河南省医保收费系统-常见问题及错误处理办法资料

河南居民大病保险系统、定点webhis软件

常见问题及错误处理办法

日常问题

问题一:医保接口：没有查询到卡号为Q12345678的人员基本信息

提示1：如下图：【医保接口："^^没有查询到卡号为Q12345678的人员基本信息！"】

处理办法：说明此人未参加居民或者身份证号错误，请到所属医保中心核实个人参保情况。

问题二:医保接口：^^从省卡库校验人员信息时错误.原因未:封存^

提示2：如下图：【医保接口：^^从省卡库校验人员信息时错误.原因未:封存^】

处理办法：社保卡卡未激活，请到所属卡管中心启用社保卡。

问题三:医保接口：^^该人员没有待遇享受资格！^

提示如下图：【医保接口：^^该人员没有待遇享受资格！^】

此问题在办理入院、门诊慢性病等涉及统筹支付时出现该提示。

处理办法：人员可能当前停保，或者本年度未缴费；请到所属参保地医保中心核实。

问题四:无卡就医提示没有找到证件号码为***姓名为xx其他人员信息

提示如下图：无卡就医提示【调用交易函数失败：^^没有找到证件号码为**********姓名为xxx其他人员信息^有在**河南省居民找到eapagent.ini文件】处理办法：人员姓名错误，请到医保中心核对并修改正确。

问题五:提示‘配置文件代码错误’。

提示4，如图提示：”获取卡信息失败！居民读卡：配置文件城市代码错误”

处理办法：

1，检查读卡器是否正常，连接是否正常。

2，必须为社保卡，如下图社保卡卡样，老居民卡不再使用

3，卡是否正确插入读卡器中

4，读卡器配置文件是否正确：

配置方法如下：

根据使用的读卡器类型修改。

目前默认华大读卡器，所以德卡读卡器的需要修改内容，【华大读卡器不用修改】

1，两个文件：电脑桌面上的HN_SiCard.ini 文件和C:\Windows\System32文件夹下的HN_SiCard.ini 文件；

如果在C:\Windows\System32下找不到HN_SiCard.ini，请查看自己操作系统是否为64位，同时在C:\Windows\SysWOW64下查找HN_SiCard.ini。

2，修改修改读卡器型号DEV = 4 （1是德卡，4是华大）

注意统筹区代码CityCode = 411700 （驻马店全是411700，新蔡【省直管县】是411729）

3，其它勿动，切记！切记！

提示4 图问题六:人员所属经办机构区分

问题七:大病保险政策内容及待遇算法

说明

大病保险政策软件已经实现，已经进入大病的人员再次发生费用时软件自动计算出大病基金报销金额，由医院按与保险公司签订过的协议，先医院垫付再与保险公司结算。

待遇计算

（一）政策

城镇居民参保人在定点医疗机构住院累计发生的合规自付医疗费用超过城镇居民大病保险起付线的,在定点医疗机构实行即时结算。按规定应由个人负担的医疗费用，由本人与定点医疗机构结清；应由大病保险资金支付的医疗费用,先由定点医疗机构垫付，再由商业保险机构与定点医疗机构结算。

大病保险资金的支付范围为参保城镇居民一个保险年度内住院（含规定的门诊慢性病，下同)累计发生的超过城镇居民大病保险起付线以上的合规自付医疗费用。合规自付医疗费用包含：

（1）乙类药品和支付部分费用的诊疗项目的个人首付部分；

（2）城镇居民基本医疗保险规定的起付标准及以下部分；

（3）基本医疗保险按比例应由个人负担部分；

（4）基本医疗保险最高支付限额以上扣除自费费用后的医疗费。

以下费用不纳入城镇居民大病保险资金支付范围：

（1）自费费用

1、《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》以外的药品费用；

2、城镇基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准目录中不予支付项目及超出限价部分的医疗

费用。

（2）其它费用

1、按病种定额结算超出限额标准应由医疗机构或个人承担的费用；

2、省级人力资源和社会保障行政部门规定的其它不予支付的费用。

2015年度起付线为1.8万元。一个保险年度内住院累计发生的合规自付医疗费用超出起付线以上部分由大病保险资金按比例分段支付：1.8万元—5万元（含5万元）支付50%，5万元—10万元（含10万

元）支付60%，10万元以上支付70%。年度最高支付限额为30万元。参保居民在一个保险年度内住院（含多次住院），只负担一次大病保险起付线，起付线以上合规自付医疗费用参加大病保险报销后当次剩余费用不再重复参与累计计算。

政策文件

参考文献：《河南省人民政府办公厅关于印发[河南省城镇居民大病保险实施方案(试行)]的通知》豫政办〔2014〕159号文

第四条保障内容

(一)保障对象。大病保险保障对象为我省城镇居民基本医疗保险当年参保人员。新生儿自享受城镇居民

基本医疗保险待遇之日起享受大病保险待遇。

(二)保障范围。参保居民一个保险年度内发生的住院医疗费用(含规定门诊慢性病费用,下同),经城镇居

民基本医疗保险基金按规定支付后,个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分,由大病保险资金按规定支付。大病保险合规自付医疗费用具体范围由省人力资源社会保障厅根据有关规定确定。

(三)保障水平。大病保险起付线参照我省上年度城镇居民人均可支配收入情况确定。2015年度起付线

为1.8万元。一个保险年度内住院累计发生的合规自付医疗费用超出起付线以上部分由大病保险资金按比例分段支付:1.8万元—5万元(含5万元)支付50%,5万元—10万元(含10万元)支付60%,10万元以上支付70%。年度最高支付限额为30万元。参保居民在一个保险年度内住院(含多次住院),只负担一次大病保险起付线,起付线以上合规自付医疗费用参加大病保险报销后当次剩余费用不再重复参与累计计算。

建立大病保险起付线、支付比例及最高支付限额调整机制,由省人力资源社会保障厅会同省财政厅根据各省辖市、省直管县(市)大病保险资金收支情况、城镇居民基本医疗保险筹资水平和城镇居民年人均可支配收入等因素适时调整。

(四)保险年度。大病保险与城镇居民基本医疗保险一致,以自然年度为保险年度,即每年的1月1日起至

12月31日止。

(五)费用结算。参保居民在医疗保险定点医疗机构住院累计发生的合规自付医疗费用超过大病保险起

付线的,在定点医疗机构实行即时结算。按规定应由个人负担的医疗费用,由本人与定点医疗机构结清;应由大病保险资金支付的医疗费用,由商业保险机构与定点医疗机构结算。

对暂不具备即时结算条件,而住院合规自付医疗费用超过规定起付线的,参保城镇居民可凭有效身份证明、转诊转院或异地就医证明复印件(转诊转院或异地就医者)、城镇居民住院报销费用结算票据等到参保地商业保险机构指定的服务网点办理大病保险报销手续。

