髌骨骨折中医病历

XX省XX市中医院（组织机构代码:xxxxxxxx-X）

医疗付费方式:7 中医住院病案首页

健康卡号: 第1次住院病案号:000000000 姓名:某某某性别:1 1、男2、女出生日期1964年01月01日年龄53岁国籍中国(年龄不足1周岁的) 年龄/ 月新生儿出生体重/ 克新生儿入院体重/ 克

出生地河南（区、市）开封市尉氏县籍贯XX（区、市）XX市XX县民族汉族

身份证号:000000000000000000职业农民婚姻2 1、未婚2、已婚3、丧偶4、离婚5、其他现住址河南（区、市）开封市尉氏县电话000000000000 邮编475500 户口住址:河南（区、市）开封市尉氏县邮编475500 工作单位及住址:XXXXXXXXXX单位电话:无邮编475500

联系人姓名: XXX关系:XX地址:南曹乡东黄庄村电话:000000000000

入院途径:2 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入9.其他

治疗类别:3 1.中医（1.1中医 1.2民族医）2.中西医 3.西医

入院时间:2017年04月13日19:30时入院科别骨科病房1-3转科科别无

出院时间:2017年04月22日12:00时出院科别骨科病房1-3实际住院09天

门（急）诊诊断（中医诊断）左侧髌骨骨折疾病编码

门（急）诊诊断（西医诊断）左侧髌骨骨折疾病编码

实施临床途径:2 1.中医 2.西医 3.否使用医疗机构中药制剂:2 1.是 2.否

使用中医诊疗设备:2 1.是2.否使用中医诊疗技术:2 1.是2.否辩证施护:2 1.是2.否

出院中医诊断疾病编码入院

病情

出院西医诊断疾病编码

入院

病情

主病:左侧髌骨粉碎性骨折S42.001 1 1、左侧髌骨粉碎性骨折S42.001 1 主证:骨断筋伤、气滞血瘀 1 其他诊断:

入院情况:1 1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无

损伤、中毒的外部原因:摔伤疾病编码:

病理诊断: 疾病编码:

病理号: 无

药物过敏1 1.无 2.有过敏药物: 死亡患者尸检1.是 2.否血型 6 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh 4 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查

科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师

责任护士进修医师实习医师编码员

病案质量1 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期2017年月日

手术及操作编码手术及操

作日期

手术

级别

手术及操

作名称

手术及操作医师切口愈

合等级

麻醉

方式

麻醉医

师

术者Ⅰ助Ⅱ助

离院方式 1、医嘱离院 2、医嘱转院，拟接受医疗机构名称:

3、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接受医疗机构名称:

4、非医嘱离院

5、死亡 9、其他

是否有出院31天内再住院计划 1、无 2、有目的:

颅脑损伤患者昏迷时间:入院前天小时分钟入院后天小时分钟

住院费用（元）:总费用（自付金额: ）1、综合医疗服务类:（1）一般医疗服务费: （中医辨证论治费: 中医辨证论治会诊费: ）（2）一般治疗操作费: （3）护理费: （4）其他费用:

2、诊断类:（5）病理诊断费: （6）:实验室诊断费:

（7）影像学诊断费: （8）临床诊断项目费:

3、治疗类:（9）非手术治疗项目费: （临床物理治疗费: ）（10）手术治疗费: （麻醉费: 手术费: ）

4、康复类:（11）康复费:

5、中医类（中医和民族医医疗服务）:（12）中医诊断: （13）中医治疗: （中医外治: 中医骨伤: 针刺与灸法:

中医推拿治疗: 中医肛肠治疗: 中医特殊治疗: ）（14）中医其他: （中药特殊调配加工: 辩证施膳: ）

6、西药类:（15）西药费: （抗菌药物费用: ）

7、中药类:（16）中成药费: （医疗机构中药制剂费: ）（17）中草药费:

8、血液和血液制品费:（18）血费: （19）白蛋白类制品费: （20）球蛋白类制品费: （21）凝血因子类制品费: （22）细胞因子类制品费:

9、耗材类:（23）检查用一次性医用材料费: （24）医疗用一次性医用材料费: （25）手术用一次性医用材料费:

10、其他类:（26）其他类:

说明:（一）医疗付费方式 1、城镇职工基本医疗保险 2、城镇剧名基本医疗保险

3、新型农村合作医疗

4、贫困救助

5、商业医疗保险

6、全公费 8、其他社会保险 9、其他

（二）凡可由医院信息系统提供的住院费用清单，住院病历首页中可不填写“住院费用”。

尉氏县中医院

出院记录

门诊号:

姓名:某某某年龄:53岁性别:男职业:农民住院号:000000000 单位及住址:XXXXXXXXXXXXXX病理号:

入院日期2017.04.13 X光片号:

出院日期2017.04.22 共住院09天心电图号:

入院时病情（简要病史、四诊摘要、阳性体征及主要理化检查结果）:以“摔伤后左膝部疼痛、肿胀活动受限1小时”为主诉入院。左膝部肿胀、畸形，压痛，纵向叩击痛，闻及骨擦音、触及骨擦感，左膝关节活动受限。

入院诊断:（中）:左侧髌骨骨折

（西）:左侧髌骨骨折

住院经过（各级段主要治疗方法、包括药物、手术等以及治疗后病情变化）:1、骨科常规护理，I级护理，易消化饮食。2、给予患者头孢曲松钠3.0 qd ivgtt抗感染，给予患者红花针20ml qd ivgtt活血化瘀，给予患者维生素C3.0 维生素B6 1.0营养支持。3、辨证施膳施护，择期行左侧髌骨骨折切复髌骨抓内固定术。4、完善血常规、肝功、肾功、血糖、凝血四项、免疫八项等检查。5、给予患者中频脉冲对症治疗6、嘱患者注意休息，避风寒，畅情志，食清淡。

出院时情况(四诊摘要、体征及主要理化复查结果）:患者未诉特殊不适，一般情况可，心肺未见明显异常，腹平坦软，其余阴性。患者要求出院，在经过科室讨论及请示上级医师后不建议患者出院，患者坚持出院。

