条据书信 居民死亡证明
居民死亡证明
居民死亡医学证明书
第一联出证单位
保
存
居民死亡医学证明书
第三联
户籍管理部门保存
居民死亡医学证明书
第二联出证单位定期送县区疾控中心，由疾控中心保存第四联殡葬管理部门保存
居民死亡医学证明书篇二:《居民死亡证明[1]》
附件1居民死亡医学证明书
第一联出证单位
保
存居民死亡医学证明书
第三联户籍管理部门保存
附件1居民死亡医学证明书
第二联出
证单
位定
期
送县
区疾控
中心，由疾控
中
心
保存第四联
殡葬管理部门保存
居民死亡医学证明书
附件2：孕产妇死亡登记副卡
（与居民死亡医学证明书同时填写）
姓名死亡医学证明书编号常住址省市区(县)
填卡单位填卡人日期
《孕产妇死亡登记副卡》填写说明
发生在辖区的所有孕产妇死亡（不论是本地户籍还是非本地户籍）均要求填写一张死亡报告主卡和一张孕产妇死亡登记副卡。
计划内外：指本次怀孕是否持有准生证，有准生证者为计划内，无准生证者为计划外。年龄：填写实足周岁年龄。
文化程度：以已毕业的文化程度为标准。如曾上过高中，但未毕业，则以初中文化程度计算，中专毕业以高中文化
程度计，大专毕业以大学文化程度计，半文盲以文盲计。
家庭年人均收入：此项为估算，指一年12个月的人均总收入。居住地区：“山区”项中含半山区，坝区归在其他项目中。{居民死亡证明}.
孕产次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位和结局怎样，都算一孕次。产次包括孕满28周及以上的分娩。双胎及多胎分娩，只算一孕次、一产次。人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。末次月经：按公历日期填写。如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0；若末次月经不详者则年月日全
填9，即99xx99月99日。
分娩时间：按公历日期填写，时间按00~23点的格式填写，时间取整数，够半个小时往上进，如分娩时间为xx
年12月18日13:31，则填写xx121814；不详者全填9；如未分娩或28周以前流产者，此项全填0。
死亡时间：填写格式同分娩时间。
分娩地点：指胎儿娩出时，孕产妇所在的地点。未娩或28周之前流产者填0，不详者填9。
1).省(地、市)级医院：指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院。2).区县级医院：指区县级医院及与此相当的军队、厂矿医院。3).街道(乡镇)卫生院：包括街道（乡镇）卫生院及平级厂矿医院。4).村接生室：为村医或接生员接生的场所。
死亡地点:同分娩地点。
分娩方式：臀牵引术、胎头吸引术、产钳术、毁胎术、内倒转术均属阴道手术产范围。
新法接生：指四消毒，即产包、接生者的手、产妇外阴部及婴儿脐带消毒，由医生、助产士、培训过的初级卫生人
员或培训过的接生员接生。
接生者：1）医务人员指乡级卫生院及以上的医生、护士、助产士；2）乡村医生指村医或个体开业医生；3）接生员指受过培训的接生人员；
4）其他人员指未受过培训的接生人员及其家属、周围邻里等。
产前检查：如有，应填写初检孕周和孕期产检次数。
致死的主要疾病诊断：填写按照国际疾病分类(ICD-10)的原则寻找根本死因，如死亡直接原因由根本死因所致，则
填写该病因的疾病全称，如根本死因又导致了其它疾病或并发症，则按并发症的顺序，将各疾病的全称填写清楚。如：某孕产妇因妊娠期高血压并发胎盘早剥大出血死亡，则按胎盘早剥→妊娠期高血压疾病的顺序填写。
死因诊断依据：按最高的诊断依据填写，如同时有临床诊断与病理诊断则填病理诊断，临床诊断包括实验室及其他
的辅助检查。
各级医疗机构评审结果及影响死亡的主要因素：该项可暂不填写。但在该地区的《孕产妇死亡报告卡》评审结束后，
可将评审结果回填入副卡中。篇三:《居民死亡证明书样本》
篇一：居民死亡医学证明书原版格式
居民
死亡医学证明书
篇二：死亡证明模板
死
亡证明（存根）
兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号
码，于年月日死亡注销户口。
特此证明
承办人：
派出所（盖章）
年月
------------------（年）公所户字号------------------
死亡证明
兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年月日死亡注销户口。
特此证明
年月
篇三：《居民死亡医学证明书》格式
居民{居民死亡证明}.
