规范化围术期营养支持治疗的策略

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围术期患者营养支持指南

成人围手术期营养支持指南 中华医学会肠外肠内营养学分会 自2006年中华医学会肠外肠内营养学分会制定《临床诊疗指南：肠内肠外营养 学分册》至今已有10年，为了更好地规范我国得临床营养实践，我们按照当今 国际上指南制定得标准流程，根据发表得文献，参考各国与国际性营养学会得相 关指南，综合专家意见与临床经验进行回顾与分析，并广泛征求意见，多次组织 讨论与修改，最终形成本指南。 指南制定方法学 本指南主要采用德国医学科学委员会、苏格兰学院指南协作网及牛津大学循证医 学中心所提供得分级系统，并根据GRADE系统对证据质量与推荐强度做出评定[1]。 证据级别主要由研究得数量与类型决定，用来评判相关证据得质量与效果得确定 性，等级从“高”到“极低”，最高证据质量来源于多项随机对照试验 (randomized controlled trial，RCT)所产生得一致结果与Meta分析结果(表 1)[2]。 表1《成人围手术期营养支持指南》采用得证据分级 证据级 别 定义研究类型 高我们非常确信真实得效应值接近效应估计无限制、一致性好、精确、可直接应用、无发表偏倚得 RCT；效应量很大得观察性研究 中对效应估计值我们有中等程度信心：真实值有可能接近估计值，但仍存在二者大不相同 得可能性有严重限制、结果严重不一致、精确度严重不足、部分不能直接应用、可能存在发表偏倚得RCT；有剂量反应、效应量大得观察性研究 低我们对效应估值得确信程度有限：真实值可有极其严重限制、结果极其严重不一致、精确度极其严

能与估计值大不相同重不足、大部分不能直接应用、很有可能存在发表偏倚 得RCT；观察性研究 极低我们对效应估计值几乎没有信心：真实值很可能与估计值大不相同有非常严重限制、结果非常严重不一致得RCT；结果不一致得观察性研究；非系统得观察性研究(病例系列研究、病例报告) 注：RCT为随机对照试验 根据PICO系统构建合适得临床问题，通过相应得关键词进行系统文献检索，文献搜索资源中，一级文献数据库包括MEDLINE、PubMed、EmBase、中国生物医学文献数据库，二级文献数据库包括 Cochrane Database of Systemic Reviews、 the National Guideline Clearinghouse，再利用Google学术搜索进行搜索(含电子出版物)，搜索时间截至2016年3月29日。所有文献由2～3名工作人员采用提取数据形式得方法进行数据验证与研究方法质量评估，每篇文献生成一个共识评估。采用Review Manager 5、2软件对数据进行处理，采用GRADE Pro 软件对分析后得数据就干预措施与其结果得证据主体质量进行评估并生成森林图。如就某个问题，观察性研究就是唯一可用得证据时，采用GRADE系统进行证据质量评估；如无RCT或观察性研究能直接回答相关问题时，由相关专家对最佳临床实践意见进行协商，推荐意见归为“专家协商意见”。 确定推荐强度时，通过评价推荐意见得效益比、回顾支持性证据等方法进行综合协商，采用Delphi法进行群体决定与投票后达成一致；每个特定推荐需获得75%得参与专家同意方可成立。强烈推荐指确定针对特定群体或患者得临床决策或干

围手术期护理常规

围手术期护理常规 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT

围手术期护理常规 一、术前护理 1.做好术前护理评估，内容：生命体征；心理状态；营养状况；睡眠情况；家庭支持；教育需求；治疗依从性等。 2.落实护理措施 心理护理：指导患者保持良好的心态，正确对待疾病。以达到患者能认清手术治疗的必要性，对手术要达到的目的及可能发生的并发症与意外事项，有一定的心理准备。 呼吸道准备：指导患者进行深呼吸锻炼，吸烟者嘱其戒烟。术前有肺部感染者遵医嘱应用抗生素。 胃肠道准备：根据手术种类、方式、部位、范围，术前给予不同的饮食和术前肠道准备。指导患者练习床上大小便。 手术区皮肤准备：术前日洗头、剪指甲、更换清洁衣服，术日晨充分清洁手术区域皮肤。 二、手术当日护理 1.取下义齿、手表、首饰等，将贵重物品交家属保管好。 2.排空小便，遵医嘱应用术前药物。 3.准备手术需要的病历、放射线片、CT片、MRI片及药品，与手术室人员共同核对，按手术交接单做好交接。 4.参加手术的护理人员严格执行无菌技术操作规程、患者安全核查和消毒隔离制度，保障患者安全，严防差错事故。 三、术后护理