居民webhis操作问题

软件注意事项

需要特别注意：

1，安装步骤见webhis安装步骤文档，请认真仔细按步骤操作，不按步骤操作的可能影响使用；

2，机器不能使用多网卡；

3，使用ie8.0以上版本；

4，及时签退，建议每天下班签退；

5，同操作员账户不能同时在2台机器使用；

6，新增操作员时，用户账号格式为定点编号+自定义名称；

例如某某某账号4117009999mmm

7，出院登记时，出院日期必须是实际出院日期；

例如某病人5月26号办理出院，实际病人出院应为5月20号，则必须登记

出院日期为5月20号，否则与病历不符。

居民非接口定点webhis登陆用户密码说明

webhis的登陆信息如下：

地址：http://10.127.6.10:8001/eapdomain

【登陆后先核对定点名称，编号是否准确;之后请及时修改密码，不要删除默认科室与用户】一，医院（门诊、住院）：

1，信息维护用户：定点编号+inf 密码：inf

2，门诊收费用户：定点编号+mzsf 密码：mzsf

3，住院收费用户：定点编号+zysf 密码：zysf

二，社区（只含门诊）：

1，信息维护用户：定点编号+inf 密码：inf

2，门诊收费用户：定点编号+mzsf 密码：mzsf

三，药店：

1，信息维护用户：定点编号+inf 密码：inf

2，药店收费用户：定点编号+sfy 密码：sfy

注意：1，定点编号为原居民定点医院药店编号

2，添加新操作员账号时，用户账号前面必须加有定点编号。

【如：定点编号4117000000 用户张某某用户账号维护为4117000000zmm】不知道定点的请咨询医保中心。

问题一:签到、签退问题

签到：居民定点签到为自动签到，操作员未登陆过或者签退后再次登陆会自动签到。

签退：必须手工签退，建议每天签退。尤其操作员多的定点要注意及时签退。

超过10天不签退，软件无法正常刷卡。

1，提示：没有在本机上进行签到操作。

如下图

处理：签退后重新进入系统；如果进入系统时报错，请先查进系统错误原因。

问题二:无法打印

无法打印，报错如下图

处理：请认真仔细查看《webhis定点安装步骤》，安装第3个插件。

问题三:月结算报表打印

操作方法：

1，用信息管理员【"编号+inf"】用户进入

2，"中心接口"菜单下"月结算申报"模块或者“院内月结算统计”模块

3，录入查询条件，一般按每月一统计。

4，查询后如果有需要修改的地方，如报表表头、明细中一些不需要的列，可以导出execl 文件。在execl按实际需要修改后再打印。

统计汇总表

统计明细

问题四:已出院病人费用查询

操作方法：

住院部分—》在院管理模块

在院状态选择“出院结算”，其它查询条件按实际录入即可

问题五：错误“药品只允许中心报销使用”

提示：药品只允许中心报销使用，医院不允许使用该目录！原因是由于该编码只允许医保中心使用，定点不能使用，重新对照该药品即可。

处理办法：inf用户登录后，打开药品字典管理，找到该药品后重新对照。

问题六：提示“发票科目维护不正确”

提示：发票科目维护不正确，原因是系统第一次使用，需同步远程资源。

处理办法：inf用户登录后，打开系统管理模块找到同步远程资源页面，首先点击清空本地数据按钮，完成后点击同步远程资源按钮，同步完成后即可正常记账。

问题七：提示“结算类别03签入失败”

提示：“结算类别03签入失败！医保接口：定点医疗机构的用户数目已经超过限制，不能再增加数目！”，该问题原因是由于其他计算机正常登录后没有签退引起。

处理办法：在那台已经登录过的机器上进行签退操作后，即可在本机上正常登录。

问题八：错误“上传中心端费用明细时出错”

提示：上传中心端费用明细时出错，原因是数据传输过程中丢失导致。

处理办法：住院部分模块中找到中心明细对账（倒数第三个），输入住院号点击查询，然后平账操作即可。

定点与中心审批协同操作问题

问题一:免起付线问题

审批注意内容：

1，定点编号要一致，即审批填写医院编号与当前所在医院一致。

2，审批信息的开始与终止时间要包括入院时间。

3，病种编码要一致，既入院登记病种、出院登记病种与审批病种一致。

4, “无起付线审批”仅生效一次，如果出院结算后又撤销了，则需要再次审批才能重新结算免起付线。

无起付线审批：

使用模块：无起付线审批模块

点击【确定】或者右下角添加

注意定点编号、病种编号与在院信息一致，开始时间与终止时间要分别早于、晚于入院时间。

之后点击保存，即可。

问题二:本地意外伤害医疗类别使用

注意内容：

1，此定点必须有“本地意外伤害”医疗类别资格。

模块“定点医疗机构定点情况维护”，资格信息一个经办机构下仅能有1条。

2，定点端必须添加“本地意外伤害”医疗类别《代码32》。接口医院由his开发商添加

操作：

a，先中心电子审批-本地意外伤害。

b，医院住院登记为“本地意外伤害”即可。

注：生育住院同本地意外伤害，生育住院不需要中心审批

问题三:门诊慢性刷卡

Webhis操作如下：

a，读取个人信息后，选择“门诊慢性病”

b，之后会自动弹出中心审批的慢性病信息，选择对应病种信息。

c，其它操作同普通门诊

接口医院注意上述b步骤为下载的中心审批信息。

医保刷卡系统操作要点药店

医保刷卡系统操作要点（药店） 目录 1、登录系统 2、维护 3、药品信息对照维护 4、医保收费、退费 5、月结算单据打印 一、登录系统 1、第一步 双击药店系统图标，打开系统，如下图： 用户名口令用户名称说明sfy sfy 收费员进药店收费系统inf inf 信息维护进信息维护系统2、第二步 输入用户名和密码后点确定，进入系统。 注意：不能用inf这个用户名进入收费系统进行收费操作。 二、维护 第一步：inf用户登录后，打开信息维护模块---工作人员维护界面，出现如下界面。

第二步：点击增加按钮，维护相关代码、、登录名、图、有效标志、部门等相关信息（不能重复）后，保存即可。 三、药品信息对照维护 1、比对中心库此种药品存在，例如对照感冒灵胶囊，生产厂家：东泰制药 批文文号：国药准字Z20054096 规格：每粒装0.5克，12粒/板/盒 第一步：inf用户登录后，打开信息维护模块---药品维护界面，出现如下界面。 第二步：点击商品名后面的···按钮进入如下界面。

第三步：在查询框输入需要对照的药品信息（只需输入药品名称的第一个拼音字母即可）。 第四步：找到比对到的中心药品库信息，双击此条信息出现如下界面。

第五步：相应地维护批号、产地、规格信息后，保存，此种药品比对完成。 2、比对中心库由此种药品不存在，例如对照小儿复方氨基酸片，生产厂家：鲁抗制药 批文文号：国药准字H21180033 规格：每粒装0.5克，12粒/板/盒 第一：经过上述第一、二、三步后，没有找到中心库由此种药品，那么直接在如下界面维护此药品信息，即维护下图信息。

