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病历装订规定 (1)

病历装订规范

随着医院规模的日益壮大，病案室工作量也日益增多，为了更好地完成病案管理工作，减少重复劳动，病案室工作希望得到各科室的大力支持，配合内容如下；

一、出院病历移交时病案资料排序如下：

1．死亡程序处理表

2．病案首页及续页

3．出院记录/死亡记录

4．入院记录

5．首次病程记录

6．病程记录（要编页码）

7．术前讨论

8．术前小结

9．手术同意书

10．麻醉同意书

11．麻醉术前访问视记录

12．麻醉记录

13．麻醉术后访视记录

14．手术记录（腹腔、关节图）

15．术后首次病程记录

16．会诊记录（按日期先后排序）

17．同意书（谈话、输血、病情、知情等同意书、手术器械外置材料表、拒收红包协议书、基本信息更改表、东莞医保单等）

18．病危通知书

19．手术风险评估单

20．手术安全记录表

21．放疗记录单

22．洋地黄观察表

23．手术护理记录单

24．首次护理单

25．心电、血压、血糖等监测单

26．血透记录单

27．ICU危重表格护理记录

28．一般护理记录单

29．入院告知书

30．验单：三大常规、大小便

各种生化验单

胸透、病理报告单

检验室药敏试验

各种大检查单（B超、心电图等）

31．长期医嘱单

32．临时医嘱单

33．功能医嘱单

34．临时医嘱单(手术室)

35．长期护嘱单

36．临时护嘱单

37．医嘱明细单

38．中医辨证处方

39．介入收费单

40．体温单

41．身份证复印件

二、出院病历移交时病案资料装订如下：

1、现有病案资料装订时包头不要，直接装订。

2、每份病案资料装订时只需装两个订书钉，位置水平方向病案资料顶部向下1厘米，垂直方向位置三分点处（与首页医疗机构：广东省中医院中医院三个

病历排列顺序

住院运行病历排列顺序 1.体温单 2.医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单） 3.入院记录 4.病程记录 5.疑难危重病例讨论记录 6.授权委托书 7.医患沟通记录 8.自费项目知情同意书 9.术前讨论记录 10.手术同意书 11.麻醉同意书 12.麻醉术前访视单 13.手术风险评估表 14.手术安全核查表 15.手术护理记录单（手术物品清点记录） 16.麻醉记录 17.手术记录单 18.植入医疗器械使用登记表 19.围手术期护理评估及交接单 20.麻醉术后访视单 21.术后病程记录（另起一页）

22.病重（病危）患者护理记录 23.患者入院护理评估记录记录单 24.住院患者护理记录单 25.患者交接单 26.血糖监测登记表 27.住院患者高危跌倒护理评估表 28.住院患者高危压疮评估——诺顿改良评分表 29.住院患者导管风险评估记录单 30.出院记录 31.死亡记录 32.输血治疗知情同意书 33.特殊检查（特殊治疗）同意书 34.会诊记录单 35.病危（重）通知书 36.病理资料 37.辅助检查报告单 38.医学影像检查资料 39.医院感染发生率调查表 40.住院病历质量评定表 41.入院通知书

归档病案装订顺序 1.住院病案首页 2.入院记录 3.病程记录 4.疑难危重病历讨论记录 5.授权委托书 6.术前讨论记录 7.手术同意书 8.麻醉同意书 9.麻醉术前访视记录单 10.手术风险评估表 11.手术安全核查表 12.手术护理记录单（手术物品清点记录） 13.麻醉记录 14.手术记录 15.植入医疗器械使用登记表 16.围手术期护理评估及交接单 17.麻醉术后访视单 18.术后病程记录（另起一页） 19.出院记录 20.死亡记录 21.死亡医学证明书（存根联）

