重症患者疼痛评估量表
莘县第二人民医院
重症监护患者疼痛风险评估记录单
一、入院时首次评估（8h内完成）.
0分：可暂不继续评估；1—3分，（轻度疼痛）：每天评估一次；（09:00）；4—6分（中度疼痛）：每天评估两次（09:00—15:00）；7—10分（重度疼痛）：每天评估三次；（09:00—15:00—21:00）；评分频次以上一次疼痛评分为准。
二、术后使用镇痛泵，患者每天至少评估一次，病人有疼痛时按照相应要求进行疼痛评估。
三、出现爆发性疼痛，立即评估，
四、用药后评估时点：口服后60分钟；皮下及肌肉注射后30分钟；静脉用药后15分钟。特殊药物按照药物说明书进行效果评价。
危重患者风险评估表[1]
海晏县危重患者风险评估表 残阳渐逝，血红冲天。 半是夕阳余光，半是狰狞血雨。 是的，血，到处都是冷腥的鲜血。
整个皇宫之内，血流成河，白玉理石全被洗涮成黑红之色，到处是断壁残肢，尸横一片，到处是厮杀后的痕迹。 “为什么？” 百里冰左手紧捂着胸口，瞪大着眼睛看着对面十米敌对方处，挥手点兵之人。 那是她的未婚夫，她倾尽一生所爱之人。 亦是绝杀她百里一族，将她迫入绝境之人。 她不懂，为何倾尽所有的爱，换来的是百里一族的灭顶之灾。 台下之人仍是一身儒雅白衣，清俊的脸上，就连平日里对她宠溺的笑容都没有变过。 冷逸辰就这样含笑相对，却不肯多说只字片语。 权利？利益？ 她虽是寒月帝国唯一的继承人，可是她早已与身为寒月帝国帝皇
的外公达成协议，她与冷逸辰成婚后，冷逸辰为帝，她为后，她会做好他的贤内助，她从来不是他成功之路上的绊脚石，他为何要如此对她？ 冷逸辰仍是气定神闲的坐在不远处，手中的白羽扇仍旧轻摇着，完全不惧百里冰眼中的怒意，只是仿佛没有听到她的问话般，仍一派温和之笑，却坚定的吐出一个字，“杀！” 百里冰怒上心头。 手中剑气如虹，眼看便要破势而出，却听到远处传来震天动地，撕心裂肺的愤然吼声,“冷逸辰，我百里一族与你不死不休！” “噗！” 百里冰同一时刻，一口鲜血狂喷而出，心脏之处传来剧痛。 她突的单腿倒下。 是皇帝外公的声音。百里冰痛苦的闭上眼睛。 果然，冷逸辰在派人围杀她的同时，也对她的皇帝外公与其他族人动手了，看来百里一族今日恐怕难逃灭族之祸了。
她看着惜日对她呵护倍至的爱人，指甲恨得深入掌心，却感觉不到半丝痛意。 血阳残光，打在百里冰的脸上，映红了她的眼，也血洗了她的心。 “冷逸辰，你借我生辰之名，将我百里一族全部聚此，竟是为了灭我全族。 你可知欺我百里者，杀无赦。”明明落在下风，却仍是气度非凡，那轩昂之姿，百分不输男儿。 百里冰冷面肃目，冷冷怒视着冷逸辰。 天色瞬间黯然，黑云密布，邪风四起，所有天地剑气从四面八方汇集于百里冰身上，她的剑力更胜之前。 冷逸辰前密密麻麻的高手执剑相护，可他仍然感觉到了百里冰身上所散发的凛冽剑气。 他笑容未变，眼神却一沉。 第一高手就是第一高手，她的内功，竟让他觉得有毁天灭地之势，
疼痛评估方法
疼痛评估方法 1.按WＨO的疼痛分级标准进行评估,将疼痛分为4级： 0级（无疼痛）: 0分,指无痛. １级(轻度疼痛）:１－３分,平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛，但可以忍受,睡眠不受影响。 2级（中度疼痛)：４—6分，静卧时痛,翻身咳嗽时加剧，不能忍受,睡眠受干扰，要求用镇痛药。 3级(重度疼痛)：７—10分，静卧时疼痛剧烈,不能忍受，睡眠严重受干扰,需要用镇痛药。 ２。癌痛量化评估通常使用数字评定量表法（NRＳ)、面部表情疼痛量表法及言语描述量表法(VRS)三种方法。 (1）。数字评定量表法(NRS）(图1） : 用0～10代表不同程度的疼痛：0为无痛，1~3为轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠），4～6为中度疼痛,7~9为重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），１0为剧痛。应该询问患者疼痛的严重程度，作出标记，或者让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。此方法目前在临床上较为通用. 无痛中等疼痛最痛 图1 数字评定量表示意图 (2）。面部表情疼痛量表法(FPS) (图2）： FPS较为客观且方便,是在模拟法的基础上发展而来，使用从快乐到悲伤及哭泣的6个不同表现的面容，简单易懂,适用面相对较广,即使不能完全用语言表达清楚的幼儿也可供临床参考.