1.做好术后护理评估，内容：手术情况（手术方式、术中出血、输血、麻醉等）；神志、生命体征情况；疼痛及症状管理、切口引流情况；自理能力和活动耐受力；营养状况；心理状态；用药情况，药物的作用及副作用；安全管理 2.护理措施 向医师及麻醉师了解手术中患者的情况。 术后患者的搬移：尽量平稳，减少振动，注意保护伤口、引流管、输液管，防止滑脱或受污染。 卧位：麻醉未清醒者应有专人守护，去枕平卧，头偏向一侧。腰麻、硬膜外麻醉患者术后需平卧6小时，当患者麻醉恢复，血压平稳，腹部手术后一般可取半卧位，头颈部及胸部手术后取半卧位或坐位。 观察生命体征及病情变化：术后观察患者的面色、神志、瞳孔、心率、呼吸、血压、血氧饱和度、尿量等。 管道护理：保持各种引流管的通畅，经常挤压引流管，防止扭曲、受压、阻塞，妥善固定防止脱落，及时观察引流液的性质和量并记录。 观察伤口有无出血、渗血、渗液，敷料有无脱落及感染等情况。若伤口有渗血、渗液应及时更换，如出血量较多，应及时通知医生处理；对烦躁、昏迷、小儿需使用约束带；大小便污染敷料后应立即更换；肢体手术应抬高患肢，注意患肢血运情况。 术后营养：术后恢复饮食的时间根据手术的大小及性质决定。 心理护理：祝贺患者手术成功，做好告知与解释工作，消除患者紧张的心理。

围手术期的临床营养治疗指南

围手术期的临床营养治疗指南 外科手术作为一种有创治疗，可导致机体出现内分泌及代谢改变，这些改变虽然是机体的保护性防御反应，有利机体对创伤耐受，但会导致体内营养素大量消耗。临床上外科患者普遍存在蛋白质-能量营养不良，发生率约为30%- 50%。Studley等已注意到围手术期营养不良对消化性溃疡患者术后预后的影响。围手术期营养不良不仅影响器官的生理功能，还会增加感染、多器官功能障碍的发生率，延长切口愈合、器官功能恢复及住院时间。大多数研究证实，围手术期营养不良的患者术后并发症是营养正常患者的20倍，尤其是中重度营养 不良患者术后并发症显著增加。因此，围手术期的营养治疗应该受到重视。 （一）术前营养诊断与营养治疗原则 1. 术前营养诊断外科患者多数存在程度不同的营养不良，但有关营养不良的患病率，各家报道差异甚大。选择正确的营养状况评估方法，不仅能诊断患者是否存在营养不良，而且能够评价营养治疗的效果。 目前尚无公认的、简便而又精确的标准，临床常用有 2 种比较系统、全面的评价方法，包括主观全面评估法（SGA和营养风险筛查法（NRS）。SGA艮据体重变化和身高、膳食摄入变化、胃肠情况、疾病与营养需求关系、体格检查等进行评分，结果分为A、B C级，A级 为良好，B级为轻中度营养不良，C级为重度营养不良。NRS包括初筛和最终筛查两个部分，前者结合人体测量（BMI）、疾病结局与营养治疗的关系、近期体重变化和近期营养摄入变化；后者还需根据目前患者的营养状况和疾病损伤状况的风险而定，NRS评分》3分作为存在营 养不良风险的标准。 2. 术前营养治疗指征营养治疗的主要指征是严重营养不良者，以及需进行大手术的轻中度营养不良患者。其主要目的在于改善患者的营养状况，提高其对手术创伤的耐受力，减少或避免术后并发症和降低死亡率。而证据表明，营养状况良好者可以耐受一般手术创伤，在10 天内不给予营养治疗也不会产生严重不良反应。 3. 术前营养治疗原则 （1）高能量高糖类高糖类膳食可供给充足能量，减少蛋白质消耗，促进肝糖原合成和贮备，防止发生低血糖，保护肝细胞免受麻醉剂损害。此外，还能增强机体抵抗力，增加能量贮备，以弥补术后因进食不足时的能量消耗。摄入能量不宜过多，以免致肥胖，对手术和恢复产生不利影响。 （2）高蛋白质：外科手术患者必需供给充足蛋白质，供给100?150g/d，或按每天1.5

