2014年跌倒、坠床年度分析

原因分析：1、患者及家属依从性差入厕无人搀扶。

2、患者痴呆，行动不便，家属依从性差，重视度不够。

3、病房加床空间小，患者在床上向下拿东西，家属未协

助，导致失跌。

4、护士反复宣教，没有评估宣教效果。

整改措施：1、对行动不便、智力有障碍的患者，需24小时留陪护，协助完成生活护理。

2、不在病房加床，有足够的空间供患者活动，房间摇把

及时归位。

3、患者卧床时床周升护栏，及时回应呼叫，物品放在患

者伸手易取去。

4、护士加强宣教，用通俗易懂的语言，评价宣教效果患

者及家属掌握情况及引起的重视程度。

5、班班交班，加强床边巡视，及时发现不安全因素。效果评价：通过每次对跌倒不良事件分析，总结经验教训，不断加强护理措施，三、四季度跌倒不良事件明显下降，取得了一

定的成效。

【跌倒坠床原因分析】住院病人跌到坠床的原因分析及改进措施

【跌倒坠床原因分析】住院病人跌到坠床的原因分析 及改进措施 住院病人跌到坠床的原因分析及改进措施 住院病人坠床跌倒的原因分析及改进措施 一、事件回顾 急诊科急诊病房于20XX.03.08日11：46分门诊以“双侧肺炎”收治患者郭履富，男性，77岁，入院时已行跌倒风险评估为2分，为患者建立跌倒评估表，已挂防跌倒牌提示，并床档保护患者。 病人于20XX.03.10日01：20分，病人起床上厕所时不慎从床上坠床跌倒，家属发现后，告诉护士。报告医生，经医生为患者查体后，无特殊不适。与患者沟通交流时，患者述隔壁监3床，陪护为一名年轻女性。患者有小便器，但是觉得挺难为情，才自行下床，发生跌到坠床事件。事后护士予以床档保护患者，同时给予屏风遮挡。再次向家属及患者宣教防坠床跌倒的重要性。 二、坠床跌倒原因分析 1、年龄因素跌倒时间的发生大多与患者年龄因素有较大的关系。患者各相应器官因年龄增长而退化，如心肺功能不良，体力衰退，骨质疏松，认知能力减退及感觉反应能力不佳等，均易导致老年人跌倒事件的发生。 2、疾病因素急慢性疾病的病理性改变，可能影响感觉输入、中枢神

经系统功能和骨骼肌肉力量的协调。某些影响脑血流灌注及氧供应的心脑血管疾病，如脑瘁中是神经内科常见疾病，可导致各种功能损害：肢体肌力下降、肌肉萎缩、关节运动受限、平衡功能受损、肌痉挛肌张力障碍、姿势步态异常等，使患者移动速度及控制能力下降而引起跌倒，跌倒是卒中康复中最常见的并发症之一，脑卒中偏瘫患者在接受康复治疗的过程中，跌倒发生率为14%～39%；心血管疾病往往通过引起心脑缺血，诱发心绞痛、头晕、黑朦、晕厥而导致跌倒的发生，如窦性心律失常、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、血管迷走性晕厥等这些常见心内科疾病是发生跌倒坠床的高危内在因素。低血糖反应：糖尿病患者使用降糖药物及患者进食过少均容易导致患者头晕、疲乏无力等症状而引起跌倒；体位性低血压：患者改变体位如起床、下床、行走、由蹲位起立等，动作过快或降压可导致患者头晕，体力不支而跌倒。其他：进餐、排泄、排便可引起血压降低而晕厥。 3、环境及发生时间老年人入住病房后，由于对陌生环境的不熟悉，及适应环境较差，对于夜间为避免同房间其他患者，夜间灯光都较暗，夜间光线相对不足。在夜间至清晨患者易发生跌倒及坠床。 4、心理因素许多老年患者因久病不愈，怕麻烦家属或照顾者怕遭他人嫌弃，有时又过高估计自己能力，常不愿让人帮助的情况下也易发生跌倒坠床事件。 5、药物因素作用于中枢神经系统的药物，特别是镇静、催眠、抗精神病药物，被公认是发生跌倒的显著危险因素；降血糖、利尿剂、抗心律失常、散瞳剂可增加跌倒发生率。