无疼痛有一点疼痛轻微疼痛疼痛明显疼痛较严重剧烈疼痛 图２面部表情疼痛量表示意图 （3）．言语描述量表（VRＳ）:采用无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、极度疼痛等词语来表达疼痛程度，该方法的词语易于理解，可随时口头表达,沟通方便,满足患者的心理需求，但不适于语言表达障碍患者,可分为四级. 0级：无疼痛. Ⅰ级(轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 Ⅱ级（中度):疼痛明显，不能忍受，要求服用镇静药物，睡眠受干扰。 Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受,需用镇痛药物，睡眠受严重干扰,可伴自主神经紊乱或被动体位. 2.评估频率 1．入院/转科病人2小时内评估。 2．所有住院病人疼痛评分≤3分,每日常规评估一次并记录在体温单上(１4:0０）。 ３。疼痛评分≥4分，每班评估一次（０6:0０、１４：0０、２2：00），评分<4分评满24小时后每日常规评估一次并记录在体温单上（14:０0）。 4．疼痛评分≥4分，报告医生处理。 5.特殊评估 （1）镇痛方法、止痛药物、止痛药剂量、止痛途径更改后必须评估（非消化道途径给予镇痛药物后30ｍin必须评估；口服途径给予镇痛药物后1h必须评估）。（２)当病人报告疼痛,或出现新的疼痛时必须评估. （3）昏迷、年龄＜7岁和病人正常入睡时，不需要进行疼痛评估。
危重患者的风险评估及安全防范措施完整版
危重患者的风险评估及 安全防范措施 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
一、危重患者护理的高风险因素 1.观察病情不细致、预见性不强所造成的风险：由于危重患者的病情危重，病情较复杂、变化快、并发症多，如果护士专科知识不足，经验缺乏、粗心大意、责任意识淡薄、对病情没有预见性，没有发现病情变化，如患者猝死、突发上消化道出血、昏迷患者躁动坠床以至处理不及时，失去最佳抢救时机，容易造成医疗纠纷。 2.社会心理因素：由于疾病发展到不可逆性导致患者死亡，突然丧失亲人可导致极度悲痛的反应，例如拒绝接受、愤怒或抑郁。初期的打击可使亲属感到麻木和意识紊乱，随后情绪可能转化为愤怒，有时甚至会因此迁怒于医护人员，亲属往往对导致患者死亡的每个细节都十分关注，而这种强烈的情绪可能进一步加深医护人员和亲属之间的误会，引起医疗和护理的纠纷。 3.护患沟通不良所造成的风险：由于病情危重，清醒患者的恐惧和家属的焦虑很容易对病情过于紧张，对医护人员的治疗护理过分关注，工作稍有不慎，会引致家属的误解和不满，同时，病情的发展和转归关系到患者的生命安全及患者家庭的稳定，患者患病的自然过程或治疗、检查过程的风险都可使患者病情出现反复或加重。 4．人为的失误 （1）规章制度落实不严，没有严格按照医疗护理操作规程处理。如常用抢救设备没定时检测，当患者出现病情变化，抢救时仪器、机械突然故障，危重患者转送时，救护车中急救器械、物品及护理人员准备不足。 （2）护理文书书写不规范护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确，是反映患者病情变化、疾病治疗护理经过及其治疗效果的原始记录，也是断定医护人员医疗行为是非以及诊疗措施实施情况的凭证。同时为举证倒置提供了重要依据。一旦发生医疗纠纷，护理记录即
(推荐)自测健康评定量表(SRHMS)
自测健康评定量表（SRHMS） (Self-rated Health Measurement Scale Version1.0) 自测健康是指您本人对自己健康状况的主观评价，自测健康评定是目前国际上比较流行的健康测量方法之一。世界卫生组织（WHO）将健康定义为：健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而且是生理、心理和社会三个方面完好状态。本量表让您从生理、心理和社会适应能力三个方面对自己的健康状况进行定量化测量，以便能够及时、全面、准确地了解自身的健康信息，为自己的健康保护提供帮助！ 填表要求：本量表由48个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“×”号在标尺上做出标记。（请注意每个标尺上只能划上一个“×”号） 例如：您的睡眠怎么样？ 非常差0- ----1-----2-- - --3-----4-----5-×----6- ----7- ----8--- --9-- ---10非常好 0：表示睡眠非常差；10表示睡眠非常好；在0—10间；越靠近0表示睡眠却差，越靠近10表明睡眠越好；图例标出的本答案5.3（“×”的位置），表示睡眠一般。 1、您的视力怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 2、您的听力怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 3、您的食欲怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 4、您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗？ 一直有0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10从来没有 5、您容易感到累吗？ 非常容易
危重患者的风险评估及安全防范措施
危重患者的风险评估及安全防范措施