围手术期的临床营养治疗指南

围手术期的临床营养治疗 指南 Prepared on 22 November 2020

第十七节围手术期的临床营养诊疗常规外科手术作为一种有创治疗，可导致机体出现内分泌及代谢改变，这些改变虽然是机体的保护性防御反应，有利机体对创伤耐受，但会导致体内营养素大量消耗。临床上外科患者普遍存在蛋白质-能量营养不良，发生率约为30%～50%。Studley等已注意到围手术期营养不良对消化性溃疡患者术后预后的影响。围手术期营养不良不仅影响器官的生理功能，还会增加感染、多器官功能障碍的发生率，延长切口愈合、器官功能恢复及住院时间。大多数研究证实，围手术期营养不良的患者术后并发症是营养正常患者的20倍，尤其是中重度营养不良患者术后并发症显着增加。因此，围手术期的营养治疗应该受到重视。 （一）术前营养诊断与营养治疗原则 1.术前营养诊断外科患者多数存在程度不同的营养不良，但有关营养不良的患病率，各家报道差异甚大。选择正确的营养状况评估方法，不仅能诊断患者是否存在营养不良，而且能够评价营养治疗的效果。 目前尚无公认的、简便而又精确的标准，临床常用有2种比较系统、全面的评价方法，包括主观全面评估法（SGA）和营养风险筛查法(NRS)。SGA根据体重变化和身高、膳食摄入变化、胃肠情况、疾病与营养需求关系、体格检查等进行评分，结果分为A、B、C级，A级为良好，B级为轻中度营养不良，C级为重度营养不良。NRS包括初筛和最终筛查两个部分，前者结合人体测量(BMI)、疾病结局与营养治疗的关系、近期体重变化和近期营养摄入变化；后者还需根据目前患者的营养状况和疾病损伤状况的风险而定，NRS评分≥3分作为存在营养不良风险的标准。

围手术期的临床营养治疗指南94395

第十七节围手术期的临床营养诊疗常规外科手术作为一种有创治疗，可导致机体出现内分泌及代谢改变，这些改变虽然是机体的保护性防御反应，有利机体对创伤耐受，但会导致体内营养素大量消耗。临床上外科患者普遍存在蛋白质-能量营养不良，发生率约为30%- 50%。Studley等已注意到围手术期营养不良对消化性溃疡患者术后预后的影响。围手术期营养不良不仅影响器官的生理功能，还会增加感染、多器官功能障碍的发生率，延长切口愈合、器官功能恢复及住院时间。大多数研究证实，围手术期营养不良的患者术后并发症是营养正常患者的20倍，尤其是中重度营养 不良患者术后并发症显著增加。因此，围手术期的营养治疗应该受到重视。 （一）术前营养诊断与营养治疗原则 1. 术前营养诊断外科患者多数存在程度不同的营养不良，但有关营养不良的患病率，各家报道差异甚大。选择正确的营养状况评估方法，不仅能诊断患者是否存在营养不良，而且能够评价营养治疗的效果。 目前尚无公认的、简便而又精确的标准，临床常用有 2 种比较系统、全面的评价方法，包括主观全面评估法（SGA和营养风险筛查法（NRS）。SGA艮据体重变化和身高、膳食摄入变化、胃肠情况、疾病与营养需求关系、体格检查等进行评分，结果分为A、B C级，A级 为良好，B级为轻中度营养不良，C级为重度营养不良。NRS包括初筛和最终筛查两个部分，前者结合人体测量（BMI）、疾病结局与营养治疗的关系、近期体重变化和近期营养摄入变化；后者还需根据目前患者的营养状况和疾病损伤状况的风险而定，NRS评分》3分作为存在营 养不良风险的标准。 2. 术前营养治疗指征营养治疗的主要指征是严重营养不良者，以及需进行大手术的轻中度营养不良患者。其主要目的在于改善患者的营养状况，提高其对手术创伤的耐受力，减少或避免术后并发症和降低死亡率。而证据表明，营养状况良好者可以耐受一般手术创伤，在10 天内不给予营养治疗也不会产生严重不良反应。 3. 术前营养治疗原则 （1）高能量高糖类高糖类膳食可供给充足能量，减少蛋白质消耗，促进肝糖原合成和贮备，防止发生低血糖，保护肝细胞免受麻醉剂损害。此外，还能增强机体抵抗力，增加能量贮备，以弥补术后因进食不足时的能量消耗。摄入能量不宜过多，以免致肥胖，对手术和恢复产生不利影响。 （2）高蛋白质：外科手术患者必需供给充足蛋白质，供给100?150g/d，或按每天1.5?

