麻醉～病历分析(1)

食管癌根治术麻醉一例病例分析

1.临床资料

患者赵俊才,男,52岁,因剑突下腹痛２周余于２０１５年０５月０６日１１：００步行入院。自诉于约2周前无明显诱因下出现腹胀,腹痛,伴于剑突下,进食粗食及刺激食物后疼痛加重,程度轻-中度,能忍受,时有放射至肩部,无恶心呕吐,无呕血及解黑便现象,未做处理,腹痛无缓解来诊。入院查体：Ｔ３６.５°Ｃ，Ｒ２０次／分，Ｐ５８次／分，ＢＰ１５２／９６ｍｍｈｇ。体重５３ｋｇ，身高１６０ｃｍ。神清，对答切题，无贫血貌。心肺听诊无特殊。入院完善相关检查，血常规，肝肾功能，血脂，心肌酶，电解质，凝血功能，输血前五项，ＣＥＡ，ＡＦＰ均未见异常。胸部ＣＴ未见异常。胸片未见异常。腹部ＣＴ提示肝内肝管小结石。腹部泌尿系彩超提示：双肾多发结石。心脏彩超未见明显异常。心电图提示：窦性心动过缓。胃镜下病理检查回报：食管下段鳞状细胞癌。外科做好术前讨论后，完善相关准备

于２０１５年５月１５日０８:４０送手术室，在气管插管全麻下行食管癌根治术。术程顺利。麻醉满意。于１６:３０拔管安返病房。经外科治疗后于２０１５年６月１日出院。２.麻醉管理与监测

术前３０分钟肌注苯巴比妥注射液１００ｍｇ，阿托品０．５ｍｇ。入室监测血压，脉搏，呼吸，心电图，脉搏血氧饱和度，呼吸末二氧化碳浓度。予咪哒唑仑，丙泊酚，芬太尼，维库溴胺快速诱导插管，准备插管前心率降至５１次／分，予阿托品０．５ｍｇ静推后心率上升，插管顺利，生命征平稳。术前建立深静脉通道。术中麻醉机机控呼吸，丙泊酚微量泵（视血压在安全用量范围调节速度），瑞芬太尼微量泵。芬太尼和维库溴胺单次给药维持。术中密切关注手术进程，适当调整麻醉深度。适时监测中心静脉压，调整补液，减轻心脏负荷，预防心衰。术中麻醉平稳，生命征波动不大，术程5小时25分钟，术后40分钟平静拔管安返病房。术后PCIA。

3.分析讨论

食管手术中最常见的为食管切除术。对于此类麻醉我有以下看法。

（1）术前准备及用药因为此类病人基本会因为进食困难，而发生营养不良，一般情况差。长期进食不足，还可引起脱水，血容量不足，电解质紊乱，比如低钾低镁血症。甚至低蛋白

血症和缺铁性贫血。所以术前此类检查得完善，并纠正异常情况。同时食管癌病人多在梗阻以上部位扩张和食物残留，特别是中上段食管癌，极易发生返流误吸，必要时麻醉前用粗管吸除食管内残留物质，减少返流误吸危险。介于这个原因术前给予苯巴比妥镇静和阿托品减少腺体分泌和降低食管下段括约肌张力很重要。

（2）麻醉方法气管插管全麻。必要时可联合椎管内麻醉，可减少全麻用药，也能为术后提供良好的镇痛条件，有利于快速恢复肠蠕动。本例病人经左侧切口进行食管下段手术无需用双腔支气管导管使左肺萎缩。如经右胸切口易用双腔支气管导管为宜。诱导宜用静脉快速诱导，避免慢诱手动通气过久气体进人胃，增加返流误吸几率。胃胀气也会影响呼吸功能，干扰手术操作。丙泊酚具有起效快，镇静效果好，同时没有肌颤，咳嗽等不良反应，并且具有抑制咽喉反射作用，大大减少返流误吸危险。芬太尼，瑞芬太尼是较强的镇痛药，很大程度上减轻术中心血管的不良反应。由于术程较长，选择长效肌松维库溴胺，能达到一个平稳的血药浓度。瑞芬太尼会使病人痛感增强且代谢快，手术结束前芬太尼替代有利于患者拔管时保持安静平稳状态。

(3)麻醉关注点和与外科医生配合由于食管手术病人易发生返流误吸，诱导时必要可压迫环状软骨堵住食管出口。此类手术易引起血流动力学改变，术前开放深静脉通道，为补液提供一个可靠依据，同时也可在出血多时快速补液输血。如果因为病人血容量不足或者失血手术操作压迫上腔静脉及牵拉刺激心脏引起低血压，心率失常等血流动力学改变，可告知术者，停止操作，找出原因并处理。术中也可破坏对侧胸膜，则需及时处理，防止对侧肺不张。同时术后保留导管时间应适当延长，便于吸痰和呼吸管理，以防误吸。

4.小结本例病人为早期食管下段癌，处理难度不大。但是大部分这类病人为老年患者，且进食困难已经有一段时间，一般情况较差和内环境紊乱程度较大，术前需纠正水电解质和改善各器官功能。为防止病人返流误吸亦可术前用抑酸，抗酸药物。术前准备激素，以备误吸引起喉痉挛处理。