医疗保险稽核工作总结精选

医疗保险稽核工作总结 我县医疗保险运行以来，医保模式不断增加，参保单位逐渐增多，医保基金收支平衡，个人账户、统筹基金均有不同程度的积累，广大参保人员的医疗待遇得到保障，医保制度逐步得到社会认同，大家对医保的满足度不断攀升。现按照市处要求，对全县医疗保险稽核工作总结如下： 一、基本情况： 1、主要模式。我县基本医疗保险险种共有二种模式，一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金(统账结合模式,参保人员有个人账户)，二是住院医疗保险结合大病医疗救助基金(单建统筹模式，参保人员无个人账户)。 2、参保人数。截止*年3月，全县医疗保险参保单位达286家，参保人数达20753人，其中基本医疗统账结合13039人，单建统筹7714人。 3、收支情况。截止*年3月，医疗保险基金历年收入4454万元，其中基本医疗基金收入3636万元，单建统筹基金历年收入818万元。医疗保险基金历年支出2656万元，其中基本医疗基金支出2474万元，单建统筹支出182万元。 二、主要做法。 1、不断提高征缴审计力度，使医保基金做到应收尽收。一是严格申报基数制度。每年的3月份调整一次缴费基数，此缴费基数一经确定，在一个年度内不再予以调整。月缴费基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。各单位在

申报的同时，需附上报统计部门的年度工资总额年报表（复印件）作为审核依据之一。二是严格审计缴费基数。个别单位为减轻单位负担，少缴医保费用，采取少报瞒报漏报工资基数的办法，以较低的缴费标准，换取较高的医疗待遇，造成基金滴漏欠收。为防止少报瞒报和漏报，我们组织专人，深入各单位，严格审计工资基数，对存在问题的单位上门宣传教育，收到了明显效果，县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费200元，建设银行增加300元。三是及时上门催缴。对欠费单位，及时上门了解情况，催缴费用，情况特殊的，可签订缓缴协议，暂不收取滞纳金，不停止医保待遇。对未签订缓缴协议的单位，下发《催缴医疗保险费通知书》，对未按规定时间缴费的单位，从次月起，按日加收滞纳金，对拒不缴纳的，申请人民法院强制执行。四是加强宣传教育。个别单位领导缴费意识淡漠，单位无人生病时，认为缴费上当吃亏，对医保费用采取故意拖延不缴的态度，为此，我们加强宣传教育，重申制度规定，打消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用，全部由欠费单位和个人自负，医疗保险统筹基金与医疗救助基金不予支付，从而促进单位和职工的缴费意识，使医保基金及时征收到帐，提高征缴率，增强基金抗御风险的能力。五是积极配合地税征收。从*年起，医疗、工伤、生育三项保险费转交地税征收，经协商，地税部门委托我处代为收缴，所以虽然交由地税征收，但我处的工作量并没有减少。对未按规定时间主动缴费的单位，我们及时下发《催缴医疗保险费通知书》，通过电话催缴、发送征缴通知单、协同劳动监察大队上门催缴等手段，对不能及时缴费的单位进行催缴，取得了良好的效果。 2、不断加大医疗费用支出的监管，使基金支出阀门得到有效控制。在两个定点的治理中，我们具体做到五点：一是完善"两个定点"协议。我们在协议中明

健康保险常见问题解析

健康保险常见问题解析 健康险理赔的流程是怎样的？ 1、理赔报案。客户出险后，应该及时报案。理赔报案电话：4008833663。 2、理赔受理。受益人按条款或协议约定的要求提交理赔材料，对符合受理要求的，保险公司予以受理。 3、理赔审核。保险公司专业理赔人员对案件进行审核并做出理赔决定。 4、通知给付。理赔审核结束后，保险公司将及时将理赔结论通知受益人，通过转帐方式给付保险金。 健康险理赔都需要哪些材料？ 理赔材料：1.保单凭证；2.理赔申请书；3.事故者身份证明；4.受益人身份证明、与被保险人的关系证明；5.病历； 6.出院； 7.医疗费用收据原件、医疗费用结算明细表（处方）； 8.医疗费用收据复印件；9.疾病诊断书（癌症、重大疾病诊断证明书需同时提供相关检查、检验结果资料）; 10.意外事故证明；11.死亡证明书；12.法医学鉴定书或医院鉴定诊断书（残疾鉴报告）；13.户口注销证明； 14.丧葬、火化证明； 15.法院出具的宣告死亡证明； 16.存折首页复印件（如选择银行转帐） 被保人或受益人亲自办理：

Q2-1被保险人意外医疗（门诊）申请理赔需要哪些材料？ A：l 、2 、3 、5 、7 、9*、10 、16 Q2-2被保险人意外医疗（住院）申请理赔需要哪些材料？ A：l 、2 、3 、5 、6 、7 、9*、10 、16 Q2-3被保险人疾病住院医疗申请理赔需要哪些材料？ A：l 、2 、3 、5 、6 、7 、9 、16 Q2-4被保险人一般住院津贴申请理赔需要哪些材料？ A：l 、2 、3 、5 、6 、8 、16 Q2-5被保险人癌症住院津贴申请理赔需要哪些材料？ A：l 、2 、3 、5 、6 、8 、9 、16 Q2-6被保险人重大疾病（防癌）申请理赔需要哪些材料？ A：l 、2 、3 、5 、6 、8 、9 、16 Q2-7被保险人因患癌症的保费豁免申请理赔需要哪些材料？ A：l 、2 、3 、5 、6 、9 Q2-8被保险人生命尊严提前给付申请理赔需要哪些材料？ A：l 、2 、3 、5 、6 、9 、16 Q2-9被保险人疾病身故申请理赔需要哪些材料？

基本医疗保险待遇稽核业务规范

《基本医疗保险待遇稽核业务规范》 国家标准编制说明 一、任务来源 本标准由人力资源和社会保障部提出，全国社会保险标准化技术委员会归口，人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心、上海市医疗保险监督检查所、天津市医疗保险监督检查所、江苏省医疗保险基金管理中心、河南省社会医疗保险中心、宁夏回族自治区社会保险事业管理局、海南省海口市社会保险事业局、四川省广元市医疗保险管理局、上海市质量和标准化研究院等九家单位联合起草。 本标准为推荐性国家标准，是我国社会保险标准化体系建设中急需制定的基础标准之一。 二、编制目的和意义 基本医疗保险待遇稽核是社会保险经办管理服务中的一项重要的基础性工作。随着社会保险法律制度的逐步健全，迫切要求制定推行基本医疗保险待遇稽核业务规范国家标准。本标准的制定对进一步规范基本医疗保险待遇稽核业务行为、保障基本医疗保险基金有效使用和安全、维护参保人合法权益具有十分重要的现实意义。 一是实现社会保险依法行政、依规管理的需要。《社会保险法》的实施，不仅确立了我国社会保险制度建设的总体