围手术期护理常规(1)

创作编号：BG7531400019813488897SX 创作者：别如克* 围手术期护理常规 术前护理 1.做好术前护理评估，内容：生命体征、心理状态、营养状况、 睡眠情况、家庭支持、教育需求、治疗依从性等。 2.减轻患者焦虑、恐惧心理，指导患者保持良好的心态，正确对 待疾病。以达到患者能认清手术治疗的必要性，对手术要达到的目的及可能发生的并发症与意外事项，有一定的心理准备。 3.遵医嘱监测生命体征，及时发现病情变化。 4.手术前协助患者做好各项检查。 5.遵医嘱进行术前药物皮试、配血、备皮等。 6.根据手术种类、方式、部位、范围，术前给予不同的饮食 和术 前肠道准备。 7.指导病人进行深呼吸锻炼，吸烟者嘱其戒烟，防止或减轻术后呼吸道并发症的发生。术前有肺部感染者遵医嘱应用抗生素。

8.保持病室干净整洁、空气新鲜，减少噪音，创造良好的休息环 境。 9.指导患者床上使用大、小便器，以适应排便方式的改变。 10.讲解相关的疾病知识及术后注意事项。 11.术前一日通知患者及家属不要随意离开病房，等待手术医生、 麻醉医生的术前签字和手术室护士的访视。 12.术前一日患者因手术紧张而睡眠不佳时，遵医嘱给予安眠药。 13.术前日洗头、剪指甲、更换清洁衣服，术前晚8时加测量 体温、 脉搏、呼吸，并询问患者有无不适，如患者有体温发热或女患者月经 来潮等情况应及时通知医生。 14.嘱患者夜间零时开始禁食水。 手术当日护理 1.术日晨协助患者更衣，取下义齿、手表、首饰等，将贵重物品 交给家属保管，带腕带。 2.排空小便，遵医嘱应用术前药物。 3.准备手术需要的病历、放射线片、CT片、MRI片及药品，

围手术期营养治疗

围手术期营养治疗 围手术期营养治疗的重要性已经得到广泛关注。国外文献报道，20%～50%的外科住院患者存在营养不良（各研究中营养不良的标准不同），国内普通外科营养不良的总发生率为11.7%。围手术期患者营养不良的原因有：原发疾病（药物及社会心理因素等）、术前禁食、手术应激和术后代谢增加。很多回顾性和前瞻性研究都证实，营养不良会增加术后并发症发生率和死亡率。营养不良影响免疫功能，导致感染风险增加，伤口愈合延迟；影响肌肉功能，导致术后运动恢复延迟，增加住院时间和费用；影响心肺功能。与营养状态良好的患者相比，营养不良患者的住院时间延长40%～70%。可见围手术期营养治疗对于外科手术患者很重要，应作为整体治疗的一部分。本文简要介绍围手术期营养治疗。 围手术期营养治疗的目标包括：纠正营养物的异常代谢；提供合理的营养底物，尽可能将机体的分解代谢降低到合理水平，预防和减轻营养不良，保证肌肉容量，促进创伤愈合；减轻组织氧化应激、精确调节血糖；通过特殊营养物调节机体的炎症免疫反应，增强肠道的黏膜屏障功能，减少内毒素和细菌易位，预防肠源性感染，预防多脏器功能障碍综合征（MODS）；加速术后的恢复。 营养治疗的重要性已得到临床医师的认可，但治疗尚不规范。在蒋朱明等对全国15098例住院患者的营养评估中发现，存在营养风险的患者占33.9%，而所有被调查者中有56.4%接受了营养支持，绝大多数路径是肠外。提示目前在普通外科，营养支持有滥用倾向，而对于真正需要营养支持的患者，治疗不规范。因此，亟须普及合理的肠内外营养治疗理念，规范治疗方案提高治疗的正规性，促进患者更好地恢复。 一、围手术期营养治疗适应证 多项研究显示，对于严重营养不良的患者，围手术期营养治疗能改善手术预后。欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）工作组对严重营养不良的定义是（至少满足以下一条）：6个月内体重下降10%～15%；体重指数（BMI）<18 kg/m2；主观全面评估（subjective global assessment，SGA）C级；血清白蛋白<30 g/L（不存在肝肾功能不全）。如果存在严重营养不良，即使需要延迟手术，也要在术前10～14 d进行营养支持治疗。肠内途径作为首选，如果不能经口或经肠内途径补充足够的能量，术前7～10 d的肠外营养（parenteral nutrition，PN）也能改善手术预后。而对于营养良好或轻度营养不良的患者，PN没有益处，甚至会增加并发症。如果患者在术后7～10 d内不能通过肠内方式获得足够的能量，推荐术后使用PN支持。对于没有明显营养不良的患者，如果在围手术期预计有7 d不能进食，都可以采用肠内营养（enteral nutrition，EN）。另外，如果超过10 d经口进食的量不到理想值的60%也可以采用EN。此外，术前通过EN途径补充富含特殊免疫调节物质的营养剂都能显着改善手术的预后。 二、营养治疗的方式选择 营养治疗包括EN和PN，EN包括经口营养支持（oral nutritional supplements，ONS）和管饲（tube feeding，TF），TF的途径包括鼻胃管、鼻空肠管、经皮内镜下胃/空肠造口管（percutaneous endoscopic gastrostomy/jejunostomy，PEG/PEJ）、空肠穿刺造口管等。 术前如果有营养支持治疗的指征，则EN作为首选。EN支持所提供的药理作用和保护黏膜屏障的作用可能大于其营养支持作用。如果因为疾病的限制（如食管癌、胃癌存在消化道

