护士执业注册申请审核表模板

护士执业注册申请审核表

填报日期：年月日1

2

3．是否首次注册是□否□

5．申请人签名6

7

附件2：

江苏省护士执业注册健康体检表

护士执业注册材料审核表

2010年护士执业资格审核汇总表

填报单位（盖章）：

注：此表一式两份，一份由各单位留存，另一份交市卫生局审核留存。（注意：请用Excel格式制表汇总）

医师执业注册申请审核表模板.

医师执业注册申请审核表 姓名： 医师资格级别： 类别： 医师书编码： 医师执业证书编码： 填表时间: 年月日 中华人民国卫生部监制

医师执业注册须知 一、人员要求： 1、获得中华人民国执业医师或助理执业医师书者。 2、工作所在单位为市卫生局直属医疗机构者。 二、应提交材料： 1、于本处领取医师执业注册申请表，一式三份，按要求认真填写。 2、《医师书》原件及复印件（贴于表中相应部位）。 3、原件及复印件（贴于表中相应部位）。 4、注册主管部门指定的医疗机构出具的申请人6个月的健康体检 表（含肝功能、奥抗、心电图、胸透等项目检查结果）。 5、以上每人份资料封装一标准档案袋后提交。 三、填表说明： 1、一律用钢笔或毛笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。 2、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面 的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 3、表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫。 6、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 8、填写科目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机 构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医 疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的， 参照公共卫生医师职业分类填写。 9、取得医师书后两年首次注册者不填写业务水平考核机构或组 织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的 意见栏目。 10、如填写容较多，可另加附页。

医疗、预防、保健机构医师聘用证明

护士首次注册需要提交材料

护士首次注册需要提交材料 一、提交材料要求 1、《护士首次注册申请表》（一式两份，用黑色碳素笔填写）； 2、健康检查证明；（二级以上综合医院六个月以内的健康体检证明） 3、学历证明原件及复印件（专科以及上：毕业证原件、复印件、教育部学籍在线验证报告；中专：毕业证原件、复印件、学历证明原学校盖章及当地市教育局盖章）；临床实习证明原件及复印件； 4、本人有效身份证原件及复印件； 5、护士执业资格考试成绩合格证明原件及复印件； 6、医疗卫生机构拟聘用的相关材料（加盖医院公章）； 7、《医疗机构执业许可证》副本复印件； 8、1张2寸白底登记彩照；（另同底3张1寸白底登记彩照分别贴在首次注册申请表以及健康体检表上） 二、学历证明要求 审核提交材料中关于学历证书一项，申请人除提供学历证书原件外，专科以上学历需同时提供中国高等教育学生信息网《教育部学籍在线验证报告》、中专学历需同时提供湖北教育信息网学历查询证明或市州级教育行政部门出具的学历证明。

附件：护士执业注册申请审核表.doc 附件：护士注册体检表.doc

护士执业注册申请审核表 中华人民共和国卫生部制 填表说明

1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。 3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。 4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。 6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。 8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。 9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。 护士执业注册申请审核表

安全生产许可证申报材料样本

附件2安全生产许可证申报材料样本 本材料是主管部门为企业在办理安全生产许可证时提供的申报材料样本，不具有法律效力和强制性规定，只作为参考。企业要结合经营范围和实际，参照样本，认真填写申报材料。 5、安全生产资金投入计划 企业制定安全生产资金年度投入计划，法人签字并加盖单位公章后上传。 6、安全生产管理机构 要求以企业正式文件形式做出规定。（以下格式供参考） **建筑工程有限公司 文件号 关于成立公司安全生产 管理科（处、部）的决定 根据相关法律规定，经**建筑工程有限公司研究决定，成立**建筑工程有限公司安全生产管理处。 **建筑工程有限公司（盖章） 年月日

**建筑工程有限公司 文件号 任命书 根据相关法律规定，经**建筑工程有限公司研究决定，任命**同志为**建筑工程有限公司安全生产管理处处长，任职时间从*年*月*日起。 总经理(签字)： **建筑工程有限公司（盖章） 年月日

×××企业安全生产管理机构成员明细表 7、年度安全培训教育 1、年度安全教育培训计划（公司制定，应明确培训内容、时间、学时、教材、师资等） 2、安全培训教材目录 3、人员安全培训考核结果 4、继续教育符合要求 8、工伤保险证明