出院诊断:（中）:左侧髌骨骨折

（西）:左侧髌骨骨折

治疗结果:痊愈、好转、无变化、恶化、死亡、转院、自动出院√

出院医嘱:1、注意休息。2、加强营养。3、定期复查。4、不适时随诊。

科别:骨床号:1-3 主治医师 : 住院医师 :

2017年04月22日

手术同意书

科室:骨科病房:1 床号:3 门诊号:/ 住院号:000000000 姓名:某某某性别:男年龄:53岁职业:农民住址:XXXXXXXXXX

术前诊断:左侧髌骨骨折。

拟行手术名称:左侧髌骨粉碎性骨折切复髌骨抓内固定术。

术中和术后可能发生的意外及常见并发症:

1、可能出现麻醉意外引起生命危险。

2、可能损伤血管、神经引起肢体功能障碍。

3、可能出现切口感染，切口迟缓愈合或不愈合及败血症。

4、可能出现术后内置物断裂或者松动造成骨折端延迟愈合或者不愈合或畸形愈合。

5、可能出现术后感染甚至出现骨髓炎。

6、可能出现心、脑、肺栓塞而危及生命。

7、可能出现术后左膝关节活动时疼痛。

8、其他意外并发症。

虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家属慎重考虑、对手术有什么意见、可写在下面，如同意手术请予签字。

家属签字或本人签字: 负责同志签字:

主任或主治医师签字: 主管医师签字:

2017年04月15日

XX市中医院第 1 页

门诊号:

手术记录住院号:000000000 姓名某某某性别男年龄53岁手术日期:2017年04月15日

手术前诊断:左侧髌骨骨折

实施手术:左侧髌骨骨折切复髌骨抓内固定术。

术后诊断:同上已实施手术:同上

手术者:XXX XXX 助手:XX 护士:XXX 守护:XX

麻醉式:腰麻+强化品名: 用量: 麻醉者:XXX

手术开始:09:00 手术完成:10:30 共计时间:90分钟

麻醉开始:09:00 麻醉停止:10:30 共计时间:90分钟

标本检查及送检物:无

手术所见:左侧髌骨粉碎性骨折

手术经过:麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，止血带驱血至600mmHg，以左侧髌骨为中心，做一长约5cm横向手术切口，依次切开皮肤、皮下组织、暴露骨折断端，见髌骨粉碎性骨折，清理骨折端并复位，见对位满意，查固定牢固对位良好，取一2.0钛克氏针横向穿入髌骨，并用钢丝做张力带将髌骨固定，取中号髌骨抓固定，查骨折端固定牢固对位良好。后清点器械及纱布无误后，反复冲洗切口，植入引流管，逐层缝合切口，无菌敷料覆盖，加压包扎。手术顺利完成，患者安返病房，术中出血约50ml，无输血，术中输入液体1000ml。

记录者:XXX

XX 市 中 医 院

入 院 记 录

门诊号: 住院号: 医疗保险号:

000000000 科别:骨 病房:1 床号:3 骨科住院病历（第1次） 过敏史:无 姓名:某某某

性别:男 年龄:53岁 籍贯:XX 省XX 市 职业:农民 婚配:已婚 民族:汉族

身份证号码:000000000000000000 现在住址:xxxxxxxxxxx

邮编:475500 入院日期:2017.04.13-19:30 联系人姓名:XXX

与患者关系:父子 病史采取日期:2017.04.13-20:00 联系人住址:同现住址 电话:000000000000 病史叙述者:患者本人

主 诉:摔伤后左膝部疼痛、肿胀活动受限1小时。

现病史:1小时前，患者因地滑不慎摔伤，致左膝部疼痛，肿胀，畸

形，左膝关节活动受限，无昏迷及恶心呕吐，随即拨打我院急救电话，车

接入院，门诊检查后以“左侧髌骨骨折”为诊断收入我科。自发病以来，

患者神志清，精神差，饮食少，睡眠差，大小便正常。

既往史:平素体健，无“高血压”“冠心病”、“糖尿病”等病史，

无“肝炎”、“结核”等传染病病史，无心、肾等系统疾病史，无输血及

献血史，无药物及食物过敏史，预防接种随社会进行。

个人史:生于原籍，无外地久居史，生活条件一般，无疫水接触史，

无疫区生活史，日吸烟20只，酒少量。

婚姻史:22岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦，育3子均体健。

家族史:无遗传性疾病史，无家族性传染病史。

病人承诺及声明:以上信息由本人提供，如由此引发的争议或与事实

不符，不利后果本人自愿承担。

病人或其授权人签字:

望闻切诊:

发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华，目光明

亮，双目乏神，精神不振。舌质淡，苔薄白。言语有力，语言清晰，呼吸

稍浅数，无异常气味。左侧髌骨肿胀，畸形。脉弦紧。

体格检查

T:36.5℃ P:77次/分 R:19次/分 BP:130/80mmHg

一般情况:神志清晰，发育正常，较消瘦，自动体位，检查合作。

皮肤:温度正常，稍苍白，全身皮肤黏膜无黄染，无出血点，无蜘蛛痣、皮疹。

淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部

头颅:头颅无畸形，无压痛及肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。

眼:眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血及滤泡。巩膜未见黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大、等圆、对光反射、调节反射存在。

耳:听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。

鼻:无畸形，中隔无偏曲，鼻通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。

口腔:无特殊气味，唇无发绀，齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓，舌苔薄白，咽部轻度充血，后壁无滤泡，声音无嘶哑，腮腺无肿大。

颈部:颈项无疼痛，无双上肢放射疼痛，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张，

胸部:胸廓平坦，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房扁平，松弛，无硬结。无皮下捻发感。

肺脏:

视诊:呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则。

触诊:呼吸运动正常，对等，读音震颤两侧对称，无胸膜摩擦感。

叩诊:双肺呈清音，右肺尖宽3cm，左肺尖宽4cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第6、第8、第10肋间，两肺下缘移动度约2cm。

听诊:双肺呼吸音稍减弱，双肺未闻及干湿罗音，未闻及异常呼吸音，语音传导减弱，未闻及胸膜摩擦音。

心脏:

