病历书写质控管理持续改进措施
病历书写质控管理持续改进措施
一、病历书写质控工作的重要性
病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
二、病历书写质控理念的改变
1、终末质控向环节质控转变。
2、事后控制向预先控制转变。
3、单一病历评价向类别/组病例评价转变。
4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”。
三、病历书写质控目标
1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益。
2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防。
3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价。
四、病历书写质控与持续改进
（一）目前病历质控工作中存在的问题：
1、重视形式，忽视内涵；重视签字，忽视沟通；重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式
2、评价标准不统一，格式不规范。
3、医院、科室领导重视力度不够。
4、病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差。
5、培训教育方法单一。
6、医务人员对病历书写要求掌握不够。
7、病历质量监控流程不规范。
8、相应的奖惩措施配套不到位，造成检查效果不理想。
（二）病历中存在容易造成医疗纠纷的错误
1、及时性：未按规定时限完成。
2、病历资料不完整。
3、记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确。
4、知情同意书缺失或不规范。
（三）病案质控小组进行原因分析
1、缺乏认识
2、病历书写能力欠缺。
3、犯错误成本低。
4、科室重视不够。
5、质控措施不到位。
（四）制定持续改进措施及实施方案
1、重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如手术较多科室、跨科室的诊断治疗等。
2、加大培训力度，制订相应可行的培训计划，改进培训方式。
3、完善院科三级病历质控管理体系。
4、检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；
5、检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果
反馈、奖惩措施、持续改进措施等。
6、将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指
标，制定有力可行的奖惩机制。
五、病历书写质控的流程管理
（一）建立科学合理的组织机构
建立三级病历质量管理体系。
第一级：各科室质控小组。
第二级：护理部及病案室（病历质量评价小组）。
第三级：病历质量管理委员会，分管院长任主任。
（二）明确各级质控组织的职能
临床各科室质控小组对本科室所有病历进行质量检查，科主任负责所有出科病历的质量审查签字。
护理部及病案室（病历质量评价小组）负责对所有出院病历进行质控。
病历质量管理委员会负责定期对出院病历的20%进行系统、全面的考核，并对考核结果做出汇总、分析、提出改进措施。
（三）明确病历质控内容及标准
按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。
1、明确检查标准的法律依据：《中医病历书写基本规范》、《中医住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》
2、把握检查的重点和难点：（1）检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度（2）医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况（3）各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录
3、立足工作实际、突出医院中医特色
4、确定标准时，要充分结合本医院的实际情况确定标准。
（四）建立合理的质控流程
合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。明确评价奖惩措施，及时与科室进行反馈，每月有整改报告及措施。
岚皋县中医院病案室
病历质控制度
病历质量控制制度 为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际，制定以下制度。 一、病历质控责任 1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，二 级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。 2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量， 并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。有资质的执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人。 3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内容 的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。 4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在案， 作为病历评比和奖惩的依据。 5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返 回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。