死亡医学证明书
第一联
出证
单
位
保存居民死亡医学
证明书
居民死亡医学证明书
第二联出
证单
位定
期
送县
区疾
控
中
心，
由疾控中心保
存居民死亡医学证
明书
附件2：孕产妇死亡登记副卡
（与居民死亡医学
证明书同时填写）
姓名死亡医学证明书编号常住址省市填卡单位填卡人日期
5
篇四：居民死亡证明书
居民死亡医学证明书
第一联出证单位
书
第三联
居民死亡医学证明书
第二联出证单位定期送县区疾控中心，由疾控中心保存第四联
殡葬管理部门保存
居民死亡医学证明书{居民死亡证明}.
篇五：居民死亡医学证明书[1]
死亡医学证明书
第一联：填写单位存根
证明书存根编号no0542101
第二联：填写单位加盖印章交给疾病控制部门
区(县)保存居民死亡医学证明户籍管理部门保存居民居民死亡医学
居民死亡医学证明书
编号no054101
以下内容必须用正
楷字体填写、字迹清楚、项目填写齐全、不得涂改。卫生局、公安局、民政局印发
（以下由统计人员填写）
根本死亡原因：icd编码：统计分类号：损伤中毒的外部原因：b编码：统
计分类号：
第三联：派出所存根
居民死亡医学证明书
居民死亡医学证明书
编号：no0542101
调查记录
第四联：殡仪馆存根
填写说明
1、主要职业及工
种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行
业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。2、常住户口地址：应按户
口簿上登记的地址填写完整、包括住处的具体门牌号码。3、实足年龄：按照周岁填写。如
为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。
4、致死的主要疾
病诊断可分两部分报告：在第i部分（a）中填写最后造成死亡的哪个疾病
诊断或损伤、中毒
的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写
引起（a）的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因
（骑自行车与汽车相撞、
跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第ii部分中填写那
些与第i部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。5、疾病的最高诊断单位：一般指死
前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第i部分（a）
中报告的疾病的最
高一级诊断单位。如：省级（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院、其他依次类推。篇四:《居民死亡证明书范文(共5篇)》
篇一：居民死亡医学证明书[1]
居民死亡医学证明书
第一联：填写单位存根
居民死亡医学证明书存根编号no0542101
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第二联：填写单位加盖印章交给疾病控制部门
居民死亡医学证明书
编号no054101{居民死亡证明}.
以下内容必须用正楷字体填写、字迹清楚、项目填写齐全、不得涂改。卫生局、公安局、民政局印发
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（以下由统计人员填写）{居民死亡证明}.
根本死亡原因：icd编码：统计分类号：损伤中毒的外部原因：b编码：统计分类号：
第三联：派出所存根
居民死亡医学证明书
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居民死亡医学证明书
编号：no0542101
调查记录
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第四联：殡仪馆存根
填写说明
1、主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。
2、常住户口地址：应按户口簿上登记的地址填写完整、包括住处的具体门牌号码。
3、实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。
4、致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第i部分（a）中填写最后造成死亡的哪个疾病
诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳
楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第ii部分中填写那些与第i部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。5、疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第i部分（a）
中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省级（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院、其他依次类推。
篇二：居民死亡证明书
居民死亡医学证明书
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第一联出证单位
保
存
居民死亡医学证明书
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第三联
户籍管理部门保存
居民死亡医学证明书
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第二联出证单位定期送县区疾控中心，由疾控中心保存第四联
殡葬管理部门保存
居民死亡医学证明书
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篇三：死亡证明
xxxxxx医院
死因报告管理制度
1.死亡医学证明书的领用、发放制度
一、《居民死亡医学证明书》领用、发放、由医务科负责管理，医务科设专人负责此项工作。收集工作由服务台负责管理。上报工作由信息科完成。
二、医务科建立《居民死亡医学证明书》领用、发放登记记录。
三、各临床科室由科主任指派我院在职人员领用，进行《居民死亡医学证明》领用数量、编号、时间、领用人等项目登记。
四、各临床科室对领用的《居民死亡医学证明书》进行专项管理，不得遗失。
2.死亡医学证明书的使用登记制度
一、在我院发生的死亡（包括来院已死，院前急救过程中死亡），应出具卫生部，公安部制发的《居民死亡医学证明书》。
二、各临床科室建立《居民死亡医学证明书》登记记录。
三、记录内容包括死
内容仅供参考