上半年跌倒 坠床分析

2014年1—6月跌倒／坠床事件统计分析 与持续改进 一、2014年上半年全院跌倒、坠床高风险患者人数及发生率统计：科室项目一季度二季度半年统计 内科 跌倒、坠床例数134 高风险患者例数184159住院人日数5750542311173 跌倒、坠床发生率 5.56%/0.0177.3%/0.055% 6.779%/0.035 外科 跌倒、坠床例数011 高风险患者例数52429住院人日数257135916162 跌倒、坠床发生率0 4.17%/0.03% 3.45%/0.02% 全院 跌倒、坠床例数145 高风险患者例数236588住院人日数8321901417335 跌倒、坠床发生率 4.34%/0.012 6.15%/0.044% 5.68%/0.029% 二、2014年上半年与2012—2013年跌倒／坠床发生率统计（注：发生率统计的分母是以出院患者为标准）与比较： 项目 2012年2013年2014年（1-6月） 跌倒坠床跌倒坠床跌倒坠床

由上表可见，2014年上半年跌倒/坠床呈上升趋势。 2014年7月初，护理部专门召开护士长会议，针对跌倒／坠床事件，进行了深度分析、总结。 三、2014年1—6月，我院病区共发生5例跌倒／坠床，其中内科4例，外科1例。具体发生情况统计如下： 1、脑梗塞后遗症1例，高血压1例，慢性阻塞性肺部疾病2例，股骨颈骨折并脑梗塞1例； 2、年龄60～69岁1例，70～79岁2例，80～89岁1例，90岁以上1例； 3、男性2例，女性3例； 4、时间段：5例均发生夜间，3例发生在凌晨1～3点之间，1例发生在夜间23:00，1例发生在早晨7:00； 5、发生地点：如厕前跌倒2例，如厕后在厕所跌倒1例，2例均因取下护栏后坠床。 6、陪护情况：2例无陪护，3例有陪护，家属均陪同。 7、所致伤害严重程度：1级3例，2级1例，3级1例. 因此，2014年上半年跌倒／坠床因素统计如下图: 跌倒/坠床例数 5 2 3 1 2 3 跌倒/坠床发生 率 0.19% 0.12% 0.30%

院内跌倒坠床根因分析和鱼骨图

院内跌倒/坠床的根因分析 一、院内跌倒/坠床原因分析 1、护理人员因素：医护及陪护人员安全意识不够，护理安全防范措施不到位护理管理人员对防跌倒缺乏足够的重视，在防止病人跌倒方面制定的护理措施落实不到位，风险管理的意识不强，如病人外出检查时安全管理措施不到位。同时，对病人病情评估不全面，防跌倒宣教不到位，对手术病人起床活动的时间与范围评估不充分，造成病人坠床或跌倒。 2、管理因素：安全监督管理不到位；安全管理意识淡薄；护理人员宣教不到位、主动巡视不足；防滑防跌倒的温馨提示不到位。人力资源因素及高危时段①床护比不合理，护士心有余而力不足，无法按要求做好健康教育；②中午十二时至下午三时患者经较长时间输液后急于上厕所，起床时又不遵循三个半分钟！加之午间是换瓶和拔针的高峰期，护士人手不够难以关注安全问题。凌晨五时到早上八时，此时大多数患者均需上厕所排便，但又未完全睡醒。③物的因素：轮椅、车床等运送工具性能差等。 3、患方因素：①疾病因素各种慢性病，急慢性疾病的病理改变均能影响感觉的输入、中枢系统功能和骨骼肌肉力量与协调，如脑部损伤或脑卒中、老年痴呆、脊髓损伤、关节炎、眩晕、恶性贫血、高血压、体位性低血压及糖尿病病人的低血糖反应、失眠、睡眠型态不稳定、听力障碍、视觉障碍等都是跌倒的危险因素，产后出血、贫血及产程延长的产妇下床活动致跌倒，产妇有合并症如妊娠高血压疾病、待产过程中癫痫发作所致的跌倒。 ②药物因素如使用麻醉性镇痛药、镇静剂、降糖药、泻药、利尿药、降压药后等。③心理因素老年住院患者过高的评估自己的活动能力，不愿意麻烦别人，病后情绪低落、焦虑、注意力不集中等因素都会使其防跌倒意识不强从而导致跌倒的发生。