框架、基本制度，而且对参保人权益、基金管理和监督、经办管理服务等做出了明确规定。与其相配套，国务院、有关部门和地方已经制定并出台一系列法规、规章以及规范性文件。制定基本医疗保险待遇稽核业务规范国家标准则是顺应并落实依法行政、依规管理的要求，促使社会保险经办机构正确有效履行职责，规范基本医疗保险待遇稽核行为，确保各项医疗保险政策准确执行。 二是保障基本医疗保险基金有效使用和安全的需要。社会保险经办机构通过基本医疗保险待遇稽核，可以有效规范定点医疗机构、定点零售药店、参保人的收费、诊疗、配药及就医等行为；对违规定点医疗机构、定点零售药店或其他个人起到惩戒作用并促进整改；及时发现政策执行中存在的问题，提交医疗保险主管部门及时完善政策，堵塞漏洞。本标准明确规定了基本医疗保险待遇稽核的范围、内容、程序以及稽核结果利用等要求，对保障基本医疗保险基金有效使用和安全必将起到重要作用。 三是维护参保人基本医疗保险合法权益的需要。随着“全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系”的目标逐步实现，制度缺失问题已得到较好解决。但是，作为基本医疗保险提供方定点医疗机构、定点零售药店的违规收费、过度医疗等现象仍屡禁不绝，定点医疗机构、定点零售药店或个人采取欺诈手段骗取医疗保险基金的案件屡屡发生，直接或间接地加重

医保结算常见问题的处理

医保结算常见问题的处理 一、医保病人资料资料准确问题 处理方法：核对病人资料，身份证。 二，上传费用明细时： 原因：有收费项目未匹配医保码和上传 处理方法：取消上传明细，查看哪个新增加收费项目，匹配医保码并上传，再重新上传费用明细。 三、上传费用明细时：

原因：有药品未完善维护好。 处理方法：取消上传明细，查看是哪个药品，通知药库维护好。四、上传费用明细时： 原因：编码为LS30046的收费项目未上传药监码。 处理方法：取消上传明细，按照三大目录再核对该药的药监码，重新匹配好上传，再重新上传费用明细。 五、上传费用明细时： 原因：第一次上传费用明细后结算报错，再次结算时提示。但发票未打印出来。 处理方法：叫医保科联系县社保取消该病人的结算。取消上传费用明细，再上传费用明细。

六：作废发票时： 处理方法：叫医保科联系县社保取消该病人的结算。取消上传费用明细，再上传费用明细。 七、上传登记时，系统无病人资料 处理方法：叫病人返社保咨询。 八、结算时 原因：未上传费用明细 处理方法：重新上传费用明细。 九、上传费用明细时：

原因：未上传医保登记。 处理方法：重新上传医保登记。 十、上传费用明细时： 原因：医保网络中断。 十一、上传登记时： 原因：病人未出院又办理入院登记上传。或出院未结算。处理方法：先进行上一次住院的出院并结算。 十二、上传费用明细时：

原因：记帐费用里有手工录入的负数。 处理方法：后台操作，删除该条记帐费用。 十三、上传登记时： 原因：病人入院上传登记后，被在后台删除登记，再上传会报错。 处理方法：在入院登记取消医保登记上传。或在后台删除HIS系统登记记录。 十四、上传明细时： 原因：未上传登记。 处理方法：取消上传费用明细，上传入院登记。 十五、结算费用金额与医保结算金额不一致： 1、相差1分钱 原因：收费项目有小数点后3位或小数点后4位数，四舍五入问题。处理方法：后台处理数据。先取消上传费用明细，再重新载入明细，上传，结算。

医保刷卡系统操作要点药店

医保刷卡系统操作要点药店

医保刷卡系统操作要点（药店） 目录 1、登录系统 2、帐号维护 3、药品信息对照维护 4、医保收费、退费 5、月结算单据打印 一、登录系统 1、第一步 双击药店系统图标，打开系统，如下图： 在用户名里输入用户名，系统默认的用户名如下表 用户名口令用户名称说明sfy sfy 收费员进药店收 费系统 inf inf 信息维护进信息维

护系统2、第二步 输入用户名和密码后点确定，进入系统。 注意：不能用inf这个用户名进入收费系统进行收费操作。 二、帐号维护 第一步：inf用户登录后，打开信息维护模块---工作人员维护界面，出现如下界面。 第二步：点击增加按钮，维护相关代码、姓名、登录名、图帐号、有效标志、部门等相关信息（不能重复）后，保存即可。 三、药品信息对照维护 1、比对中心库此种药品存在，例如对照感冒灵

胶囊，生产厂家：陕西东泰制药有限公司 批文文号：国药准字Z20054096 规格：每粒装0.5克，12粒/板/盒 第一步：inf用户登录后，打开信息维护模块---药品维护界面，出现如下界面。 第二步：点击商品名后面的···按钮进入如下界面。

第三步：在查询框内输入需要对照的药品信息（只需输入药品名称的第一个拼音字母即可）。 第四步：找到比对到的中心药品库信息，双击此条信息出现如下界面。

第五步：相应地维护批号、产地、规格信息后，保存，此种药品比对完成。 2、比对中心库由此种药品不存在，例如对照小儿复方氨基酸片，生产厂家：山东鲁抗制药 批文文号：国药准字H21180033 规格：每粒装0.5克，12粒/板/盒 第一：经过上述第一、二、三步后，没有找到中

医疗保险稽核

医疗保险稽核总结材料 我县医疗保险运行以来，医保模式不断增加，参保单位逐渐增多，医保基金收支平衡，个人账户、统筹基金均有不同程度的积累，广大参保人员的医疗待遇得到保障，医保制度逐步得到社会认同，大家对医保的满意度不断攀升。现按照市处要求，对全县医疗保险稽核工作总结如下： 一、基本情况： 1、主要模式。我县基本医疗保险险种共有二种模式，一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金(统账结合模式,参保人员有个人账户)，二是住院医疗保险结合大病医疗救助基金(单建统筹模式，参保人员无个人账户)。 2、参保人数。截止*年3月，全县医疗保险参保单位达286家，参保人数达20753人，其中基本医疗统账结合13039人，单建统筹7714人。 3、收支情况。截止*年3月，医疗保险基金历年收入4454万元，其中基本医疗基金收入3636万元，单建统筹基金历年收入818万元。医疗保险基金历年支出2656万元，其中基本医疗基金支出2474万元，单建统筹支出182万元。 二、主要做法。 1、不断提高征缴审计力度，使医保基金做到应收尽收。一是严格申报基数制度。每年的3月份调整一次缴费基数，此缴费基数一经确定，在一个年度内不再予以调整。月缴费基数严格按国家统计局的

工资总额统计口径申报。各单位在申报的同时，需附上报统计部门的年度工资总额年报表（复印件）作为审核依据之一。二是严格审计缴费基数。个别单位为减轻单位负担，少缴医保费用，采取少报瞒报漏报工资基数的办法，以较低的缴费标准，换取较高的医疗待遇，造成基金滴漏欠收。为防止少报瞒报和漏报，我们组织专人，深入各单位，严格审计工资基数，对存在问题的单位上门宣传教育，收到了明显效果，县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费200元，建设银行增加300元。三是及时上门催缴。对欠费单位，及时上门了解情况，催缴费用，情况特殊的，可签订缓缴协议，暂不收取滞纳金，不停止医保待遇。对未签订缓缴协议的单位，下发《催缴医疗保险费通知书》，对未按规定时间缴费的单位，从次月起，按日加收滞纳金，对拒不缴纳的，申请人民法院强制执行。四是加强宣传教育。个别单位领导缴费意识淡漠，单位无人生病时，认为缴费上当吃亏，对医保费用采取故意拖延不缴的态度，为此，我们加强宣传教育，重申制度规定，打消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用，全部由欠费单位和个人自负，医疗保险统筹基金与医疗救助基金不予支付，从而促进单位和职工的缴费意识，使医保基金及时征收到帐，提高征缴率，增强基金抗御风险的能力。五是积极配合地税征收。从*年起，医疗、工伤、生育三项保险费转交地税征收，经协商，地税部门委托我处代为收缴，所以虽然交由地税征收，但我处的工作量并没有减少。对未按规定时间主动缴费的单位，我们及时下发《催缴医疗保险费通知书》，通过电话催缴、发送征缴通知单、协同劳动监察大队上门催