围手术期处理

围手术期处理 手术是外科疾病的重要治疗手段。但是手术和麻醉难以回避的创伤也会加重病人的生理负担，还可能会发生并发症、后遗症等不良后果；同时，接受手术治疗的病人及其亲属，难免会产生不同程度的心理压力等。围手术期是指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括手术前、手术中、手术后三个阶段。围手术期处理（management of perioperative period）是指以手术为中心而进行的各项处理措施，包括病人的体质与精神的准备、手术方案的选择、特殊情况的处理、手术中的监护，手术后并发症的预防与处理等，即术前准备、术中保障、术后处理三大部分。一个合格的外科医生，不但要有熟练的手术操作技能，更要有系统的围手术期处理知识。高度重视手术期的处理，对保证病人安全、提高治疗效果有重要意义。否则，很可能出现手术成功而治疗失败的结局。术中保障见第十三章麻醉。本章主要讲述术前准备与术后处理。 第一节术前准备 术前准备（preoperative preparation）是指针对病人的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取相应的措施，尽可能使病人具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。 术前准备与疾病的轻重缓急、手术范围的大小有密切关系。

手术按照其期限性，大致可分为三种：①急症手术（emergency operation）：例如急性阑尾炎并穿孔，外伤性肠破裂等，需在最短时间内进行必要的准备，然后迅速实施手术。在呼吸道窒息、胸腹腔内大血管破裂等病情十分急迫的情况下，为抢救病人生命，必须争分夺秒地进行紧急手术；②限期手术（confine opera-tion）：例如各种恶性肿瘤的根治术、已用碘剂做术前准备的针对甲状腺功能高亢进的甲状腺大部切除术等，手术时间虽然也可以选择，但有一定的限度，不宜过久延迟手术时机，应在限定的时间内做好术前准备；③择期手术（selective operation）：例如胃、十二肠溃疡的胃大部切除术，一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等，应在充分的术前准备后进行手术。 手术前，不仅要注意外科疾病本身，而且要对病人的全身情况有足够的了解，查出是否存在增加手术危险性或对恢复不利的明显异常，包括可能对病人的全身病程的各种潜在因素，如心、肺、肝、肾、内分泌、血液、免疫系统功能以及营养和心里状态等。因此，要详细询问病史、进行全面体格检查和实验室检查，包括胸部透视和血、尿、粪常规。病人年龄超过40岁应作心电图、大便隐血和血生化检查。如有异常并预备行大手术者，还需作重要器官的特殊检查，以便发现问题，在术前予以纠正，术中和术后加以防治，并对病人的手术耐受力作出确切的估计。 （一）一般准备主要包括心理和生理两方面。

中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016年)