扫描工伤保险原始单据后上传。工伤保险以住房城乡建设主管部门依法认定的为准。 9、安全生产责任制 主要包括： 1、公司法定代表人安全生产责任制 2、总经理安全生产责任制 3、分管安全副总经理安全生产责任制 4、副总经理安全生产责任制 5、总工程师安全生产责任制 6、项目经理安全生产责任制 7、班组长（工长）安全生产责任制 8、项目部安全员安全生产责任制 9、普通工安全生产责任制 10、安全部门安全生产责任制 11、技术部门安全生产责任制 12、保卫部门安全生产责任制 13、财务部门安全生产责任制 14、企业制定的其他安全生产责任制 10、安全生产规章制度和操作规程 (一)安全生产规章制度 1、安全生产责任制度

《护士首次注册申请表》

广东省护士执业注册申请审核表 姓名： 证书编号： 行政区域： 材料编号： 广东省卫生厅制

填表说明 （带﹡号为必填项目） 1.本表供申请首次注册或重新注册时使用。 2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。 3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写，第8项由发证机关填写。 4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5.申请人学历，填写护理或者助产专业符合国家注册条件的最高学历。 6.申请人健康状况，由本人填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。 8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。 9.身份证照格式的相片两张。 10.拟聘用人工作单位意见中，单位法定代表授权者可以是职能部门负责人。 11.护理工作岗位包括：“在岗”或“不在岗”。“在岗”类别：①在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；②在医学院、校从事护理专业教育； ③在卫生行政主管部门从事护理行政管理。④在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。不在护理岗位的护士不得延续注册。 12.“工作类别”项中：临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作的人员。护理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或各级卫生行政主管部门从事护理管理人员。护理教育指高等医学院校或中等卫生/护士（理）学校专职从事护理教育人员。护理研究指专职从事护理研究人员。社区护理指在社区卫生服务中心（站）或医疗卫生机构中，从事社区卫生服务的护理人员。其他指非上述人员。

广东省护士执业注册申请审核表

附1 广东省护士执业注册 申请审核表 申请人： 证书编号： 行政区域： 单位名称： 广东省卫生厅制

广东省护士首次注册材料审核登记表 审验人员签名（章）：区局（章）：市局（章）：

填表说明 （带﹡号为必填项目） 1.本表供申请首次注册或重新注册时使用。 2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。 3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。 4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5.申请人学历，填写护理或者助产专业符合国家注册条件的最高学历。 6.申请人健康状况，由本人填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。 8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。 9.护理工作岗位包括：“在岗”或“不在岗”。“在岗”类别：①在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；②在医学院、校从事护理专业教育；③在卫生行政主管部门从事护理行政管理。④在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。不在护理岗位的护士不得进行护士执业注册。 10.“工作类别”项中：临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作的人员。护理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或各级卫生行政主管部门从事护理管理人员。护理教育指高等医学院校或中等卫生/护士（理）学校专职从事护理教育人员。护理研究指专职从事护理研究人员。社区护理指在社区卫生服务中心（站），从事社区卫生服务的护理人员。其他指非上述人员。