6、科室应建立相应的科室病历质控制度，在科内开展病历评比并实 施奖惩措施。 二、病历质控关注的要点 1、病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，24小时内完成 入院记录；病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认； 2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质 控科）。 3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病 历48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副）主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。 4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语 使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。 5、双签名：各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名（盖 手指印），病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。 6、病历写作应提高内涵，不能千篇一律复制，查房记录应体现上级 医师查房水平，病程记录应记录病情进展、变化、辅助检查结果、病情相关分析，作何处理措施均应详细记录，包括用药调整、调整原因和药品名称。 7、七吻合。医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录（含 医嘱执行记录、手术记录、治疗记录等）、票据和费用清单“七吻合”。
病历书写质控管理目标
西安市第五医院2016年病历书写质控管理目标为提高病历质量,保障医疗安全,从源头防范医疗纠纷得发生,特制订病历书写质控管理目标。 一、病历质量控制与评价组织: 在病案管理委员会得基础上主要以质控科人员及临床科室质控医师组成: 李贵安、王爽、左红宁、陈鸿韵、龚雪莲、柴旭斌、张洁 余军杰、袁琳、刘焕、王健、刘丹、李晓明、张倩徐鹏刚、陈爱琳、成洁、徐阳、李震寰、刘新美 职责: 1、参与医院病历得质控及病历管理目标得制定。 2、负责本科室病历得质量控制工作。 3、传达医院病历质控得标准与要求,反馈对病案管理得意见与建议。 ４、定期参加例会以评价、研究、讨论病历质量管理中得问题、 二、总体目标 严格执行“住院病历质量控评价标准”,对运行病历文书及应归档得病历文书得甲级率达９0％以上,乙级率控制在１０％以内,丙级病历控制在零,严格控制21种单项否决得出现。 三、分项目标 (一)病历书写得时限性 １、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师) ⑴首次病程记录在8小时内完成、
⑵主治医师首次查房记录48小时内完成。 ⑶抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。 ⑷术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 ⑸死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 ⑹入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于２４小时内完成。 ⑺手术记录由术者于术后2４小时内完成。 2、病程记录、上级医师查房间隔时间 ⑴对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少一次,记录时间应当具体到分钟; ⑵对病重患者,至少２天记录一次; ⑶对病情稳定得患者,至少3天记录一次; ⑷主治医师日常查房间隔时间视病情与治疗情况而定,病人入院48小时,术前、术后至少记录一次上级医师查房记录; ⑸高级职称医师入院72ｈ内首次查房,平时每周至少一次、 (二)病历书写得完整性 1、病历中各种记录单或辅助检查报告单得完整; 2、各类医师得签字齐全; 3、病人各种同意书得签字; 4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载; 5、病历基本要求:入院记录四诊资料完整;首程及日常病程记录理法方药一致;用中药(饮片、成药、注射剂)应有中医辩证;急、危、重、
病历书写自查报告与病历质控员工作记录合集
病历书写自查报告与病历质控员工作记录合集 病历书写自查报告 20**年1月份病历书写质量检查小结我院1月份出院病人1108人，病历归档1108份，共抽查1月份病历43份，由病历质控小组人员以“**县人民医院住院病历书写质量评价表”为基准进行检查，对出现的共性问题反馈如下： （1）书写基本要求： 1）A6字据潦草，难以辨认7份；2）A8不规范书写，内容有缺陷6份。 （2）入院记录： 1）C3现病史描述缺陷或七项内容有漏项23份；2）C4主诉描述有缺陷1份；3）C5既往史缺食物过敏史或药物过敏史及相关病史18份；4）C6体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征8份。 （3）病程记录： 1）D2首次病程记录缺鉴别诊断4份；2）D9病情告知缺家属签字1份；3）D15死亡病例缺尸检建议及家属签字2份；4）D16异常辅助检查结果缺分析、判断及处理意见5份；5）D21主要治疗、变更药物缺分析2份；6）D25缺术者术前查看患者记录4份。 （4）辅助检查及医嘱：F1缺大便或小便常规5份。20**年1月份我院归档病历检查存在的共性问题见下表：120**年1月份病历书写质量检查的具体情况：（1）丙级病历1份，单项否决病历3份2（2）1月份各科室病历合格率及甲级率结果反馈（3）科室人员具体得分情况反馈（共43份）：3篇二：运行病历检查情况总结。
