运用经方的思路与方法-陈瑞春

运用经方的思路与方法－陈瑞春

经方的生命力，贵在临床疗效，其运用的思路和方法，在乎医者在实践中去摸索、去深化和总结。现就个人的体会，抛砖引玉，陈述于后：

—、正确理解原文

翻开古今伤寒注本，对原文见仁见智，有的羽翼了伤寒，能帮助理解原文的精神，于人有启迪；有的却是望文生义，越解越玄乎，使人坠入五里雾中，毫无裨益。对伤寒原文的理解，应本着是否能指导临床，服务临床为原则。反之，无论其说得如何头头是道，亦不可从。比如，有的注家解释“太阳病”，谓太者，巨也，最也。太阳者，天之与日也，云云。类似这种解释，不少注本随处可见，实际是使学者作难，别无他益。因为《伤寒论》的原文，朴实无华，实实在在，没有半点虚设的文字游戏。所以如果从其本来的原文排序，如太阳表证的麻黄汤证的有关条文，前后连贯起来看，俨似一份病历的雏形。首先是表证的提纲，次之是主症、鉴别诊断、方药加减运用，以及药后的种种变局，只要前后贯通，表证的理法方药就跃然纸上，眉目清晰可察。如仅在个别文字做文章，即使穷极其意也不着要领。那么，对原文究竟该如何理解?概括地说是：一是尊重原文本意，如“太阳之为病，脉浮，头项强痛，而恶寒”，概括了表证的主要脉证，故有太阳病提纲之称，如此解释足矣，无须作别的演绎。二是注

重原文前后连贯，如“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤”和“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”，不能认为有脉浮的、脉浮而数的就用麻黄汤，而应当把“脉阴阳俱紧”，结合主症全面认定麻黄汤表实证的脉是浮紧而数，这才符合临床实际，有指导意义。三是注意无方条文，如“上焦得通，津液得下，胃气因和，身（ji）然汗出而解”，这是指服用小柴胡汤的疗效而言，但如果把原文反其意，读成上焦不通，津液不下，胃气不和，都是小柴胡汤的适应症，这样领悟原文之意，小柴胡汤的临床适应，也就随之扩大。再如“病常自汗出者”与“病人藏无他病，时发热自汗出……”这两条实际是指桂枝汤证的病机，临床上凡常自汗出而藏无他病者，皆可用桂枝汤。曾治一小男孩，13岁，经常自汗出，入睡更甚，饮食、二便均正常，其他无不适，脉缓，舌苔薄润。胸透：肺门处有一钙化点，肺纹理增粗，但不咳嗽，无肺系证候。白细胞20X 10（的９次方）／L。处方：桂枝、白芍各9g，炙甘草3g，生姜2片，大枣2枚，生龙牡各10g。服2剂，汗止，白细胞6X10（的9次方）／L。嘱服2剂巩固。半年后随访，病未复发。四是抓住原文的对比分析，论中许多条文是从对比入手来理解，以便把条文的精神落到临床实处，如“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也”。这条原文，实际是指出桂枝汤的作用为解肌发汗，同时又提出与麻黄汤证鉴别，告

人从表虚、表实两者对比，不要酿成失误。推而广之，实际本条是提示读者，要从表证的病机、证候、治法、方药等方面去对比分析。此外，论中条文设有许多病机对比、证候对比、方药对比等，借以揭示病和证的症结所在，这些都很有临床实际意义，应当娴熟自如，以便服务于临床。

二、掌握病机辨证

清代名医喻嘉言教门人“先议病，后议药”。所谓议病，实际上就包含病机与辨证。在《伤寒论》中病机与辨证是统一的，即有什么样的病机，临床上则有相应的主症。如桂枝汤之有汗能收、无汗能发，缘其病机都是“营卫不和”。又如五苓散能治多尿和少尿，病机皆为气化不利。笔者用五苓散治小儿遗尿多例，如某女孩14岁，每晚遗尿，父母想尽各种办法令其起床小便，未能奏效。察其形体肥胖，少言寡语，除有夜间尿床（每夜少则2～3次，量少）之外，其他一切正常，脉缓有力，舌苔薄白润，拟以五苓散加味：茯苓15g，白术、泽泻、猪苓、桂枝、远志各10g，菖蒲6g。服1剂，当晚即自行起床排尿，服完五剂，基本痊愈。半年后复发1次，守原方再进5剂，又获痊愈。另一年老年女性65岁，身体瘦小，有冠心病史，下肢轻度浮肿，小便每晚4～5次，并有自遗现象。脉缓弱，舌胖润。用五苓散加味，茯苓15g，芡实20g，白术15g，猪苓、泽泻、肉桂、益智仁各10g。水煎日1剂分2次温服，服2剂后夜尿减至1—2次，服10

剂后，夜尿每晚1次，不再自遗。继之以金匮肾气丸巩固。上述两案可以悟出，五苓散既可治少腹满，小便不利，又可治少腹满，小便自利，然其病机都是气化不利，别无二致。临床实践证明，明辨病机又是选方的关键。阳虚水停，即是病机。然而，这一病机所反映的主症，则有脏腑、病位的差异。例如，病在肺，咳喘痰饮宿肺(如慢性支气管炎或肺心病)，或病在肾，水泛四肢浮肿(如肾炎水肿)，两者均可用真武汤。笔者用真武汤加味治1例原发性高血压病人，疗效颇佳。病者女性，年龄49岁。素有高血压病史，血压持续22～24／12—14kPa(166-180/90-106mmHg)，屡用各种降压药，始终未能降至与年龄相符的幅度。自觉头目眩晕，精神委靡，形寒肢冷，经常下肢浮肿，小便短少，食欲减退，脉象沉细弱，舌体胖大，舌苔白润。用真武汤加味：制附片10g，红参6g，茯苓、白术、白芍各10g，生黄芪15g，牛膝10g，灵磁石15g，生姜3片，日一剂。前后服完7剂，血压为15／10kPa(106／75mmHg)。半年后随访，病情稳定。

如上所述，前者用真武汤治慢性支气管炎、肺心病、肾炎是临床常法，虽然病名各异而病机则是一致的，异病同治，突出了病机特点。后者，用真武汤降高血压，临床极为少见，只要抓住肾阳虚水气上凌这一病机，认真进行鉴别诊断，使之病机与方药吻合，方可出奇制胜。

掌握病机辨证，还应从六经辨证来理顺各种病机的关系。

例如六经病的病机关系，实际是五脏、六腑、十二经脉的病机关系，应当是病机辨证的统一整体。如太阳表证，实际就是肺合皮毛而主表的病机，太阳病在一定的意义上是指肺系病变，如果只是狭义地理解太阳病是小肠、膀胱的病变，那是片面的，而应当从太阳所属脏腑、经络、气化功能三者来统论太阳病证的病机，这样不失偏倚，才能全面分析病机。进而言之，太阳病所出的变证，如痞满证，必然有脾胃气滞，湿热并存的病机，所以用半夏泻心汤辛开苦降，调和脾胃。如果能够把六经病，层层深入地剖析病机，使之落实到治法和方药，对提高临床疗效是十分有益的。

三、灵活运用方药

经方组织非常严密，但又非常灵活，可谓是严而不死，活而不乱，它的前提是以病机为基础的，具有其特定规律，一是药物的性能，一是药物的主治功用，这两者是必然一致的。例如四逆散的组合，柴胡、芍药是肝药，枳壳、甘草是脾药，共奏疏肝理脾之功，是治肝脾不和的常用方。其药味精练，方规严明，一目了然。所以，欲使经方在临床上运用自如，必须掌握主方，剖析类方，熟悉加减，并结合后世方变通，方可达到灵活运用的目的。

具体地说：首先要掌握主方，用好主方。六经病皆有自己的主方，如太阳病的麻桂两方；阳明病的白虎、承气；少阳病的小柴胡汤与黄芩汤；太阴病的理中汤；少阴病的四逆

汤；厥阴病的乌梅丸等。这些主方都是以本经的脏腑功能、病机、主证为基础而设立，其中任何一方都可演变出许多变方。所以，应对主方作全面的分析，以便灵活运用。如麻黄汤方中四药为伍，麻黄辛温解表，但必须配桂枝才能发汗，否则，麻黄汤去桂枝，即为三拗汤，只是宣肺止咳而不发汗，故有“麻黄汤中不能无桂枝”的说法。如果再深入言之，麻黄为气分药，桂枝为血分药，两药合用有发汗之功，因为发汗的机制离不开“汗血同源”这个生理机制的缘故。所以，临床掌握表实的麻黄汤发汗的病机、主证，以及麻黄汤之所以能发汗等有关机制，便可运用自如。