中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）一、前言 加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据 证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激 反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死 亡风险，同时降低医疗费用。 近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。但目前ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中，正 在逐步形成中国特色的ERAS路径。在此背景下，普通外科、 麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及ERAS 在国内开展的实际情况，共同制定此共识，以进一步规范并促 进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国内临床实践中的应用。 二、术前准备 完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓 治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。 一）术前宣教

多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的 成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产 生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激 反应，妨碍手术的顺利进行与术后的康复。个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素［1］，医护人员应在术前通 过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识 及促进康复的各种建议，缓解患者紧张焦虑情绪，以使患者理 解与配合，促进术后快速康复。 （二）营养不良的筛查和治疗 营养不良是术后并发症的独立预后因素［2］，筛查与治疗营 养不良是术前评估的重要内容，在促进快速康复方面具有重要 意义。欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判断患者是否存 在重度营养风险：（1）6个月内体重下降10%～15%或更高；（2）患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续>10 d；（3）体重指数<18.5 kg/m2；（4）清蛋白<30 g/L（无肝肾功 能不全）。术前营养支持的方式优先选择经口营养或肠内营养，根据患者个体情况设定每日营养目标［3］。一项随机对照临 床试验的结果显示，对严重营养不良患者（营养不良风险调查 评分≥5分）进行术前营养支持，可将术后并发症发生率降低50%；对于此类患者推荐术前7～10 d行肠内营养治疗；若

指南与规范：成人围手术期营养支持指南

指南与规范：成人围手术期营养支持指南 中华医学会肠外肠内营养学分会 ?参与共识编写及讨论的专家：于健春（北京协和医院）、吴国豪（复旦大学附属中山医院）、韦军民（北京医院）、杨桦（第三军医大学新桥医院）、王新颖（南京军区南京总医院）、伍晓汀（四川大学华西医院）、田伟军（天津医科大学总医院）、迟强（哈尔滨医科大学附属第二医院）、许媛（北京清华长庚医院）、陈伟（北京协和医院）、朱明炜（北京医院）、周业平（北京积水潭医院）、胡俊波（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、王为忠（第四军医大学西京医院）、彭曦（第三军医大学西南医院）、王凤安（河北医科大学第二医院）、徐鹏远（昆明医学院第二附属医院）、董明（中国医科大学附属第一医院）、王烈（南京军区福州总医院）、毛翔宇（复旦大学附属中山医院）?执笔专家：吴国豪、毛翔宇 ?通信作者：吴国豪（prowugh@https://www.wendangku.net/doc/cc1458901.html,） 原文参见：中华外科杂志. 2016;54(9):641-657. 目录 1 指南制定方法学 2 相关名词定义 3 围手术期营养不良及其后果，以及营养支持的作用 4 推荐意见 4.1 营养风险筛查及营养评定 4.2 术前处理及营养支持 4.3 手术后营养支持 4.4 EN和PN制剂的选择 4.5 特殊类型手术围手术期处理 自2006年中华医学会肠外肠内营养学分会制定《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册》至今已有10年（注：自2008年中华医学会肠外肠内营养学分会更新《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册》至今已有8年），为了更好地规范我国的临床营养实践，我们按照当今国际上指南制定的标准流程，根据发表的文献，参考各国和国际性营养学会的相关指南，综合专家意见和临床经验进行回顾和分析，并广泛征求意见，多次组织讨论和修改，最终形成本指南。 1 指南制定方法学 本指南主要采用德国医学科学委员会、苏格兰学院指南协作网及牛津大学循证医学中心所提供的分级系统，并根据GRADE系统对证据质量和推荐强度做出评定【1】。证据级别主要由研究的数量和类型决定，用来评判相关证据的质量和效果的确定性，等级从“高”到“极低”，最高证据质量来源于多项随机对照试验（RCT）所产生的一致结果和荟萃分析结果（表1）【2】。

围手术期营养宣教

手术期患者营养特点 手术期间的饥饿状态和创伤状态下，为了能抵抗身体的创伤和本身疾病带来的影响，身体内的脂肪被动员利用起来，蛋白质分解开始增加，尤其是骨骼肌中的蛋白质；这时如果没有外源性营养摄入或者外源性营养摄入不够，这时营养不良就很容易发生，直接的结果是体重下降、抵抗力下降、易感染、其他疾病的发生等等。 手术期间营养不良的原因 1.疾病本身的消化，加重身体的组织分解 2.食欲不好、疼痛等、导致营养素摄入不足 3.胃肠道消化吸收障碍：如呕吐、恶心、肠道梗阻等 4.营养丢失过多，如腹泻、慢性消化道出血等 5身体组织修复创伤，需要大量营养 如何简单判断患者是否存在营养不良 具有下列情形之一的为存在营养不良风险 1.6个月内体重下降>15％ Q：如何计算下降体重百分比？ A：下降体重百分比=（原来体重-现在体重）/原来体重*100％；例如：以前体重60kg，现在体重50kg： 体重下降（60-50）/60*100％=16.7％ 2.体重指数（BMI）<18.5kg/m2 Q:如何计算BMI? A：BMI=体重kg/(身高m)2例如：身高 1.65m，体重