食品经营许可证模板

NO： 《食品经营许可证》申请书 申请人名称： 申请日期： 2018年 7 月 17 日 —1 —

填报说明 1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。 2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。 3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人； ③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。 4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。 5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。主体业态包括食品销售经营者、餐饮服务经营者和单位食堂三种。选择主体业态时申请人根据实际经营情况选择一种业态填报，选择多项目经营时，按实际经营的所有项目申报。 6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。 7.相关含义： 食品批发商，指向生产企业、代理商或其他经营者购进食品，批量售给零售商、生产企业或其他组织，一般不直接服务于终端消费者的经营者。 商场超市，指采取柜台销售和开架销售相结合的方式销售食品，实行统一管理，分区销售，集中收款，经营方式以零售为主的一种经营形式。商场超市的食品销售区域经营面积不小于200m2。 食杂店，指以柜台式或与自选式相结合方式销售酒、饮料、休闲食品为主，独立、传统的无明显品牌形象的，以零售为主的一种经营形式。食杂店的食品销售区域经营面积一般小于200m2。 便利店，指以自选式或与柜台式相结合方式销售食品，收银台统一结算货款，有明显统一连锁品牌形象，经营方式以零售为主的一种经营形式。便利店的食品销售区域经营面积一般小于200m2。 食品贸易商，指主要经营方式是以向其他从事食品批发或食品零售的食品生产经营者批量销售食品的一种经营形式（包括委托生产保健食品的企业）。 食品自动售货销售商，指利用自动售货设备从事食品销售的经营者。 网络食品销售商，指利用互联网从事食品销售的经营者。 冷冻（藏）仓库食品销售商,指利用冷冻(藏)仓库从事食品销售的经营者。 单位食堂，指设于机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、企业等，供应内部职工、学生等集中就餐的餐饮服务提供者。 —2 —

安全许可证样式

安全许可证（综合） 编号：XXXXX（流水号） 安全许可证必须由经过培训的授权人员签发，必须在现场填写，由签发人和作业施工人员共同逐项检查，并在许可证上签字。有些步骤可能需要做安全评审，应及时停止，根据安全评审的结果再进行作业。外来人员在厂区内进行任何维修和施工作业都必须填写此证。作业期间如发现异常如火灾、物料泄漏、特殊气味及其它安全隐患应立即停止作业，并向安全环保部或签发人报告。 此次安全证是用于何种作业: □管线或设备打开□高空作业或用起重作业□拆除或停用重要安全设施□移动高压水设备使用 □动火作业□沟坑内作业□石棉作业□电作业□其他 本次作业及危险性简要描述: 8. 是否在作业区域建立警示标识（必要时有人值守）？□□ 3. 设备管线内压力不能解除时召开安全评 审…………… □□ 9. 附近的工作是否需要停？………………………... □□ 4. 上游阀门和/或泵的电、气源是否切断并上锁挂 牌…… □□ 10. 作业是否在不同的地点时间？………………□□ 5. 需加盲板处是否加盲板（盲板需挂牌）………..….. □□ 11. 作业人员是否清楚危险性？(有毒、腐蚀、易燃或坠落物 等?)……………………………□□ 石棉作业 12. 挖掘开工前是否检查确认地下管网和下水管? □□ 1. 有无准备密封的装存设施……………………..….. □□ 13. 检查设备和工具的安全……………………... □□ 2. 有无隔离作业现场……………………………..….. □□ 动火作业高空作业(1.8米以上)和起重作业 1. 将易燃,可燃原料和带压的气瓶移出动火地点11米远或进 行安全隔离…………………..…...…... □□1. 是否告知施工人员在下雨、下雪和5级以上大风时 停止室外作业？…..…..…..…..…..…..…..….. □□ 2. 是否指定监火人?并了解如何报警和作业后检查？ 监火人签字：。…..…..…..…..….. □□ 2. 检查梯子和其他登高工具的完好性（如防滑块、 连接件、支脚等）…..…..…..…..…..…..…..….. □□ 3. 气焊使用的气瓶是否进行了防倒固定………□□ 3. 检查安全梯或平台是否稳固…………………..….. □□ 4. 确认泡沫和消防水系统没有异常…………………□□ 4. 必须使用全身式安全带，检查安全带是否完好□□ 5. 动火区是否有防火花飞溅措施?…………….. □□ 5. 是否告知作业时需要固定梯子上端或有人扶梯。□□ 6. 是否消除了地面上电气故障?……………….. □□ 6. 系安全带,并拴挂在作业上方牢固□□

医师多点执业注册申请审核表格模板 (2).doc

附件 医师多点执业注册申请审核表 姓名： 医师资格类别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间：年月日 河北省卫生计生委监制 填表说明 1、本表供医师申请多点执业注册时使用。 2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写，填写内容要具体、真 实，字迹要端正清楚。 3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4、申请执业类别请选填临床、口腔、中医。 5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。 姓名性别 民族年龄 照片学历专业 身份证号码