其次，剖析类方，前人徐灵胎对伤寒方做过分类整理工作，很有启迪。伤寒的类方如麻黄汤类、桂枝汤类、柴胡汤类、白虎汤类、承气汤类、泻心汤类、陷胸汤类、四逆汤类等。以经方归类研究，有两个好处：一是能进一步研究经方的结构原理；二是以方测证，并可以了解病机的演变。同时还能洞察类方之间的密切关系，如柴胡类方与半夏泻心汤类方之间，有其必然的内在联系，即是例证。

临床运用中，还应找出类方中的代表方。如苓桂剂类方中有茯苓甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、五苓散、茯苓桂枝白术甘草汤等，这类方共同都能温阳利水，补脾渗湿。而在具体运用的同时，应将每一方的药物组成、主治功用，结合临床验证，取得理论与实践相印证的资料，进而找出类方中

的代表方。如苓桂剂中的苓桂术甘汤，可为这类方的首选方。用其治脑积水，可配补肾药，或加泻水药；治肺心病，可合二陈汤，或配真武汤；治胃液潴留、十二指肠溃疡，可配六君子汤；治肠炎可合健脾行气或固涩药。若从组方原则看，阳虚者加附子；气虚者加黄芪；脾虚者，重用白术；湿甚者，苍白术同用，随其证加减，权宜应变，反复验证，经方就用得活，用得精。

最近，遇一女性，50岁。诊断为颈椎增生综合征、更年期综合征。病者头眩晕不能视物，已半年之久，经治不愈。自谓眩晕如人云里雾中，甚则呕吐，少气懒言，气虚乏力，脉细缓，舌胖润。处方：桂枝汤加葛根、姜黄、秦艽。服5剂后，颈项略感舒适，但眩晕不减。既然略有寸功，在原方中加天麻，再进5剂。第三诊，自诉眩晕毫无改善，颈椎亦无大益，症如前述，脉细而缓，舌体胖苔薄白。故舍颈椎增生和更年期综合征而不顾，专在“痰饮”两字上寻思。前人有“无痰不作眩，无虚不作眩”。仔细推敲，患者是“痰饮证”，当以温药和之。故改用苓桂术甘汤合二陈汤加味：茯苓20g，白术15g，桂枝、炙甘草、法半夏、广皮、天麻各10g。嘱服3剂。药后告谓，上药果然灵验，眩晕如失，头脑清明，不眩不晕，精神大振，身体轻爽，饮食倍增，语言有力，已能上班工作，嘱其继服7剂，以资巩固，近期疗效十分显著。

再次，用经方要熟悉加减。有人认为经方不能变动加减，

药量也不能轻易改动。此说不可从。因为经方除了六经主方外，其他各方都可说是主方加减而成，如以麻黄汤加减的麻杏石甘汤、大青龙汤、麻黄加术汤、麻杏苡甘汤等，皆为麻黄汤的变局。论中用得最活的要数桂枝汤，仲景将其化裁为25首方，真可谓是灵活之至。所以，临床上用桂枝汤加减，主治病种甚多，如治荨麻疹、皮肤瘙痒、颈椎病、肩周炎、风湿病、胃脘痛、自汗盗汗、腹痛腹泻等，用之得当真有一剂知二剂已的确切疗效。笔者用桂枝汤加桑枝、芦根、滑石，治一男性，50岁，在盛夏季节遍身荨麻疹，瘙痒异常，经用扑尔敏、非那根、息斯敏等均不可缓解，且药后精神不爽。用上药3剂，近期显效。又治上肢关节疼痛，加桑枝、当归、川芎、秦艽、威灵仙等，近期疗效均很理想。由此可知，经方的加减对提高临床疗效是无可非议的。

又次，经方亦可与后世方结合运用，有助于提高疗效。笔者在实践中，有几个常用方法简要介绍如下：其一，用桂枝汤合玉屏风散，治表虚自汗，或抵抗力差，经常感冒者是常法。桂枝汤治表虚自汗已是定法，但由于其补气固表的功效不足，故可与玉屏风散合用，以增强补虚固表的功效。其二，用芍药甘草汤合四妙散，治湿热痹证，临床屡见奇功。其三，用四逆散合小陷胸汤，或良附丸，治胃脘痛。本方四逆疏肝和胃，小陷胸治痰热互结胸中，良附丸温运行气消胀。合用共奏辛开苦降，清热化痰，行气消胀之功。临床用于十

二指肠溃疡、浅表性胃炎、胆汁反流等均有明显疗效。其四，用柴胡加龙牡合甘麦大枣汤，或合百合知母地黄汤，治更年期综合征、精神抑郁证。本方疏泄肝胆，养益心肝，是一张平淡之中见奇功的良方，不少更年期妇女，折腾得不可名状，用上方屡见功效。其五，用当归芍药散合金铃子散，治妇人诸腹痛。笔者多年来凡遇女性下腹痛，诸如附件炎、盆腔炎、宫颈炎，只要有白带增多者(少数白带不多)用上方取效甚速，腹痛甚者加台乌、艾叶，伴腰痛者加杜仲、续断、鹿角霜，白带清稀量多加芡实、萆（解）；宫颈糜烂特甚加十大功劳、野菊花，或用五味消毒饮加十大功劳、土茯苓煎水坐浴熏洗。

总之，灵活运用在于增强经方的疗效。但必须在谨守病机，知常达变的基础上灵活变通，否则把经方加得面目全非，甚至加的药比原方还多，这就失去了经方的意义。因此，经方的灵活运用，必须是在辨证的基础上，本着增强经方疗效的前提，做到合情合理地加减，使之相得益彰。

读伤寒论心得

---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 读伤寒论心得 《伤寒论》，古代汉医经典著作之一，是一部阐述外感病治疗规律的专著。在你度过伤寒论之后，你有些什么不同的想法分享？下面是带来的读伤寒论心得体会，欢迎查看。 读伤寒论心得篇一 在这春雨纷纷的夜晚，窗外寂静无声，我独自坐在窗边，看着窗外的行人纷纷，不经意看到桌上的《伤寒论》，手不由地打开台灯，细细读起了起来。这已经不是我第一次翻阅它，但每一次翻阅它，都带给我一种新的感悟体会。它不仅让我惊喜，也让我困惑。但却又让我忍不住去思考、钻研，这一次次的思考、钻研都化作无数的对《伤寒论》以及中医的深情。 说道《伤寒论》就不得不提到他的作者??张仲景，张仲景先生在历史上的主要贡献不是他的仕途成就，而是他身居高位却愿意造福百姓，为百姓生命健康之根本所日夜寻求探索，从而留下了著作《伤寒论》，为万千饱受病痛折磨的人民指引了一条出路。而其著作《伤寒论》的伟大之处不仅在于其留下了几百个经方，更在于建立了辨证论治的理论体系，开创了理，法，方，药的先河。自此以后，中医不再是师徒相传的经验之谈，而是成为了一门拥有理论的学科，使中医的各种看病方法都有理可寻，有法可依。由此观之，张仲景之于中医犹如门捷列夫之于化学，称其为医中之圣一点也不为过。 1 / 35

然后在多次阅读《伤寒论》后我却发现想要真正读懂它并不是件易事，不仅需要知识积累更需要一颗探求的心。要深刻细读《伤寒论》，首先就必须要有一种中医思维框架，不仅是要翻看医案著作，领悟前人经验，更要自己结合日常多多思考书中为何如此阐释?而不是死背医案记录。其次，在遇到不理解的地方，应当结合基础理论思考，不能以自己的意念为主导去排斥它，甚至怀疑它。最后在知识与经验积累到一定程度上，就可对《伤寒论》提出质疑，在疑问的过程中不仅是自身领悟的更高层次发展，更是医学造诣的升华。如此这般，方能读领略到古人张仲景先生蕴藏在书中的智慧，也能使自己在阅读过程中得到收获。 读伤寒论心得篇二 自仲景之《伤寒论》的出现，后世医家多对此有所发挥，或依原文而解，或有所补益，但于临床较为实用，讲得很是朴实的，我多遵刘渡舟、陈瑞春，二老多以临床为出发点，无累赘之言，指导我们后学有很深的实际意义。笔者近日再读《伤寒论》时，突有所感悟，现笔录于此，分享与同仁。 笔者近日坐门诊，接触的上感病人较多，这个疾病本身不是重病，就是老百姓常说的普通感冒，如无并发症，一般经5-7d痊愈。但若治疗不及时、不彻底，可能会引动很多旧病复发，比如慢性支气管炎、肺气肿、肺心病，加重原有心脏疾病，比如导致心衰、心律失常等等。忽然想起，早在1800多年前的《伤寒论》中，仲景仙师就对此有详细的论述，我们一起来看《伤寒论》第7条病有发热恶寒者，发于阳

循证医学知识点总结.