住院病历与出院病历的排列顺序

住院期间的住院病历排列顺序 1.体温单 2.长期医嘱单（按日期先后倒排） 3.临时医嘱单（按日期先后倒排） 4.住院记录 5.首次病程记录 6.病程记录（顺接在首次病程记录之后、按页数次序顺排） 7.术前小结 8.术前讨论记录 9.手术同意书 10.麻醉术前访视记录 11 麻醉同意书 12.手术记录 13.麻醉记录单 14.手术清点记录 15.手术安全核查记录 16.手术护理记录单 17.术后首次病程记录（与术前病程记录分开，另页书写） 18.会诊记录单（按会诊日期先后顺排） 19.各种特殊检查报告单（如心电图、超声、放射性核素检查等）（按检查日期先后顺排） 20.放射性检查报告单（包括x 线摄片报告单、x 线造影报告单、CT检查报告单、MRI检查报告单、介入检查报告单等）（按检查日期先后顺排） 21.特殊治疗记录单（如血液透析记录单、放射治疗记录单、物理治疗记录单等） 22.病理检查报告单（按检查日期先后顺排） 23.检验报告单 24.其他原始治疗，如病重（危）通知书、知情同意书等。 25.有关护理记录 26.住院病历首页 27.住院证 28.前次住院病历或门诊病历或急诊病历等 29.外院诊疗资料 30.有关医疗证明（患者工作单位的介绍信，外院诊断书，医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等）

出院后的住院病历装订顺序 1.病历首页 2.出院记录或死亡记录 3.住院证 4.住院记录 5.首次病程记录 6.病程记录（顺接在首次病程记录之后） 7.术前小结 8.术前讨论记录 9.麻醉术前访视记录 10.手术同意书 11.麻醉同意书 12.手术清点记录 13 手术安全核查记录 14.手术护理记录 15.术后首次病程记录 16.会诊记录单（按会诊日期先后顺排） 17.死亡病例讨论记录 18.其他原始治疗，如病重（危）通知书、知情同意书等。 19.各种特殊检查报告单（如心电图、超声、）（按检查日期先后顺排） 20.放射性检查报告单（包括x 线摄片报告单、x 线造影报告单、CT检查报告单、MRI检查报告单、）（按检查日期先后顺排） 21.特殊治疗记录单（如血液透析记录单、物理治疗记录单等） 22.病理检查报告单（按检查日期先后顺排） 23.检验报告单 24.长期医嘱单 25.临时医嘱单 26.体温单 27.有关医疗证明（患者工作单位的介绍信，外院诊断书，医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等） 28.前次住院病历或门诊病历或急诊病历等 29.外院诊疗资料 30.随访记录. （凡两次也上住院病历，按住院顺序先后装订）入院记录

住院病历书写规范及范例

住院病历书写规范及范例一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。（二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。

（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。 4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。

9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病

出院病历排序

出院病历排序一.住院病案首页二.住院证三.入院记录四.病程记录（顺序排） 1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、特殊诊疗记录、特殊药物治疗记录、有创操作记录、术前讨论记录、术前小结术前首次病程记录 2.产科的产时、产后记录表（胎动图、催产素点滴记录表、分娩记录、产程图、产后观察记录、阴道接生器械清点记录单 3.手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、术前准备单、手术风险评估表、手术安全核查记录、手术器械敷料登记表、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录 4.特殊病情及治疗记录（碎石记录、引产记录表、血液透析（净化）记录表，血液净化中心用药核对单，、临床路径表、康复记录） 5.出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录五知情同意书和各类评估表 1. 医患沟通记录单； 2. 输血治疗同意书、输血申请单； 3.有创诊疗操作知情同意书、 4.特殊检查（特殊治疗）知情同意书、透析治疗知情同意书、连续性血液净化治疗知情同意书， 5.入住重症监护病房（ICU）知情同意书、保护性约束知情同意书、放弃治疗同意书， 6.使用自费药物协议书和医用耗材告知同意书 7. 各类评估表和记录单、围手术预防感染质量控制评价表、剖宫产术质量控制评价表、脑卒中质量评定表、重症医学科APACHEⅡ评分，使用耗材记录单 8.医患双方拒收“红包”协议书六会诊记录七病危（重）通知书八辅助检查报告单（顺序排） 1. 病理报告单 2.化验单细菌培养、特殊检查、生化检查、三大常规等，（按顺序排列） 3.常规心电图、动态心电图、动态血压 4.医学影像检查报告（超声、X线摄片、CT、磁共振、内镜、造影） 5.血糖监测记录单九体温单（按日期顺序排）十长期医嘱单（按顺序排列）十一临时医嘱单（按顺序排列）十二临床护理记录单（按顺序排列） 1. 手术记录单 2. 首次护理记录单