视诊:心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1cm外最明显。搏动范围2cm。

触诊:心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。

叩诊:心浊音界如下所示。

右（cm）肋间左（cm）

2 Ⅱ 2

3 Ⅲ 4

4 Ⅳ 5

Ⅴ7.5

右尺桡骨远端中线距前正中线9 cm。

听诊:心率82次/min，节律齐，未闻及病理性杂音、心包摩擦音。

血管检查:桡动脉搏动两侧相等。脉率80次/min,末见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。

腹部:

视诊；腹部无膨隆，未见腹壁静脉显露及蠕动波。

触诊:腹软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及。无液波震颤。未触及包块。

叩诊:腹水征（-），双肾区、肝区均无叩痛。

听诊；肠鸣音5次/min,无振水音及血管杂音。

外阴及肛门:无外痔、脱肛。外生殖器无畸形，发育正常。

脊柱及四肢:脊柱无畸形，四肢详见专科情况。

神经系统:双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及双膝腱、跟腱反射均正常。

专科检查

左膝部肿胀、畸形，压痛，纵向叩击痛，闻及骨擦音、触及骨擦感，左膝关节活动受限。

辅助检查

左膝部DR片示:左侧髌骨粉碎性骨折。

初步诊断

中医诊断

左侧髌骨粉碎性骨折

骨断筋伤、气滞血瘀

西医诊断

左侧髌骨粉碎性骨折

住院医师:

主治医师:

2017.04.13.19:30 首次病程记录

1小时前，患者因地滑不慎摔伤，致左膝部疼痛，肿胀，畸形，左膝关节活动受限，无昏迷及恶心呕吐，随即拨打我院急救电话，车接入院，门诊检查后以“左侧髌骨骨折”为诊断收入我科。

病例特点:

1、患者男性，以左膝部疼痛肿胀、畸形，活动受限为主。

2、1小时前，患者因地滑不慎摔伤，致左膝部疼痛，肿胀，畸形，左膝关节活动受限。

3、查体:T:36.5℃、P:77次/分、R:19次/分、BP:130/80mmHg。左膝部肿胀、畸形，压痛，纵向叩击痛，闻及骨擦音、触及骨擦感，左膝关节活动受限。

4、辅助检查:左膝部DR片示:左侧髌骨粉碎性骨折。

中医辨病辨证依据:

患者男性，有明确外伤史，所谓肢体损于外，则气血伤于内，脏腑由之不和，气血运行失常，气机阻滞，不通则痛，故而现局部疼痛，血循失常，血溢脉外，故而现局部肿胀。舌质红，苔腻、脉弦紧为骨断筋伤、气滞血瘀之侯，故本病辨病为骨折，辨证为骨断筋伤、气滞血瘀，病位在左膝部及髋部，病性属实。

中医鉴别诊断:本病当与左侧胫骨平台骨折相鉴别:两者都伴有左膝关节活动受限，左侧胫骨平台骨折胫骨平台肿胀明显，按压痛阳性，本病可见髌骨压痛明显，左膝部DR可鉴别，二者容易鉴别。

西医诊断依据:

1、摔伤后左膝部疼痛、肿胀活动受限1小时。

2、查体:T:36.5℃、P:77次/分、R:19次/分、BP:130/80mmHg。左膝部肿胀、畸形，压痛，纵向叩击痛，闻及骨擦音、触及骨擦感，左膝关节活动受限。

3、辅助检查:左膝部DR片示:左侧髌骨粉碎性骨折。

西医鉴别诊断:本病当与左侧胫骨平台骨折相鉴别:两者都伴有左膝关节活动受限，左侧胫骨平台骨折胫骨平台肿胀明显，按压痛阳性，本病可见髌骨压痛明显，左膝部DR可鉴别，二者容易鉴别。

初步诊断:

中医诊断:

左侧髌骨粉碎性骨折

骨断筋伤、气滞血瘀

西医诊断:

左侧髌骨粉碎性骨折

诊疗计划:

1、骨科常规护理，I级护理，易消化饮食。

2、给予患者头孢曲松钠3.0 qd ivgtt抗感染，给予患者甘露醇减轻患处水肿，奥美拉唑40mg qd ivgtt保护胃黏膜等药物治疗。

3、辨证施膳施护，择期行左侧髌骨骨折切复髌骨抓内固定术。

4、完善血常规、肝功、肾功、血糖、凝血四项、免疫八项等检查。

5、给予患者中频脉冲对症治疗。

6、嘱患者注意休息，避风寒，畅情志，食清淡。

医师签名:

主治医师:

髌骨骨折-电子病历模板

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————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：

门诊号：345797 姓名：辛红第 1页住院号：276613 入院记录 ×××，×，××岁，×族，×婚，×籍人，现住×。于2006-6-7入院，2006-6-7采集病史，患者自述病史。 主诉：左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。 现病史：患者于2006年6月6日晚8时在上楼梯时不慎摔倒，左膝部着地，伤后感左膝部剧烈疼痛，活动障碍，出现肿胀。伤后未处置，今晨上诉症状仍无好转而来我院就诊，经X线拍片诊断为“左髌骨骨折”，门诊以“左髌骨骨折”收入院。患者自受伤以来，神志清楚，语言流利，查体合作，无心慌气短，无发热，无意识障碍，无大小便失禁，未进食、水。 过去史：自述既往体健。否认相关内科疾病病史，否认药物及食物过敏史，否认手术及输血史,否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史不详。 个人史：生于原籍，否认外地久居史，否认疫水及毒物接触史。否认烟酒等不良嗜好。否认爱滋、SARS等传染病人接触史。 家族史：否认家族性遗传疾病史。 体格检查 体温：36.8℃，脉搏84次/分,呼吸17次/分,血压130/80mmHg。发育未见异常,营养良好,神志清,精神好，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表