循证医学:是遵循科学证据的医学,指的是临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下,根据自己纯熟的临床经验和知识技能,分析并抓住患者的主要临床问题,应用最佳的和最新的科学证据,作出科学的 诊治决策,联系具体的医疗环境,并取得患者的合作和接受,以实践这种诊治决策的具体医疗过程。循证医学的基础:①素质良好的医生;②当前最佳的研究证据;③临床流行病学的基本方法和知识; ④患者的参与及合作;⑤必要的医疗环境和条件。循证医学实践的目的:①弄清疾病发病的危险因素,为疾病的防治提供依据;②提供可靠的诊断依据;③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施;④ 分析和应用促进患者康复的有利因素,改善患者预后和提高其生存质量;⑤提供可用于卫生管理的最佳研 究证据,促进管理决策科学化。医学实践的基本步骤:①提出明确的问题;②系统检索相关文献,全面收 集证据;③严格评价证据;④应用证据指导决策;⑤后效评价,通过实践进一步提高。 证据的质量的分级:①第一级:按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的 系统评价;②第二级:单个的大样本随机对照试验;③第三级:有对照但未用随机方法分组的研究(如设 计很好的队列研究、病例—对照研究或无对照。④第四级:无对照的系列病例观察⑤第五级:专家意见。医学如何评价证据是否最佳?①首先是分析评价证据的真实性;②其次是评价其对于临床医疗实践是否具 有重要价值;③最后是分析是否能适用于面临的临床问题。Meta分析的目的是:①增加统计学检验效能;

②定量估计研究效应的平均水平;③评价研究结果的不一致性;④寻找新的假说和研究思路。Meta分析 的指征是:目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验(RCT结果的综合,尤其存在以下指征:①需 要做出一项紧急决定,而又缺乏时间进行一项新的试验;②目前没有能力开展大规模的临床试验;③有关 药物和其他治疗,特别是副作用评价方法的研究;④研究结果矛盾时。 Meta分析的基本步骤:①提出问题,制定研究计划;②检索资料;③选择符合纳入标准的研究;④纳入研 究的质量评价;⑤提取纳入文献的数据信息;⑥资料的统计学处理;⑦敏感性分析;⑧形成结果报告。 考试要点研究证据的来源:(1原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等。例如医学索引在线(Medline、Embase数据库(Embase Database、中国生物医学文献数据库(CBM、中 国循证医学/Cochrane中心数据库(CEBM/CCD和国立研究注册(NRR等等。(2经系统评价的二次 研究资料包括循证医学教科书、与证据有关的数据库、网站等。例如Cochrane图书馆(CL、循证医学 评价(EBMR、循证医学杂志(EBM、国立指南库(NGC、指南(Guidelines等等。 从发展的观点出发试说明循证医学的局限性:(1虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率,但它并不能解决所有与人类健康有关的问题,如社会、自然或环境问题;(2建立有效的产生、总结、传播和利用医疗证据的体系,需要花费一定的资源,虽然从长远看,循证医学会降低医疗费用,但其

中华名老中医陈瑞春的伤寒之路-九牧林医家-搜狐博客

中华名老中医陈瑞春的伤寒之路-九牧林医家-搜狐博客 九牧林医家导读：2008年3月7日是名老中医陈瑞春逝世四周年忌日。为缅怀中华名老中医、博士生导师陈瑞春先生，同时追忆其艰辛跋涉的“伤寒之路”。 陈瑞春作为中华名医，中医药大学伤寒论专业博士生导师，毕生精力献给祖国研究“伤寒”事业。 陈瑞春从事《伤寒论》教学、临床、科研工作50余年，主攻“六经辩证的临床应用”，带教、指导的硕士研究生7名、博士生4名，皆以其为研究方向。临证擅用经方，长于内科心、肝、胆病以及内、妇、儿科部分疑难杂症。如对甲肝、乙肝、肝硬化、冠心病、肾病综合症、尿毒症、肿瘤的中药调治、小儿厌食等都有较理想的疗效。深受广大患者的欢迎。他对《伤寒论》的研究和应用均有独到之处，提出了一些颇具学术价值的观点，如“伤寒救阴法”。在晚年时不顾体力渐衰，仍为中医药学术的发展竭尽全力，奋笔著书立说，倾心传道授业。这种身系中医的胸襟，令人敬佩。先生治岐黄之学，有诗言志云：“矢志歧黄五十年，弘扬斯道奢钩玄。勤研经方效仲景，丹心一片启后贤。”他的座右铭是：“读伤寒、写伤寒、用伤寒”。《当代名老中医图集》称其“活用经方，师古不泥”。尤其是对小柴胡汤、桂枝汤的临床运用，可谓独具匠心，屡建奇功。他认为，临床运用经方必须深读《伤寒论》，

参透原著精神，掌握“辨析病机、抓住主证、深究方规、灵活化裁”四个关键问题，在学中用，在用中学，坚持多用，必有成效。 陈瑞春注重实际，不尚空谈。用方简易平实，不入奢华。在医坛以善用经方著称，不但用方多效，而且勤于著述，平时积累了大量的可贵资料，其代表作是《陈瑞春论伤寒》和《伤寒实践论》，堪称姊妹联璧之作。前者着重于学习、研究《伤寒论》的方法与见解；后者着重于运用经方的经验与体会，诚如熊曼琪教授所言：“......将《伤寒论》理论探讨、教学实践、临床运用融为一体......为进一步探讨伤寒之奥妙开阔了视野，提供了宝贵经验”，此书是本世纪继赵明锐先生《经方发挥》、邢锡波教授《伤寒论临床实验录》和刘渡舟教授《经方临证指南》之后，少有的以伤寒方药亲身实践为主题的专著；两书交相辉映，凝集了先生治伤寒之学的全部心血，不仅在国内外中医学术界受到重视，而且为广大中医学子所喜爱。 一、陈瑞春生平主要贡献与事迹 陈瑞春（1936—2008）男，江西铜鼓人。江西中医学院教授、主任医师、首批江西名中医、广为中医药大学伤寒论专业博士生导师、香港中文大学中医学院中医药学会“学术顾问”、全世界国名老中医带徒第二批导师。曾任江西中医药院伤寒教研室主任、江西中医学院附属医院党务副院长、中

循证医学心得体会

循证医学心得体会 人皆苦炎热，我爱夏日长。伴随树上蝉鸣声，思绪一阵阵涌上心头。不禁感慨时间如梭，光阴似箭。一学期的循证医学课程即将结束，在这一学期的学习中我对循证医学有了新的认识和理解，留下了深深的印迹和无限的思考…… 在未接触这门课程之前，我对“循证医学”这四个字透着朦胧的迷茫。只有最初的“高端，大气，上档次”。当真正接触它采了解它的含义：它是遵循科学证据的医学，指的是临床医生在获得患者准确的临床依据的前提下，根据自己的临床经验和知识技能，分析并抓住患者的主要临床问题,(诊断，治疗，预后，康复等)，应用最佳的和最新的科学依据，做出科学的诊断决策，联系具体的医疗环境并取得患者的合作和接受，以实践这种诊疗决策的具体医疗过程。经过了解它的定义和进一步的学习，我对它的含义有了更深一层的认识。下面我从以下两个方面来说一说我从中的收获和心得。 如果说临床流行病学是一门临床研究方法学，那么循证医学则是一门临床实践的方法学。作为一名好的医生，不光要有新知识注入及更新，将自己有限的经验和外部最佳证据结合起来，以做临床决策。同时它需要实践循证医学。一方面在学习循证医学的过程中，它更让我体会到收集资料与文献评价的重要性。学习是枯燥的。要想在这疲乏的学习中找到乐趣，找到为之努力的动力，首先要确定自己学习的目标，然后一点一滴积累，最后才有可能达到目的。为此在学习循证医学及寻求资料的时候，涉及大量书籍和不同专业类别的资料，在这个过程中不但提高了自已对于专业知识的认识以及提取信息精华及阅读的能力，同时也拓展了自己的视野，迷茫的学习中开拓出一条光明的大道。前方的路更加清晰，目的也