现岗病历质量检查总结病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下： 一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。 二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。 三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。 四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。 （一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因： 1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。 2.责任心不强，马虎出错。 3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。 （二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。复制后不认真修改，容易出错。 （三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全隐患。病程记录不按时完成，或不及时提交。尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。个别医师有“占空格”行为。 （四）个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。 （五）合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。尤其是营养辅助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花费非常高，但对患者疾病治疗效果意义不大。而济困病人用药此现象也较多。
病历书写质量管理制度
浦东新区光明中医医院 病历书写质量管理制度 一、病历书写及质量管理暂行规定 为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制，现就病历质量管理作如下规定： （一）基本要求 临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求。 1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历，年总病历质量甲级率＞95%。 2、病历管理职责范围： （1）住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量，以及对实习生病历书写的检查、指导。 （2）主治医师：除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等）。 （3）主任（副主任）医师：除把握全面病历质量外，重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等。 （二）管理基本流程 1、自我登记：住院医师在各自治疗组内，对自己书写和负责的出院病历，根据医院病历书写登记本进行完整登记。其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记。 2、自我评估：主治医师在各自治疗组内，用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录。 3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案。 4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估，并记录在案。 5、各级医师在晋升申报时，医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估。 （三）处罚细则：
凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩： 1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。 2、住院医师（晋升主治医师前）及主治医师（晋升副高医师前）：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。 ３、副主任医师（晋升主任医师前）：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5％或以上的，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。 ４、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金，每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。 ５、进修医师：在其书写的病历中，一年内出现三份乙级病历者，不发结业证。若查到丙级病历者，则取消其进修资格，改为参观学习。 二、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师) 1、首次病程记录在8小时内完成。 2、主治医师首次查房记录48小时内完成。 3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。 4，术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。 7、手术记录由术者于术后24小时内完成。 三、病程记录、上级医师查房间隔时间 l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟； 2、对病重患者，至少2天记录一次； 3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次； 4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次； 5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录； 6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；
2009病历书写质控管理制度
2009 病历书写质控管理制度 泗水县中医院 病历书三级质控管理制度 住院病历和门, 急, 诊病历根据卫生部、国家中管局《中医病历书写基本规范》 进行质量管理?确定病历质量等次。 一、住院病历三级质控 , 一, 一级质控 1、一级质控员: 住院医师。 2、质控内容: 负责做好本人和本治疗组所有住院病历归档前的质控工作?对本人和本治 疗组 的病历质量负责,按照病历完整性、及时性、准确性的要求?对本人和本治疗组的病历进行全面的质控?抓好病历质量, 在病人出院后3 天内对病历进行检查?确认达标后在病历首页质控医师栏目签名?然后交与科主任。 , 二, 二级质控 1、二级质控员: 科主任、护士长。 2、质控内容: ,1,. 科主任、护士长对本科室的病历质量负责, 科主任对本科室质控医师质控过病历?每月抽查?40%的病历进行复查?把复查的结果报到质控小组。 1