地址及邮政编码 医师资格证书 编码及取得时间 医师执业证书 编码及取得时间 专业技术职务任职 资格及取得时间 最近两个周期考核 时间、机构及结果 何时何地因何种 原因受过何种处罚 或处分 已注册执业地点 医师执业注册日期执业范围注册卫生行政部门全称 其他需要说明 的情况 医师本人意见： 申请人签名：申请日期：年月日

拟增加执业地点医疗机构意见： 级别： 类别： 聘用科目： （公章） 法定代表人（主要负责人）签名：年月日拟增加执业地点医疗机构注册卫生行政部 门审批意见： 级别： 类别： 聘用科目： （公章） 负责人：年月日 河北省医师多点执业聘用证明 （参考样式） 根据《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》、《河北省卫生计生委等五部门关于推进和规范医师多点执业实施意见》的规定，拟聘 用，身份证号，第一执业地点，《医师执业证书》编码，到本机构开展相关治疗活动，拟聘用执业范围为，拟聘用期限 从年月日到年月日。 特此证明。 机构法定代表人（主要负责人）签字： （单位公章） 年月日注：1. 本表一式二份，一份交新增执业地点注册卫生行政部门，一份留存聘用单位。 2.“证明”中未明事宜，新增执业地点注册卫生行政部门可要求聘用机构及 医师提供相应说明材料。

医师执业注册申请审核表

受理编号： 医师执业注册申请审核表 医师姓名： 医师资格证书编码： 河南省卫生和计划生育委员会 河南省中医管理局

填表说明 一、填写要求 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册事项时使用； 2.一律用蓝色或黑色水笔填写，内容完整、真实，字迹清楚； 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写； 4.“申请执业级别”请选填执业医师或执业助理医师； 5.“申请执业类别”请选填临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔或者公共卫生； 6.“学历”应填写与申请类别相应的最高学历； 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面彩色照片； 8.“拟在该机构执业时间”是指申请人和医疗机构签订的《聘用劳动合同》中约定的合同期限。如3年、5年、10年等。 二、《医师执业注册管理办法》第六条“不予注册”的情形： 1.不具有完全民事行为能力的； 2.因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的； 3.受吊销《医师执业证书》行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的； 4.甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的； 5.重新申请注册，经考核不合格的； 6.在医师资格考试中参与有组织作弊的； 7.被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行 注册的； 8.国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

须提交的材料清单： （一）《医师执业注册申请审核表》一式2份； （二）拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件； （三）申请人身份证原件和复印件； （四）《医师资格证书》原件和复印件； （五）具有体检资质的医疗机构出具的6个月内健康体检表； （六）与医师资格证书同底版小2寸彩色半身照片3张； （七）拟执业机构聘用证明（或劳动合同）原件及复印件； （八）集体注册的，医疗机构出具的已录入《医师联网注册及考核管理系统》申请注册人员情况汇总表； （九）特殊情形： 1.获得《医师资格证书》后2年内未注册者，或者中止医师执业活动2 年以上的，或者《医师执业注册管理办法》第六条规定不予注册的情形消失的，还须提交由本行政机关指定医疗、预防、保健机构出具的连续6个月以上的医师执业培训及培训考核合格证明； 2.因《医师执业注册管理办法》第六条规定不予注册的情形消失的申请 者，还需提供相关证明材料； 3.执业助理医师取得执业医师资格后申请换发新证的，还须提交原《医 师执业证书》原件（由注册机关收回）。