60kg;BMI=60/(1.65*1.65)=22kg/m2 3.血清白蛋白<30g/L（这个指标可以问管床医生是否满足） 存在营养不良风险的患者，在手术前需要进行营养补充。术前改善营养不良状况，可以减少手术后并发症的发生，促进身体的恢复。 术前的饮食管理与营养改善 1、术前营养状况改善能增加机体抵抗力和对手术耐受力，减少术后并发症和感染，促进伤口愈合，早日康复；术前营养储备如下： a.高糖类,高糖类饮食可供给充足的能量,减少蛋白质消化,促进肝糖原合成和储备,防止发生低血糖,保护肝细胞免受麻醉剂损害.此外还能增强机体抵抗力,增加能量储备,以弥补术后因进食不足时能量消耗.摄入能量不宜过多,以免引起肥胖,对手术和恢复产生不利影响。高糖类饮食主要包括主食：如米饭、玉米、馒头、点心、面条等 b.高蛋白质,外科患者必需供给充足蛋白质,应防止患者因食欲差,摄入量少,蛋白质缺乏使血浆蛋白质下降,引起营养不良性水肿,对术后伤口愈合及病情恢复不利.给予高蛋白饮食,可纠正病程长引起的蛋白质过度消耗,减少术后并发症.优质蛋白质含量高的食物主要有牛奶、鸡蛋、大豆及制品、瘦肉、鱼、虾、鸡肉、甲鱼等（肾病、肝病患者咨询医生） c.高维生素，维生素C可降低毛细血管通透性，减少出血，促进组织再生及伤口愈合。维生素K（肠道可以自己合成）主要参与凝血过程，可减少术中及术后出血。B族维生素与糖类代谢关系密切，缺乏时代谢障碍，伤口愈合和失血耐受力均受到影响。维生素A可以促

围手术期肠外营养(精)知识讲解

围手术期肠外营养 背景 营养不足一直是影响外科手术患者结局的重要因素。文献报道重度营养不足患者创伤愈合缓慢、免疫应答能力受损、手术耐受能力下降、术后并发症的发生率20倍于无营养不足者,并且住院时间长、花费多、死亡率高[1, 2]。营养支持能改善患者的营养状况、提高对手术的耐受能力、减少术后并发症、提高康复率和缩短住院时间。因此,对营养不足患者进行围手术期营养支持是必要的。 围手术期肠外营养支持可分为3类: (1)术前需要营养支持; (2)术前开始营养支持,并延续至手术后; (3)术前营养状况良好,术后发生并发症, 或者是手术创伤大、术后不能经口进食的时间较长, 或者术后摄入的营养量不足而需要营养支持。 但营养支持绝非急诊处理措施,应该在患者生命体征平稳后才能按适应证指南和使用规范进行[3]。 随着代谢研究的深入与临床经验的积累,围手术期营养支持的目的不再是单纯的维持手术患者的氮平衡,保持患者的瘦体组织( lean bodymass),而是为维护脏器、组织和免疫功能,促进脏器组织的修复,加速患者的康复。营养支持目的变化使得围手术期营养支持的必要性增加,提高了营养支持的难度。 目前营养支持的利弊仍有不同意见,支持的作用和效果仍存在许多问题有待研究[3]。不适当的营养支持会给患者带来危害。 证据 围手术期肠外营养支持有报道分析13项术前全肠外营养支持的前瞻性随机临床试验(randomized clinical tria,l RCT),总病例数共1258例,结果显示: 对于中、重度营养不足患者,术前给予7~10天全胃肠外营养(total parenteral nutrition, TPN)可降低术后并发症10%;对轻度营养不足患者术前TPN支持无益处,还可能增加感染并发症。分析8项术后TPN支持的前瞻性、随机、对照的研究资料,共750 例,结果显示: TPN组术后并发症增加10%,死亡率与对照组相似[4, 5]。Waizberg等[6]分析13项术后RCT,结果显示:术后TPN支持只对20%的患者有益。目前多个RCT和系统评价显示,对于大多数无营养风险的患者,围手术期接受单纯糖、电解质输液已经足够,对于这类患者使用肠外营养可能会导致感染和代谢并发症的增加,并增加不必要的医疗费用[7~9]。现多数RCT显示接受低热量PN的患者其高血糖的发生率明显低于“标准”热量对照组, 部分研究显示低热量PN能降低患者的术后住院日、住院费用及感染相关并发症[10, 11]。 目前中国尚无“对比糖、电解质输液与肠外营养对患者临床结局影响的随机对照研究”。 添加特殊营养素的围手术期肠外营养支持在应激状态下,机体代谢的变化是内分泌改变和炎性细胞因子的共同作用所致。某些特殊的营养素(包括谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、核酸和膳食纤维等)有不同程度调节炎症、代谢和免疫的作用,可能有助于改善患者营养支持的效果。RCT表明:腹部大手术后,围手术期添加谷氨酰胺的TPN能明显改善氮平衡,减少住院天数,降低危重患者的死亡率和住院费用[12, 13]。围手术期添加ω-3脂肪酸的TPN能阻断过度炎症反应,显著降低全身性炎症反应综合征的发生率,提高重症患者的生存率,改善手 术患者的临床结局[14~16]。 添加合成代谢制剂的围手术期肠外营养支持围手术期生长激素(growth hormone, GH)的使用目前文献报道的结果不一致。Zhou等[17]Meta分析显示,腹部手术患者围手术期使用GH能显著改善氮平衡,减少住院时间,但血糖升高明显。另一项多中心研究显示:使用GH增加