,2,. 所有出院病历须在病人出院后5 天内完成二级质控并由科主任移交给护士长?病历移交过程要做好记录, 护士长须于病人出院后7 天内完成质控并归档至病案室。 , 三, 三级质控 1、三级质控员: 医院安排的病历质控员。 2、质控内容: ,1,. 每季度抽查全院归档病历的10%,病历“问题”医师、科主任复查过的病历、死亡病历、疑难病历、重点病人为重点抽查对象，?对照评分标准?查找病案书写缺陷?严格评分?发现问题记录在反馈单上。 ,2,.每周不定期抽查运行住院病历的及时性与完整性?重点突出三级查房、谈话签字、药物合理使用、中医优势病种及临床路径管理等内容。对检查中发现的缺陷?现场填写病历质量检查反馈单?要求书写医师立即整改?科主任在反馈单上签字后?48 小时内交质控小组。 二、门，急，诊病历质控 质控小组每月不定期抽查门,急,诊医师的门,急,诊病历书写情况?重点突出中医特色。 医务科 2 下面为朱自清的散文欣赏，不需要的朋友可以下载后编辑删除???谢谢??? 荷塘月色 作者: 朱自清这几天心里颇不宁静。今晚在院子里坐着乘凉，忽然想起日日走过的荷塘，在这满月的光里，总该另有一番样子吧。月亮渐渐地升高了，墙外马路上孩子们的欢笑，已经听不见了; 妻在屋里拍着闰儿，迷迷糊糊地哼着眠歌。我悄悄地披了大衫，带上门出去。 沿着荷塘，是一条曲折的小煤屑路。这是一条幽僻的路; 白天也少人走，夜晚更加寂寞。荷塘四面，长着许多树，蓊蓊郁郁的。路的一旁，是些杨柳，和一些不
五官科“院感”质量管理与持续改进方案
“院感”质量管理与持续改进方案 科室：五官科 年度：2012年
“院感”质量持续改进实施要求 1、科室成立以科主任为组长的“院感”质量管理小组，并设有专职人员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
2012年“院感”工作计划 一、加强门诊部医院感染管理 根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》中相关医院感染质量管理内容，并针对2011年检查考核中存在的问题进一步修订考核细则，依据考核细则将平时考核与月底考核相结合，加强考核力度，进一步规范各项工作。 二、开展医院感染监测 1、全面综合性监测开展规范的医院感染前瞻性监测，通过对具有高危因素的病人临床病例资料的查询、检验科细菌培养结果的查阅、临床查看病人等，及时发现院内感染病例，督促医生填报医院感染卡，并及时发现可疑暴发的线索。 2、开展手术部位感染的目标性监测逐步规范开展手术部位感染的监测，及时反馈信息给临床科室，为降低手术部位感染提供可靠信息。 3、抗菌药物临床应用调查 在开展住院病人抗菌药物使用调查基础上，尝试开展住院患者抗菌药物使用率及围手术期抗菌药物使用监测。 4、开展医院感染现患率调查 8月筹备，9月开展医院感染横断面调查1次，将调查结果上“院感”委员会。 三、感染病例汇总、上报院感委员会 每月对出院病例按疾病分类及医院感染病例统计汇总，上报院内感染
医院感染管理质量控制持续改进方案及措施
医院感染管理质量控制持续改进方案 及措施
医院感染管理质量控制持续改进方案及措施 为进一步加强我院医院感染管理质量控制工作，积极配合医院管理年活动实现本院医院管理年活动方案提出的要求，特制定该方案。 一、指导思想 以《传染病防治法》及《消毒管理办法》为指导，以《医院感染管理规范》及《医院消毒技术规范》要求为标准，使我院医院感染管理质量控制工作实现法制化、规范化管理模式。 二、工作目标 加强医院感染管理质量控制工作，加速实现湖南省实施《中医医院管理评价指示（试行）》、《湖南省医院感染管理质量控制标准》、《湖南省中医医院优质护理服务示范单位建设标准（试行）》及本院医院管理年活动方案等要求。 三、主要任务及指标 1、继续贯彻执行《传染病防治法》及《消毒管理办法》，把我院医院感染管理质量控制工作纳入法制化管理轨道。 2、继续以卫生部颁发的《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》为蓝本，以《湖南省医院感染质量控制标准》、《中医医院管理评价指南（试行）》标准，紧紧围绕医院管理年活动实施方案及科室医院管理年活动实施方案抓落实。 3、根据人员变动情况进一步调整院、科两级医院感染管理机构，定期召开医院感染管理委员会会议，讨论医院感染质量控制
工作及存在的问题和解决方法，使医院感染控制工作顺利有序进行，有记录。 4、签订院科两级医院感染管理工作责任状，进一步落实院科二级制。 5、医院要将医院感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管理与考核内容。 6、医院感染质量控制培训工作，院感科工作人员每年接受一次医院感染专业知识学习与知识更新；院感科每年要组织医务人员、新上岗人员进修生、实习生医院感染知识培训一次，不断提高广大医务人员医院感染专业知识水平。 7、制定监管程序，完善各项制度，根据上级相关要求制定医院感染质量控制监管程序，进一步完善各项制度，使医院感染质量控制工作进一步程序化、制度化。 （1）感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗沃号考核内容。 （2）制定医院感染质量检测控制工作科间协同分工、责任、监督保障规定。 8、坚持消毒、灭菌效果及环境卫生监测 根据《处中医医院优质护理服务示范单位建设标准（试行）》要求，院、科两级每月进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测和抽查，科室必须有空气，工作人员表、物表，使用中的消毒剂的细菌培养，样本科室采集，院感科每月抽查1-2个监测
病历书写规范管理制度
病历书写规范及管理制度病历书写规范(按照2010版要求书写) 病历管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院"四级"病历质量控制体系并定期开展工作。 四级病历质量监控体系: 1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。 4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有至少2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。 4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