住院病历及出院病案归档存放顺序

关于住院（出院）病历排列顺序要求为更好规范住院患者文书书写及查阅，按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求，现要求临床医师及护士统一住院（出院）病历按以下顺序排列：一、住院病历（按以下顺序排）（一）、体温单(逆序) （二）、长期医嘱单(逆序) （三）、临时医嘱单(逆序) （四）、入院记录（再入院或多次入院记录）。（五）、病程记录(顺序（日期）排) 1、首次病程记录、日常病程记录、上级医师及行政查房记录、转出（入）记录、阶段小结、交（接）班记录、围产期检查记录、分娩记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、抢救记录、特殊诊疗记录，行政查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录。 2、手术记录或产科的产时、产后记录表。 3、①术前讨论记录表；②麻醉术前访视记录；③麻醉记录；④麻醉术后访视记录；⑤手术安全核查记录；⑥手术用物清点记录； 4、会诊记录：会诊申请单(院内、院外专家)(逆序)。（六）、同意书（按下列顺序依次排列） 1（手术患者）：①手术同意书；②麻醉同意书；③一次性医用高值耗材使用知情同意书。 2（输血患者）：①输血治疗同意书；②输血记录单；③输血不良反应单。（顺序）。 3、特殊检查（治疗）同意书、特殊治疗记录单。 4、病危（重）通知书。

5、其他知情同意书。（七）、辅助检查报告单（顺序排）： 1、病理报告单。 2、医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、内镜等检查报告单）。 3、化验报告单：①三大常规报告单（逆序）；②血液生化报告粘贴单（按日期逆序）。（八）、临床护理记录单（顺序排）： 1、危重患者护理记录单； 2、一般患者护理记录单或婴儿护理记录单)(顺序排)； 3、护理病历或护理计划书(顺序)； 4、护理病历入院评估表、住院病人健康教育宣传表；（九）、告知书（顺序排）： 1、患者入院告知书； 2、患者授权委托书； 3、常规医患沟通书； 4、入住急救室告知书； 5、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。 6、入院住院病人病情评估表。（十）、住院病人外出请假申请单、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书。（十一）、1、（重整前的、三页以上的）长期医嘱单、临时医嘱单(顺序)； 2、（三周以上的）体温单（顺序）； 3、（重整前的、三页以上的）医嘱执行单； 4、手术收费单(顺序)。（十二）、其他（按以下顺序排）：

2016年住院病历最新病案排列顺序规定

2016年住院病历最新病案排列顺序规定：住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、长期医嘱单、长期医嘱口服单、临时医嘱单（以产妇、新生儿为序，排列逆序）、入院记录/表格式住院记录、病程记录、术前讨论记录、术前小结、（待产记录、产时记录、产程图、分娩记录、产后记录）、手术同意书（妇科、剖宫产）、异位妊娠诊疗知情同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后（产后）病程记录、护理记录单（逆序）、新生儿记录单、母乳喂养单、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、输血申请单、输血记录单、输血双人双核对观察记录单、医患沟通记录、自动出院或转院告知书、入院须知、医患双方不收和不送“红包”协议书、授权委托书、劝阻住院患者外出告知书、产科阴道分娩知情同意书、中期妊娠引产手术知情同意书、钳刮手术知情同意书、清宫手术知情同意书、个人承担费用知情签字书、导尿术、使用头孢菌素类药物、青霉素等告知书、胎盘处理告知处置书、新生儿交接记录及保护新生儿安全知情签字书、新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查知情同意书、死胎、死婴处理知情同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单（逆序）、医学影像检查资料（彩超）、住院病案首页、住院通知书、医疗服务及守信就医承诺书、住院病历质量评定记录。出院归档病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录/表格式住院记录、病程记录、术前讨论记录、术前小结（待产记录、产时记录、产程图、分娩记录、产后记录）、手术同意书（妇科、剖宫产）、异位妊娠诊疗知情同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后（产后）病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、输血申请单、输血记录单、输血双人双核对观察记录单、医患沟通记录、自动出院或转院告知书、入院须知、医患双方不收和不送“红包”协议书、授权委托书、劝阻住院患者外出告知书、产科阴道分娩知情同意书、中期妊娠引产手术知情同意书、钳刮手术知情同意书、清宫手术知情同意书、个人承担费用知情签字书、导尿术、使用头孢菌素类药物、青霉素等告知书、胎盘处理告知处置书、新生儿交接记录及保护新生儿安全知情签字书、新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查知情同意书、死胎、死婴处理知情同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单（逆序）、医学影像检查资料（彩超）、体温单、长期医嘱单、长期医嘱口服单、临时医嘱单（以产妇、新生儿为序，排列顺序）、护理记录单（顺序）、新生儿记录单、母乳喂养单、住院通知书、住院病历质量评定记录、医疗服务及守信就医承诺书。 *按上述顺序排列后,应复查每页一般项目是否填全,遗漏的应补填。再依次在每页用纸(包括首页)的右下角编号1.2.3….经各级医师及科主任审核签名后送病案室存档。备注：患者提供同级医院以上可参考的报告单原件及复印件，按病历内容等同排序。