门诊号：345797 姓名：辛红第 1页住院号：276613淋巴节未触及肿大。头颅无畸形，眼脸无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大 等圆，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻 腔通气正常，副鼻窦无压痛。口角无歪斜，伸舌居中，舌尖无震颤。咽部无 充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无 畸形。双侧呼吸动度对称，未触及细震颤，双肺呼吸音清、未闻及干湿性罗 音。心前区无隆起，心界叩诊不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未 闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，肠 鸣音正常。肛门及外生殖器未查。四肢及脊柱祥见专科情况。 骨科情况：左膝部轻度肿胀，髌前皮肤见挫伤，无破溃，髌前部压痛（+）， 可触及分离的骨折块，左膝屈伸活动受限，左下肢远端感觉、血运正常。脊 柱及双上肢、右下肢无异常。生理反射正常，病理反射未引出。 化验及特殊检查 膝关节正侧位片（2006-6-7 301医院）：左髌骨粉碎性骨折，分离移 位。 最后诊断: 初步诊断: 左髌骨粉碎性骨折 黄雪石

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入院记录 ×××，×，××岁，×族，×婚，×籍人，现住×。于2006-6-7入院，2006-6-7采集病史，患者自述病史。 主诉：左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。 现病史：患者于2006年6月6日晚8时在上楼梯时不慎摔倒，左膝部着地，伤后感左膝部剧烈疼痛，活动障碍，出现肿胀。伤后未处置，今晨上诉症状仍无好转而来我院就诊，经X线拍片诊断为“左髌骨骨折”，门诊以“左髌骨骨折”收入院。患者自受伤以来，神志清楚，语言流利，查体合作，无心慌气短，无发热，无意识障碍，无大小便失禁，未进食、水。 过去史：自述既往体健。否认相关内科疾病病史，否认药物及食物过敏史，否认手术及输血史,否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史不详。 个人史：生于原籍，否认外地久居史，否认疫水及毒物接触史。否认烟酒等不良嗜好。否认爱滋、SARS等传染病人接触史。 家族史：否认家族性遗传疾病史。 体格检查 体温：36.8℃，脉搏84次/分,呼吸17次/分,血压130/80mmHg。发育未见异常,营养良好,神志清,精神好，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴节未触及肿大。头颅无畸形，眼脸无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气正常，副鼻窦无压痛。口角无歪斜，伸舌居中，舌尖无震颤。咽部无充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度对称，未触及细震颤，双肺呼吸音清、未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界叩诊不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。四肢及脊柱祥见专科情况。

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入院记录 XXX, x , xx岁，x族，x婚，x籍人，现住X。于2006-6-7入院, 2006-6-7 采集病史，患者自述病史。 主诉：左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。 现病史：患者于2006年6 月6 日晚8时在上楼梯时不慎摔倒，左膝部着地，伤后感左膝部剧烈疼痛，活动障碍，出现肿胀。伤后未处置，今晨上诉症状仍无好转而来我院就诊，经X线拍片诊断为“左髌骨骨折”，门诊以“左髌骨骨折”收入院。患者自受伤以来，神志清楚，语言流利，查体合作，无心慌气短，无发热，无意识障碍，无大小便失禁，未进食、水。 过去史：自述既往体健。否认相关内科疾病病史，否认药物及食物过敏史，否认手术及输血史, 否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史不详。 个人史：生于原籍，否认外地久居史，否认疫水及毒物接触史。否认烟酒等不良嗜好。否认爱滋、SARS等传染病人接触史。 家族史：否认家族性遗传疾病史。 体格检查 体温：36.8 C,脉搏84次/分，呼吸17次/分，血压130/80mmHg发育未见异常, 营养良好, 神志清, 精神好，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴节未触及肿大。头颅无畸形，眼脸无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气正常，副鼻窦无压痛。口角无歪斜，伸舌居中，舌尖无震颤。咽部无充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度对称，未触及细震颤，双肺呼吸音清、未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界叩诊不大，心率84 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。四肢及脊柱祥见专科情况。 骨科情况：左膝部轻度肿胀，髌前皮肤见挫伤，无破溃，髌前部压痛（+），

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姓名：辛红第1页住院号：276613 入院记录 XXX, x , XX岁，x族，x婚，x籍人，现住X。于2006-6-7入院, 2006-6-7采集病史，患者自述病史。 主诉：左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。 现病史：患者于2006年6月6日晚8时在上楼梯时不慎摔倒，左膝部着地，伤后感左膝部剧烈疼痛，活动障碍，出现肿胀。伤后未处臵，今晨上诉症状仍无好转而来我院就诊，经X线拍片诊断为“左髌骨骨折”，门诊以“左髌骨骨折”收入院。患者自受伤以来，神志清楚，语言流利，查体合作，无心慌气短，无发热，无意识障碍，无大小便失禁，未进食、水。 过去史：自述既往体健。否认相关内科疾病病史，否认药物及食物过敏史，否认手术及输血史，否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史不详。 个人史：生于原籍，否认外地久居史，否认疫水及毒物接触史。否认烟酒等不良嗜好。否认爱滋、SARS等传染病人接触史。 家族史：否认家族性遗传疾病史。 体格检查 体温：36.8 C,脉搏84次/分，呼吸17次/分，血压130/80mmHg发育未见异常,营养良好,神志清,精神好，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴节未触及肿大。头颅无畸形，眼脸无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气正常，副鼻窦无压痛。口角无歪斜，伸舌居中，舌尖无震颤。咽部无充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度对称，未触及细震颤，双肺呼吸音清、未闻及干湿性罗音。

姓名：辛红第1页住院号：276613心前区无隆起，心界叩诊不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。四肢及脊柱祥见专科情况。 骨科情况：左膝部轻度肿胀，髌前皮肤见挫伤，无破溃，髌前部压痛（+）， 可触及分离的骨折块，左膝屈伸活动受限，左下肢远端感觉、血运正常。脊 柱及双上肢、右下肢无异常。生理反射正常，病理反射未引出。 化验及特殊检查 膝关节正侧位片（2006-6-7 301医院）：左髌骨粉碎性骨折，分离移位。 最后诊断：初步诊断： 左髌骨粉碎性骨折 黄雪石 2006年6月7日 2006-6-7 病程记录 XXX, X , XX岁，汉族，已婚，X省籍人，现住X。主因左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时于2006-6-7入院。 一.病例特点： 1. 老年女性，54岁，有明确外伤史。 2?临床特点：左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。患者自受伤以来，神志清楚，语言流利，查体合作，无心慌气短，无发热，无意识障碍，无大小便失禁。