住院患者跌倒坠床的原因分析及预防措施

住院患者跌倒坠床的原因分析及预防措施 安全是个体生理需要满足后最急迫第二层次需要［1］。住院患者意外受伤是危及患者健康的严重问题，应予以足够的重视，采取切实可行的预防措施， 需要医护人员和家属通力合作，杜绝跌倒与坠床发生是护理管理的一项重要任务。笔者对20xx年10月至20xx年10月本院内科病房发生的11起意外跌倒坠床事件进行分析，探讨其发生的相关因素及预防对策。 1 临床资料 从20xx年10月至20xx年10月在上海市南汇区中心医院内科病房中意外跌倒、坠床的老年患者11例。其中男6例，女5例，年龄均大于60岁，因慢性支气管炎肺部感染加剧入院者1例，心脏疾病患者6例，认知功能障碍者1例，糖尿病患者1例，2例。发生地点：病房坠床跌倒7例，走廊跌倒1例，下床如厕1例，坐在床旁凳子上不慎摔倒1例，下床行走跌倒1例。发生时间：夜间跌倒8例，日间跌倒3例。跌倒结果：5例无任何损伤，1例头皮擦伤、眼角缝针，1例致胫骨前皮肤擦伤，1例至腰椎骨骨裂，死亡3例。 2 跌倒坠床的原因 2.1 年龄因素年龄是内科住院患者跌倒的显著因素［2］，患者各相应器官因年龄增长而退化，如心肺功能不良、体力衰退、骨质疏松、认知功能减退以 及感觉反应能力不佳等，均易导致老年人跌倒事件的发生。 2.2 疾病因素急慢性疾病的病理性改变，可能影响感觉输入、中枢神经系统功能和骨骼肌肉力量的协调［3］。某些影响脑血流灌注及氧供应的血管疾病，如是神经内科常见疾病，可导致各种功能损害：肢体肌力下降、肌肉萎缩、关 节运动受限、平衡功能受损、肌痉挛肌张力障碍、姿势步态异常等，使患者移 动速度及控制能力下降而引起跌倒，跌倒是卒中康复中最常见的并发症之一， 脑卒中偏瘫患者在接受康复治疗的过程中，跌倒发生率为14%～39%［4］；心血管疾病往往通过引起心脑缺血，诱发心绞痛、黑朦、晕厥而导致跌倒的发生， 如窦性心律失常、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、迷走性晕厥等这些常见 心内科疾病是发生跌倒坠床的高危内在因素。从本组病例中，心血管疾病多见，6例，占54.5%，其次脑部疾病占18%，可见心脑血管疾病的老年患者入院后需

2017年跌倒坠床总结分析

2017年跌倒/坠床管理总结分析 重症医学科 2017年已经结束，现将我科患者压疮监控管理相关工作总结分析如下： 一、2017年下半年及全年跌倒/坠床统计表 （一）下半年及全年患者跌倒坠床管理数据统计 时 间 入科 患者数 患者 床日数 评估 患者数 风险 评估率 高危 患者数 高危 占比 发生 跌倒/坠床 数 跌倒/坠床发生率 7月 17 133 17 100.0% 15 88.2% 0 0.00% 8月 18 124 18 100.0% 16 88.9% 0 0.00% 9月 14 136 14 100.0% 12 85.7% 0 0.00% 10月 20 163 20 100.0% 17 85.0% 0 0.00% 11月 32 173 32 100.0% 26 81.3% 0 0.00% 12月 25 143 25 100.0% 22 88.0% 0 0.00% 半年合计 126 872 126 100.0% 108 85.7% 0 0.00% 全年合计 234 1670 234 100.0% 210 89.7% 0.00% （二）下半年评估患者及高危患者月度数据对比 （二）下半年月度跌倒坠床高危患者占比数据对比