出院病历归档管理规定

出院病历归档管理规定一、我院暂实行病历72小时归档制度。即病历在病人出院后72小时之内归入病案室。二、病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。评价指标包括：24小时档率、48小时归档率、72小时归档率等。三、归档日计算公式：（以72小时归档时间为例） 1、工作日出院的病历归档日计算：病案首页的出院日期+72小时。 2、节假日出院的病历归档日计算：出院日期+出院日期后的节假日天数+72小时。四、病案归档采取收、送结合的方式。 1、病案室专人定期到病区收取出院病案，并双方签字。病案室专人收回病案后，当天在电脑中录入住院号进行签收登记。 2、病区送归病案，由科室住院总或住院总安排本科室医生送至病案室进行电子签收归档。签收后，病案室打印交接单，接收人和送交人签字，交接单交由住院总保存。 3、病案室负责定期催收病历。科室医师接到催收病历电话后在3日内将未及时归档的病历送至病案室。 4、病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室。

五、病历归档前的质量管理由治疗组负责，重点控制以下几个环节： 1、完整性及排列顺序。应首先检查并保证病案首页、出院小结、病例讨论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整，不得缺失，并按照本病历书写基本规范进行排列。 2、检查医患沟通及各类告知同意书的完整。病历归档前，科室医师根据本科特点及本次诊治的内容，检查各类告知同意书是否齐全，缺失的应及时补齐。 3、保证检查及化验报告单的完整。病历归档前，医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对。未归入病历的报告单科室应该设置固定的地点分类存放。 4、保证护理记录文书的完整。病历归档前，护理部应对护理评估、告知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控，并按照记录时间排序。六、病历已到归档时间，但有检查化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后，当日送到病案室。七、科室迟归档的检查化验报告单补送到病案室时，如病历没有装订，直接由送交人放（贴）入病历。如病历已经装订，原则上不拆病历；科室必须写报告说明迟归原因，由科主任签字后交医务处审批；

出院(归档)病历排序

出院（归档）病历排序（一）住院病案首页（二）出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）（三）入院记录（再入或多次入院记录）（四）病程记录（顺序排） 1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。 2.手术记录。 3.麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。 4.会诊记录。 5.死亡病历讨论记录。（五）知情同意书 1.手术同意书。 2.麻醉同意书。 3.输血治疗知情同意书。 4.特殊检查（治疗）同意书。 5.病危（重）通知书。 6.其他知情同意书。（六）辅助检验报告单（顺序排） 1.病理报告单。 2.医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）。 3.化验报告单。（七）医嘱单（顺序排） 1.长期医嘱单。 2.临时医嘱单。（八）体温单（顺序排）（九）病重（病危）患者护理记录（顺序排）（十）行政文件（外单位来信、来函）等单项否决项目 1. 病案首页医疗信息未填写(空白首页) 2. 传染病漏报 3. 血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误 4. 入院记录未在24小时内完成 5. 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成 6. 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 7. 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录 8. 医师在交、接班后24小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录 9 . 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录 10. 对危重症者不按规定时间记录病程 11. 疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录 12. 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 13. 无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字 14. 中等以上手术无术前讨论记录 15. 新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认 16. 无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案 17. 无麻醉记录 18. 手术记录未在术后24小时内完成(缺手术者签名视为24小时内未完成) 19. 无手术记录 20. 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 21. 无死亡抢救记录 22. 抢救记录未在抢救后6小时内完成 23. 缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录 24. 缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录 25. 无死亡讨论记录 26. 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符 27. 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 28. 病历中摹仿或代替他人签名 29. 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整 30. 涂改病历\伪造病历\拷贝病历造成原则错误,计算机打印的病历无书写者的手工签名