安全生产许可证申报材料样本

附件2 安全生产许可证申报材料样本 本材料是主管部门为企业在办理安全生产许可证时提供的申报材料样本，不具有法律效力和强制性规定，只作为参考。企业要结合经营范围和实际，参照样本，认真填写申报材料。 5、安全生产资金投入计划 企业制定安全生产资金年度投入计划，法人签字并加盖单位公章后上传。 6、安全生产管理机构 要求以企业正式文件形式做出规定。（以下格式供参考） **建筑工程有限公司 文件号 关于成立公司安全生产 管理科（处、部）的决定 根据相关法律规定，经**建筑工程有限公司研究决定，成立**建筑工程有限公司安全生产管理处。 **建筑工程有限公司（盖章） 年月日 **建筑工程有限公司 文件号 任命书 根据相关法律规定，经**建筑工程有限公司研究决定，任命**同志为**建筑

工程有限公司安全生产管理处处长，任职时间从*年*月*日起。 总经理(签字)： **建筑工程有限公司（盖章） 年月日

×××企业安全生产管理机构成员明细表 7、年度安全培训教育 1、年度安全教育培训计划（公司制定，应明确培训内容、时间、学时、教材、师资等） 2、安全培训教材目录 3、人员安全培训考核结果 4、继续教育符合要求 8、工伤保险证明 扫描工伤保险原始单据后上传。工伤保险以住房城乡建设主管部门依法认定的为准。 9、安全生产责任制 主要包括： 1、公司法定代表人安全生产责任制

2、总经理安全生产责任制 3、分管安全副总经理安全生产责任制 4、副总经理安全生产责任制 5、总工程师安全生产责任制 6、项目经理安全生产责任制 7、班组长（工长）安全生产责任制 8、项目部安全员安全生产责任制 9、普通工安全生产责任制 10、安全部门安全生产责任制 11、技术部门安全生产责任制 12、保卫部门安全生产责任制 13、财务部门安全生产责任制 14、企业制定的其他安全生产责任制 10、安全生产规章制度和操作规程 (一)安全生产规章制度 1、安全生产责任制度 2、安全生产文明施工资金保障制度 3、安全教育培训制度 4、安全检查及隐患排查制度 5、生产安全事故报告处理制度 6、安全生产应急救援制度 7、安全技术管理制度 8、防护用品使用管理制度 9、安全生产考核奖罚制度 10、易燃、易爆物品保管制度 11、现场消防制度 12、班组活动制度 13、文明施工管理制度 14、其他与安全生产有关的制度（二）各工种操作规程 1、抹灰工安全操作规程 2、砼工安全操作规程 3、木工安全操作规程 4、钢筋工安全操作规程 5、电工安全操作规程 6、电焊工安全操作规程 7、气焊工安全操作规程 8、架子工安全操作规程

危险作业许可证模板(1)

动火安全作业证 申请部门申请人作业证编号 动火作业级别动火方式 动火地点 动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火作业负责人动火人 动火分析时间年月日时年月日时年月日时分析地点名称 分析数据 分析人 涉及的其他特殊作业 危害辨识 序号安全措施项目负责人 确认 1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 2 断开动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块 3 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 4 罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业 5 高处作业已采取方火花飞溅措施 6 动火点周围易燃物已清除 7 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接 8 乙炔瓶（直立放置）、氧气瓶与火源的间距大于10米 9 现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块 10 其他安全措施： 编制人： 生产部门负责人监火人动火初审人（项 目负责人） 实施安全教育人 申请部门意见： 签字：年月日时分 安全管理部门意见： 签字：年月日时分 动火审批人意见： 签字：年月日时分动火前岗位当班班长验票： 签字：年月日时分

完工验收： 签字：年月日时分 高处安全作业证 申请单位申请人作业证编号 作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点 作业内容 作业高度作业类别 作业单位监护人 作业人涉及其他危险作业 危害辨识 序号安全措施项目负责人 确认 1 作业人员身体条件符合要求 2 作业人员着装符合工作要求 3 作业人员佩戴合格的安全帽 4 作业人员佩戴安全带，安全带高挂抵用 5 作业人员携带有工具袋及安全绳 6 作业人员佩戴：A过滤式防毒面具或口罩，B空气呼吸器 7 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定 8 垂直分层作业中间有隔离设施 9 梯子、绳子符合安全规定 10 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求 11 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固 12 采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯 13 30m以上高处作业配备通讯、联络工具 其他安全措施: 14 编制人： 实施安全教育人 生产单位作业负责人意见：签字：年月日时分作业单位负责人意见：签字：年月日时分审核部门意见：签字：年月日时分