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入院记录 ×××，×，××岁，×族，×婚，×籍人，现住×。于2006-6-7入院，2006-6-7采集病史，患者自述病史。 主诉：左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。 现病史：患者于2006年6月6日晚8时在上楼梯时不慎摔倒，左膝部着地，伤后感左膝部剧烈疼痛，活动障碍，出现肿胀。伤后未处置，今晨上诉症状仍无好转而来我院就诊，经X线拍片诊断为“左髌骨骨折”，门诊以“左髌骨骨折”收入院。患者自受伤以来，神志清楚，语言流利，查体合作，无心慌气短，无发热，无意识障碍，无大小便失禁，未进食、水。 过去史：自述既往体健。否认相关内科疾病病史，否认药物及食物过敏史，否认手术及输血史,否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史不详。 个人史：生于原籍，否认外地久居史，否认疫水及毒物接触史。否认烟酒等不良嗜好。否认爱滋、SARS等传染病人接触史。 家族史：否认家族性遗传疾病史。 体格检查 体温：℃，脉搏84次/分,呼吸17次/分,血压130/80mmHg。发育未见异常,营养良好,神志清,精神好，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴节未触及肿大。头颅无畸形，眼脸无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气正常，副鼻窦无压痛。口角无歪斜，伸舌居中，舌尖无震颤。咽部无充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对

称，无畸形。双侧呼吸动度对称，未触及细震颤，双肺呼吸音清、未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界叩诊不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。四肢及脊柱祥见专科情况。 骨科情况：左膝部轻度肿胀，髌前皮肤见挫伤，无破溃，髌前部压痛（+），可触及分离的骨折块，左膝屈伸活动受限，左下肢远端感觉、血运正常。脊柱及双上肢、右下肢无异常。生理反射正常，病理反射未引出。 化验及特殊检查 膝关节正侧位片（2006-6-7 301医院）：左髌骨粉碎性骨折，分离移位。 最后诊断: 初步诊断: 左髌骨粉碎性骨折 黄雪石 2006年6月7日 2006-6-7病程记录 ×××，×，××岁，汉族，已婚，×省籍人，现住×。主因左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时于2006-6-7入院。 一．病例特点： 1. 老年女性，54岁，有明确外伤史。 2.临床特点：左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。患者自受伤以来，神志清楚，语言流利，查体合作，无心慌气短，无发热，无意识障碍，无大小便失禁。

《医务管理简报》

xx市第y人民医院 医务管理简报 第2期 （2017年第一季度） 主办：医务科2017年4月

目录 第一章医疗质量管理 1.一季度住院归档病历质控汇总分析 2.一季度住院病历延迟归档汇总分析 3.一季度门诊病历质控汇总分析 4.一季度医技质控汇总分析 5.一季度处方质控汇总分析 6.2017年第一季度“三合理”质控汇总 7.2017年第一季度120急救站质控汇总 第二章 2017年一季度临床路径开展情况 第三章 2017年一季度日间手术开展情况 第四章 2017年一季度不良事件报告汇总分析 第五章 2017年一季度手术科室手术开展情况汇总分析 第六章 2017年第一季度应急办工作 第七章结束语 第一章医疗质量管理 2017年第一季度，医务科组织各质量控制考核小组以《质量考核方案（试行）》为依据，每月对医院各科室住院归档病历、门急诊处方、门诊病历、医技申请及报告单等内容进行全面抽查质控，对“三合理”规范、120急救站进行定期专项检查，现对上述质控内容进行阶段汇总并以数据图表的形式呈献给大

家。 一、归档病历质控情况汇总分析 1-3月份，医务科在每月中旬组织病历质控小组成员对上月归档病历按照20%的比例进行随机抽查质控，现将各科室归档病历质控抽查总体情况汇总分析如下： 1.归档病历质控情况汇总 表1.各科室1-3月份归档病历抽查质控情况汇总 表2.各科室1-3月份归档病历甲级率统计

3.归档病历抽查质控按照月份分布情况比较 表3.全院1-3月份归档病历甲级率汇总（按照时间比较） 4.住院病历质控中最为突出的问题共有四点： （1）电子病历缺少医师审核签名。

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门诊号：345797 姓名：辛红第 1页住院号：276613 入院记录 ×××，×，××岁，×族，×婚，×籍人，现住×。于2006-6-7入院，2006-6-7采集病史，患者自述病史。 主诉：左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。 现病史：患者于2006年6月6日晚8时在上楼梯时不慎摔倒，左膝部着地，伤后感左膝部剧烈疼痛，活动障碍，出现肿胀。伤后未处臵，今晨上诉症状仍无好转而来我院就诊，经X线拍片诊断为“左髌骨骨折”，门诊以“左髌骨骨折”收入院。患者自受伤以来，神志清楚，语言流利，查体合作，无心慌气短，无发热，无意识障碍，无大小便失禁，未进食、水。 过去史：自述既往体健。否认相关内科疾病病史，否认药物及食物过敏史，否认手术及输血史,否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史不详。 个人史：生于原籍，否认外地久居史，否认疫水及毒物接触史。否认烟酒等不良嗜好。否认爱滋、SARS等传染病人接触史。 家族史：否认家族性遗传疾病史。 体格检查 体温：36.8℃，脉搏84次/分,呼吸17次/分,血压130/80mmHg。发育未见异常,营养良好,神志清,精神好，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴节未触及肿大。头颅无畸形，眼脸无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气正常，副鼻窦无压痛。口角无歪斜，伸舌居中，舌尖无震颤。咽部无充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度对称，未触及细震颤，双肺呼吸音清、未闻及干湿性罗音。