病案应当按照以下顺序装订保存

亲：归档病案请按以下顺序排列上交！住院病案首页、入院记录、病程记录、入院宣教（或住院告知书）、住院病人风险评估表、手术病人风险评估表（手术）、医患沟通、授权委托书、术前讨论记录、常规医疗同意书、产科知情同意书、术前小结、产科手术知情同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录（手术）、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单(长期、临时)、病重（病危）患者护理记录：产科病人护理计划、产科护理记录首页、护理记录、待产记录、产程进展图、分娩记录（产时记录）（顺产）、分娩后胎盘处理同意书、婴儿印鉴单、新生儿入室交接记录、新生儿母婴同室记录、新生儿二十四小时临护记录、母乳喂养责任制护理登记表、疾病筛查同意书、新生儿体温单、医嘱单（长期、临时）院内感染调查表、抗菌药物临床分级管理登记表、护理文书质量评分表、出院病历质量评定标准亲：住院病例请按以下排序体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。产科病人护理计划、产科护理记录首页、护理记录、待产记录、产程进展图、分娩记录（顺产）、分娩后胎盘处理同意书、婴儿印鉴单、新生儿入室交接记录、新生儿母婴同室记录、新生儿二十四小时临护记录、母乳喂养责任制护理登记表、疾病筛查同意书、新生儿体温单、医嘱单（长期、临时）院内感染调查表、抗菌药物临床分级管理登记表、护理文书质量评分表、出院病历质量评定标准（其他排序请参照归档病例）

各类案件卷宗装订顺序

各类案件卷宗装订顺序刑事案件卷宗装订顺序一、正卷 1、卷宗目录 2、审判流程信息表（属于哪个审判环节填写的，必须认真填写齐全） 3、立案登记表、立案通知书 4、起诉书、刑事附带民事诉状 5、证据目录； 6、送达起诉书副本通知书、换押票 7、送达回证 8、辩护人、监护人、代理人函件 9、立案庭案件移交单 10、审限监督卡 11、出庭通知书、公告、传票 12、提押票 13、鉴定结论、各种证据材料 14、调查笔录 15、法庭审理笔录（调解笔录） 16、公诉词、辩护词、代理词 17、原、被告提交的书面陈述 18、撤诉申请

19、裁判文书、调解书副本 20、宣判笔录 21、送达回证 22、取保候审决定书 23、逮捕决定书 24、抗诉书、上诉状 25、上诉移送函 26、二审法院退卷函 27、二审法院裁判文书或者调解书 28、执行通知书回执 29、赃物、证物移送清单及处理手续 30、司法建议书 31、备考表 32、证物袋二、副卷 1、卷宗目录 2、阅卷笔录 3、合议庭笔录 4、案件审理报告 5、审委会笔录 6、裁判文书原件及正本注：

1、诉讼材料的排列顺序，应按照诉讼程序的进程和时间的自然流程顺序，兼顾文件之间的有机联系进行排序，如果有些材料没有被列入上述排序中，则应根据该材料的性质决定它在卷宗中的相应位置。 2、卷宗内材料应全部为A4稿纸，不符合规定的应粘贴，裁剪或者折叠。 3、卷宗内的证据材料的书写必须是碳素墨水或黑蓝墨水，是圆珠笔书写的单另复印一份，一并随入卷内。 4、卷宗封面应填写正确、工整，不得有任何改动，案由应与裁判文书确定的案由一致，审判人员应与裁判文书所列审判人员一致，处理结果一栏的填写要明确、具体。 5、装订线要加封条，并加盖骑缝章。 6、证物袋内附该案的两份裁判文书或调解书。民商事、行政案件卷宗装订顺序一、正卷 1、卷宗目录 2、审判流程信息表（属于哪个审判环节填写的，必须认真填写齐全） 3、立案登记表 4、起诉书及相关证据材料（包括法人身份证明书、授权委托书、营业执照等） 5、受理案件通知书 6、诉讼费减、缓、免申请及审批手续 7、诉讼费收费票据 8、送达回证 9、立案庭案件移交单