医师变更执业注册申请审核表

受理编号：医师变更执业注册申请审核表 医师姓名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 河南省卫生和计划生育委员会 河南省中医管理局

填表说明 1.本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业事项时使用。 2.使用蓝色或黑色水笔填写，内容完整、真实，字迹清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.“学历”应填写与申请类别相应的最高学历。 5.“相片”使用近期小二寸免冠正面彩色半身照。

医师变更执业注册须提交的材料清单 一、变更“执业地点”、变更“主要执业机构” （一）《医师变更执业注册申请审核表》一式2份； （二）拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件； （三）申请人身份证原件和复印件； （四）《医师资格证书》原件和复印件； （五）《医师执业证书》原件和复印件； （六）近期小2寸免冠正面彩色照片3张； （七）拟执业机构聘用证明（或劳动合同）原件及复印件； （八）集中变更时，医疗机构需出具申请注册人员情况汇总表； （九）因《医师执业注册管理办法》第六条规定不予注册的情形消失的申请者，还需提供相关证明材料。 二、变更“执业范围” （一）《医师变更执业注册申请审核表》一式2份； （二）拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件； （三）申请人身份证原件和复印件； （四）《医师资格证书》原件和复印件； （五）《医师执业证书》原件和复印件； （六）近期小2寸免冠正面彩色照片2张； （七）以下材料中的任何一种： 1.同一类别其他专业高一层次学历证书及原学历证书的原件和复印件。 2.同一类别其他专业经三级医疗机构系统培训或专业进修合计满2年的考核合格证书原件和复印件。

医师执业注册申请审核表范本

医师执业注册申请审核表范本

医师执业注册申请审核表 （范本） 姓名：王×× 医师资格级别：执业医师 类别：临床 医师资格证书编码：××××××××××××××× ××××××××××××医师执业证书编码：

填表时间：2009年4月1 日 中华人民共和国卫生部监制 -1- 填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“像片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多，可另加附页。 -2-

表1 姓名王××性别男 像片出生年月××××. ×民族汉 学历大学所学系、 专业 临床医学 家庭地址及 邮政编码 ××市×××路××号×××××× 专业技术职 务任职资格 主治医师 身份证号码×××××××××××××××××× 申请执业机 构名称及登 记号 ××市××区××诊所××××-×××××× 申请执业机 构地址 ××市×××路××号邮政编码××××××申请执业 类别 临床 获得执业助 理医师资格 时间 获得执业医 师资格时间 2005年 何时何地因 何种原因受 过何种处罚 或处分

打印版护士注册体检表

护士注册健康体检表 姓 名 性 别 出生年月 半年内免冠 1寸照片 身份证号码 联系电话 工作单位（毕业院校） 请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√） 精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□ 癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□ 吸食、注射毒品史 有□无□ 严重的心脏病、心肌病 有□无□ 慢性肾炎 有□无□ 尿毒症 有□无□ 传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□ 内 科 血压 / mmHg 心脏 医师意见 签字 呼吸系统 腹部器官 神经系统 其他 外 科 身高 cm 体重 Kg 医师意见 签字 皮肤 颈部 脊柱 四肢关节 肛门生殖器 其他 眼 科 裸眼视力 右 矫正视力 右 色觉功能 医师意见 签字 左 左 眼底 其他 耳 鼻 听力 左耳 米 右耳 米 医师意见 唇腭 嗅觉

喉科耳鼻咽喉其他 签字 心电图检查 医师签名： 胸部X线检 查 医师签名：腹部超声检 查 医师签名： 化验单粘贴处 （必查项目：血常规、肝功能、肾功能） 体检医院公章主检医师签字：年月日

