中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》

门诊病历（手册）质量评价标准

按照病历书写基本规范和质量控制要求，医师在门诊接诊患者时，要为每一位门诊患者书写门诊病历（手册）。门诊管理部门配合医院相关职能科室，应建立门诊病历（手册）考核管理机制，定期评价质量，促进持续改进。

一、考核内容及分值：

1.首页项目 11分

2.主诉 8分

3.现病史 15分

4.既往史 10分

5.体格检查 12分

6.辅助检查 9分

7.诊断 12分

8.治疗意见 15分

9.医师签字 3分

10.其他 5分

二、考核项目及扣分标准

门诊病历（手册）质量考核标准

注：1.复诊病人病历要求记录就诊时间、科别、主诉及现病史，必要的体格检查和辅助检结果、诊断、治疗处理意见、医师签名等，收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

2.门诊病历由医疗机构保管，门诊手册由患者或者其法定代理人保

管。

3.每份病历应得分为100分，实得分<80分为不合格病历。

住院病历质量评价标准

根据《病历书写基本规范》要求，按照山西省卫生厅组织编写的2010版《病历书写规范》，结合2009年卫生部全国病历展评标准、等级医院评审标准和新近出台的相关法规，制订本评价标准，医疗部分为百分制。

医疗部分

一、评价内容及分值

1.病案首页 10分

2.入院记录 20分

3.病程记录 50分

4.出院记录 10分

5.辅助检查及医嘱 5分

6.书写基本要求 5分

合计100分

二、评价项目及扣分标准