更加明确，在这炎炎夏日里为我送来一丝沁人凉爽。 另一方面，循证医学证据要求真实，可靠，有证可寻。它包括医学科研，临床实践活动中取得的证据及流行病学的各项统计数据，也包括最新的医学研究成果。循证医学的关键是如何快速准确的获取临床证据。科学的证据为临床疾病预后的判断，改善预后，提高生活质量方面都有其重要的意义。这又教会我做一切事情都要找到支持的证据，特别是在医学这个严谨的行业，你的每个决策对病人而言都是有关生死的决定，这要求我们要更加努力学习医学知识，为自己以后从医之路奠定基础，也为我的人生提出新的的要求“淡定做人，严谨做事”。 循证医学创始人之一Davidackett教授在2000年新版的“怎样实践和讲授循证医学”中，再次定义循证医学为“慎重，准确和时智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年的临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人是治疗措施”。循证医学在强调自身核心思想的的同时，更加重视现在以及未来的发展中与临床的紧密结合。它来源于实践，同时又作用于实践。在未来的道路上，它除了在自己的领域发光，发热外，更重要的是重视与临床的紧密结合。它也不再是人们眼中的一纸文献。任何事物的产生与存在都会有它存在的意义，它影响甚至牵系着另一事物的运作。同样循证医学对临床也有其不可替代的作用。那么多高质量的循证医学成果如果不能被临床所应用，吸取，那是一件多么让人遗憾的事情。临床医生不能一味的走经验道路，如果他们能相互结合，必定能收到事半功倍的效果。我将期待早日走上临床，为此贡献自己的努力和一份力量。 学医的过程是漫长，乏味的，但它无时无刻为我们提供进步和升华的空间。作

经方应用的思路与方法 黄煌

经方应用的思路与方法黄煌 国家癌症中心首届中西医肿瘤国际论坛留人治癌留人治癌：不把对肿瘤的攻击放在第一位。即不管肿瘤的大小，相关数据的进退，而是针对患者的整体状况进行调整，以维持患者的生命，追求人癌共存的状态，改善患者的生命。 留人治癌，是晚期肿瘤的治疗原则。 晚期肿瘤患者，中医属于“虚劳病状态”，消瘦、乏力、卧床不起、食欲不振等。 消瘦与虚羸，《金贵要略.血闭虚劳病》（羸-瘦-皮包骨） 当归建中汤：妇人产后虚羸不足 竹叶石膏汤：虚羸少气，气逆欲吐 大黄蛰虫丸：至虚劳极，羸瘦。 经典虚劳方 薯蓣丸、炙甘草汤、小建中汤、黄芪建中汤、肾气丸。 留人：有三不，有效延长生存时间 胃口不到 体重不减 精神不垮 薯蓣丸：重用薯蓣（山药），红枣、甘草 四物汤 四君子汤 炙甘草汤去麻仁------养阴

柴胡、防风-------祛风 豆卷、神曲-------利湿 白蔹---------清热解毒 安全无毒，温文尔雅，谦谦君子 擅长：提振饮食，增加体重 1、晚期肿瘤常用方，化疗、放疗的辅助用方 2、高龄患者的保守治疗方。 黄煌的处方 山药50g， 生晒参10g，白术10g，茯苓10g，炙甘草10-20g（四君子） 当归10g，川芎10g，白芍10g，熟地15g （四物汤） 阿胶10g，肉桂10g，麦门冬15g，（炙甘草） 柴胡10g，防风10g 杏仁10g，桔梗10g 神曲10g，大豆黄卷10g 干姜10g，大枣50g。 1500ml------400ml(第一次）+800----200ml，混合一起服。 3-6次/2-3d 或者做成丸或者膏，10-20g/d，餐后服。数月或者数年。 炙甘草汤 甘草4两，生姜3两，人参2两，生地黄1斤，桂枝3两，阿胶2两，麦门冬半升，麻仁半升。大枣30枚。

黄煌--我最常用的16首经方

黄煌--我最常用的16首经方 I导读：最无奈的不是我们面对疾病不知道处方，而是 那个方剂我们明明会背，却不知道他就是解开疾病的那把锁。总是似曾相识，却一直不得其要领，以下16首是临床常用 的经方，黄教授以自己临床经验为例，对其所治疗病症都做了全面的解析，看了这篇文章，小编对这16首方剂有了新 的认识。我常用的几张经方作者/黄煌 我的材料已经发给了大家，就是把我运用经方的经验归纳了一下，想通过这个机会和大家一起分享。经方，是中华民族数千年来运用天然药物的经验结晶，是中国古代医学家们的大智慧。这个经方了不得，说到能为人类作出贡献的发明创造，中医中药应该算一个，而其中的经方更是我们引以为自豪的，它也是我们中医院校的宝贝。很多人研究经方都喜欢搞纯理论或极纯粹的实验研究，这当然很重要，但更重要的是应该以整理其应用经验作为基础，这些经验历经几千年，非常宝贵，把它们清楚、有序的整理出来就显得尤为重要，我想这也应该是大家运用经方经验交流的重点所在。所以我还不能完全按照发给大家的讲义来讲，我抽取了经方运用经验其中的二十多条跟大家分享。首先讲第1条，大柴胡汤证。 一、大柴胡汤 大柴胡汤是“心下按之满痛者”的必用方，我把这个意思抽出

来，希望大家记住。大柴胡汤在临床上运用非常多，像胰腺炎、胆石症、胆汁反流性胃炎、支气管哮喘、高脂血症、高血压、胆道感染等等我都会用。但是我并不是盲目的用，张仲景是怎么说的？“按之心下满痛者，为实也，当下之，大柴胡汤主之。”现在很多中医没有触诊，也不摸脉，就靠问诊，从头问到尾。张仲景当时看病要摸肚子，那个人痛得不得了，一摸肚子，发现上腹部“按之满痛”，这时就用大柴胡汤，非常有效。所以我们在用大柴胡汤的时候，一定要让病人躺下来，再按一按他的上腹部。当我们医生手指存一种抵抗感，患者感到疼痛，甚至拒按的时候，我们就考虑用大柴胡汤；但反过来如果肚子软软的，像按在棉花枕头上一样，我们使用大柴胡汤就要注意了。有时候中医是非常简单的，并不复杂。古代有很多技术因为简单所以要保密，要故意把它玄化，不能让你轻易学到，如果方法过于复杂也不需要保密的。所以张仲景用大柴胡汤就有这个诀窍。我在临床上就按照这个诀窍用，例如说现在得个胰腺炎3万、5万医疗费是小事，多的甚至几十万。但是古代的治疗就是用大柴胡汤，很有效。有一个青年人慢性胰腺炎反复发作，有时一年要住几次院，痛苦不堪。后来经人介绍到我这里，我一摸肚子绷绷紧，人也非常壮实，舌苔厚腻。我用的就是大柴胡汤加减，柴胡、黄芩、半夏、枳实、枳壳、赤芍、白芍、大黄、姜、枣，就这几味药，吃下去原来的腹胀就没有了，嗳气、腹痛、大便