围手术期护理常规

围手术期护理常规 术前护理 1.做好术前护理评估，内容：生命体征；心理状态；营养状况；睡眠情 况；家庭支持；教育需求；治疗依从性等。 2.减轻患者焦虑、恐惧心理，指导患者保持良好的心态，正确对待疾 病。以达到患者能认清手术治疗的必要性，对手术要达到的目的及可能发生的并发症与意外事项，有一定的心理准备。 3.遵医嘱监测生命体征，及时发现病情变化。 4.手术前协助患者做好各项检查。 5.遵医嘱进行术前药物皮试、配血、备皮等。 6.根据手术种类、方式、部位、范围，术前给予不同的饮食和术前肠道 准备。 7.指导病人进行深呼吸锻炼，吸烟者嘱其戒烟，防止或减轻术后呼吸道并发症的发生。术前有肺部感染者遵医嘱应用抗生素。 8.保持病室干净整洁、空气新鲜，减少噪音，创造良好的休息环境。 9.指导患者床上使用大、小便器，以适应排便方式的改变。 10.讲解相关的疾病知识及术后注意事项。 11.术前一日通知患者及家属不要随意离开病房，等待手术医生、麻醉医 生的术前签字和手术室护士的访视。 12.术前一日患者因手术紧张而睡眠不佳时，遵医嘱给予安眠药 13.术前日洗头、剪指甲、更换清洁衣服，术日晨测量体温、脉搏、

呼吸、血压、体重，并询问患者有无不适，如患者有体温发热或 女患者月经来潮等情况应及时通知医生。 14.嘱患者夜间零时开始禁食水。 手术当日护理 1.术日晨协助患者更衣，取下义齿、手表、首饰等，将贵重物品交给家 属保管。 2.排空小便，遵医嘱应用术前药物。 3.准备手术需要的病历、放射线片、CT片、MRI片及药品，与手术室人 员共同核对，按手术交接单做好交接。 4.参加手术的护理人员严格执行无菌技术操作规程、患者安全核查和消 毒隔离制度，保障患者安全，严防差错事故。 术后护理 1.做好术后护理评估，内容：手术情况（手术方式、术中出血、输 血、麻醉等）；神志、生命体征情况；疼痛及症状管理、切口引流情况；自理能力和活动耐受力；营养状况；心理状态；用药情况，药物的作用及副作用；安全管理 2.向医师及麻醉师了解手术中病人的情况。 3.术后病人的搬移：尽量平稳，减少振动，注意保护伤口、引流管、输 液管，防止滑脱或受污染。 4.卧位：麻醉未清醒者应有专人守护，去枕平卧，头偏向一侧。腰麻、