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乳腺癌病程记录

病案记录

姓名：***住院号：***

2020-01-31 10:06 首次病程记录

病例特点：

1、中年女性。

2、查体发现左侧乳腺肿物2周。

3、查体：T:36.4℃ P:71次/分 R:18次/分 Bp:148/100mmHg。一般状况可，

心肺听诊未闻及明显异常，两侧乳房对称，未见明显肿块隆起。皮肤无"橘皮样"改变，未见局限性凹陷。两侧乳头等同水平，未见乳头内陷及偏移，未见乳头

溢液溢血。左乳外上象限分别触及一约2.0x2.0cm、2×1cm大小肿物，质韧，不硬，边界不清，表面无结节状，轻微压痛，与皮肤无粘连，活动度差。左乳未

触及明显异常。双侧腋窝及双锁骨上均未扪及肿大淋巴结。

入院诊断：1.乳腺癌（左侧）2.高血压

诊断依据：

1、查体发现左侧乳腺肿物2周。

2、查体：两侧乳房对称，未见明显肿块隆起。皮肤无"橘皮样"改变，未见局限

性凹陷。两侧乳头等同水平，未见乳头内陷及偏移，未见乳头溢液溢血。左乳

外上象限分别触及一约2.0x2.0cm、2×1cm大小肿物，质韧，不硬，边界不清，

表面无结节状，轻微压痛，与皮肤无粘连，活动度差。左乳未触及明显异常。

双侧腋窝及双锁骨上均未扪及肿大淋巴结。

鉴别诊断： 1、乳腺纤维腺瘤：多见于青年妇女，肿块多位于乳腺外上象限，

一般在3cm以内。单发或多发，表面光滑或结节状，分界清楚，无粘连，触之有

滑动感。肿块无痛，生长缓慢，但在妊娠时增大较快。

2、乳腺增生病：是由于内分泌的功能性紊乱引起，其本质既非炎症，又非肿

瘤，而是正常结构的错乱。绝经前女性常见，时有疼痛，与经期关系密切，腺

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姓名：***住院号：***

体呈片状或条索状增厚，质地韧，不形成明显肿物。而硬化性腺病常在乳腺内

有界限不清的硬结，体积较小，临床上常难以与乳癌相区别，应通过多种物理

检查来鉴别。

3、乳管内乳头状瘤：病变部位位于乳腺大导管内，80～90％为自发性、间歇性

血性溢液，为鲜血、陈旧性或浆液血性，常触不到肿块，压迫乳晕区某处可见

血性溢液，少数可有乳腺小肿块，按压肿块时可有乳头溢液，肿块随之缩小，B

超可以发现乳管内乳头状瘤，乳管镜检查可发现病变多为凸向乳管的孤立瘤

体，周围乳管壁基本正常。

4、乳腺导管乳头状瘤病：为乳腺囊性增生病的主要病征之一，多有与月经周期

有关的乳腺痛、乳腺实质增厚表现，少数有乳头溢液，多为无色透亮或淡黄

色，罕有血性溢液。乳管镜检查见多个病变发生在中小导管和终末导管，是在

乳腺增生基础上的导管上皮细胞和间质的一种增生性改变，周围管壁光滑。

5、乳管内癌或乳头状癌：早期可有乳头溢血，不易与乳头状瘤鉴别，乳管镜下

病变是沿管腔内壁纵向伸展的灰白色不规则隆起,瘤体扁平,直径大于2mm，基底

部较宽,无蒂，管壁僵硬，弹性差，有时可见质脆的桥氏结构，癌先露部常伴有

出血。

诊疗计划：向上级医师主任医师汇报。

1.普通外科护理常规，III级护理，普通饮食。

2.进一步完善常规辅助检查、化验，如心电图、胸片、血常规、凝血、病

毒指标、生化、尿常规等检查。

3.评估患者无手术禁忌，进一步评估患者临床分期后，限期行手术治疗，

并选择最佳术式。早期患者可选择保乳术、前哨淋巴结活检术，对心理创伤

小，但术后需放疗，也可选择乳腺癌改良根治术，患侧乳房缺如，对身心影响

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姓名：***住院号：***

大。对较晚期患者也可确诊后行新辅助化疗，术前治疗周期较长，但若降期后

手术效果好，并可缩小手术范围。

*** 2020-01-31 17:03 日常病程记录

今日下午拟行左乳肿物穿刺活检术，将操作的必要性及可能出现的副反应

与患者及家属交待，其表示同意并签署知情同意书。患者取平卧位，彩超定位

穿刺点，常规消毒皮肤、铺洞巾，以2%利多卡因10ml局部麻醉，超声引导下18G

巴德穿刺针置入左乳2点、3点肿块边缘，激发穿刺活检装置，不同点位进针行

穿刺活检，共获取完整组织条6条，标本留送病理。拔针后局部消毒，无菌纱布

覆盖。适当加压包扎。操作过程顺利.穿刺处无渗血，患者无胸痛咳嗽胸闷气喘

等不适主诉。操作者：***医师。

*** 2020-02-01 10:36:10 ***主任医师首次查房记录

患者病史明确，因“查体发现左侧乳腺肿物2周”入院，查体：两侧乳房对称，未见明显肿块隆起。皮肤无"橘皮样"改变，未见局限性凹陷。两侧乳头等

同水平，未见乳头内陷及偏移，未见乳头溢液溢血。左乳外上象限分别触及一

约2.0x2.0cm、2×1cm大小肿物，质韧，不硬，边界不清，表面无结节状，轻微

压痛，与皮肤无粘连，活动度差。左乳未触及明显异常。双侧腋窝及双锁骨上

均未扪及肿大淋巴结。***主任医师查房，患者病史补充：查体典型，肿瘤质

地硬，边界不清，活动度不佳，结合现有临床资料分析诊断：乳腺癌。鉴别诊

断上，根据患者体征及辅助检查，排除乳腺增生，主要需与乳腺纤维腺瘤鉴

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姓名：***住院号：***

别，乳腺纤维腺瘤表现为肿物质地韧，边界清楚，表面光滑，活动好，无压

痛，影像学表现为肿瘤边界清楚，回声均质，该患者临床资料不支持。诊断上

倾向于乳腺癌，应限期手术治疗，穿刺病理若证实恶性，则行根治手术，术前

完善各项检查，评估分期，早期可选择保乳手术+前哨淋巴结活检术或乳腺癌改

良根治术，若分期较晚，则可行乳腺癌根治术或新辅助化疗。注意各项结果回

报。

*** 2020-02-01 15:55 日常病程记录

患者今日病情平稳，未诉头晕不适，一般情况可，睡眠可，饮食可，大小

便无异常。既往患者出现过头晕症状，请神经内科会诊，会诊意见：病史同

前。头晕半年余，呈昏沉感，无明显体位相关性，近期加重，伴有情绪焦虑不安。神经系统查体未及阳性体征。诊断：头晕同意贵科诊疗。建议完善颅脑MRI+MRA，经颅多普勒，神经内科门诊完善汉密尔顿情绪测评。颅脑MR检查提