门诊号：345797 姓名：辛红第 1页住院号：276613 心前区无隆起，心界叩诊不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。四肢及脊柱祥见专科情况。 骨科情况：左膝部轻度肿胀，髌前皮肤见挫伤，无破溃，髌前部压痛（+），可触及分离的骨折块，左膝屈伸活动受限，左下肢远端感觉、血运正常。脊柱及双上肢、右下肢无异常。生理反射正常，病理反射未引出。 化验及特殊检查 膝关节正侧位片（2006-6-7 301医院）：左髌骨粉碎性骨折，分离移位。 最后诊断: 初步诊断: 左髌骨粉碎性骨折 黄雪石 2006年6月7日 2006-6-7病程记录 ×××，×，××岁，汉族，已婚，×省籍人，现住×。主因左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时于2006-6-7入院。 一．病例特点： 1. 老年女性，54岁，有明确外伤史。 2.临床特点：左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。患者自受伤以来，神志清楚，语言流利，查体合作，无心慌气短，无发热，无意识障碍，无大小便失禁。 3.体格检查：一般情况可，心肺腹查体未见异常。左膝部轻度肿胀，

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中国人民解放军第九八医院病历 姓名：林阿水病区：五床号：3 ID号：0001219865 住院号：175367 手术记录单 手术过程： 1、麻醉起效后取仰卧位，左大腿上段绑气囊止血带，加压至600mmHg，伤口周围刷洗干净，反复双氧水、生理盐水、0.1%新洁尔灭冲洗、术区常规2.5%碘伏消毒，75%酒精消毒，铺无菌巾单。 2、左膝部伤口反复双氧水、生理盐水清洗、吸净，切除右足背伤口周围皮缘2mm，剪除伤口内污染组织，将2处伤口相连，探查见左髌骨粉碎骨折，膑前腱膜有缺损，在深建模和髌前腱膜间做锐性分离，显露髌骨上下级，直视下复位，用双股10号丝线沿髌骨周缘环形缝合，抽紧后打结，再用单股10号丝线沿髌骨周缘环形缝合，抽紧后打结，用4号丝线间断缝合膑前腱膜，冲洗伤口，吸净，依次缝合皮下，皮肤，内置皮片2条引流，右小腿、前额部伤口清创后缝合，左下肢石膏夹夹板外固定。 3、手术顺利，麻醉满意，术中出血少，补液1000ml，术毕平车安返病房。 手术者签名：张小兵记录者签名：张小兵 手术记录时间：2004-03-17，14;00 中国人民解放军第九八医院病历 姓名：林阿水病区：五床号：3 ID号：0001219865 住院号：175367 病程记录 2003-05-28，10:50

患者林阿水，男性，64岁，因汽车撞上全身多处后疼痛、出血2小时余入院。 初步诊断：1、左髌骨开放粉碎骨折 2、右小腿软组织挫裂伤 3、颅前窝骨折 4、额部软组织挫裂伤 5右膝创伤性关节炎 6、右膝金属异物存留 诊断依据： 1、患者有明确的外伤史：汽车撞上全身多处后疼痛、出血2小时 2、查体：急性痛苦面容，生命体征平稳。前额部多处伤口渗血，右眼睑肿胀、瘀斑，左膝部轻度肿胀，膝前有2处伤口各约5cm、4cm，伤口出血，可触及左髌骨骨折端，分离移位明显，压痛，活动障碍，右小腿中断胫前有一纵形伤口约6cm，伤口出血，右膝前可见2处手术瘢痕，左右膝关节活动障碍，左右足背动脉搏动强，各足趾红润，血运良好，皮肤感觉存在。 3、X线片示：左髌骨粉碎骨折，分离移位，右膝骨质增生，关节间隙狭窄，有2块金属异物存留。 诊疗计划： 1、急诊在腰麻下行右足清创缝合、左髌骨复位内固定术 2、术前常规准备，TAT皮试阴性后注射1500U 3、急查凝血四项、传染病五项 4、与患者谈话，签字同意。 王众

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入院记录 x, x＞岁，X族，x婚，X籍人，现住X。于2006-6-7 入院，2006-6-7 米集病史，患者自述病史。 主诉：左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。 现病史：患者于2006年6月6日晚8时在上楼梯时不慎摔倒，左膝部着地，伤后感左膝部剧烈疼痛，活动障碍，出现肿胀。伤后未处置，今晨上诉症状仍无好转而来我院就诊，经X线拍片诊断为“左髌骨骨折”，门诊以“左髌骨骨折”收入院。患者自受伤以来，神志清楚，语言流利，查体合作，无心慌气短，无发热，无意识障碍，无大小便失禁，未进食、水。 过去史：自述既往体健。否认相关内科疾病病史，否认药物及食物过敏史，否认手术及输血史，否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史不详。 个人史：生于原籍，否认外地久居史，否认疫水及毒物接触史。否认烟酒等不良嗜好。否认爱滋、SARS等传染病人接触史。 家族史：否认家族性遗传疾病史。 体格检查 体温：36.8 °C,脉搏84次/分，呼吸17 次/分，血压130/80mmHg 。发育未见异常，营养良好，神志清，精神好，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴节未触及肿大。头颅无畸形，眼脸无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等

圆，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻

腔通气正常，副鼻窦无压痛。口角无歪斜，伸舌居中，舌尖无震颤。咽部无 充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无 畸形。双侧呼吸动度对称，未触及细震颤，双肺呼吸音清、未闻及干湿性罗 音。心前区无隆起，心界叩诊不大，心率 84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未 闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，肠 鸣音正常。肛门及外生殖器未查。四肢及脊柱祥见专科情况。 骨科情况：左膝部轻度肿胀，髌前皮肤见挫伤，无破溃，髌前部压痛（+）， 可触及分离的骨折块，左膝屈伸活动受限，左下肢远端感觉、血运正常。脊 柱及双上肢、右下肢无异常。生理反射正常，病理反射未引出 。 化验及特殊检查 301医院）：左髌骨粉碎性骨折，分离移 初步诊断： 左髌骨粉碎性骨折 黄雪石 2006年6月7日 膝关节正侧位片（2006-6-7 位。 最后诊断：