医保稽核手册

稽核工作手册 一、稽核目的 目的：确保医疗保险基金安全使用，规范定点医疗机构和参保人群的医疗行为，维护参保人员合法权益。 内容：定点单位上个月参保患者住院病历。 要求：参保患者住院病历，包括病历首页，护理单，长短医嘱，费用清单，相关有支持依据的检查报告单。如有手术包括手术记录单，麻醉单。如外伤者，包括外伤审批表。 方式：四大医院按基数抽取一定比例住院参保患者病历及相关资料，其他单位送取上个月全部参保患者住院病历及相关资料。 二、稽核时间 当月10日提取上个月数据，15日前接收病历，25日前初审完毕发回初审数据，次月15日前提取反馈结果。 材料准备：提取定点单位上个月参保患者住院人数及住院病历（可使用电子版），登记并转交稽核人员。 稽核要点： ●参保人员身份 ●住院病种 ●低标准入院 ●住院用药情况（主要是医嘱与治疗）

●检查项目是否合理 ●有无相关报告单 ●核对是否因斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通事故、 自杀、医疗事故、工伤等就诊住院 1.参保人员在住院期间，超病情范围的特殊检查治疗，用药，收费等未经审批的。 2.未按要求提供相关医疗文书或提供的医疗文书不准确，不完整的。 3，采取换项目，换药品等手段，将非基本医疗保险支 付的范围的药品，治疗项目和特殊医用材料等恶意列入 基本医保保险支付范围，弄虚作假，套取医保保险基金 的。 4，医生对患者出院带药，一般病情超过7日用量，大 病重病超过15日用量的。 5，出院带药与住院疾病无关用药，诱导病人使用高档，昂贵药品的。 6，用比较昂贵的诊疗项目取代基本常规的诊疗项目， 不合理重复诊疗，无针对性的组合检查等滥检查，滥治 疗的。 7，使用昂贵特殊医用材料，诱导强制患者使用进口昂 贵的医院材料取代基本医院材料的。 8，同一参保人员在间隔15日内2次住院的（因抢救或

中意商业医疗保险常见问题解答

中意商业医疗保险常见问题解答 1、问：对于就诊医院有什么要求呢？ 答：门诊：当地社会基本医疗保险指定的二级及二级以上公立医院（北京地区含二级及二级以上社保指定私立医院，不包括社保蓝本中指定的一级医院）；狂犬疫苗、沛儿疫苗的注射可在当地社会基本医疗保险指定的医院或当地疾控中心； 员工住院： 北京：医疗蓝本中指定医院（不包括指定的一级医院）、19家A类医院、社保指定专科及中医医院。 其他省市：可凭社保医疗卡刷卡就诊的二级及二级以上社保指定公立医院； 配偶及子女住院： 住院指定医院为社会基本医疗保险指定的二级及二级以上公立医院（北京地区含二级及二级以上社保指定私立医院）。 员工生育： ?有当地社保生育险的员工：指定医院为当地社保指定医疗机构。所产生的生育门诊、住院费用，必须先行到社保报销生育费用后，剩余费用的合理部分，保险人按100%的比例赔付。 ?无当地社保生育险的员工：指定医院为当地二级及二级以上社保指定医院。 急诊：可以到社保范围内的任一指定医院就诊治疗，但复诊须至本人指定医院就诊治疗； 出差或外出休假：须至当地二级及二级以上社保公立医院就诊（住院费用要先至社保分割）； 武汉地区的被保险人门诊、住院、生育指定医院增加开放华中科技大学同济医学院附属同济医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院（武汉协和医院）。增加苏州市九龙医院、汕头市龙湖人民医院为指定医院。增加广州中医药大学祈福医院为急诊指定医院，且每次限额100元。 以上所有指定医院的分院、外宾病区、特需病区、高干病区等同类病区或病房不在规定的范围内； 2、问：医疗公费计划保障的福利内容有哪些？

* 特指辉瑞自有产品--七价肺炎球菌结合疫苗（Pneumococcal7-Valent Conjugate Vaccine） 3、问：升级医疗自费计划后保障的福利内容有哪些？ 答：配偶自费升级后保障内容： 子女自费升级后保障内容：

定点医疗机构医保管理系统规章制度

定点医疗机构医保管理制度 目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、医保工作定期总结分析制度 4、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。 3．药品使用需严格掌握适应症。 4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住

院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。 5．出院带药严格按规定执行。 （三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （四）财务管理制度 1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理制度 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。 2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由

医保骗保欺诈行为及对策探讨课题(1)

医疗保险常见欺诈违规行为及 对策探讨 摘要我国医疗保险制度实施以来，欺诈违规行为随之出现，形式和手段不断翻新，对医疗保险基金的安全造成极大的影响，社会危害极大。随着我国医疗卫生体制改革的深入，医疗保险参保人数将迅速增加，基金规模不断扩大，医保欺诈行为内容、形式更具有欺骗性，遏制医疗保险欺诈违规行为困难逐步加剧。我们结合基层工作实践，对常见的医疗保险欺诈违规行为及其形式进行了总结分析，并对其防范对策措施进行探讨。 一、我国医疗保险欺诈违规行为现状 ?欺诈行为?是指?当事人一方故意制造虚假或歪曲事实,或者故意隐匿事实真相,使表意人陷入错误而作出意思表示的行为?,其构成要件之一是?须有欺诈的故意?。从欺诈行为性质来划分 ,可以分为民事欺诈和刑事欺诈。民事欺诈是传统民法探讨的概念。是指一方当事人故意告知对方虚假情况 ,或者故意隐瞒真实情况 ,诱使对方当事人作出错误意思表示的行为。刑事欺诈即刑法中所指的诈骗罪。是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事

故以及其他方法，直接或间接骗取医保基金的行为，这一行为，具有两个基本特征：一是主观表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。第二是实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相。即故意虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。 根据有关部门的调查资料，我们列举了2005年15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈违规行为，以及例数、金额等，通过对比分析不难看出一些问题。 15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈行为情况（2005年）