“柴胡劫肝阴”之说的思考

“柴胡劫肝阴”之说的思考 1200本医学资料福利！超值影像资料最全执医资料——第402话—— 每日一话，让中医成为一种生活方式 导读文中阐释了对“柴胡劫肝阴”之说的思考，对医者有一定的启迪意义。 作者：毛进军 《伤寒论》有首千古名方小柴胡汤，临床应用范围很广，外感内伤、疑难杂病等都有应用的机会，而且脉证病机辨准了，效如桴鼓，堪称绝妙好方。 而小柴胡汤中的主药柴胡是小柴胡汤中的绝妙好药。但不少医生在临证应用小柴胡汤时不按、或不敢按《伤寒》经方原方药物配伍比例应用柴胡，往往只开10克左右，用量偏小，难以有效发挥柴胡剂的功效。 问为什么不敢用柴胡，多数回答说，因有“柴胡劫肝阴”之说，不敢用量大。 我临证应用柴胡剂相对比较多，柴胡用量也相对较大，不少学生也常常问我怎么看待有关“柴胡劫肝阴”的说法、柴胡应当用多大量才合适等问题。 现在就谈谈我对这个问题的思考 “柴胡劫肝阴”之说出自《临证指南医案卷十·幼科要

略·疟》：“疟因暑发居多，方书虽有痰食寒热瘴疠之互异，幼稚之疟，都因脾胃受病，然气怯神弱，初病惊痫厥逆为多，在夏秋之时，断不可认为惊痫，大方疟症，须分十二经，与咳症相等，若幼科庸俗，但以小柴胡去参，或香薷葛根之属，不知柴胡劫肝阴，葛根竭胃汁，致变屡矣”。 从这一段论述可以看出，叶天士所处时代，疟证多见，小儿患疟证亦多见，但因小儿脏腑娇嫩，形气未充，“脾常不足”（《育婴家秘》），气怯神弱，初病惊痫厥逆为多，而当时儿科医生不考虑小儿体质因素，不明辨十二经，见疟证寒热便滥用“小柴胡去参”治之，以致变证屡出，叶氏见此是以批评庸医用药之偏而说这句话的。不过，叶氏依据金元时代医家张元素中药归经理论，认为柴胡入肝胆经，其性升发，惊痫厥逆者不易滥用，用之会加重肝阴耗伤，所以提出“柴胡劫肝阴”之说。 因有此说，江南温病学派医家用柴胡等药大多量轻，如清代名医张畹香在《医病简要》中所说：“苏杭人，柴胡、厚朴不能近一钱”。 后来的不少医者亦因叶氏之说而备受影响，在开柴胡时，剂量过于谨慎，多用轻量，影响疗效。 《伤寒论》中的大、小柴胡汤等柴胡剂，柴胡用量都是半斤之多，只有如此重用，柴胡才可以与其他药物协同而达到寒温并用，升降协调，攻补兼施，调达上下，宣通内外，和畅