髌骨骨折手术同意书

手术同意书 科别骨1科病历号 姓名性别_ 年龄 _病区_ 床号 术前疾病诊断_右髌骨骨折 拟行手术方式___右髌骨骨折切开复位内固定术 拟行手术日期年_月_日时 患者或患者委托人：当您或您的亲属因病或外伤需在我院实行手术治疗时，依我国有关法律、法规、医疗行政管理制度，手术医师应在术前向患者及委托人详细说明病情状况、实施手术的方式、手术治疗依据、手术进程中、手术之后可能出现的并发症和意外情况，下列为告知内容： 一、手术中可能发生的并发症、意外及危险 1.突发大量出血，无法有效控制。 2.操作中误伤组织、器官。 3.病灶无法切除或全部切除。 4.术中因解剖位置及关系变异更改手术方式。 5.术中突发意外，出现心、肺、肾或其他重要器官功能衰竭，危及患者生命。 6.各专业手术中特殊告之事项： （1）_麻醉意外；（2）失血性休克_____ ____ （3）血管、神经的意外损伤；（4）内固定断裂难以取出、甚至永久滞留体内；（5）其它难以预料不良后果。 7.手术中可能使用自费药品。8.手术中可能使用自费医疗物品、耗材。9.手术医师依手术中实际情况，向患者家属提出患者术后需住重症监护病房监护治疗的建议。 二、手术后可能发生的并发症、意外及危险 1.术后伤口、腹腔（胸腔、盆腔、颅内）感染，愈合时间过长或不愈合，再次手术。 2.术后伤口、腹腔（胸腔、盆腔、颅内）出血、需再次手术探查止血。 3.由于手术创伤引发的脏器功能不全、功能衰竭、甚至危及生命。 4.危重病人术后需转入重症监护病房监护治疗。 5.各专业手术后特殊告之事项： （1）骨筋膜室综合征可能；____（2）下肢静脉血栓形成； （3）脂肪栓塞、肺栓塞、脑栓塞_；（4）切口皮肤皮缘坏死，必要时需二期植皮；（5）切口感染延期愈合、骨髓炎、败血症可能。 （7）其它难以预料不良后果。 经医师__告之，患者及家属已对上述手术同意书中各项内容有了全面了解，

髌骨骨折中医病历

医疗付费方式：LI 中医住院病案首页 病案号:000000000 健康卡号：第1次住院 姓名：某某某性别:1 1、男2、女出生日期1964年01月01日年龄53岁国籍中 国 （年龄不足1周岁的）年龄/月新生儿出生体重/克新生儿入院体重/克 出生地河南（区、市）开封市尉氏县籍贯XX （区、市）XX市XX县民族汉族 身份证号：000000000000000000职业农民婚姻~2 1、未婚2^女帚B 丧偶4、离婚5、其他 现住址河南（区、市）开封市尉氏县电话000000000000 邮编475500 户口住址：河南（区、市）开封市尉氏县邮编475500 工作单位及住址:XXXXXXXXXX 单位电话：无邮编475500 联系人姓名：XXX关系：XX 地址：南曹乡东黄庄村电话:000000000000 入院途径:口 1.急诊2?门诊3.其他医疗机构转入—.其 治疗类别：口匸中医（1.1中医1.2 民族医）2.中西医3.西医 入院时间：2017年04月13日19:30时入院科别骨科病房1-3转科科别无 出院时间：2017年04月22日12:00时出院科别骨科病房1-3实际住院09天门（急）诊诊断（中医诊

说明：（一）医疗付费方式1、城镇职工基本医疗保险2、城镇剧名基本医疗保险 3、新型农村合作医疗 4、贫困救助 5、商业医疗保险 6、全公费8、其他社会保险9、其他（二）凡可由医院信息系统提供的住院费用清单，住院病历首页中可不填写“住院费用”。

尉氏县中医院 出院记录 姓名:某某某 年龄:53岁 性别1男 职业:农民 单位及住址：XXXXXXXXXXXXXX 入院日期2017.04.13 X 出院日期 2017.04.22 共住院09天 入院时病情（简要病史、四诊摘要、阳性体征及主要理化检查结果） :以 “摔伤后左膝部疼痛、肿胀活动受限 1小时”为主诉入院。左膝部肿胀、 畸形，压痛，纵向叩击痛，闻及骨擦音、触及骨擦感，左膝关节活动受 限。 入院诊断：（中）:左侧髌骨骨折 （西）:左侧髌骨骨折 住院经过（各级段主要治疗方法、包括药物、手术等以及治疗后病情变 化）:1、骨科常规护理，I 级护理，易消化饮食。2、给予患者头孢曲松钠 3.0 qd ivgtt 抗感染，给予患者红花针 20ml qd ivgtt 活血化瘀，给予患 者维生素 C3.0维生素B6 1.0营养支持。3、辨证施膳施护，择期行左侧 髌骨骨折切复髌骨 抓内固定术。 4、完善血常规、肝功、肾功、血糖、凝 血四项、免疫八项等检查。5、给予患者中频脉冲对症治疗 6、嘱患者注意 休息， 避风寒，畅情志，食清淡。 出院时情况（四诊摘要、体征及主要理化复查结果）：患者未诉特殊不适， 一般情况可，心肺未见明显异常，腹平坦软，其余阴性。患者要求出院， 在经过科室讨论及请示上级医师后不建议患者出院，患者坚持出院。 出院诊断：（中）:左侧髌骨骨折 （西）:左侧髌骨骨折 治疗结果:痊愈、好转、无变化、恶化、死亡、转院、自动出院" 出院医嘱:1、注意休息。2、加强营养。3、定期复查。4、不适时随诊。 科别:骨 床号：1-3 主治医师： 住院医师： 年04月22日 门诊号： 住院号:000000000 病理号： 光片号： 心电图号： 2017