一、危重患者护理的高风险因素 1.观察病情不细致、预见性不强所造成的风险：由于危重患者的病情危重，病情较复杂、变化快、并发症多，如果护士专科知识不足，经验缺乏、粗心大意、责任意识淡薄、对病情没有预见性，没有发现病情变化，如患者猝死、突发上消化道出血、昏迷患者躁动坠床以至处理不及时，失去最佳抢救时机，容易造成医疗纠纷。 2.社会心理因素：由于疾病发展到不可逆性导致患者死亡，突然丧失亲人可导致极度悲痛的反应，例如拒绝接受、愤怒或抑郁。初期的打击可使亲属感到麻木和意识紊乱，随后情绪可能转化为愤怒，有时甚至会因此迁怒于医护人员，亲属往往对导致患者死亡的每个细节都十分关注，而这种强烈的情绪可能进一步加深医护人员和亲属之间的误会，引起医疗和护理的纠纷。 3.护患沟通不良所造成的风险：由于病情危重，清醒患者的恐惧和家属的焦虑很容易对病情过于紧张，对医护人员的治疗护理过分关注，工作稍有不慎，会引致家属的误解和不满，同时，病情的发展和转归关系到患者的生命安全及患者家庭的稳定，患者患病的自然过程或治疗、检查过程的风险都可使患者病情出现反复或加重。 4．人为的失误 （1）规章制度落实不严，没有严格按照医疗护理操作规程处理。如常用抢救设备没定时检测，当患者出现病情变化，抢救时仪器、机械突然故障，危重患者转送时，救护车中急救器械、物品及护理人员
准备不足。 （2）护理文书书写不规范护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确，是反映患者病情变化、疾病治疗护理经过及其治疗效果的原始记录，也是断定医护人员医疗行为是非以及诊疗措施实施情况的凭证。同时为举证倒置提供了重要依据。一旦发生医疗纠纷，护理记录即成为法律上的一种证据。 （3）专业技术、护理操作不熟练。
自测健康评定量表(SRHMS)教学文案
自测健康评定量表 (S R H M S)
自测健康评定量表（SRHMS） (Self-rated Health Measurement Scale Version1.0) 自测健康是指您本人对自己健康状况的主观评价的期望，自测健康评定时目前国际上比较流行的健康测量方法之一。世界卫生组织（WHO）将健康定义为：健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而且是心理、生理和社会三个方面对自己的健康状况进行定量化测量，以便能够及时、全面、准确地了解自身的健康信息，为自己的健康保护提供帮助！ 填表要求： 本量表由48个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“*”号再标尺上作出标记。（请注意每个标尺上只能划上一个“*”号） 例如：您的睡眠怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 0：表示睡眠非常差；10表示睡眠非常好；在0—10间；越靠近0表示睡眠却差，越靠近10表明睡眠越好；图例标出的本答案（*的位置）：5 表示睡眠一般。
下面请您先填上您的基本情况，然后逐条阅读并认真作出回答，谢谢您的参与！填表时间：姓名： 性别：年龄：民族： 婚姻状况：未婚已婚离婚丧偶其他 文化程度：小学初中高中中专大专本科研究生 其他经济状况：您的家庭人均月收入：元/月/人（人民币） 1，您的视力怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 2，您的听力怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 3，您的食欲怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 4，您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗？ 从来没有0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10一直有 5，您容易感到累吗？
简明疼痛评估量表BPI
简明疼痛评估量表B P I 集团标准化工作小组 [Q8QX9QT-X8QQB8Q8-NQ8QJ8-M8QMN]
附件 简明疼痛评估量表（BPI） 患者姓名：病案号：诊断： 评估时间：评估医师： 1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙 痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？ ⑴是⑵否 2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ” 标出。 3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程 度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程 度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？ 8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多 少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。 （无缓解）0 10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80％ 90％ 100％（完全缓 解）
9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响（1）对日常生活的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（2）对情绪的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（3）对行走能力的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动） （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（5）对与他人关系的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（6）对睡眠的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（7）对生活兴趣的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）
