电子病历管理办法

总医院电子病历管理办法

第一章总则

第一条为促进本院电子病历的应用与完善,规范电子病历使用行为,维护电子病历实施各方当事人的合法权益,根据卫计委《医疗机构病历管理规定(2013版)》、《电子病历基本规范(试行)》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》等法律法规,结合我院实际情况制定本管理办法。

第二条本实施细则适用于鹤煤总医院电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,能够等同实现传统纸质病历的全部功能。

电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档,不属于本实施细则所称的电子病历。

第四条电子病历的建立应当满足临床工作需要,遵循医疗工作流程,保障医疗质量和医疗安全。

第二章电子病历基本要求

第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语,要求表述准确、语句通顺、标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成,使用阿拉伯数字记录,记录时间应当采用24小时制。年份应设定为4位数,月、日设定为2位数,时间设定至分钟。记录格式为“年—月—日-时间”。

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