2018年医院感染管理质量与持续改进方案
2018年医院感染管理质量与持续改进方案 为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制旳意识不强，执行力不够等问题，并以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样旳培训教育，采取多种措施旳督促检查，改变医院感染管理是院感办一个部门旳事情的认识，提升执行力。在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，院感办与医院其他部门联合同心协力，将防控措施落到实处。特制订2018年医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证，为病人提供安全放心的诊疗活动。 二、医院感染防控质量管理目标 医院感染现患率w 8% ; 医院感染现患调查实查率》96% ; 医院感染漏报率w 15% ; 医疗器械消毒灭菌合格率100% ； 医护人员参加院感知识培训率》95%; 手卫生依从性》80% ;正确率》95% ; 重点部门空气、物表、医务人员手消毒合格率100% ; 全院使用中的消毒剂合格率100% ; 使用中的紫外线灯管辐照强度合格率100% ; 三、医院感染管理组织结构 医院感染管理实行三级组织管理，组织结构如下图 医院感染管理三级组织结构
医院感染管理办公室（二级） （院感科） （一）医院感染管理委员会成员如下： 主任：王爱民 副主任：胡成杰麦松江孙继鸿 委员：张文顺柴文豪党卫红李献国田永强崔保星黄河艳赵春秀李素珍陈英张莉娜刘万利温会申王萌萌郭振敏司丽杨军明张丽娜田万芹黄汇丽乔继红尹美玲李艳炜王艳平樊媛媛侯凤娟 （二）医院感染管理委员会下设医院感染管理科： 科长：侯凤娟 （三）医院感染管理质量监控组，下设17个一级质控小组 医院感染管理一级质控人员名单（共60人）
病历质控员工作记录
病历质控员 工作记录本 科室 年度2０16 一、病历质控员职责： 协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规范》,每个月对住院病历质量实施监控与评价,力争做到非甲级病历不出科室,并将发现得质量缺陷分析总结,记录在《病历质控员工作记录本》中,在科室质控会上向组长进行汇报。 二、病历质控员工作内容: 一、总体目标 严格执行病历质控标准,对运行病历文书及应归档得病历文书严格落实核心制度,甲级率达9０%以上，乙级率控制在10%以内,丙级病历控制在零。 二、分项目标 (一)病历书写得时限性 1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师) (1）首次病程记录在8小时内完成; (2)主治医师首次查房记录４8小时内完成； (3)抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己;
(4)术后首次病程记录在术后即刻书写完成; (５）死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成; (6)入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于２4小时内完成; (７)手术记录由术者于术后24小时内完成。 2、病程记录、上级医师查房间隔时间。 (l)对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录每天至少一次记录时间应当具体到分钟; (２)对病重患者至少２天记录一次; (３)对病情稳定得患者至少３天记录一次; （4)对病情稳定得慢性病患者至少5天记录一次; (５）新病0人入院48小时、术前、术后至少记录一次上级医师查房记录; （6）主治医师日常查房间隔时间视病情与治疗情况而定; (7)高级职称医师以上医师得查房记录每周至少一次。 (二）病历书写 1、病历中各种记录单或辅助检查报告单得完整； 2、各类医师得签字齐全; 3、病人各种同意书得签字; ４、各种检查、治疗在病历中都应进行记载; ５、首页填写内容就是否齐全; 6、首次病程记录、鉴别诊断、病例特点;
2017三季度院感质量管理持续改进PDCA
2016年外二科三季度医院感染管理持续改进 一、工作计划（P）： 根据二级医院等级评审要求，进一步规范手卫生管理，提高医务人员职业卫生防护意识，确保手卫生和医院感染管理质量，为患者提供清洁安全的医疗环境，保障医疗安全。按照院感相关规章制度及二甲医院复审的要求，相关指标控制如下： 1.手卫生依从性>60%，且正确率应该≥60%，手卫生知识知晓率100%； 2.住院患者抗菌药物使用率≤60%；门诊抗菌药物使用率≤20%； 3.二级医院感染发病率≤8%，I类手术切口感染率≤0.5%； 4.I类切口预防性抗菌药物使用率<50%，一般在24h内，不超过48小时； 5.感染患者病原微生物送检率>50%； 6.每季度进行一次“科室医院感染知识培训及考核”，通报上季度院感检查情况，科室全体医护每季度开“医院感染管理持续改进”会议。 二、实施（D）： 1.加强培训、增强意识：加强医院感染预防与控制知识培训，提高主动参与管理的意识；培训形式分为医院集中培训、科室组织培训等形式，通过培训加强院感相关意识； 2.明确职责、细化管理：医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床院感管理小组三级管理，各司其职，落实本科室、本岗位各自职责； 3.科主任、院感医生督导临床医生执行院感相关制度、措施，指导对院感病历及感染环节进行监测、防控，督导医院感染病例的上报、监测流行趋势，督促抗生素的合理应用，监测耐药菌情况，加强院感知识培训，督促无菌操作、手卫生、职业防护等制度的落实； 4.院感医生、护士应根据医院感染管理指导手册、工作手册，及时、按时完成本职工作，及时完成工作手册的书写，对院感管理会议、培训记录进行记录。对职业暴露、手卫生管理、科室院感自查、多重耐药菌患者登记、科室院感活动等相关工作及时进行督导、监测、登记、管理； 5.