自评健康评定量表及其计分方式
健康自评量表(SRHMS) （四）指导语：下面有一些句子，它们描述了您过去四周内对自己健康状况的主观评价和期望。对每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺，请您根据真实情况，在最符合您的为位置上打“×”。 1.您的视力怎么样 非常差 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 非常好 2.您的听力怎么样 非常差 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 非常好 3.您的食欲怎么样 非常差 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 非常好 4.您的肠胃部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗 从来没有 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 一直有 5.您容易感到累吗 非常不容易1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 非常容易 6.您的睡眠怎么样 非常差 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 非常好 7.您的身体有不同程度的疼痛吗 根本不疼痛1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 非常疼痛 8.您自己穿衣服有困难吗 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 无任何困难 9.您自己梳理有困难吗 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 无任何困难 10.您承担日常的家务劳动有困难吗 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10无任何困难 11.您能独自上街购买一般物品吗 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10无任何困难 12.您自己吃饭有困难吗 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10无任何困难 13.您弯腰、屈膝有困难吗 根本不能 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10无任何困难
全 方 位 健 康 评 估 量 表
基本資料 既往病史及家族病史 1.您是否曾患有下列慢性疾病(請在適當項目前打勾) □高血壓□慢性氣管炎、肺氣腫□血脂異常□腦中風□精神疾病□糖尿病□癌症□白內障□癲癇□氣喘 □肺結核□聽力障礙□心臟病□腎臟病□肝病 □貧血□甲狀腺疾病□中耳炎□骨折□手術開刀□逆流性食道炎□消化性潰瘍、胃炎 □其他慢性病□以上皆無 2.長期服藥: □無□有,病因: 3.家族疾病史: □高血壓□糖尿病□血脂異常□心臟病□腦中風 □精神疾病□癌症□其他： 4.過敏病史:藥物過敏□無□有(請列出藥物名及反應) 5.食物過敏:□無□有(請列出食物名及反應)
壹、生活習慣評估量表 1.最近半年來，您的體重有超重嗎?(BMI值27以上)□沒有□偶爾□經常 2.最近半年來，您每週運動次數不足3次嗎﹖……□沒有□偶爾□經常 3.最近半年來，您吸煙的情形是﹖…………………□沒有□偶爾□經常 4.最近半年來，您喝酒的情形是﹖…………………□沒有□偶爾□經常 5.最近半年來，您熬夜的情形是﹖…………………□沒有□偶爾□經常 6.最近半年來，您睡不著、失眠的情形是﹖………□沒有□偶爾□經常 7.最近半年來，您飲食有高油、高鈉、高鹽情況嗎?□沒有□偶爾□經常 8.最近半年來，您是常常久坐不動嗎﹖……………□沒有□偶爾□經常 9.最近半年來，您是否常常攝取過量甜食?如冰淇淋、蛋糕、奶油、糖類………………………………………………………□沒有□偶爾□經常10.最近半年來，您是否有超過一週2次以上的餐會或應酬嗎? ………………………………………………………□沒有□偶爾□經常 11.最近半年來，您是否每天吃不足4種以上的蔬果?□沒有□偶爾□經常 12.最近半年來，您有不舒服的情況時，是否會常常忍耐而未就醫? ………………………………………………………□沒有□偶爾□經常 貳、心血管健康評估量表 1.您是否有胸悶、胸痛及胸口不適的情況? …………□沒有□偶爾□經常 2.您是否會感覺到心悸或心臟怦怦跳的情況?………□沒有□偶爾□經常 3.您是否會感覺到氣促、氣短或呼吸不上來的感覺?□沒有□偶爾□經常 4.您是否睡覺需墊二個以上枕頭或半坐臥睡? ……□沒有□偶爾□經常 5.您是否爬三層以上的樓梯會有胸口不舒服、疲勞、很喘的情況? ………………………………………………………□沒有□偶爾□經常 6.您是否有失神或腦筋突然一片空白的情況? ……□沒有□偶爾□經常 7.您是否有突然說話口齒不清或嘴角突然歪斜的情況? ………………………………………………………□沒有□偶爾□經常 8.您是否有視力減退或突然模糊、眼皮無力的情況?□沒有□偶爾□經常 9.您的嘴唇及指甲顏色會呈蒼白或淡青紫色的情況?□沒有□偶爾□經常 10.您是否有感覺"單邊"眼瞼、四肢或軀幹有異常感?□沒有□偶爾□經常 11.您是否會走路時腿有沉重感及下肢常水腫或脹痛的情況? ………………………………………………………□沒有□偶爾□經常12.您是否四肢(末稍循環)下有淤積性皮膚炎、色素沈澱的情況? ………………………………………………………□沒有□偶爾□經常
