(附件10)北京市工伤职工登记表(工表一)

北京市工伤职工登记表(工表一)

说明：1.工伤类型：（1）因工致残（2）因工死亡（3）职业病；

2.工伤类型标识（1）伤残军人旧伤复发（2）无业人员职业病（3）退休人员职业病（4）退休伤残军人旧伤复发（5）陈旧性工伤（6）无;

3.交通事故第三责任方赔偿金额:如果事故类别为交通事故需填此栏；

4.发生工伤或确定职业病时间：如果是因工死亡，填写死亡时间；

5.其他项请参照《工伤认定结论表号》、《劳动能力鉴定结论表号》、《工伤证》等材料填写；

6.退休金：如果工伤人员为已退休的1-4级新增人员需填写此栏；

7.认定申请人与工伤人员关系：选择‘劳动关系’、‘本人’、‘工会’、‘亲属’；

8.此表一式二份，单位、社保经（代）办机构各一份。