临床医生：严格执行手卫生、无菌操作技术规程，按照抗菌药物临床应用原则并合理使用抗生素，掌握医院感染诊断标准，发现院感应及时上报并送检培养，积极参加院感知识培训，掌握自我防护与锐器伤处理知识，正确处理医疗废物等。 三、检查（C）：（二季度） 1.手卫生依从性为53.03%、正确性68.57%；其中医生手卫生依从性、正确性分别为：52%、53.85%，护士手卫生依从性、正确性分别为53.65%、77.27%。 2.住院患者抗生素使用率67.31%（7、8、9月份分别为：66.67%、62.51%、62.71%），门诊抗生素使用率18.81%（7、8、9月份分别为：19.81 %、19.57%、16.48%）。 3.I类切口预防性抗生素使用率59.49%，其中≤48h的16例（占比：34%），>48h的31例（占比：66%）；预防性应用抗生素病历中，一、二代头孢菌素（头孢唑林、头孢呋辛）使用率81.4%。 4.医院感染发生率：4.04%，I类切口感染率：2.53%；手术部位感染率4.85%； 5.（治疗性用药）感染患者病原微生物送检率：39.7%；送检结果阳性率：44%；其中
2017年病历书写质控管理目标
病历书写质控管理目标 为了提高医疗质量，保障医疗安全，确保医疗服务的有效性和安全性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生，特制订病历书写质控管理的目标。 一、总体目标 严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书的甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，对9种单项否决为丙级的病历控制为零，乙级病历控制在10%以下。 二、分项目标 （一）病历书写的时限性 1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师) ○1首次病程记录在8小时内完成。 ○2主治医师首次查房记录48小时内完成。 ○3抢救记录在抢救结束后6小时内据实补齐。 ○4术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 ○5死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 ○6入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。 ○7手术记录由术者于术后24小时内完成。 2、病程记录、上级医师查房间隔时间 ○1对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟； ○2对病重患者，至少2天记录一次； ○3对病情稳定的患者，至少3天记录一次； ○4对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次； ○5新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师
查房记录； ○6主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定； ○7高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。 （二）病历书写的完整性 1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整； 2、各类医师的签字齐全； 3、病人各种同意书的签字； 4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载； （三）法律法规规定的要求 1、拒绝出现不合法的修改记录 2、严禁医师代签字 山东良庄矿业有限公司医院 2017年1月
病历书写质控管理持续改进
病历书写质控管理持续改进措施 一、建立科学合理的组织机构 建立三级病历质量管理体系。第一级：科室质控小组负责本科病历质量全面管理。第二级：医院病案质控小组，医务科主任任组长并任命成员。第三级：病历质量管理委员会，分管院长任主任，由主任指定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。 二、明确各级质控组织的职能 科室各质量管理小组对本科所有病历进行考核，科主任负责所有出科病历的质量审查签字。 医院病历质控小组每月不定期对各科运行病历进行跟踪考核，当场进行反馈整改，并列入月考评。 医院每月由副主任医师及以上职称人员定期抽查出院病历进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对考核结果做出汇总。 病历质量管理委员会每季度召开会议，对出现的问题进行整改，并提出下季度的工作重点。 三、明确病历质控内容及标准 按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。 明确检查标准的法律依据：
1、《中医病历书写基本规范》 2、《中医住院病历书写质量评估标准》 3、《医疗机构病历管理规定》 4、《中华人民共和国执业医师法》 5、《医疗机构管理条例》 6、《医疗事故处理条例》把握检查的重点和难点，立足工作实际、突出医院特色，充分结合本医院的实际情况确定标准。 1 .检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度； 2. 医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况； 3. 各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录。 四、建立合理的质控流程 合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。 医院病历质控小组制定实施病历质控标准实施方案，制定当月检查计划。 五、明确评价奖惩措施 1、病历分级标准 2、病历奖惩标准 六、及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障。 （1）建立科学合理的反馈表，内容包括所属科室、主管医生、病历号、病历缺陷。 （2）发现的问题现场反馈，每月以简报形式下发各个科室。
医院病历书写质控管理制度