危重病人的风险评估及护理安全
危重病人的风险评估及护理安全 危重病人的定义 1.生命体征不稳定,病情变化快 2.两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭 3.病情发展可能会危及到病人生命 护理风险的概念 护理风险是指护理人员在护理过程中，如操作、处置、配合抢救等各个环节，可能会导致患者发生的一切不安全事件。 没有危机感是最大的危机 没有危机感，其实就有了危机；有了危机感，才能没有危机；在危机感中生 存，反而避免了危机。 护理风险识别的概念 对潜在的和客观存在的各种护理风险进行系统地连续识别和归类，并分析产生护理风险事故原因的过程。 危重病人风险识别类型 1、意外的发生如脱管、坠床、摔倒、烫伤 2、病情变化 3、危重患者转运 4、院内感染 6、护理并发症 7、用药安全 8、病情观察不到位、护理记录不客观 9、医疗设备与环境管理不善 10、服务态度与沟通不良 危重患者的风险评估量表 1.APACHEⅡ 2.生活能力评分ALD 3.跌倒、坠床风险 4.镇静评分Ramsay 5.静脉炎分级标准 6.压疮估量表Branden 7.导管评估 8.疼痛评估 9.危重患者风险评估 10.危重患者病情评估
病情评估 快速评估： 1.体温T 2.脉搏P 3.呼吸R 4.血压BP 5.心率HR 6.氧饱和度SpO2 7.血糖HCG 系统评估“ABCDE”法 1.气道（airway） 2.呼吸（breathing） 3.循环（circulation） 4.神经系统（disability） 5.全身检查（exposure） 快速评估——生命体征 1.体温低于35℃或突然升高达39℃以上 2.脉搏＜60次/min或＞140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等 3.出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人＞30次/min或＜12次/min 4.血压持续＞160/90mmHg以上或血压持续＜90/60mmHg以下或血压时高时 低 快速评估——SpO2第5生命体征 原理： 是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：95-100%。 SpO2监测的影响因素: 1、体温因素:低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。 病情评估——气道 1.保持气道通畅 2.观察有无气道梗阻 3.体位 4.观察痰液性状、量 5.人工气道种类、深度、固定方式
简明疼痛评估量表(BPI)
附件 简明疼痛评估量表（BPI） 患者姓名：病案号： 诊断： 评估时间：评估医师： 1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？ ⑴是⑵否 2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出。 3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微
的程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？ 8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。 （无缓解）0 10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80％ 90％ 100％（完全缓解） 9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响 （1）对日常生活的影响 （无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（2）对情绪的影响 （无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）
（3）对行走能力的影响 （无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动） （无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（5）对与他人关系的影响 （无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（6）对睡眠的影响 （无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）（7）对生活兴趣的影响 （无影响）０１２３４５６７８９10（完全影响）
自测健康评定量表(SRHMS)25349资料讲解
自测健康评定量表(S R H M S)25349
自测健康评定量表（SRHMS） (Self-rated Health Measurement Scale Version1.0) 自测健康是指您本人对自己健康状况的主观评价，自测健康评定是目前国际上比较流行的健康测量方法之一。世界卫生组织（WHO）将健康定义为：健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而且是生理、心理和社会三个方面完好状态。本量表让您从生理、心理和社会适应能力三个方面对自己的健康状况进行定量化测量，以便能够及时、全面、准确地了解自身的健康信息，为自己的健康保护提供帮助！ 填表要求：本量表由48个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“×”号在标尺上做出标记。（请注意每个标尺上只能划上一个“×”号） 例如：您的睡眠怎么样？ 