胞常呈小簇或单个散布在纤维化间质中，当难以确定明确的单个浸润病灶时，可说明肿瘤细胞的分布情况，并报告浸润性肿瘤细胞的总体范围。 二、新辅助化疗后乳腺标本的病理评估 １．化疗后原发灶的病理形态改变：新辅助化疗导致的组织学改变可见于非肿瘤性乳腺组织和乳腺

中国抗癌协会：乳腺癌筛查指南(系列一)

中国抗癌协会：乳腺癌筛查指南（系列一） 目录 1 乳腺癌筛查指南（附录Ⅰ） 1.1 乳腺癌筛查的定义、目的及分类 ⑴肿瘤筛查，或称作普查，是针对无症状人群的一种防癌措施，而针对有症状人群的医学检查称为诊断。 ⑵乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，对无症状妇女开展筛查，以期早期发现、早期诊断及早期治疗。其最终目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。 ⑶筛查分为机会性筛查和群体筛查。机会性筛查是指医疗保健机构为因各种情况前来就诊的适龄女性进行的乳腺筛查，或女性个体主动或自愿到提供乳腺筛查的医疗保健机构进行检查；群体筛查是社区或单位实体借助医疗保健机构的设备、技术和人员有组织地为适龄女性提供乳腺筛查服务。 1.2 女性参加乳腺癌筛查的起始和终止年龄

⑴虽然有些国外指南建议50岁以上，但大部分指南建议40岁作为乳腺癌筛查的起始年龄。 我国女性乳腺癌的发病高峰年龄为45～54岁，比欧美国家要提前10年左右，因此本指南建议一般风险人群乳腺癌筛查的起始年龄为40岁。但对于乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到40岁以前。 ⑵对于乳腺癌影像筛查的终止年龄，大部分国外群体筛查都推荐把65～70岁作为筛查的上限。但是，老年人乳腺癌的发病率仍然较高，因此本指南认为老年人是否停止筛查需要考虑个人的身体健康状况、预期寿命以及各种合并症情况。如果合并症多，预期寿命有限，则不需要进行乳腺癌筛查。因此对于70岁以上老年人可以考虑机会性筛查。 1.3 用于乳腺癌筛查的措施 1.3.1 乳腺X线检查 ⑴乳腺X线检查对降低40岁以上女性乳腺癌死亡率的作用已经得到了国内外大多数学者的认可。 ⑵建议每侧乳房常规应摄2个体位，即头足轴（CC）位和内外侧斜（MLO）位。