示：DWI未见明显扩散受限。双侧脑室周围白质区见点片状略长T1长T2异常信

号，FLAIR像呈高信号。中线结构居中，脑室系统未见异常，脑裂、脑沟未见增宽。小脑及脑干未见异常信号。颅脑多普勒检查提示：双侧大脑中动脉流速减

慢，双侧大脑前动脉流速尚正常，椎基底动脉未见明显异常。检查结果未见明

显异常。血压控制尚可。可限期内行手术治疗。

*** 2020-02-01 17:43 术前讨论记录

讨论时间：2020年02月01日 09:00

参加人员：***主任医师、***副主任医师、***主治医师、***住院医师

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姓名：***住院号：***

讨论结论：本例病人结合病史、临床表现以及辅助检查所见，目前诊断：乳腺

癌（左侧）。手术指征明确（推荐按照诊疗指南书写手术指征），无手术禁忌

症，目前术前检查完善，准备充分。计划于2020年02月03日在气管插管全麻下

行左乳癌改良根治手术。由***主任医师作为手术者，手术预计一次完成，术

中可能出现的意外情况：皮下积液、皮瓣坏死、出血、上肢淋巴肿、神经损伤

等。防范措施：仔细操作及止血，神经仔细辨认，放置引流管，术后适当加压

包扎。

*** 2020-02-01 17:44:49 术前小结

姓名：***性别：女年龄：56岁因“查体发现左侧乳腺肿物2周”于

2020年01月31日 08:27入院。

入院时查体:两侧乳房对称，未见明显肿块隆起。皮肤无"橘皮样"改变，未见局

限性凹陷。两侧乳头等同水平，未见乳头内陷及偏移，未见乳头溢液溢血。左

乳外上象限分别触及一约2.0x2.0cm、2×1cm大小肿物，质韧，不硬，边界不

清，表面无结节状，轻微压痛，与皮肤无粘连，活动度差。左乳未触及明显异

常。双侧腋窝及双锁骨上均未扪及肿大淋巴结。

术前诊断:乳腺癌（左侧）

手术指征:患者目前乳腺肿物不能明确良恶性，应积极手术去除病灶，明确诊

断，若证实恶性，则行根治手术。患者各项术前检查未见手术禁忌，术前评估

可耐受手术。

手术名称和方式:左乳癌改良根治术

麻醉方式:全麻

病案记录

姓名：***住院号：***

备皮方式:清洁+手动削刀备皮

注意事项:术前已与患方讲明乳腺肿瘤的替代治疗方案、手术优点以及手术必要性、危险性及可能并发症，患方均表示知情理解并选择手术，在知情同意书上

签字。乳腺手术中需注意仔细止血，若行腋窝操作，应仔细解剖、保护腋血

管、胸长、胸背神经等，术后注意观察患者有无切口血肿、患侧上肢水肿、麻

木、活动障碍等。若切口血肿，必要时清创处理，患侧上肢可预防性应用压力

泵治疗。

手术日期:2020-2-3

手术由***主任医师主刀，术前看过患者，患者一般情况好，无手术禁忌，评

估可耐受手术。

*** 2020-02-03 14:09:08 术后首次病程记录

患者于2020年02月03日在全身麻醉下行左乳癌改良根治术。手术简要经过

如下:麻醉成功后，取平卧位。左肩胛下垫高，左上肢上抬于术野上，常规碘

伏消毒术区皮肤，铺盖无菌巾单，取前胸距肿瘤周围约4cm横行梭形切口长约

20cm，依次切开皮肤、浅筋膜，于皮下向四周游离皮瓣，上至锁骨，下至腹直

肌前鞘，内至胸骨，外至背阔肌前缘。于乳腺后方游离，切除胸大肌筋膜，结

扎穿支血管。清除胸大小肌间淋巴结脂肪组织，切开喙锁胸筋膜，解剖腋静脉