非常差0- ----1-----2-- - --3-----4-----5-×----6- ----7- ----8--- --9-- ---10非常好 0：表示睡眠非常差；10表示睡眠非常好；在0—10间；越靠近0表示睡眠却差，越靠近10表明睡眠越好；图例标出的本答案5.3（“×”的位置），表示睡眠一般。 1、您的视力怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 2、您的听力怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 3、您的食欲怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 4、您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗？ 一直有0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10从来没有 5、您容易感到累吗？
危重病人的风险评估及护理安全
危重病人得风险评估及护理安全 危重病人得定义 1.生命体征不稳定,病情变化快 2.两个以上得器官系统功能不稳定、减退或衰竭 3.病情发展可能会危及到病人生命 护理风险得概念 护理风险就是指护理人员在护理过程中,如操作、处置、配合抢救等各个环节,可能会导致患者发生得一切不安全事件、 没有危机感就是最大得危机 没有危机感,其实就有了危机;有了危机感,才能没有危机;在危机感中生存,反而避免了危机。 护理风险识别得概念 对潜在得与客观存在得各种护理风险进行系统地连续识别与归类,并分析产生护理风险事故原因得过程。 危重病人风险识别类型 1、意外得发生如脱管、坠床、摔倒、烫伤 2、病情变化 3、危重患者转运 4、院内感染 ６、护理并发症 7、用药安全 8、病情观察不到位、护理记录不客观 ９、医疗设备与环境管理不善 1０、服务态度与沟通不良 危重患者得风险评估量表
1.APAＣＨEⅡ 2.生活能力评分ＡLD 3.跌倒、坠床风险 4.镇静评分Raｍsay 5.静脉炎分级标准 6.压疮估量表Ｂranｄen 7.导管评估 8.疼痛评估 9.危重患者风险评估 10.危重患者病情评估 病情评估 快速评估: 1.体温Ｔ 2.脉搏Ｐ 3.呼吸Ｒ 4.血压BP 5.心率HR 6.氧饱与度ＳpＯ2 7.血糖HＣG 系统评估“ABCDE”法 1.气道(airwａy) 2.呼吸(breａthing) 3.循环(cｉrｃuｌａtiｏｎ) 4.神经系统(disaｂｉlity)
5.全身检查(ｅxpoｓure) 快速评估——生命体征 1.体温低于3５℃或突然升高达３9℃以上 2.脉搏<60次／mｉn或＞140次／miｎ出现间歇脉、脉搏短绌等 3.出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人＞30次／ｍin或＜１２次/mｉn 4.血压持续＞160／90mmHg以上或血压持续〈９0/６０mmHg以下或血压时高时低 快速评估——SｐO2第５生命体征 原理: 就是通过脉搏血氧监测仪(ＰOM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量,间接测得SpＯ2 正常值:95－１0０％、 SpO2监测得影响因素: 1、体温因素:低体温致SpＯ2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 ３、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚,精确度愈低、 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpＯ２偏低。 ５、血管收缩剂:使ＳｐO2测值下降。 病情评估——气道 1.保持气道通畅 2.观察有无气道梗阻 3.体位 4.观察痰液性状、量 5.人工气道种类、深度、固定方式 6.人工气囊管理
危重患者护理常规试题91704
危重患者护理常规试题 一、填空（每空2分，共20分） 1、经口插管时协助患者取，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。 2、吸痰时严格执行无菌操作，吸痰顺序为—鼻腔—口腔，每次吸痰时间不能超过秒。 3、每日尿量小于400 ml称为少尿，少于ml称为无尿，超过2500ml为多尿。 4、鼻饲时患者应取或床头抬高30°。 5、脑室引流应严密观察脑脊液性状，每日记录和颜色，发现异常及时通知医生。 6、胸腔闭式引流需要安装引流装置，保持管道的和无菌，并妥善固定。 7、患者在使用冰毯降温时，一定要严密观察皮肤的，定时变换体位，以防冻伤。 8、石膏未干前搬运患者时，须用手掌托住石膏，忌用手指，注意保护石膏，不要变形与折断。 9、多重耐药菌主要通过传播。 二、单选（每题5分，共25分） 1、胸腔闭式引流水封瓶应低于患者胸部水平：（） A 60-100cm B 40-60cm C 20-40cm D 与胸部平齐 2、常见的多重耐药菌包括哪些？（） A耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）
B耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB） C多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA) D以上全对 3、体位引流宜在饭前（）进行，每次15～20分钟。 A 1小时 B 半小时 C 2小时 D 4小时 4、每次鼻饲前要回抽胃液，胃内容物>（）说明有胃潴留，应延长鼻饲间隔时间，减少鼻饲量。 A 150ml B 100ml C 50ml D10ml 5、体位引流痰液黏稠时，可给予（），以便稀释痰液易于咳出。 A 扣背 B 吸痰 C 震动排痰D雾化吸入 三、多选题（每题5分，共25分） 1、体位引流前护理评估的内容：（） A.评估患者生命体征，了解有无呼吸困难 B.评估患者咳痰的性质、量，是否痰中带血 C.评估痰液或脓液在肺的积聚部位，确定体位引流 D.评估患者经济状况 E.评估患者对体位引流的了解程度和心理状态。 2、留置尿管健康指导内容：（） A.指导患者必须保持引流管的通畅，防止尿管受压、扭曲，尿袋固定必须低于导尿管，防止尿液倒流。 B.如病情允许，鼓励患者多饮水以达到自然冲洗膀胱的目的。 C.保持尿管、尿道口周围及会阴部清洁。