医保局扎实做好医保缴费基数稽核工作方案措施

医保局扎实做好医保缴费基数稽核工作方案措施 医疗保险为我们的身体健康带来了一重保障，解决了大多数看不起病、吃不起药的难题，我们也要做好医保缴费工作，让每个人享受到国家的优惠政策。下面小编带来的是医保局扎实做好医保缴费基数稽核工作方案措施。 为维护医疗保险工作秩序，增强用人单位依法参保缴费和享受医疗保险待遇的法律意识，规范参保单位的缴费行为，实现医保基金应缴尽缴，9月以来，大理州医保局采取“三举措”全力推进医疗保险缴费基数稽核工作的深入开展，既扩大了医疗保险参保覆盖面，促进了应保尽保，又有效保护了参保人员的合法权益。 一是确保思想认识、领导组织、人员培训、方法措施、宣传教育“五到位”。把医疗保险缴费基数稽核工作当作深化医疗保险制度改革，加快完善医疗保障体系的重要组成部分，专门成立了稽核工作领导组，对参保单位进行了缴费基数的专项稽核，并在实地稽核过程中，积极向参保单位工作人员、参保群众宣传讲解医保政策和业务知识，将宣传教育工作贯穿于稽核全过程，努力营造依法申报缴费基数，维护参保人员合法权益的良好社会氛围。 二是做到稽核对象、稽核内容、稽核程序、稽核结果“四公开”。在稽核工作中，稽核人员始终坚持法治观念和法律意识，坚持稽核的独立性，公正性、审慎性，依法行政，严格按执法程

序办事，严格按照医疗保险稽核工作程序和要求，对参保单位的职工花名册、用工合同、劳动统计年报、工资发放签名表、工资及人员统计台账等情况进行认真细致审查，实现“稽查一户、清楚一户、跟踪一户”的目标，从源头上防止和杜绝各缴费单位少报、漏报和少缴、漏缴医疗保险费，并及时将稽核资料立卷归档，准确反映稽查对象的各项信息。 三是实现稽核与帮助整改、与纠正违法违规行为、与追缴催缴保费“三结合”。根据对初始申报基数的分析，此次稽核的重点对象是州级经办的参保单位，共查处10户参保单位少报、漏保缴费基数2604万元，涉及参保人员2216人。经下发《整改意见通知书》后，参保单位已在15个工作日内如实做了重新申报，并补缴7、8、9三个月的差额部分，全年应增收医保基金286万元，促进了医疗保险费应收尽收，减少了基金流失，确保医保基金安全。

医保常见政策问题问答

医保常见政策问题问答 【综合】 问：居民医保参保者尚未领到医保卡的参保人员如何看病就医？ 答：医保卡、身份证、户口本均可作为居民医保参保凭证。未领到医保卡的参保人员因病住院时，可持身份证或户口本到定点医院看病就医。 问：应由第三人负担的医疗费用第三人不支付有没有救济渠道？ 答：合肥职工医保参保人员发生交通事故、医疗事故等应由第三人负担的医疗费用，医保基金不予支付。医疗费用应由第三人负担的，第三人不支付或者无法确定第三人的，参保人员（或家属）应向定点医疗机构提供详细情况，包括事情经过、当事人陈述、政府职能部门鉴定报告（或意见）和第三方责任人或医疗费用支付责任方（或担保方），由定点医疗机构向医保经办机构报告，经同意后由医保基金先行支付。已支付的基金根据有关法律向第三人追偿。 问：个人中断缴纳职工医保费怎么办？ 答：个体参保人员在连续中断缴费3个月以内续保的，补齐中断期间的医保费后即可恢复享受医保待遇，并连续计算缴费年限；连续中断缴费超过3个月至12个月的，补齐中断期间的医保费，自补

缴之月起6个月后恢复享受医保待遇，缴费年限可连续计算；中断缴费超过12个月的按首次参保处理，中断前缴费年限（含视同年限）不再计算。 问：基本医保不予支付费用诊疗项目有哪些？ （一）服务项目类：（1）挂号费、院外会诊费、病历工本费等。（2）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。 （二）非疾病治疗项目类：（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。（2）各种减肥、增胖、增高项目。（3）各种健康体检。（4）各种预防、保健性的诊疗项目。（5）各种医疗咨询、医疗整定。 （三）诊疗设备及医用材料类：（1）应用正电子发射普扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。（2）眼睛、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。（3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。（4）省物价部门规定不可以单独收费的一次性医用材料。 （四）治疗项目类：（1）各类器官或组织移植的器官或组织源。（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。（3）近视眼矫形术。（4）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

社会医疗保险稽核方案.docx

社会医疗保险稽核方案 为充分发挥医保基金的社会效益，维护以参保人为重点的各方权益，保证基本医疗保险基金安全，确保各项医疗保险政策准确执行,必须加强包括社会医疗保险基金支出真实性、合理性在内的医保稽核工作，制订确实可行医保稽核方案。 一、稽核的必要性 随着经济社会的快速发展，社会保障制度的日益健全，国家对基本医疗保险领域的投入逐年增加，社会保障水平不断提高。与此同时，医保基金不合理支出，甚至骗保现象屡见报端，骗保手段不断翻新，性质愈加恶劣，问题越发严重。近期，江苏、安徽等地的骗保案更是“闻名”全国，引起社会各界的高度关注，医保监管的责任屡屡被提及。医疗机构为了增加收入以补贴取消药品加成减少的利润，过度检验、检查等现象比较普遍，同时降低入院标准，小病大治，且入院后动辄做一些不必要的高、新、精项目检查的现象屡见不鲜。小病大治，高精尖医疗技术滥用，参保患者盲目“点菜”，甚至医患合谋骗取医保基金时有发生。 面对定点不断变换的违规方式，医疗审核的难度越来越大，对监管人员的专业技术水平提出了挑战。医保核查是监管的主要手段，日益加重的基金“跑、冒、滴、漏”现象呼唤强有力的监管，加强稽核便是保证基金合理支出与基金安全的迫切需要。 二、医保稽核的原则 （一）依法合理 依据相关法律、法复、规章及其他规范性文件,遵循工作

规程。 （二）客观公正 以事实为,公平公对待稽核对象,正确履行职责。 （三）廉洁高效 遵守稽核纪律,优化工作流程,提高工作量与效率。 三、稽核组织建设 目前，稽核工作主要由社会保险经办机构承担，但随着社会的发展，稽核工作的需要，越来越多的地方正在引进第三方—商业保险公司参与医保稽核工作，甚至有的地方直接通过政府购买服务由具有资质的保险公司第三方来承担包括稽核在内的社保医疗保险业务。 不管是社保保险经办机构还是第三方承担稽核工作，都必须加强稽核队伍建设，为稽核工作提供必要的条件。 稽核人员必须具体一定文化基础与一定的专业知识，以满足稽核工作稽核工作的需要。理想的稽核队伍：具有大学专科以上学历；具备医学、财会、法律、计算机、统计分析等相关专业知识；掌据社会保险相关法律、法规和政策，熟悉医疗保险业务；取得开展社会保险核工作的相关证件。稽核人员必须为稽核对象、举报人保守秘密、保护个人隐私。 稽核组织要建立健全稽核工作制度，对稽核人员进行相关政策、管理制度及业务知识培训。要为稽核人员配备电脑、摄像摄影及录音等必须设施，以满足稽核工作的需要。 四、稽核内容、措施、方式 （一）基本疗保险待遇稽核主要包括以下几个方面： 1.两定机构在就医（购药）管理、支付范围、支付标准、费用结算情况。