2017年我科室评估入院患者234人，患者总床日数1670人，评估跌倒/坠床患者234人，上报高危患者210人，患者入院8小时内风险评估率100%，患者高危占比89.7%，发生意外跌倒0例,评估率100%，患者跌倒/坠床发生比率为0‰。患者跌倒坠床管理成效显著。 二、专项质控检查存在问题： 1、评分与病情不相符 2、低年资护士对跌倒流程不熟 3、新入员工对跌倒、坠床上报流程不熟 4、个别患者评分与实际评分不相符 5、用利尿剂后未动态评估 三、下一步改进措施： 1、不断加强对科室尤其是新进护理人员进行预防跌倒、坠床知识培训，确保护士掌握预防跌倒、坠床的宣教内容与方法、应急预案等。

跌倒坠床总结分析

2017年跌倒坠床总结分析-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

2017年跌倒/坠床管理总结分析 重症医学科 2017年已经结束，现将我科患者压疮监控管理相关工作总结分析如下： 一、2017年下半年及全年跌倒/坠床统计表 （一）下半年及全年患者跌倒坠床管理数据统计 时间 入科 患者 数 患者 床日 数 评估 患者 数 风险 评估率 高危 患者 数 高危 占比 发生 跌倒/坠床 数 跌倒/坠床 发生率7月17 133 17 100.0% 15 88.2% 0 0.00% 8月18 124 18 100.0% 16 88.9% 0 0.00% 9月14 136 14 100.0% 12 85.7% 0 0.00% 10月20 163 20 100.0% 17 85.0% 0 0.00% 11月32 173 32 100.0% 26 81.3% 0 0.00% 12月25 143 25 100.0% 22 88.0% 0 0.00% 半年合计126 872 126 100.0% 108 85.7% 0 0.00% 全年合计234 1670 234 100.0% 210 89.7% 0 0.00% （二）下半年评估患者及高危患者月度数据对比

（二）下半年月度跌倒坠床高危患者占比数据对比 2017年我科室评估入院患者234人，患者总床日数1670人，评估跌倒/坠床患者234人，上报高危患者210人，患者入院8小时内风险评估率100%，患者高危占比89.7%，发生意外跌倒0例,评估率100%，患者跌倒/坠床发生比率为0‰。患者跌倒坠床管理成效显著。 二、专项质控检查存在问题： 1、评分与病情不相符 2、低年资护士对跌倒流程不熟 3、新入员工对跌倒、坠床上报流程不熟 4、个别患者评分与实际评分不相符 5、用利尿剂后未动态评估 三、下一步改进措施：

跌倒坠床风险评估季度分析

XXXXX 2016 年第一季度风险评估总结分析 患者发生跌倒、坠床、压疮等不良事件不仅影响身心健康和生活能力，增加患者及其家庭的痛苦和负担，成 为医疗纠纷的隐患，成为医患关系不和谐的因素，“防范与减少患者跌倒/ 坠床事件发生、防范与减少患者压疮事件发生、”是中国医院协会制定的患者安全十大目标之一。患者入院进行跌倒/ 坠床、压疮风险评估，划分风险人群，住院期间对于高危人群加强护理及并制定相应的防范措施，规避护理过程中存在的风险，保证患者安全，提高护理 质量重要措施。现将2016 年一季度我科风险评估情况进行分析如下： 2016 年 1 季度患者坠床 / 跌倒风险评估落实情况表 月份出院人数中度危险患者人低度危险患者人发生坠床 /低度危险患者中度危险患者坠床 / 跌倒事数（ 3-5分）数（ 3<分）跌倒事件人占住院比例 %人占住院比例 %件发生率 1 月24823225090.72%9.27%0 2 月199********.46%7.53%0 3 月2287221196.92% 3.08%0.43%