危重患者护理常规
危重患者护理常规 Prepared on 22 November 2020
危重患者护理常规 2017年1月15日 对于危重患者的护理，护士不仅要注重技术性的护理、专科护理，同时也不能忽视患者的基础生理需要，它是危重病人护理的重要工作内容之一，其目的是满足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒适安全的需求，预防压疮、坠积性肺炎、废用综合征及下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。护士应全面、仔细、缜密的观察病情，判断疾病的转归。必要时设专人护理，并在护理记录单上详细记录观察结果、治疗经过、护理措施，以供医护人员进一步诊疗、护理时作参考。 1、危重患者的病情监测 危重患者病情危重、病情变化快，对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险度以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理极为重要。危重患者病情监测的内容较多，最基本的是中枢神经系统、循环系统、呼吸系统和肾功能的监测等。 中枢神经系统监测：包括意识水平、电生理、影像学的检测、颅内压测定和脑死亡的判定等，其中最重要的是意识水平监测。 循环系统监测：包括心率、心律、无创和有创动脉血压、心电功能和血流动力功能监测，如中心静脉压、肺动脉压、心排出量及心脏指数等。 呼吸系统检测：呼吸运动、频率、节律、呼吸音、潮气量；痰液的性质、量、痰培养结果；血气分析；胸片等。 肾功能监测：包括尿量、血、尿钠浓度；血、尿的尿素氮，血、尿肌酐，血肌酐清除率的测定。 生命体征的监测：是简便易行、反应病情缓解或恶化的可靠指标，也是代谢率的指标。 2、加强临床基础护理 进行晨晚间护理必要时进行床上擦浴。对不能经口进食者做好口腔护理。对眼睑不能闭合患者注意眼睛护理，涂敷眼药膏或用盐水纱布覆盖患者双眼。 皮肤护理由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受损的危险，应加强患者的皮肤护理。
疼痛评估量表
疼痛强度（视觉模拟评分法） o 3 4 a a io 【注意事项】 （1）测痛前一定要先给受试者讲清楚该方法的步骤。 （2）老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容疼痛。 （3）皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长期性等因素的影响。 疼痛得疼痛性质 □刀割痛 □酸胀痛 □闷胀痛 □撕扯痛 □压榨痛 □牵拉痛 □烧灼痛 □针刺痛 □电击痛 □切割痛 □暴裂痛 □绞痛 □其他 _______________________________________ 伴随症状 □恶心 □呕吐 □便秘 □腹泻 □抑郁 □焦虑 □抑郁 □发热 嫌号 % % 27 4, 5, 16 LOO 3. & % UK II. % 3L 亂 33 L50 U 12U 22, 21 21,44,45 1J5 6. L 11 IX a 2S ( 36,3T 200 38,39 150 M. IS 100 19,海樹43 150 乳36 100 仏墻40. 41 4.75 , 疾病诊断: +号表示感觉障碍部位 【评分标准】：（1）每个区无论大小均定为 1分，即使只涂盖 □瘙痒 □口干 □眩晕 □麻木 □其他 ____________________________ （2）用不同记号表示不同的疼痛强度，分别为：斜线 了一个区的一小部分也是 1分，总评分反映疼痛区域的数目。 表示轻度痛；横线表示中度疼痛；竖线表示重度疼痛。 （3）最后计算病人疼痛占体表面积的百分 比。 0 -------- 1 3 ------- 4 --------- 5 --------- 6 7 ------- 8 10 0无痛 4-6中度疼痛（睡眠受影响） 1-3轻度疼痛（睡眠不受影响） 7-10重度疼痛（严重影响睡眠） （4）不适用于头痛病人。
护理风险评估内容
护理风险评估内容 一、患者因素 1、危重患者、病情变化快、合并症多、损伤重、或病变复杂，手术难度大、手术风险高的患者存在着高护理风险。 2、患者个体差异：如高度过敏体质患者，有应用其他药物时发生过敏反应的危险。 3、患者在出现健康问题后很容易出现认知与情感的心理危机，出现心理危机后如没有及时得到护理人员的有效心理支持，即可产生护患矛盾，甚至演变成纠纷。 二、护士因素 1、专业知识。部分护理人员专业知识不足而不去主动学习，对疾病的治疗、护理知识缺乏，护理患者时不懂应该观察什么、应该做什么，盲目地执行医嘱，如此工作存在着很大的护理风险。 2、工作方法。部分护理人员没有按照护理程序去工作，工作缺乏计划性，对患者病情不了解，缺乏对患者的观察、判断。 3、工作态度。（1）个别护理人员责任心不强，缺乏严谨的工作作风，发现问题事不关己，高高挂起，明知存在问题而不汇报，不处理。（2）存在偷懒、侥幸、畏难心理，工作能少干就少干，巡视病房，观察病情不细致，甚至对患者的倾诉漠不关心，以致忽略重要病史，延误患者治疗或抢救。 4、工作经验低年资护士缺乏临床经验及正确判断能力，面对病情复杂的患者，易产生工作失误。 5、心理因素。护理人员因承受家庭与工作的多重压力，造成护士身体疲劳、精神紧张或思想涣散，此时，较易出现身心损害和护理工作质量滑坡。 6、护士缺乏自我保护意识，法律意识淡薄。由于患者病种及病情复杂程度增加，患者及家属的法律意识和自我保护意识日益增强，对医院服务态度和医疗质量的要求越来越高，加之新闻媒体的导向 页脚内容1