循证医学考试重点总结

第01章绪论 1、循证医学EBM：遵循科学证据的医学，是指临床医生在获得患者准确临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并抓住患者主要的临床问题，应用最佳和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种医疗决策的具体医疗过程。因此，这种决策是建立在科学证据的基础之上的，同时在患者合作下接受和执行这种诊治决策，从而尽可能的获取最好临床效果，这种临床实践成为循证医学。 2、循证医学的实践包括：患者、医生、证据、医疗环境。 3、循证医学实践的基础：高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学基本方法和知识、患者的参与。 4、循证医学分两种类型：最佳证据提供者、最佳证据应用者。前者称之为循证医学，后者称之为循证医学实践 5、最佳证据提供者：临床流行病学家和统计学家、各专业的临床医生、卫生经济学家和社会学家、医学科学信息工作者 6、最佳证据应用者：临床医生、医疗管理者、卫生政策决策者。 7、循证医学实践的方法：a、找准患者存在且需要解决的临床问题；b、检索有关医学文献；c、严格评价文献；d、应用最佳证据指导临床决策；e、总结经验与评价能力。 8、循证医学有着强烈的临床性 9、临床实践循证医学的目的：a、加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平；b、弄清疾病的病因和发病的危险因素；c、提高疾病早期正确诊断率；d、帮助临床医生帮患者选择真是、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施，指导临床用药，充分利用卫生资源，提高效率减少浪费。 e、改善患者预后。F、促进卫生管理决策。G、有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。 第02章提出临床需要解决的问题 1、提出临床问题的重要性1忽略提出临床问题的重要性，导致临床研究和临床实践的盲目性 2.“提出一个好的问题，用可靠的方法回答这个问题”是保障临床研究质量的两个至关重要的方面 2、临床医生提出一个好问题对自己的益处 1.有利于医生集中使用有限的时间，解决与患者直接需要相关的问题 2.有利于制定高产出的证据收集策略，提高解决问题的针对性3.有利于形成一种优良的行为模式 4.有利于成为更好的、决策更快的临床医生。 3、循证医学问题的来源 1.疾病情况、处理方法、预期效果存在不确定性2、注重临床实践、保持好奇心 3承认自己的不足 4.临床问题来源于临床实践具体如下病史和体检；研究病因；临床表现；诊断问题；鉴别诊断；预后；治疗方案；疾病预防 4、问题的种类 1背景问题a问题词+动词 b一种疾病或疾病的某个方面 2.前景问题 a病人或（和）问题ｂ干预措施ｃ对比措施ｄ重要临床结局 第03章研究证据的分类、来源与检索 1、证据：经过试验所得出的结论。 2、试验的特征：大样本、随机、盲法、对照 3、研究证据的分类?原始研究证据?二次研究证据：①系统评价（SR）②临床决策分析③临床证据手册④卫生技术评估⑤临床实践指南 4、研究证据的来源?原始研究证据：①医学索引在线Medline②Embase数据库③中国生物医学文献数据库CBM④中国循证医学/Cochrane中心临床研究数据库⑤NNR⑥Current controlled trials⑦Clinical trials?二次研究证据：①Cochrane图书馆②循证医学评价③评价与传播中心数据库CRDD④临床证据⑤循证医学杂志⑥ACP⑦循证护理杂志 5、循证医学文献检索的特点：①带着解决患者的特定临床问题而检索文献（PICO策略）②文献的整理与评价③系统评价法 6、PICO策略：P：为patient或population的缩写，表示他（她）或他们患的是什么病、存在什么临床或防治需要解决的问题。I：为intervention （干预措施）的缩写，表示根据病人存在的临床问题，我们拟探求使用的干预措施是什么？C：为comparison（比较）的缩写，表示拟探求使用的干预措施的对照比较措施是什么？如随机、双盲、安慰剂等。O：为outcome（结果）的缩写，表示拟探求使用的干预措施最终结局是什么？如像事件的发生率、相对/绝对危险降低率、挽救每一个病例需治的病例数等 7、Cochrane系统评价：是Cochrane协作网成员在Cochrane协作网统一工作手册指导下，在相应Cochrane评价组编辑部指导和帮助下，按照特定的病种和疗法，收集全世界所有能收集到的质量可靠的随机对照试验进行Meta-分析，从而得出简明、扼要的综合结论---即这种疗法究竟有效、无效，还是尚需进一步研究。 第05章循证医学用证的个体化原则 1、最佳证据具备的特性 1.真实性分析来自什么样的研究，是否有恰当的对照组；分析研究对象的诊断标准及其纳入和排除标准是否明确；分析组间的临床基线是否可比，干预措施和方法是否科学、有效、安全；终点指标是否确切、有何偏移因素存在及其采取了什么防止和处理方法；资料收集、整理、统计分析是否合适2重要性确定“真实性好”之后要评价有无临床应用价值3应用性任何最佳证据的应用和推广，都必须结核病人的实际病况、医疗条件、医务人员的知识水平、技能水平、患者的接受程度及社会经济状况的承受能力等 2、应用最佳证据需要考虑的问题a生物学证据 b 病理生理学证据c社会-心理及经济特点d应用研究证据要权衡利弊e个体化干预的效果预测 第06章循证医学中常用的统计指标与方法 1统计方法抉择的基本原则：a分析目的（统计描述、统计推断）b资料类型（数值变量、分类变量）c.设计方法d.数理统计条件 2EER:：实验组中某事件的发生率 3CER:对照组中某事件的发生率 4RD:即率差，危险差，两个发生率的差。两率差为0时，两组的某事件发生率没有差别，而两率差的可信区间不包含0（上下限均大于0或上下限均小于0），则两个率有差别，反之，两率差的可信区间包含0，无统计学意义。 5RR:相对危险度，是指暴露组的发病率与非暴露组的发病率之比，常用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。RR大于一，实验因素 是疾病的有害因素，RR小于一，实验因素是疾病的 有益因素，RR等于1，实验因素与疾病无关。其可 信区间不包含1时有统计学意义，包含1时无统计 学意义。 6OR：优势比在病例-对照研究中OR指病例组暴露 人数与非暴露人数的比值(a/b)除以对照组暴露人 数与非暴露人数的比值(c/d),即ad/bc。 7RRR:相对危险度降低率。RRR=1减RR,可反映实验 组与对照组某事件发生率增减的相对量，无法衡量 增减的绝对值。 8ARR：绝对危险降低率，等于CER减EER,用以反映 实验组与对照组某事件发生率增减的绝对量。 9NNT:需要处理的病人数，扣除对照组效应后，对 病人采用某种防治措施处理后，得到一例有利结局 需要防制的病例数。NNT越小，该防治效果越好， 临床意义越大。 10NNH：采用某种防治措施处理后，治疗多少病例 数可出现一例副作用。 11假设检验的基本步骤：a提出检验假设又称无效 假设，符号是H0；备择假设的符号是H1。b选定统 计方法，由样本观察值按相应的公式计算出统计量 的大小，如X2值、t值等。根据资料的类型和特点， 可分别选用Z检验，T检验，秩和检验和卡方检验 等c根据统计量的大小及其分布确定检验假设成立 的可能性P的大小并判断结果。 12:假设检验的注意事项：a.两个前提：一是研究 者需要通过样本的信息去推断总体的结论，各样本 资料对其总体应具有良好的代表性。b.假设检验不 能判断差别的大小。C.假设检验的结论不能绝对 化。d.假设检验的方法与科研设计、资料的分布特 征有关。 13.临床意义与统计学意义的关系。见课本68页最 下面的表格，可以考虑写桌上。 第07章系统评价的方法与评价原则 1、系统评价：系统评价是一种全新的文献综合方 法，指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊 断、治疗、预后），系统、全面地收集全世界所有 已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的 原则和方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的 文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。 系统评价可以是定性的，也可以是定量的，即包含 Meta-分析过程，系统评价的整个过程非常明确， 使其具有独特的优点即良好的重复性。 2、文献综述：由作者根据特定的目的和需要或兴 趣，围绕某一题目收集相关的医学文献，采用定性 分析的方法，对论文的研究目的、方法、结果、结 论和观点等进行分析和评价，结合自己的观点和临 床经验进行阐述和评论，总结成文，可为某一领域 或专业提供大量的新知识和新信息，以便读者在较 短时间内了解某一专题的研究概况和发展方向，解 决临床实践中遇到的问题。常常缺乏严谨的规范方 法，易发生各种偏倚。 3、为什么要进行系统评价？1应对信息时代的挑战 2及时转化和应用研究成果3提高统计效能 4、Meta分析与系统评价的区别与联系：1联系： Meta-分析是一种统计分析方法，它将多个独立的、 可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。 Meta分析也称为系统评价。2区别：系统评价可以 使定性系统评价和定量系统评价，即包含Meta分 析。Meta分析数学上更为精确，易受选择偏倚的影 响。高质量的Meta分析必须采用系统分析的方法， 减少偏倚和误差的影响。 