考试快速提分技巧 一、不要着急作答 很多考生在考场上拿到试卷的第一时间段就开始按照考题的顺序开始作答。一般建议大家在拿到题目的时候先不要着急作答，大致的浏览一下试卷的构成，了解一下试卷的难易程度。这样更有利于对整体的答题时间进行分配。 二、合理分配答题时间 经过初期的大致浏览之后，我们对考试的题型和试卷的构成就有了一定的了解，比如客观题和主观题的分数分配。整体的答题时间，我们可以根据分数的配比进行分配。遇到不会的题目应该懂得“取舍”，优先保障能够拿到手的分数。 三、懂得舍得 答题过程中，有的考生觉得大题占的分值比较高，所以一开始就“死抠”大题，迟迟不见客观题有动静。另一部分考生觉得大题虽然分值高，但不容易拿分，所以直接选择放弃。这两种考生都没有合理的懂得“取舍”，做法都不可取。 四、学会细致检查 考试的最末尾，最为重要的就是进行检查。检查的目的是为了弥补不足，更改之前由于马虎导致的失分。但对于一些不太确定的题目，一定注意不要轻易的更改。

陕西省护士执业注册健康体检表

陕西省护士执业注册健康体检表 姓 名 性别 出生日期 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体检医院公章） 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位 出 生 地 民族 婚否 既往病史 家 族 史 眼 裸眼视力 左 右 医师意见： 签名： 矫正视力 眼 疾 色 觉 耳 鼻 喉 听 力 左 右 医师意见： 签名： 耳 疾 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 口 腔 粘 膜 医师意见： 签名： 牙及牙龈 舌 内 科 呼吸 次／分 脉搏 次／分 血压 ／ mHg 医师意见： 签名： 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其 他 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见：

外 科 皮 肤 淋巴结 签名： 头、颈 甲状腺 脊 柱 四肢 肛 门 生殖器 其 他 辅助 检 查 结 果 胸 片 医师签名： 心电图 医师签名： 肝功能 检验师签名： 乙肝两对半 检验师签名： 血常规 血型 检验师签名： 尿常规 检验师签名： 体 检 结 果 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常 ②一般或较弱 ③ 有慢性病 ④传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残病 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明： 医师签名： 体检医院盖章 体检日期： 年 月 日 执业机构意见 负责人签名： 执业机构盖章 填表日期： 年 月 日

医师执业注册申请审核表填写方法及范文

医师执业注册申请审核表填写方法及范文 通过执业医师考试是一门学问，同样填写《医师执业注册申请审核表》也是不容忽视的环节，基本都是第一次注册，所以有些在这方面也显得生熟，就填写医师执业注册申请审核表这个问题，乐教考试网小编给大家介绍该如何填写表格，同时提供给大家医师执业注册申请审核表范文。 如何填写封面： 1、姓名一栏应与身份证完全一致。 2、医师资格 级别：请填执业医师（或执业助理医师）。 类别：请选填临床或中医、公共卫生、口腔。 3、医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码正确填写，如：200751110510102197310196564 4、医师执业证书编码：暂不填。 5、表中年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、填表时间：填当时时间。 7、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。 8、专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。 若为教学系列，如讲师、副教授、教授，请填相应的主治医师、副主任医师或主任医师。 9、申请执业机构名称及登记号：XXXX医院登记号：XXXXX 10、申请执业机构地址：XXXXXX 邮编：XXX 11、申请执业类别：临床或中医、公卫、口腔。

12、获得执业助理医师资格的时间：按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此项不填。 13、获得执业医师资格的时间：按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。 14、个人工作经历：填写参加工作以来的经历。 15、身体和健康状况：按《医师注册健康检查表》上的结果填写，如：良好。 16、业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果：不填。 17、其他要说明的问题：请填写执业范围。如内科专业或外科专业。 18、申请人签字填写年月日：并签字。 19、所有栏目填写年月日：与填表时间相同。级别：执业医师、执业助理医师。类别：临床、中医、公卫、口腔。第四页上医师执业证书编码不填 医师执业注册申请审核表 姓名: 医师资格级别: 类别: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填表时间: 年月日 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制 填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。采用A4纸打印。表格内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

北京市医师重新执业注册申请审核表

医师重新执业注册申请审核表 姓名： 医师资格级别： 类别： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码： 填表时间：年月日 中华人民共和国卫生部监制