病历的组成

病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。（二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。 4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。（五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。由实习医师书写的各项记录，如住院病历、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名。

出院病历排列顺序

出院病历排列顺序出院病历排列顺序 1、住院病案首页 2、住院证 3、病人入出院情况登记表 4、出院或死亡记录 5、死亡讨论记录单 6、入院记录或再入院记录、接收记录 7、首次病程记录 8、病程记录含转科记录、术后病志(按日期先后顺序) 9、入院医患谈话记录 10、入住重症监护病房(ICU)知情同意书 11、授权委托书 12、病危告知书 13、手术有关记录按下列顺序排列: (1)手术同意书、剖宫产手术协议书 (2)输血同意书 (3)麻醉同意书 (4)术前讨论记录 (5)麻醉前访视记录 (6)麻醉记录 (7)手术安全核查记录 (8)手术护理记录 (9)植入医疗器械使用记录表 (手术记录 10)

(11)产科:催产素静滴记录、产程图、产时、产后记录 (12)麻醉术后访视记录 14、教授查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录 15、会诊单 16、三大常规报告单(血常规、小便常规、大便常规) 17、血液生化报告粘贴单(按先后顺序排列呈叠瓦式粘贴) 18、各种特殊检查单、特殊治疗报告单(X线、B超、CT、磁共振、血管造影、 ECG、内镜等)(按日期先后顺序) 19、各种告知书、各类申请书、同意书等 (1)有创诊疗、操作知情同意书 (2)阴道分娩同意书、产科处理同意书 (3)特殊检查、治疗知情同意书 (4)花垣县人民医院住院病人自费诊疗项目、自费药品知情同意书 (5)临床输血申请单 (6)出院告知书 20、入院告知书 21、母乳喂养告知书 22、入院患者评估单 23、各类压疮记录单(压疮评分表、压疮病人登记表、高危预警告知书、压疮告知书) 24、留置针穿刺同意书 25、护理记录单(一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、专科护理记录单) 26、长期医嘱单 27、临时医嘱单 28、体温单 29、上次住院病历 30、死亡患者门诊病历

医嘱书写,检查单填写与粘贴,病历排列顺序

常用检查单的书写及粘贴要求一、申请单的书写： 1、申请单由经治医师按规定逐项填写，楣栏项目不得漏填，字迹清楚，术语规范，严谨涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院号；送检标本名称，检查项目，临床诊断。然后由经治医师签字，如为实习医师，执业助理医师开单，必须由经治医师签字或盖章。 2、相关检查申请单书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果，以及临床初步诊断。 3、危急诊检查应在申请单右上角标明“急”字样。二、报告单的粘贴要求：检查报告单依照报告日期先后叠瓦式横贴在“检验报告粘贴单”上，每单退下0.5—1cm，主意上下列齐，后一张盖前一张，并在左上角注明检查日期及项目，正常报告用蓝黑墨水笔，异常报告用红色水笔书写。心电图，X线，脑电图，超声波等检查报告单，应粘贴在“其他检查报告粘贴单”上，贴法通检验报告单。与病历纸等大的报告单，依照报告日期置于“其他检查报告粘贴单”之前。

病历排列顺序一、住院病历排列顺序： 1、体温单（逆序） 2、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单）（逆序） 3、入院记录或专科入院记录（顺序） 4、入院病历 5、病程记录 6、特殊诊疗记录单，如术前小结、各类知情同意告知书、麻醉记录、手术记录、手术护理记录等。 7、会诊单 8、危重患者护理记录 9、一般患者护理记录 10、检验报告单 11、其他检查报告单 12、院感调查表 13、住院病历质量评定表 14、病历首页 15、门诊病历

二、归档病历排列顺序 1、病历首页 2、出院记录（或死亡记录及死亡病历讨论记录） 3、入院记录 4、入院病历 5、病程记录 6、特殊诊疗记录单，如术前小结、各类知情同意告知书、麻醉记录、手术记录、手术护理记录等。 7、会诊单 8、护理记录 9、检验报告单 10、其他检查报告单 11、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单） 12、体温单 13、院感调查表 14、住院病历质量评定表 15、门诊病历