和司法部门的直接介入等因素致使医疗纠纷逐年增加，临床护士直接接触患者的机会较多，发生矛盾和纠纷的机会也多，但护士没有及时转变观念，法律知识缺乏，重治疗，轻记录，护理记录书写水平不足，存在着安全隐患。 三、管理因素 主要包括人的因素、物质因素、环境因素、时间因素。 1、人的因素：（1）规章制度不健全，工作人员职责界限不清。（2）规章制度落实不到位，制度执行力不足。①护士对制度不熟悉，无法遵循。如新毕业护士未经岗前培训，护士调入新科室对专科护理制度不了解。②护士责任心不强，不严格执行各项制度。如不严格执行“三查八对”制度、医嘱执行制度等。③护士长管理不力、要求不严、督促检查不够，对护理工作的各个不安全的环节缺乏预见性，未及时采取措施或措施不力。（3）实习护生安排与管理不善，使护生在无指导状态下工作。（4）护士长对新护士业务培训及新业务、新技术开展等方面的训练未能及时跟上。 2、物质因素：物质因素主要包括物品、药品、环境三个方面。（1）物品不齐或物品不符合安全标准，存在使用技术安全与医院感染问题等，急救物品、设备不到位或使用中发生故障，都会影响护理技术的正常发挥，影响抢救、治疗工作。（2）药物管理不规范，如无包装的散支药品任意摆放，过期药品不清理，肌肉注射和静脉注射药品不分开放置，也无明显标识等。 3、环境因素：①基础设施配备及布局不当存在着不安全因素。如地面过滑导致跌伤、床旁无护栏造成坠床、热水瓶放置不当导致烫伤等。②噪音：分贝太高影响患者康复。③空气：有毒有害气体导致患者的损害，如病房装修、消毒液浓度过大等。 4、时间因素：忙时、闲时均是高风险时段。（1）护理人员超负荷工作，在有限的工作时间内竭尽全力也无法完成全部工作，不能满足患者要求，势必导致工作质量下降，护士处于疲劳的工作状态，致使在工作中注意力松散、判断失误而出现护理缺陷甚至出现护理事故。（2）护理人员在工作过于轻松时容易放松警惕，同样是高护理风险时间。 页脚内容2
健康状况评定量表
健康状况评定量表－HAQ 下面的问题能帮助我们了解在过去的一周你的疾病如何影响你日常生活的能力。请选择一个最能反映你能力的答案，然后划上“√”号： 没有任何有一些有很大不能 困难困难困难做到 穿衣与梳洗： 你能否自己穿衣，包括系鞋带及纽扣？□□□□ 自己洗头？□□□□ 起身 你能否从没有扶手的椅站起来？□□□□ 能否上床及下床？□□□□ 进食 你能否把生肉切成小块？□□□□ 把盛满的杯子送到嘴边？□□□□ 打开一盒未开封的牛奶？□□□□ 步行 你能否在户外的平地上行路？□□□□ 爬上五级楼梯？□□□□ 如果你在进行以上这些活动时，一般需要用辅助工具，请在辅助用具前划上“√”号 手杖□ 步行架□ 拐杖□ 轮椅□ 穿衣用的辅助用具(纽扣钩、拉链绳、长鞋抽等) □ 特制厨具□ 特制座椅□ 其他(说明： ) □ 请在你通常需要其他人帮助的项目前划上“√”号： 穿衣及梳流□ 起身□ 进食□ 步行□
个人卫生 你能否洗身及抹干身体？□□□□ 坐着洗澡？□□□□ 如厕？□□□□ 伸手取东西 你能否伸手从刚过头的高度取下5磅重的物品□□□□ 弯身拾起地上的衣服？□□□□ 紧握 你能否开车门？□□□□ 拧开已开封的瓶子？□□□□ 扭开/关水龙头？□□□□ 活动 你能否外出办琐事及购物？□□□□ 上落的士□□□□ 做家务，如拖地或园艺□□□□ 如果你在进行上述这些活动时，一般需要用辅助工具，请在辅助用具前划上“√”号：高身厕所板□ 浴缸椅□ 开瓶器(供已开封的瓶子用) □ 浴缸扶手□ 拿取物件的长柄工具□ 沐浴用的长柄器具□ 其他(说明： ) □ 请在你通常需要其他人帮助的项目前划上“√”号： 个人卫生□ 伸手取东西□ 紧握和开东西□ 外出办锁事及做家务□
危重患者病情变化的风险评估及防范措施表(20200524084050)
危重患者病情变化的风险评估及防范措施表 床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：责任护士： 评估时间：年月日时分 内容项目风险评估防范措施 病情观察猝死出血昏迷坠床 其他 心理因素恐惧愤怒焦躁悲伤 其他 规章制度落实情况严格执行操作规程常规抢救设备完好常规抢救药品完好按照护理级别巡视其他 护理文件书写质量真实准确客观完整及时 其他 专业技术熟练程度静脉穿刺导尿静脉留置针吸氧灌肠吸痰 其他
危重患者病情评估制度与安全防范措施 一、对危重患者进行病情评估的目的是早期发现危及患者生命的生理异常现象，确 定纠正异常现象的适当措施，早期做出诊断。 二、危重病人病情变化的风险评估应从以下几个方面评估：神经系统的评估、呼吸 系统的评估、心血管系统的评估、营养或代谢系统评估、排泄系统的评估、实验室 检查、导管滑脱危险的评估等。 三、每班责任护士均需根据病人病情评估分管病人，密切监测与记录，给予相应的 护理措施，并需班班床头交接。 四、病人病情加重时再评估，应由高级责任护士执行，并落实相应护理措施。 五、每日病人的评估包括一般情况评估及根据病情选择评估系统。各系统评估内容 如下： 1、中枢神经系统评估 1.1患者入院时，颅脑损伤、脑血管疾病、心肺复苏前后、中毒、术后、病情变化、 使用麻醉镇静类等特殊药物时应随时评估。 1.2意识障碍患者使用Glasgow评分标准评估患者意识障碍或昏迷程度。意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病，需立即进行支持治疗。 1.3发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小对光反应、眼球运动等有无改变，以评估患者的中枢神经功能。 2、呼吸系统评估 2.1自主呼吸情况及呼吸形态。无论患者是否出现呼吸衰竭，呼吸频数改变均提示病情危重。氧饱和度不能作为单独呼吸判断指标，呼吸异常进入晚期时才会明显降低。如果患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍，应立即寻找非呼吸因素，如代谢性酸中毒 或全身性感染。