病历书写质控管理制度 一、监控组织 （一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责： 1．负责确立病历质量管理目标； 2．对全院病历质量进行全程监控； 3．对重大病历质量问题进行研究处理； 4．病历质量进行督促检查并提出改进意见； （二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。主要职责： 1．确立本科室病历质量管理目标 2．对本科室病历质量进行全程监控 3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见 二、病历书写规范 （一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）的有关要求。 （二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[2017]8号）文件的相关要求。 三、病历质量控制标准 执行卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）中的住院病历质量
评价标准。 四、病历质量控制范围： 包括：运行病历、终末病历。 五、病历质量全程监控流程 （一）基础教育质量控制 1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。 2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。 （二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。 1．严格执行三级医师负责制。 （1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）要求书写病历。 （2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。 （3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。 2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写
病历书写质控管理制度000
病历书写质控管理制度 各科室： 为贯彻省卫生厅和省中医药管理局联合下发的《中医病历书写基本规范》的通知要求，提高病历质量。现将《医院病历书写质控管理制度》印发给各科，请各科室医务人员认真贯彻落实。 附件：《医院病历书写质控管理制度》
附件： 医院病历书写质控管理制度 一、监控组织 （一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责： 1．负责确立病历质量管理目标； 2．对全院病历质量进行全程监控； 3．对重大病历质量问题进行研究处理； 4．病历质量进行督促检查并提出改进意见； （二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，3-4名高年资主治及以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。主要职责：1．确立本科室病历质量管理目标 2．对本科室病历质量进行全程监控 3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见 二、病历书写规范 （一）严格执行吉林省卫生厅和省中医药管理局联合下发的《中医病历书写基本规范》（2010年版）的有关要求。 （二）病历中纸张要统一，病历书写规范中有明确规定的表格，不得自行更改格式。 （三）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。
三、病历质量控制标准 执行执行吉林省卫生厅和省中医药管理局联合下发的《中医病历书写基本规范》（2010年版）中的住院病历质量评价标准。 四、病历质量控制范围： 包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。 五、病历质量全程监控流程 （一）基础教育质量控制 1．新职工入院教育期间，医院安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。并对新员工进行病历书写知识考核，考核合格者方可进行病历书写。 2．各科室由科主任或主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。 （二）环节质量控制：主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。 1．严格执行三级医师负责制。 （1）住院医师严格按照吉林省卫生厅和省中医药管理局联合下发的《中医病历书写基本规范》（2010年版）的要求书写病历。 （2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，
病历质量持续改进管理及奖惩办法
病历质量持续改进管理及奖惩办法 根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》2010版、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》、新版等级医院评审标准等相关法规，规范病历书写，建立病历质量监控组织，强化病历质量管理，完善病历质量流程，持续改进病历质量，特制定我院病历质量持续改进管理及奖惩办法。 一、病历质量组织管理 1、病案三级质控组织： 第一级：各科室成立病历质量管理小组，科主任任组长、护士长、质控医师、质控护士、住院总为成员。负责出科前的全部病历质控工作，每月由科主任负责召开一次病历质量管理小组例会，解决本科病历质量问题并有记录，以备后查, 从及时性、真实性、完整性、规范性四方面对病案质量监控。第二级：病案管理办公室设置病历质检组，主任任组长，由主任指定相关专业人员为质检成员，主要负责归档病案每月及时性、完整性、规范性检查（抽查归档病案20—30%）及奖惩工作，检查合格的病案归档上架, 不合格病案通知责任科室及时整改。第三级：院病案管理委员会（下设质控中心专家督导组）和医务部负责每季（抽查归档病案和运行病历及门诊病历10%）对全院病历质量管理各环节监督检查、执行奖惩。 