骨科手术患者疼痛评估记录量表在体温单上的应用效果

骨科手术患者疼痛评估记录量表在体温单上的应用效果 发表时间：2016-08-24T13:37:57.223Z 来源：《中西医结合护理》2016年第2卷第6期作者：陈丽芳李玉恒苏燕 [导读] 探讨骨科无痛病房手术患者疼痛评估量化记录方法在体温单上的应用效果，寻求科学、规范的疼痛评估记录方法。云南省昆明市中医医院云南昆明 650011 【摘要】目的探讨骨科无痛病房手术患者疼痛评估量化记录方法在体温单上的应用效果，寻求科学、规范的疼痛评估记录方法。方法采用疼痛数字等级评定量表(NRS)进行评分，对骨科546例手术患者随机分为对照组273例和观察组273例。观察组进行疼痛评估后,用0-10数字等级标示曲线图绘制方法，将疼痛评估的分值设计记录在电子病历的体温单上。对照组仅将疼痛评估的分值记录在疼痛护理记录单上，未用曲线图的标示方法绘制在体温单上。结果观察组电子病历体温单上及时获取了准确、系统的疼痛评估分值曲线图，患者术后疼痛评分明显低于对照组(P＜0.01)。结论将疼痛评估量化曲线图设计绘制在电子病历体温单上能直观、正确、动态地反映疼痛变化的过程及疼痛干预镇痛的效果，提高了疼痛评估的工作效率，实现了疼痛评估量化记录的科学化、规范化、信息化的管理，提高了骨科无痛病房疼痛管理的质量。 【关键词】疼痛；评估记录；体温单 【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-06-296-02 疼痛是骨科手术患者常见的症状，直接影响手术的效果。疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五大生命体征已日益受到重视[1]。正确的疼痛评估是疼痛管理的关键环节，同时疼痛评估记录的方法也成为护理实践的重要组成部分。本文通过对273例骨科手术患者，将疼痛评估分值量表用曲线图的标示方法设计绘制在体温单上，与体温、脉搏、呼吸、血压等五大生命体征记录在一起，能直观、准确、及时地为医护人员提供患者疼痛信息，及镇痛的效果，使疼痛护理工作科学化、规范化、信息化。现将我院骨科手术患者疼痛评估记录量表在体温单上的应用方法介绍如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料将我院骨伤科无痛病房自2014年10月至2015年8月收住院行手术治疗的546例患者，随机分为观察组273例和对照组273例。观察组，其中男140例，女133例；年龄17-83岁，平均（56.92±3.14）岁；伤后就诊时间平均31小时；股骨颈骨折手术37例，股骨粗隆骨折手术49例，股骨干骨折手术18例，髌骨骨折手术16例，胫腓骨骨折手术33例，踝关节骨折手术36例，脊柱骨折手术21例，锁骨骨折手术15例，膝关节镜手术48例。观察组入院当天就将疼痛评估的分值记录量表用曲线图的标示方法设计绘制在体温单上。对照组，其中男158例，女115例；年龄19-86岁，平均（54.47±4.58）岁；伤后就诊时间平均27小时；股骨颈骨折手术34例，股骨粗隆骨折手术51例，股骨干骨折手术14例，髌骨骨折手术18例，胫腓骨骨折手术36例，踝关节骨折手术39例，脊柱骨折手术24例，锁骨骨折手术12例，膝关节镜手术45例。对照组仅将疼痛评估的分值记录在疼痛护理记录单上，未用曲线图的标示方法绘制在体温单上。两组患者在性别、年龄、受伤时间、入院诊断、治疗方案上比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。 1.2 方法 1.2.1 疼痛评估人员组成以护士为主的疼痛评估小组，全科护理人员经过严格的疼痛相关知识，疼痛护理记录单记录及电子病历体温单的模板录入方法培训，负责无痛病房住院患者的疼痛评估管理。 1.2.2 疼痛评估时间患者入院8h内由管床责任护士完成首次疼痛评估。入院前三天在每天的6：00、10：00、20：00进行3次疼痛评估，如果疼痛评分﹤4分，就在每天的10：00只进行1次疼痛评估。手术病人在术前1天及术后三天的6：00、10：00、20：00时间段进行3次疼痛评估，当疼痛评分﹤4分，同样在每天的10：00只进行1次疼痛评估，直到出院。当疼痛评分﹥7分时，给以临时镇痛处理，1小时后进行疼痛评分。疼痛评估时间与我院住院患者常规测量体温、脉搏、呼吸的时间一致。 1.2.3 疼痛评分方法主要采用数字等级评定量表(NRS)，配合表情量表进行评分。用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛；4以下为轻度疼痛，4-7为中度疼痛，7以上为重度疼痛。护士记录评分为一个时段的最高分。 1.2.4 疼痛评估记录护士根据患者疼痛评估的时间，先把疼痛评估数据记录在生命体征监测记录单上，每天同体温、脉搏、呼吸一起统一从电子病历生命体征整体录入模块录入，电子病历体温单上即刻呈现疼痛强度分值曲线图。医护人员及时可以通过系统、直观、动态的曲线图来观察患者疼痛变化的过程及疼痛干预镇痛的效果，个性化实施疼痛管理方案。 1.2.5 体温单疼痛曲线图设计在我院使用的体温单基础上，将疼痛强度评分项目设计在体温单35℃以下的最下方纵横线相继往呼吸横线下延5小格，每一小格为2分值。疼痛分值用0-2-4-6-8-10表示，6-8分值之间增加了一条红线，表示为7分，为重度疼痛，提醒医护人员要立即给以患者临时镇痛处理。护士只需选择对应的时间从电子病历生命体征整体录入模块录入疼痛分值，在体温单2-6-10-14-18-22时间段上的对应分值就呈现黑色▲标示，代表这次的疼痛评分，以此类推，两次疼痛评分黑色▲之间用黑色直线连接。给以临时镇痛处理，1小时后进行再次疼痛评分，在同一时间两个疼痛分值黑色△标示，上下用黑色虚线连接。与体温单的绘制方法完全一致，护士容易学习掌握。 1.3 疼痛评价观察指标 1.3.1 疼痛程度评价采用数字等级评定量表( NRS）评分法,评定骨科手术后24 h，48 h，72 h 及第7d的疼痛情况，NRS是采用0～10之间的数字表示疼痛强度的方法，其中0表示“无痛”，10表示“剧痛”，让患者选出一个最能代表其疼痛强度的数字。记录当天疼痛评分的最高值。 1.4 统计学方法采用SPSS11.0统计软件进行t检验、χ2检验分析结果，P<0.05为有统计学意义。 2 结果 2.1 观察组电子病历体温单上及时获取了准确、系统的疼痛评估分值曲线图。 2.2 两组患者疼痛评分术后1周内的疼痛评分，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），详见表1。