5、叙述性文献综述与系统评价的区别与联系 在1研究的问题、2原始文献的来源、3检索方法、 4选择标准、5原始文献的评价、6结果的合成、7 结论的推断、8结果的更新，这几个方面区别于联 系分别是。 叙述性文献综述：1涉及的范畴常比较广泛2常不 予说明，收集不全面3常不予说明4常不予说明， 易产生偏倚5评价方法不统一6多采用定性的方法 7有时遵循研究证据8无定期更新 系统评价：1常集中于某个具体问题2有明确的检 索策略3有明确的检索策略4有明确的选择标准5 有系统、严格的评价方法6多采用定量的方法7多 遵循研究证据8根据新的试验结果定期更新 6、系统评价的方法步骤：1确立题目、制定系统评 价计划书2检索文献3选择文献4评价文献质量5 收集数据6分析资料和报告结果（1定性分析2定 量分析a同质性检验bMeta-分析c敏感性分析）7 解释系统评价的结果8更新系统评价 7、同质性检验：指对不同原始研究之间结果的变 异程度进行检验 8、系统评价原则：一、系统评价的结果是否真实1 是否为随机对照试验，随机对照试验能较好的控制 各种偏倚因素。2“方法”部分是否描述清楚，收 集的文献越系统全面，结论受发表偏倚影响就越 小，可信度就越高。3不同研究结果是否一致。如 果原始研究疗效相似或方向一致，合成结果可信度 就较高。如果同质性检验有显著差异，则应解释产 生差异的原因，并考虑能否合并。二、系统评价的 结果是否重要1疗效如何2疗效是否精确三、系统 评价的结果是否适用于我们的患者1患者与研究对 象的差异2干预措施本院是否可行3干预措施对于 患者利弊4对干预措施的疗效和不良反应，患者自 己的价值观和选择如何 9、系统评价的应用：一、临床实践的需要，如:美 国政策研究所经常应用系统评价的结果制定临床 实践指南。如呼吁禁止盲目使用白蛋白。二、科研 工作的需要，如：英国国家医学会提供资助的临床 试验要求提供相关系统评价。三、反映学科新动态， 围绕专业发展的需要，检索某个领域的文献资料， 做好有关专题的系统评价，可以深入反映该领域目 前的动态、存在的问题和发展的方向，促进学科的 发展。四、医学教育的需要，教科书出版周期长， 系统评价是快速获取有关知识的途径之一。五、卫 生决策的需要，1990年魁北克的Meta分析报告指 出，没有证据表明使用高渗造影剂比低渗造影剂更 危险。1990-1992净节约1千2百万美元。 第08章 Meta-分析在循证医学实践中的应用 第一节Meta-分析的概述 Meta-分析：又称荟萃分析，是对具有相同研究题 目的多个多个医学研究进行综合分析的一系列过 程，包括提出研究问题、制定纳入和排除标准、检 索相关研究、汇总基本信息、综合分析并报告结果 等。目的在于增大样本含量，减少随机误差所致的 随机误差，增大检验效能。. Meta-分析的基本步骤： 1、提出临床问题，制定研究计划 2、建立检索策略， 收集所有相关的研究文献与资料。3、制定纳入与 排除标准，筛选原始研究文献，并逐一进行严格研 究。4、纳入研究的质量评价。5、提取纳入文献的 数据信息。6、资料的统计学处理 7、敏感性分析8、形成结果报告 Meta分析的指证： 目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验 （RCT）结果的综合，尤其存在以下指证： 1、需要做出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一 项新的试验。2、目前没有能力开展大规模的临床 试验3、有关药物或其他治疗，特别是副作用评价 结果的研究。4、研究结果矛盾时。 Meta分析的目的是： 1、增加统计学检验效能 2、定量估计研究效应的平 均水平 3、评价研究结果的不一致性 4、寻找新的假说和研 究思路 第二节Meta分析的统计分析过程 一、效应量的统计描述 效应量（ES）：是指临床上有意义或实际价值的数 值或观察指标改变量。观察指标为分类变量资 料：RR相对危险度、OR比值比、ARR绝对危险度 降低率；数值变量资料：WMD加权均数差值、SMD 标准化差值 森林图是由多个原始文献的效应量及其95%可信区 间绘制而成，横坐标为效应量尺度，纵坐标为原始 文献的编号，按照一定的顺序，将各个研究的效应 量及其95%可信区间依次绘制到图上。可用于描述 每个原始研究的效应量分布及其特征，同时展示研 究间结果的差异情况。 二、异质性检验（Meta分析前的必要准备） 异质性检验的目的是检查各个独立研究的结果是 否具有一致性（可合并性） （一）Q检验（方差倒数为权重，其检验效能低） （二）异质性来源与处理 来源：研究设计、干预措施、结果测量时点与方法、 统计模型及分析方法、纳入和排除标准等方面均数 异质性潜在来源。对原始研究文献进行严格评价。 处理：亚组分析、敏感性分析、随机模型、Meta 回归及混合模型、放弃Meta分析只做一般统计描 述 三、合并效应量的估计与统计推断 合并效应量实际上是多个研究效应量的加权平均 值。 步骤：逐一计算每个研究的效应量（OR、RR、ARR 等）及其95%可信区间。根据资料类型和异质性检 验的结果，选择适合统计分析模型，估计合并效应 量及其统计推断 四、敏感性分析 主要方式：改变纳入标准、排除低质量的研究、采 用不同统计方法/模型分析同一资料等。 例如：在排除某个低质量研究结果后，重新估计合 并效应量，并与未排除前的Meta分析结果比较， 探讨该研究对合并效应量影响程度及结果稳定性。 如未发生大的变化，说明敏感性低，结果较为稳健 可信。反之，在解释结果时候要慎重 第四节固定效应模型与随机效应模型 一、固定效应模型 （一）二分类变量资料的固定效应模型（二）数值 变量资料的固定效应模型 二、随机效应模型 （一）二分类变量资料的随机效应模型（二）数值 变量资料的随机效应模型 合并效应量多个原始研究效应量的加权平均 值； 固定效应模型以每个研究内的方差的倒数作为权 重 随机效应模型一研究内方差与研究间方差之和的 倒数作为权重，部分消除异质性的影响 三、Meta回归及混合效应模型 四、其他一些方法学进展 固定效应模型使用条件：在异质性可被忽略时，可 选用固定效应模型，此时可认为即使研究间的效应 量有差别，也是由于抽样误差造成的。 随机效应模型与固定效应模型相比，主要步骤完全 相同，逐一计算每个研究的效应量及其95%可信区 间，然后估计合并效应量及其95%可信区间。 第五节Meta分析结果评价 一、 Meta分析结果的评价标准 1、Meta分析提出的临床问题是否敏感：要求干预 措施产生的效应在生物学上是唯一的。 2、文献检索方法是否详尽清楚:要求查全与查新结 合。 3、原始文献的纳入标准是否合适 4、是否对每一个纳入研究都进行了真实性评价： 要求原始研究必须真实 5、评价结果可重复性如何：要求至少2名作者分 别对纳入研究进行评价。 6、结果合并是否合适：借助异质性检验与敏感性 分析判断。 二、评估发表性偏倚的影响（二）如何识别发表性 偏倚1、绘制漏斗图：以样本含量或效应量标准 误的倒数为纵坐标，以效应量或效应量对数为横坐 标所绘制的散点图。类似倒漏斗。不对称分布时， 存在发表偏倚。 2、计算失安全数：回答“需新增多少个无统计学 意义的研究，才使合并效应量无统计学意义”。数 值越大，发表偏倚越小。 三Meta分析结果的外部真实性评价及证据个体化 Meta 分析的结果在推广应用时，应注意干预对象 的生物学特征，以及干预场所、干预措施、依从性、 辅助治疗等方面的差异。不能推荐没有Meta分析 证据支持的建议。 在无肯定性结论时应注意：是证据不充分而不能定 论，还是有证据表明确实无效 Meta 分析的结论不断更新。 第09章病因和危险因素的循证医学实践 1、病因和危险因素的研究方法有：随机对照试验、 病例对照研究、队列研究、现况调查。 2、评价病因和危险因素研究结果真实性的原则。a 病因和危险因素研究是否采用了强度高的研究设 计方法，b试验组与对照组的暴露因素、结局的测 量方法是否一致？是否采用了盲法？c观察期是否 足够长？结果是否包含了全部纳入的病例？d病因 和危险因素研究因果效应的先后顺序是否合理？e 危险因素与疾病之间是否有剂量效应关系？f病因 和危险因素研究的结果是否符合流行病学的规 律？g病因致病的因果关系是否在不同的研究中反 映出一致性？h病因致病效应的生物学依据是否充 分？ 3病因学研究结果的应用。a纳入研究的对象是否 与自己面临的具体病人不同b具体病人发生疾病的 危险性多大c确定患者的喜好和希望解决的问题d 是否应终止接触危险因素或更改治疗措施。 4病因学研究对医疗决策的价值。a依据流行病学 的宏观证据作出决策b依据临床医疗实践的观察作 出决策c医疗决策应注重社会效益 5随机对照试验（RCT）：是前瞻性研究，因果关系 论证强度最佳。当探讨病因时，可以选择健康无病 人群，用随机法分成两组，一组接触可能的致病因 子，另一组接受安慰剂，以观察其致病效应，虽然 可获得最佳的因果证据，但如果违反伦理道德就不 可行。现常用于评估新药和新的治疗方法 6队列研究：是从因到果的研究设计，对因果联系 的论证强度较佳且可行性好。该设计是将明确的无 病自然人群，以有或未接触被研究的可能致病因素 自然地形成两组，观察一段时间后，将两组某病的 发病率或死亡率进行比较，确定其因果关系及其危 险程度，这种前瞻性观测，称为前瞻性队列研究。 另种是回顾性队列研究，回顾性追溯若干年前群体 中某些个体是否暴露于某个可能的致病因素，研究 其与现存的某种疾病之间的关系。 7病例对照研究：是回顾性研究病因和危险因素最 常用的方法。它选定患有某病的病例组和相应配对 的无该病者为对照组，同时回顾调查分析某种致病 因素的致病效应和程度。从中找出该因素是否与某 病之间存在关联。这种研究设计的方法，多用于发 病率很低，致病的自然病程长，很难作前瞻性病因 学研究者。 8现况调查：又称为横断面调查,是流行病学病因和 有关危险因素调查中最常用的方法。通过抽样调查 来描述疾病发生的时间、地点、人群的特征，以及 对同时存在的可疑危险因素进行定量研究，探求原 因不明性疾病的病因线索。 