2、建立院、科二级病历质控员队伍： 院病案管理委员会下设质控中心，质控中心由病案专家督导组成员、病案管理办公室病案质检组成员、各住院科室病历质控员（以上报病案管理办公室为准）组成，形成院、科二级病历质量质控员队伍。强化全院病案基础、环节、终末质量管理和质控。 二、强化病历质量管理和质控： 1、病案质控目的: 按卫生部2010版《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》、新版等级医院评审标准，通过每月、每季定量抽查全院归档病案、运行病历及门诊病历，强化病历质量管理，持续改进病历质量，确保病案书写记录的及时性、完整性、整洁性、真实性、规范性、科学性。 2、病案质控目标： （1）病案甲级率大于90%，无丙级病案； （2）出院病案3个工作日归档率≥95%，出院病案7天归档率100%。 3、病案质控检查方法： （1）病案质量检查标准以卫生部制定的（2010年版）《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》为评价标准。
病历书写质量惩罚制度
医院病历书写质量惩罚制度 一、病历书写内容： （一）门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。 （二）住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。 二、病历书写质量考核奖惩制度 （一）归档病历及运行病历（住院时间＞7 天或术后三天以上的运行病历）住院病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）按《病历质量评定标准》作为评分标准。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且＜90分，每份扣50元；＞80分且≤85分，每份扣100元；＞75 分且≤80分，每份扣200元；≤75分，每份扣300元；入院记录书写者∶科主任扣款比例为2.5∶2.5。住院病历每丢失1页扣50元，丢失整份病历扣500元。出院病历超过7个工作日未上交，扣所在科室300元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室 1000元。造成严重后果的，按情节轻重给予处分。 （二）运行病历所有运行病历的检查，亦可按《病历质量评定标准》作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。入院记录应
当在患者入院24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明；病情稳定的患者至少3天记录病情一次； （三）门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若缺项、漏项或未按时进行传染病、脑卒中、冠心病报告卡报告的，查实每份扣100元，扣款落实至个人。腹泻门诊腹泻登记本按时登记。（四）医嘱存在少记、漏记现象的，一经查实按少记、漏记两倍罚款。 （五）全院药占比控制在50%以下。 三、临床医生上交病历要求及程序：一、要求 1.病历无缺页，各种告知书、复印件都要求齐全。 2.病历保持完整性。如：体温单、医嘱单都应是完成后再交，若空白页未填写交上，视为缺页。 3.病历应签完名后再交。 4.各种化验黏贴单应按顺序贴好再交。二、程序患者入院--及时写病历下医嘱---打印病历和医嘱---医生签名当班护士签名--医嘱更改后及时抄写当班护士签名患者出院---及时下出院医嘱----当班护士系统结账-----医生打印病历--下午当班护士处理医嘱---完整病历------交给主管医生---交给科主任签字检查----交到回访中心
临床质控小组活动记录
临床质控小组活动记录 保定第七医院肿瘤科室质量与安全管理小组活动记录 肿瘤科一月份科室质控活动记录日期: 2014 年 1 月 5 日 主持人:何彦辉 参加人员: 效果评价: 1、终末病历甲级率90.5%，但归档不及时，应归档123份，按时归档101份，按时归档率82.1%，未达100%。运行病历检查每个大夫2份，运行病历仍存在书写不及时、打印不及时、化验单粘贴不及时等现象，首次病程和住院志书写较前好转，能在规定时间内完成。李广庆问题突出，按规定罚款50元。 2、对存在跌倒、坠床和压疮风险的患者进行检查，均有病情评估和风险警示标志并履行了告知，医护人员对该项患者安全指标知晓率达90%，较上个月有较大进步。 3、重点检查了医生交班本和护士交班本。医生交班本1月2号，刘立坡医师未签名，交班本眉栏填写齐全，内容完整，重点突出。个别未使用医学术语。总体较上个月有改进。 4、检查了会诊登记本、会诊申请书、和会诊病历。未发现问题。 5、检查了喉镜、呼吸机、抢救药品。抢救设备完好、药品准备充分，抢救记录登记本漏登(李广庆)，抢救记录书写欠规范。重新组织学习抢救记录书写规范。认真学习危急重症抢救规范和流程，努力提高抢救水平 保定第七医院肿瘤科室质量与安全管理小组活动记录 本月科室质控活动情况: (一)医疗运行指标分析:
1、主要质量与安全指标现状: 1)门诊人次240人次，出院人次123人次。 2) 病历甲级率90.5%，按时归档率82.1% 3)临床主要诊断与病理诊断符合率90% 4)核心制度落实率95% 6)三级医师查房率100% 7)上级医师对治疗方案核准率97% 8)平均住院日15天 9)输血患者经血传播病原体检查达100%，输血治疗知情同意书签属 率100%、输血申请单合格率100%，输血适应症合格率100% 10)住院患者抗菌药物使用率14% 11)抗菌药物使用前标本送检率66.6% 12)高危患者跌倒、坠床分析按评估率95% 13)健康知识教育知晓率80% 14)医务人员手卫生依从性90% 2、存在的问题: 1)住院病历归档率低，未达100%。 2)抗菌药物使用前标本送检率低。 3)健康知识教育知晓率低，未达100% 4)医务人员手卫生依从性差，未达95% 保定第七医院肿瘤科室质量与安全管理小组活动记录 3、原因分析: 1)病人多，大夫少，工作忙，病历不能按时完成。 2)认识不足，缺乏对病历按时归档重要性的认识。 3) 对抗菌药物使用认识不足，标本送检率低。 4)对手卫生重要性认识不足，检查力度不够。 5)护士少，健康知识不足。 6)医院奖惩措施落实不到位 4、整改措施: 1)加强教育，提高质量意识。 2)提高工作效率，保证病历按时归档。 3)加强手卫生重要性教育，提高手卫生依从性。