人人安康百万医疗保险产品常见问题解答

“人人安康”产品常见问题解答 使用说明：本材料仅供人保财险公司内部员工销售、承保、理赔或培训时参考使用。客户投保“人人安康”产品，权利义务以保险合同及保险条款为准。 1.救护车费用赔付范围是否包含因意外或突发疾病送往医院的救护车使用费用？条款中同一城市如何界定？ 答：仅赔付医院转诊过程中的救护车使用费用，具体标准详见条款“救护车使用费”的释义。在直辖市境内或地级市境内均可认定为同一城市。 2.被保险人确诊恶性肿瘤的，是否可认为保险金额为200万？ 答：被保险人确诊恶性肿瘤的，保险人先在一般医疗保险责任项下给付保险金，当保险人累计给付的保险金达到一般医疗保险金的保险金额后，保险人再在恶性肿瘤医疗保险责任项下给付保险金，可以认为因恶性肿瘤治疗的，最高可获得200万元赔偿，但因总保险金额为200万，被保险人在同一保险期间内若因非恶性肿瘤治疗获得赔偿的，恶性肿瘤最高可获得赔偿金额需扣除因非恶性肿瘤治疗已获得赔偿金额。

3.被保险人在异地医院，如北上广地区医院治疗发生的医疗费用是否可正常赔付？ 答：本产品不限制异地就医，只要是境内二级或二级以上公立医院普通部，均符合条款约定的医院。但需要注意，若被保险人以有社保身份参保，异地就医未获得医保赔付的，我公司在理赔时则按照60%的比例赔付，因此建议客户提前向当地社保部门办理异地就医相关手续，避免因医保不予报销给客户造成损失。 4.住院期间发生的膳食费、餐饮费、陪护费是否可以赔付？ 答：住院期间根据医生的医嘱，由作为医院内部专属部门的、为住院病人配餐的食堂配送的，包含在医疗账单内膳食费用属于赔付范围，住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用是也属于赔偿范围。 餐饮费、陪护费不属于赔付范围。 5.“保险人认可的医疗机构”是否有具体的清单？是否只要符合释义8.8的医疗机构，保险人均予以认可？ 答：“保险人认可的医疗机构”与传统医疗险条款中的表述相同，无具体医院清单，可用于特殊情况下治疗的赔付，如因意外伤害紧急就近在非约定医院临时治疗且经保险人认可同意的。 如分公司认为确有必要明示“保险人认可的医疗机构”

医保刷卡系统操作要点门诊

医保刷卡系统操作要点（门诊） 目录 1、登录系统 2、帐号维护 3、药品信息对照维护 4、门诊收费、退费 5、月结算单据打印 一、登录系统 1、第一步 双击收费端图标，打开系统，如下图： 在用户名里输入用户名，系统默认的用户名如下表 用户名口令用户名称说明 mzsf mzsf 门诊收费进门诊系统 inf inf 信息维护进信息维护系统 2、第二步 输入用户名和密码后点确定，进入系统。 注意：不能用inf这个用户名进入门诊系统进行收费记账操作。 二、帐号维护 第一步：输入用户名inf(管理员)，口令inf，单击〈确定〉按钮进入功能选择界面，如图所示，只有管理员才会出现功能选择界面。

选择信息维护功能模块，进入如下界面。 第二步：打开信息维护模块---工作人员维护界面，出现如下界面。

点击增加按钮，维护编号、姓名、拼音码等相关信息（不能重复）后，保存。 第三步：打开数据字典维护---操作员维护界面，出现如下界面（在如下界面设置更改登录名 口令）。 口，如图所示。在此窗口设置划价、收费人员。

划价收费人员设置窗口 窗口左侧为“划价收费人员列表”显示与收费划价相关的组的人员列表供选择。 右下方为“收费人员表”：具有收费权限的人员列表。在该列表中的人员具有划价和收费的双重权限。 在左边划价收费人员列表中点选需要的人员，按住鼠标左键，拖动到要安排的表中，即拖动到收费人员表中。单击〈确定〉按钮保存设置，相应表中人员即具有了相应的权限。 【注意】需要操作员维护模块之后才能做。 第五步：进入菜单控制信息维护—发票领用管理。如下图所示。

发票领用管理 发票类别分为：门诊发票、住院发票、预交金发票。 1、选择对应的发票类型； 2、选中员工代码，点击“添加”按钮； 3、“发票起始号”、“领用发票数”可以修改，系统默认的发票起始号为： 000000000001，领用发票数为：30000张； 4、点击“领用发票”，确认发票领用。 三、药品信息对照维护 1、比对中心库此种药品存在，例如对照感冒灵胶囊，生产厂家：陕西东泰制药有限公司 批文文号：国药准字Z20054096 规格：每粒装0.5克，12粒/板/盒 第一步：inf用户登录后，打开数据维护---药品维护窗口，出现如下界面。

浅谈医院医疗保险管理中存在的问题及措施方案

浅谈医院医疗保险管理中存在的问题及措施 【摘要】在医疗事业的深化改革发展下，医疗保障制度得到进一步推进发展，覆盖面逐渐扩大，对人们的基本利益进行了维护，促进了对有限医疗保险资金的有效利用，并成为我国现阶段医疗保险管理工作的重点容。文章根据医院医疗保险管理中存在的问题，为如何更好的实现医院医疗保险管理发展进行策略分析。 【关键词】医疗保险医院管理问题 随着社会的发展，我国医疗保险制度不断完善，医疗保险实现了从城镇到乡村的全覆盖，在解决人民群众看病难、看病贵等方面发挥了重要的作用。但是现阶段医院医疗保险管理还存在一些问题，制约了医疗保险机构保险管理发展。 一、医院医疗保险管理存在的问题 （一）医疗保险管理信息系统不完善 在社会信息技术的不断发展下，信息系统在医疗保险管理工作中发挥了重要的作用，通过完善医疗保险信息系统，能够减少医疗保险工作不必要的麻烦。但是实际情况是，很多医院医疗保险管理信息系统不完善，医疗保险办公室无法对医疗保险行为进行及时的监控，做不到事中监控、事后监管工作。一些具有医疗保险待遇的人由于缺乏对医疗保险管

理工作的正确认识，导致其难以及时享受到医疗保险待遇。 （二）医保政策普及性不够 医疗保险工作开展的质量对医院医疗事业的发展具有 重要影响意义，需要医院医保管理工作人员加强对医保政策的普及和宣传，提升医保在社会上的影响力，从而进一步促进医保政策制度的贯彻落实。但是在医疗保险制度的不断改革下，政府和社会保险部门相应出台了更多的医疗保险政策，加大了医疗保险工作的难度。复杂化的工作影响，新医疗保险政策也无法得到有效的宣传。 （三）医疗保险管理机构不完善 医药卫生体制改革发展落后于医疗保险体制改革发展，医疗保险管理机构采用的是收支平衡、总量控制的管理手段，具体来说医院根据医疗保险改革标准要求为患者提供更为完善的医疗服务，但是在实际操作中因医保资金有限，无法支付医院的医疗费用，导致医院在为患者提供服务的时候，受到资金的限制，无法充分满足患者的就医需要。另外，医院遇到的参保患者类型较多，包括城镇职工、学生医保、工伤保险、生育保险等多种类型的医疗保险，不同医疗保险对应不同的需求，在具体的操作执行上存在很多困难，不利于医院医保工作的顺利开展。 （四）医院医保基金的有限性和医疗保险服务无限性之间的矛盾