2017年出院病历排列顺序(最终版)

1、住院病案首页 2、住院病案附页 3、住院志 4、病程记录（含术后病程记录） 5、手术风险评估单 6、术前讨论记录 7、手术知情同意书 8、麻醉知情同意书 9、麻醉术前访视单10、手术安全核查表11、手术护理记录单（手术清点记录单）12、麻醉记录（麻醉记录红单子）13、手术记录单14、麻醉术后访视记录（麻醉记录黑单子） 15、出院记录、24H出院记录 16、死亡记录 17、死亡病例讨论记录 18、授权委托书 19、住院病人病情评估表 20、住院病人病情告知书 21、治疗方案同意书 22、输血治疗同意书、自体输血同意书23、输血记录单（交叉配血报告单） 24、临床输血安全核查 25、特殊检查（治疗）知情同意书（静脉留置导管谈话记录、血液净化谈话记录） 26、各种治疗告知书、同意书、治疗单 27、会诊记录 28、病危（重）通知书 29、临床路径 30、单病种封顶价协议书 31、医保知情同意书 32、重症疾病使用超范围用药申请表 33、新农合知情同意书 34、重大、致残手术报批单； 35、特殊手术材料申购单 38、病理（病检）资料（按时间顺序） 39、辅助检查报告单：检验报告（按时间顺序）、手指血糖报告单、内窥镜报告单、眼底拍片、肺通气、心电图（动态心率）、动态血压 40、医学影像检查资料：MRI、CTA、CT、X线、B超 41、体温单 42、医嘱单（长期医嘱、临时医嘱） 43、护理记录单：病人入院告知书→首次护理评估单→护理安全知情告知书、母婴安全告知书→危重患者护理计划单及→重患者风险评估表及防范措施表→→护理记录单→各种评估单（①生活自理、②跌倒、③压疮、④管道、⑤疼痛、⑥营养（ICU）等）→PICC穿刺单及维护单

归档病历排列顺序-Word整理

归档病历排列顺序: 1、病案首页、首页附页； 2、出院小结（或死亡总结）； 3、入院记录、入院病历 4、病程记录；术前小结；术前讨论；手术病人自愿书；化疗泵自愿书；麻醉同意书；PCA镇痛登记表；麻醉记录单；手术记录单；心脏瓣膜置换记录；手术时照片及手术护理记录单；手术后病程记录； 5、转科记录； 6、死亡讨论； 7、会诊记录（按会诊时间先后顺序排列）。 8、放射科检查报告单：胸透报告单；X线报告单；消化道钡餐检查；钡灌肠； CT；MRI报告单；心导管检查报告单； DSA报告单。（按照类别、日期顺序排列） 9、超声诊断记录单：同日检查排列顺序：眼、头、颈、甲状腺、上肢、胃、肝胆、胰、脾、肾、腹腔、睾丸、下肢等，不在同一天检查按出报告时间顺序排列；妇科超声诊断记录单；超声心动图。 10、其他辅诊检查报告单：心电图、心电向量图、心机械图；心音图；活动平板运动实验报告；24小时动态心电图报告；24小时动态血压检测报告；多功能综合心电图自动分析诊断报告单；临床电生理检查报告单；脑电图；脑血流图；脑电地形图；经颅多普勒图；肌电图；肾图；利尿肾图；骨矿物质含量测定报告；骨密度检查报告单；ECT 报告（各种脏器扫描）单；肺功能测定报告单；红外线乳腺报告单；肢体动脉检查+测量；睡眠呼吸监测诊断报告单等。（按照类别、日期顺序排列） 11、内镜检查报告单：气管镜检查报告单；胃镜检查报告单；纤维结肠镜检查报告单；膀胱镜检查报告单；尿动力学检查报告单。（按照类别、日期顺序排列） 12、视野图；视觉电生理报告单；角膜地形图；听力测定；声阻抗图；听力学报告；前庭功能检查单。 13、特殊治疗记录单；化疗单；放疗单；血液透析记录单；碎石前谈话记录；碎石高能聚焦超声治疗记录理记录；前列腺微波治疗单；半导体激光照射记录单；PEP-BYO 2 疗治疗单等。（按照类别、日期顺序排列） 14、细胞学报告单；电镜样品检查报告单；病理检查报告单；免疫组化检查报告单；尸检报告单。