第10章疾病诊断证据的分析与评价 1、对诊断性试验研究评估的基本要求： ①确定金标准②确定新的诊断性试验 ③正确选择的研究对象④新诊断性试验与金标准 结果做比较 2、诊断性试验常用的指标： ①敏感度SEN②特异度SPE③阳性预测值⑩阳性预 测值：诊断性试验中，真阳性在“有病”患者中的 比例与假阳性在“无病”例数中比例的比值。 3、ROC曲线：又称受试者工作特征曲线，以该试验 的灵敏度（真阳性率）为纵轴，而以1-特异度（假 阳性率）为横坐标，依照连续分组测定的数据，分 别计算SEN和SPE，按照平面几何的方法，将给出 各点连成曲线，即为ROC曲线。 应用目的有二：其一用于正常至临界点的选择，其 二用于优选性质类似的诊断性试验 验前比数=验前概率/（1-验前概率）验后比数=验 前比数×似然比、、验后概率=验后比数/（1+验后 比数）平行试验-----可提高灵敏度 SEN=SENA+(1-SENA)×SENB SPE=SPEA×SPEB 序 列试验-----可提高特异度SEN(A+B)=SENA×SENB SPE(A+B)=SPEA+(1-SPEA)×SPEB 4、诊断性试验的评价标准：真实性、重要性、实 用性 5、循证医学诊断性试验的应用： ①ROC曲线的应用②似然比的临床应用：似然比是 诊断性试验综合评价的理想指标，他综合了敏感度 与特异度的临床意义，而且可依据实验结果的阳性 或阴性，计算某病例患病的概率，以便在诊断性试 验检测后，更确切的对患者做出诊断。③提高诊断 性试验敏感度或特异度的方法：平行试验、序列试 验 第11章疾病防治的循证医学实践 第一节原始治疗性证据的真实性评价 1.为了正确地应用证据于循证医学防治性实践，仅 仅了解证据的等级是远远不够，需要对证据的质 量，从其（真实性、重要性及实用性）进行分析与 评价，方能决定证据的取舍。 2.临床随机对照实验（RCT）质量评价的关键因素： （1）.在被评价的RCT证据中，一定要注重其研究 样本是来自随机抽样以及研究样本具体的随机分 组方法，是否采用了隐匿措施，。 （2）.被纳入的研究对象之诊断依据是否可靠，有 否具体的纳入及排除标准明确这些研究对象所患 的疾病代表性如何。（3）.注意试验开始时，组间 的临床基线状况是否一致？可比性如何？有无显 著性差异？（4）.干预措施是否明确，是否执行了 盲法以及盲法类别是什么，药物的制剂、剂量、用 药途径是否清楚。（5）.注意组间的研究对象除接 受试验措施之外，是否存在同时接受了其他治疗措 施。（6）.试验观测的中间指标和终末指标是什么。 （7）.入组试验研究对象的总例数，在最终试验的 证据中是否完全。（8）.分析证据的统计学方法是 否正确和合理。 3.非RCT证据的两种特殊情况： （1）.如果是非随机临床同期对照试验的研究结 果，其所提供的证据是无效的，B-错误水平允许的 范围之外（B-错误＜0.2，power＞0.8）。那么这种 证据倒是可信的。相反，如果提供的证据是阳性结 果的话，倒是值得怀疑的因为研究者发生各种偏移 的几率是颇大的。 （2）.假如所治疗的疾病确为疑难重症，当前又公 认缺乏有效的治疗药物或方法，而且预后很差，病 死率高。如果检索文献发现的某种疗法即使缺乏对 照治疗结果且被证明是有效的话，那么这种证据可 被接受。当然也需要作进一步的重复验证。另一种 情况则属于确诊的某一疾病，被某一特效药物治疗 而被证明为有效者，即使为对照性的观测结果，也 可被接受。 第二节原始资料治疗性证据的重要性评价 如果对收集的证据经过真实性评价之后，被确认真 实性差而不宜采用者则应放弃，无需作临床重要性 评价。但如果确认证据是真实或较为真实而被参考 采用者，那么就要进一步分析和评价这种证据对临 床的重要意义及价值。 对于任何真实的证据，从其意义上讲概括为三种情 况。一为确认为真正阴性结果，表明无临床应用价 值。二为暂时难下结论，存在争议的证据，这就需 要进一步研究证据。三为真正有意义的阳性结果证 据，自然就有应用价值，兹分述如下： 第一真正的阴性结果（证据） 即通过临床研究论证，确实证明某一种措施对于某 一疾病的治疗没有价值或为乏效，或为弊大于利。 这样临床医生则拒绝应用。 第二真正的尚有争议的结果（证据） 任何临床治疗措施往往是有利又有弊的，特别是某 种临床常用的药物，往往是被证明利大于弊才被采 用的。 第三真实有效的治疗证据 对于真实有效的治疗证据也必需联系临床的具体 实际和病种，病情的实际来评价它的临床价值，看 看是否有临床的重要性。 1、临床治疗效果究竟有多大 判断临床效果的程度，一定要明确试验组与对照组 事件发生率各有多大（如治愈率，病死率～）以及 组间差值，然后对这些差值的临床价值和意义做出 评价。 2、治疗证据的效果之准确度如何 所谓的治疗效果可信的程度，从上述效果程度的指 标看，总是以事件或实际效果的绝对数据表示，显 示仍有机遇因素的影响，为了提供其准确的程度以 助于临床重要意义的评价和指导临床应用，常用 95%可信区间表示（95%CI）其可信区间越小，则可 信度越靠近真值，反之可信度就要差一些 3、审慎地评价中间指标及实验指标的意义 第三节原始治疗性证据的实用性评价 1、有效的证据是否与我们经治的患者情况一致。 2、 采用治疗性证据的可行性如何。3、施以患者的治 疗措施或药物，一定要权衡利弊4病人对拟采用的 治疗证据的期望及价值取向 第四节治疗性评价证据的质量分析 1.治疗性系统评价证据的真实性 2.治疗性系统评 价证据的重要性3.系统评价的治疗证据之实用性 第12章药物不良反应 1、ADR定义 指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的 无关的或者意外的有害反应，包括副作用，毒性反 应，特异质反应，过敏反应，致畸，致癌，致突变 反应和依赖性等。 2、ADR分型 1.A型（量效关系密切型）是由于药物的药理作用 相对增强的结果，或由药物或其代谢产物的毒性作 用。可以预测，通常与剂量有关;发生率高，但死 亡率低。副作用、毒性作用、后遗效应、继发反应 等。如降糖药引起的低血糖，抗高血压药引起的体 位性低血压，抗组胺药引起的抗胆碱作用。2. B 型ADR（量效关系不密切型）是与正常药理作用完 全无关的异常药物反应。难预测，常规毒理学难以 发现，发生率低但死亡率高，有病人异常性和药物 异常性两种，特异性反应，药物不良反应，免疫抑 制，致癌性致畸性均属此型。 3、药物不良反应的循证诊断依据 1.时序性是否明确，不良事件总是应该发生在药物 应用之后2.符合同种、同类已知不良反应发生的规 律，观察到的药物不良反应符合同种同类动物实验 或临床早就中已经肯定的反应，则药物与不良反应 之间的因果关系较肯定。3.是否可排除混杂因素的 影响，要注意药物不良反应是否可用痛死服用其他 药物或者疾病本身的病情进展解释。4.撤药实验和 去激发试验，停止使用被怀疑的药物或者减少剂量 时体内药物浓度水平下降，不良反应消失或减轻。 5.激发和再激发实验再次使用被怀疑药物后这种 不良反应又发生。 4、药物不良反应的病因学关联程度分级? WHO分六级：1,肯定有关2,很可能有关3，可能有 关4，不可能有关5，待判定6，不能评价或不能判 定 我国在此基础上分5级：1，肯定有关2,很可能有 关3，可能有关4，怀疑5，不可能有关 5、ADR的循证治疗原则？ 1.减少或终止药物损害：A型ADR：首先调整剂量B 型ADR：原则上立即停药 2.严密观察：药源性疾病难以预测，应密切观察病 情变化，必要时针对性的处理，直至不良反应完全 缓解 3.治疗：症状严重时应当进行对症治疗、必要时住 院治疗或延长住院时间 6、ADR的判断和处理原则？（应用ADR的结果于 临床，从哪方面考虑） 1.文献报告中的结果是否适合于我经治的病人。2, 估计不良反应对我经治的病人的影响。3,了解病人 的医院和希望解决的问题。4,选择疾病治疗中更少 发生不良反应的方法 第13章疾病预后循证估计 1、预后----指疾病发生后，对疾病未来病程和结 局的预测。 2、预后因素—任何疾病发生以后，都要经过长短 不等的疾病过程逐渐发展为痊愈、残废、死亡等不 同的结局，在这一过程中有许多因素将对其产生影 响，发生不同的结局，这些影响疾病结果的因素均 称为预后因素。 3、预后因素包括： ①人口学特征：年龄、性别②疾病本身的特点： 病情、病程、合并症③社会-经济地位和家庭因素： ④医疗条件：⑤个性特征：心理因素和身体素质⑥ 依从性：⑦早期诊断、早期治疗⑧不同疾病的特殊 预后因素 4、描述预后常用的指标----用简单的率表示： ①有效率（response rate) 患某病经过治疗后， 证实有效病例占同期该病总病例数的百分率 ②缓解率(rimission rate)患某病经过治疗后，达 到临床疾病消失期的例数占同期该病总病例数的 百分率 ③复发率(recurrence rate)患某病已经缓解或痊 愈后，重新复发患者占同期该病总病例数的百分率 ④病死率(case-fatality)某时期内因某病死亡的 病例数占该病总病例数的百分率 ⑤5年生存率(5-year survival rate)从疾病某点 开始到5年时存活病例占该病总观察病例数百分率 应用这些指标，明确预后的终点，这样才能在研究 预后的文献中，使用相同的指标相互比较，取得最 佳证据，以期用于临床对预后的判断 5、预后研究方案：前瞻性和回顾性两大类型： （1）、前瞻性研究方案①随机对照研究②队列 研究③临床对照研究④描述性研究 （2）、回顾性研究方案①回顾性队列研究②病 例-对照研究③描述性研究 6、影响预后证据质量的偏倚：①集中偏倚②迁移 性偏倚③测量性偏倚 7、集中偏倚的控制措施：①随机化②限制③配对 ④分层⑤多因素分析 8、预后证据的质量评价分几方面： ①如何判断预后证据的真实性②预后证据的临床 重要性评价③如何应用真实且有其重要价值的证 据指导有关的预后处理（实用性） 第14章临床经济学的循证医学实践 临床经济学是研究实践中成本投入（诊疗成本）与 效果产出（诊疗效果）效率的一门学科，其研究的 结果可为不同层面的决策提供参考依据。 临床经济学评价的意义 1、合理配置卫生保健资源 2、遴选基本诊疗技术和