医保局扎实做好医保缴费基数稽核工作方案措施范文

为维护医疗保险工作秩序，增强用人单位依法参保缴费和享受医疗保险待遇的法律意识，规范参保单位的缴费行为，实现医保基金应缴尽缴，9月以来，大理州医保局采取“三举措”全力推进医疗保险缴费基数稽核工作的深入开展，既扩大了医疗保险参保覆盖面，促进了应保尽保，又有效保护了 参保人员的合法权益。 一是确保思想认识、领导组织、人员培训、方法措施、宣传教育“五到位”。把医疗保险缴费基数稽核工作当作深化医疗保险制度改革，加快完善医疗保障体系的重要组成部分，专门成立了稽核工作领导组，对参保单位进行了缴费基数的专项稽核，并在实地稽核过程中，积极向参保单位工作人员、参保群众宣传讲解医保政策和业务知识，将宣传教育工作贯穿于稽核全过程，努力营造依法申报缴费基数，维护参保人员合法权益的良好社会氛围。 二是做到稽核对象、稽核内容、稽核程序、稽核结果“四公开”。在稽核工作中，稽核人员始终坚持法治观念和法律意识，坚持稽核的独立性，公正性、审慎性，依法行政，严格按执法程序办事，严格按照医疗保险稽核工作程序和要求，对参保单位的职工花名册、用工合同、劳动统计年报、工资发放签名表、工资及人员统计台账等情况进行认真细致审查，实现“稽查一户、清楚一户、跟踪一户”的目标，从源头上防止和杜绝各缴费单位少报、漏报和少缴、漏缴医疗保险费，并及时将稽核资料立卷归档，准确反映稽查对象的各项信息。 三是实现稽核与帮助整改、与纠正违法违规行为、与追缴催缴保费“三结合”。根据对初始申报基数的分析，此次稽核的重点对象是州级经办的参保单位，共查处10户参保单位少报、漏保缴费基数2604万元，涉及参保人员2216人。经下发《整改意见通知书》后，参保单位已在15个工作日内如实做了重新申报，并补缴7、8、9三个月的差额部分，全年应增收医保基金286万元，促进了医疗保险费应收尽收，减少了基金流失，确保医保基金安全。

医疗保险常见问题

医疗保险常见问题 1．职工医疗保险制度的覆盖范围是什么？ 答：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，以及个体工商户和灵活就业人员均应参加职工基本医疗保险。 公务员包括依照和参照公务员管理的人员，以及全额拨款的事业单位和差额拨款的全民所有制医院的人员，参加基本医疗保险和公务员医疗补助；其他人员参加职工基本医疗保险、职工补充医疗保险、住院医疗互助保障（以单位为整体自愿参保，由市总工会和市退管会组织实施）。 2．职工医疗保险费的征缴比例是多少？ 答：（1）职工基本医疗保险：基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，单位按在职职工上月缴费工资总额的8%缴纳（2009年至今，企业为7%），个人按本人上月缴费工资的2%缴纳。职工工资总额低于上年社会平均工资总额60%的，按60%缴纳，超过上年社会平均工资总额300%的，其超过部分不作为缴费基数。 （2）职工补充医疗保险：补充医疗保险基金由用人单位按在职职工上月缴费工资总额的%缴纳。 （3）公务员医疗补助：参加公务员医疗补助的单位按在职职工工资总额的5%缴纳。 3．职工基本医疗保险个人医疗帐户的计入比例是多少？什么时候计入个人医疗帐户资金？ 答：（1）45周岁以下职工（含机关事业单位职工）按本人上年（养老缴费年度）缴费工资总额的3%计入；45周岁（含45周岁）以上职工按本人上年缴费工资总额的%计入。 （2）机关事业单位退休人员按本人上年退休金与生活补贴（不含改革性补贴）之和的4%计入；企业退休人员按本人上年养老金总额的7%计入。 个人医疗帐户资金的计入时间为每年1月1日一次性计入。 4．低收入的参保人员年初一次性记入个人医疗帐户的资金有何照顾？

医保局扎实做好医保缴费基数稽核工作方案措施

医保局扎实做好医保缴费基数稽核工作方 案措施 医疗保险为我们的身体健康带来了一重保障，解决了大多数看不起病、吃不起药的难题，我们也要做好医保缴费工作，让每个人享受到国家的优惠政策。下面小编带来的是医保局扎实做好医保缴费基数稽核工作方案措施。 为维护医疗保险工作秩序，增强用人单位依法参保缴费和享受医疗保险待遇的法律意识，规范参保单位的缴费行为，实现医保基金应缴尽缴，9月以来，大理州医保局采取“三举措”全力推进医疗保险缴费基数稽核工作的深入开展，既扩大了医疗保险参保覆盖面，促进了应保尽保，又有效保护了参保人员的合法权益。 一是确保思想认识、领导组织、人员培训、方法措施、宣传教育“五到位”。把医疗保险缴费基数稽核工作当作深化医疗保险制度改革，加快完善医疗保障体系的重要组成部分，专门成立了稽核工作领导组，对参保单位进行了缴费基数的专项稽核，并在实地稽核过程中，积极向参保单位工作人员、参保群众宣传讲解医保政策和业务知识，将宣传教育工作贯穿于稽核全过程，努力营造依法申报缴费基数，维护参保人员合法权益的良好社会氛围。

二是做到稽核对象、稽核内容、稽核程序、稽核结果“四公开”。在稽核工作中，稽核人员始终坚持法治观念和法律意识，坚持稽核的独立性，公正性、审慎性，依法行政，严格按执法程序办事，严格按照医疗保险稽核工作程序和要求，对参保单位的职工花名册、用工合同、劳动统计年报、工资发放签名表、工资及人员统计台账等情况进行认真细致审查，实现“稽查一户、清楚一户、跟踪一户”的目标，从源头上防止和杜绝各缴费单位少报、漏报和少缴、漏缴医疗保险费，并及时将稽核资料立卷归档，准确反映稽查对象的各项信息。 三是实现稽核与帮助整改、与纠正违法违规行为、与追缴催缴保费“三结合”。根据对初始申报基数的分析，此次稽核的重点对象是州级经办的参保单位，共查处10户参保单位少报、漏保缴费基数2604万元，涉及参保人员2216人。经下发《整改意见通知书》后，参保单位已在15个工作日内如实做了重新申报，并补缴7、8、9三个月的差额部分，全年应增收医保基金286万元，促进了医疗保险费应收尽收，减少了基金流失，确保医保基金安全。