248 250228225221 199 184 200 150 100 5023 157 出院人数中度危险患者人数（3-5分）低度危险患者人数（ 3<分） 90.72%92.46%96.92% 100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00%9.27% 7.53% 20.00% 3.08% 10.00% 0.00% 低度危险患者人占住院比例 %中度危险患者人占住院比例 % 1月 2月 3月00 1 发生坠床 / 跌倒事件 1月 2月 3月 0.43% 00 坠床 /跌倒事件发生率 2016 年 1 季度患者压疮风险评估落实情况表

跌倒坠床风险评估总结分析2季度分析

XXXXX 2016年第二季度风险评估总结分析 患者入院进行跌倒/坠床、压疮风险评估，通过评估划分风险人群，住院期间对于高危人群加强护理及并制定相应的防措施，规避护理过程中存在的风险，保证患者安全，提高护理质量重要措施。现将2016年二季度我科风险评估情况进行分析如下： 2016年2季度患者坠床/跌倒风险评估落实情况表 . .. .c

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2016年2季度患者压疮风险评估落实情况表 月份出院人 数压疮风险评 估人数 高度危险患 者人数 （10-12分） 中度危险患者 人数（13-14 分） 轻度危险患者 人数（15-18分） 发生压疮事件中度危险患者 人占住院比 例% 轻度危险患者人 占住院比例% 压疮事件发生率 4月22222200500.00% 2.23%0 5月24324301200.41%0.82%0 6月23423402000.80%0.00%0 . .. .c

2016年1、2季度风险评估情况及不良事件发生率 . .. .c

一、数据分析： 1、从以上图表反应出，2016年呼吸科二季共收住患者699人次，入院进行跌倒/坠床风险评估患者699人，评估率达到100%，其中高度危险患者人数0人次，中度危险患者人数44人，中度危险患者人占住院比例6.29%，低度危险患者人数655人，低度危险患者人占住院比例93.71%；二季度无跌倒/坠床事件发生。 2、从以上图表反应出，2016年呼吸科二季共收住患者699人次，入院进行压疮风险评估患者699人，评估率达到100%，其中高度危险患者人数0人次，中度危险患者人数3人，中度危险患者人占住院比例0.40%，轻度危险患者人数7人，低度危险患者人占住院比例1.02%； 3、2季度跌倒/坠床中高危患者评估发生率较较1季度的高，科室重视程度加强，对可能存在的危险因素积极采取干预措施，2季度防措施落实到位，无跌倒/坠床、压疮事件发生， . .. .c

跌倒坠床总结分析完整版

跌倒坠床总结分析 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

2017年跌倒/坠床管理总结分析 重症医学科 2017年已经结束，现将我科患者压疮监控管理相关工作总结分析如下： 一、2017年下半年及全年跌倒/坠床统计表 （一）下半年及全年患者跌倒坠床管理数据统计 （二）下半年月度跌倒坠床高危患者占比数据对比 2017年我科室评估入院患者234人，患者总床日数1670人，评估跌倒/坠床患者234人，上报高危患者210人，患者入院8小时内风险评估率100%，患者高危占比%，发生意外跌倒0例,评估率100%，患者跌倒/坠床发生比率为0‰。患者跌倒坠床管理成效显着。 二、专项质控检查存在问题： 1、评分与病情不相符 2、低年资护士对跌倒流程不熟 3、新入员工对跌倒、坠床上报流程不熟

4、个别患者评分与实际评分不相符 5、用利尿剂后未动态评估 三、下一步改进措施： 1、不断加强对科室尤其是新进护理人员进行预防跌倒、坠床知识培训，确保护士掌握预防跌倒、坠床的宣教内容与方法、应急预案等。 2、进一步加强医患沟通，对患者及家属进行反复的防跌倒坠床安全知识教育并及时签署相关知情告知书，医务人员及时做好相关护理及医疗文书记录。 3、制定科室专项质控核查表并每日核查，月末点名，纳入护理质效考核。 4、一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上报护士长；及时、准确记录病情变化，认真做好交接班，详细记录患者摔倒/坠床的经过及抢救过程；护士长组织讨论，查找事件根本原因向护理部汇报。 重症医学科 2018年1月 5日