填表说明 1、本表供重新申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。 3、封面、表1—3由申请人填写，表4—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。 10、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 11、如填写内容较多，可另加附页。

姓名性别 出生年月民族 学历 所学系、 专业 家庭地址及 邮政编码 现从事职业 专业技术职务 任职资格 身份证号码 原执业机构名 称及登记号 原执业机构 地址 邮政 编码原执业级别

原执业类别 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 个人工作经历 时间单位技术职务证明人

上一次注册 的时间、审批 机构及执业 证书编码 注销注册的 原因、时间 重新申请 执业注册的 理由 拟执业 机构名称 及登记号 拟执业 机构地址 邮政 编码 拟执业 类别 身体和 健康情况

护士注册体检表正式

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护士执业注册健康体检表体检医院名称：体检日期：年月日

注：1、体检医院为二级以上综合医院。 2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

3、X线、心电图、肝功能、血常规、尿常规报告单请粘贴在A4纸 上。 4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。 5、此表用A4纸双面印制。 考试快速提分技巧 一、不要着急作答 很多考生在考场上拿到试卷的第一时间段就开始按照考题的顺序开始作答。一般建议大家在拿到题目的时候先不要着急作答，大致的浏览一下试卷的构成，了解一下试卷的难易程度。这样更有利于对整体的答题时间进行分配。 二、合理分配答题时间 经过初期的大致浏览之后，我们对考试的题型和试卷的构成就有了一定的了解，比如客观题和主观题的分数分配。整体的答题时间，我们可以根据分数的配比进行分配。遇到不会的题目应该懂得“取舍”，优先保障能够拿到手的分数。 三、懂得舍得 答题过程中，有的考生觉得大题占的分值比较高，所以一开始就“死抠”大题，迟迟不见客观题有动静。另一部分考生觉得大题虽然分值高，但不容易拿分，所以直接选择放弃。这两种考生都没有合理的懂得“取舍”，做法都不可取。

四、学会细致检查 考试的最末尾，最为重要的就是进行检查。检查的目的是为了弥补不足，更改之前由于马虎导致的失分。但对于一些不太确定的题目，一定注意不要轻易的更改。细致的检查能够帮助考生了解自己答题的整体水平，同时可以更好的提升分数。 五、学会“平常心” 学会用“平常心”对待每一场考试，拒绝负面情绪。相信自己，已经经过了充分的准备，一定可以充分发挥应有的水平。保持一份良好的心态参加考试。

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护士执业注册申请审核表 姓名： 执业证书编码： 填表时间：年月日 国家卫生健康委员会监制

填表说明 1.本表仅供申请护士执业注册使用。 2.用钢笔或签字笔填写，内容具体真实，字迹端正清楚。 3.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 4.学历应当填写护理或者助产专业最高学历。 5.健康状况填写良好、一般或者有慢性病。 6.工作类别填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。 7.技术职称填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师或者未评定。 8.首次注册人员现工作单位相关信息可不填写。 9.首次注册、变更注册等需拟执业机构填写意见，延续注册需执业机构填写意见。 10.使用的照片为近期小二寸免冠正面半身照。

护士执业注册承诺书 （卫生部令第59号）本人符合《护士执业注册管理办法》 第五条、第六条所列的条件与标准，没有《护士执业注册管理办法》第二十条所列不予注册的情形，所提交申请材料真实、合法、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 承诺人（本人签字）： 年月日 附：《护士执业注册管理办法》相关条款： 第五条申请护士执业注册，应当具备下列条件： （一）具有完全民事行为能力； （二）在中等职业学校、高等学校完成教育部和卫生部规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书； （三）通过卫生部组织的护士执业资格考试； （四）符合本办法第六条规定的健康标准。 第六条申请护士执业注册，应当符合下列健康标准： （一）无精神病史； （二）无色盲、色弱、双耳听力障碍； （三）无影响履行护理职责的疾病、残疾或者功能障碍。 第二十条护士执业注册申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请护士执业注册的，卫生行政部门不予受理或者不予护士执业注册，并给予警告；已经注册的，应当撤销注册。