执行卷宗装订顺序

《人民法院执行文书立卷归档办法（试行）》第十五条：执行案件正卷文书材料排列顺序： 1、卷宗封面； 2、卷内目录； 3、立案审批表； 4、申请执行书； 5、执行根据； 6、受理案件通知书、举证通知书、提供被执行人财产情况通知书及送达回执； 7、案件受理费及实际支出费收据； 8、执行通知书、财产申报令（通知书）及送达回执； 9、申请执行人、被执行人身份证明、工商登记资料、单位组织代码、法定代表人身份证明及授权委托书、律师事务所函； 10、申请执行人、被执行人、案外人举证材料； 11、传票、询问笔录、调查笔录、听证笔录、执行笔录及人民法院取证材料； 12、采取、解除、撤销强制措施（包括查询、查封、扣押、冻结、扣划、评估、拍卖、变卖、搜查、拘传、罚款、拘留等）文书材料； 13、追加、变更执行主体裁定书正本；

14、强制执行裁定书正本； 15、执行和解协议； 16、执行和解协议履行情况的证明材料； 17、以物抵债裁定书及相关材料； 18、中止执行、终结执行、不予执行裁定书及执行凭证； 19、执行款物收取、支付凭证及有关审批材料。 20、延长执行期限的审批表； 21、结案报告、结案审批表； 22、送达回证； 23、备考表； 24、证物袋； 25、卷底。第二十条：各类执行案件副卷材料的排列顺序： 1、卷宗封面； 2、卷内目录； 3、阅卷笔录； 4、执行方案； 5、承办人与有关部门内部交换意见的材料或笔录； 6、有关案件的内部请示与批复； 7、上级法院及有关单位领导人对案件的批示；

8、承办人审查报告； 9、合议庭评议案件笔录； 10、执行庭（局）研究案件记录及会议纪要； 11、审判委员会研究案件记录及会议纪要； 12、法律文书签发件； 13、其他不宜公开的材料； 14、备考表； 15、证物袋； 16、卷底。

案卷装订顺序参考

一、立卷排列顺序标准（一）法律文书类 1、受案登记表； 2、继续盘问审批表、继续盘问通知书，传唤证； 3、呈请移送案件审批表、移送案件通知书，呈请不予处理审批表、不予处理决定书（复印件附卷），呈请终止案件调查审批表、终止案件调查决定书； 4、申请回避审批表； 5、告知笔录； 6、呈请不予受理听证审批表、不予受理听证通知书、举行听证通知书； 7、呈请收缴物品审批表、收缴物品决定书、收缴物品清单； 8、公安行政处罚决定书、没收违法所得、非法财物清单，呈请公安行政处罚审批表； 9、行政强制措施决定书、行政强制措施通知书、呈请行政强制措施审批表； 10、送达回执； 11、收取保证金通知书、担保人保证书、暂缓执行行政拘留通知书，呈请退还保证金审批表、退还保证金决定书、退还保证金通知书，呈请没收保证金审批表、没收保证金决定书； 12、行政拘留执行通知书； 13、治安调解协议书、损害赔偿调解协议书。

（二）证据材料类 14、当场盘问、检查笔录，继续盘问笔录； 15、违法嫌疑人的陈述和申辩（按人按笔录时间先后顺序排列）； 16、受害人的陈述； 17、证人证言及提供的书面证明材料； 18、暂存物品清单； 19、呈请检查审批表、检查证、检查笔录； 20、呈请抽样取证审批表、抽样取证证据清单，呈请先行登记保存证据审批表、先行登记保存证据清单，呈请扣押物品审批表、扣押物品清单，呈请发还物品审批表、发还凭证； 21、呈批辨认审批表、辨认笔录； 22、鉴定结论、鉴定结论通知书；呈请重新鉴定审批表、重新鉴定结论、重新鉴定结论通知书，医院出具的伤势诊断结论、检测检查检验结论（或报告书）及结论告知材料； 23、听证笔录、听证报告书； 24、电话查询记录； 25、违法行为人、证人、受害人、翻译人、监护人、教师等相关人员身份证明或单位法人合法有效证明材料； 26、前科材料； 27、具结悔过书； 28、罚没收据； 29、病历、医疗费凭证等材料；