血管鞘，结扎分支小血管，解剖保护胸长神经、胸背神经及肩胛下血管，清除

腋窝腋静脉周围淋巴结脂肪组织，将乳腺、胸大肌筋膜、淋巴脂肪组织完整切

除，内见多发肿大淋巴结，最大直径约0.6cm，标本留送常规病理检查。电凝止血，热蒸馏水冲洗创面干净，查无活动性出血点，器械敷料清点无误，腋窝、

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姓名：***住院号：***

胸壁各置一引流管（硅胶材质，腋窝体内长约13cm，胸壁体内长约17cm），另

戳口引出固定，间断缝合皮下组织、皮肤，胸壁适当加压包扎。手术过程顺

利，麻醉效果好，术后送至PACU，待清醒后返病房，注意患侧上肢适当制动，

观察引流管引流情况。术后诊断：乳腺癌（左侧）。术后予心电血氧监护、吸

氧、静脉补液。术后应特别注意观察:生命体征变化、手术切口渗出情况。已将

术中情况告知患者家属。

*** 2020-02-04 13:51:18 术后第一天***主任医师查房记录

患者术后第一天，体温正常，患侧上肢无肿胀，肘关节、腕关节活动好，

查看胸壁皮瓣贴合好，无血运障碍，昨日创面引流80ml，现管内为淡红色清

亮。***主任医师查房指示继续患侧上肢压力泵治疗，利于淋巴回流，防止水

肿。

*** 2020-02-05 09:32:26 术后第二天

患者术后第二天，体温不高，观察患侧上肢无肿胀，胸壁皮瓣血运好，昨

日创面引流60ml，现管内为淡红色清亮。嘱患者适当下床活动，指示继续患侧

上肢压力泵治疗，利于淋巴回流，防止水肿。

*** 2020-02-06 09:33:11 术后第三天

患者术后第三天，体温正常，患者无不适，患侧上肢无肿胀，胸壁皮瓣血

运好，昨日创面引流50ml，为淡黄色清亮。嘱患者保护引流管，并避免管路折

病案记录

姓名：***住院号：***

叠，保持引流通畅。指示继续患侧上肢压力泵治疗，利于淋巴回流，防止水

肿。

*** 2020-02-07 14:36:58 ***主任医师查房记录

***主任医师查房，今日患者病情平稳，一般情况良好，神志清，精神

好，睡眠好，饮食好，大小便正常，术后病理示：（左侧）乳腺浸润性癌，非

特殊类型（invasive ductal carcinoma，not other- wise specified，IDC-NOS）（组织学评分：3+2+1=6；组织学分级：II级，中分化），大小：4.5×

3.5×3.2cm，周围伴中级别导管内癌（筛状型），间质伴少量淋巴细胞浸润；

肿瘤未累及乳头、皮肤及胸肌筋膜，查见脉管内癌栓，未见神经受侵犯；周围

乳腺未见明显异常。淋巴结查见转移性癌（1/15）（1）腋窝淋巴结 1/15 （2）（左侧胸肌间淋巴结） 0，纤维脂肪组织，未见淋巴结。肿瘤病理分

期：pT2N1a 免疫组化结果示：ER（3+，95%），PR（2+，60%），Her-2（0），

P63、Calponin（示肌上皮缺失），CK5/6（-），D2-40（脉管+，可见癌栓），

E-cadherin（3+），EGFR（-），GATA-3（3+），GCDFP-15（灶状+），P120

（3+，膜阳），P53（强弱不等+，示TP53 为野生型），PCNA（+），P-gp

（-），S-100（神经+，未见神经受累），TopoIIa（+，6%），PD-1（-），PD-

L1（-），Ki-67（+，30-35%）。根据术后病理结果，结合乳腺癌诊疗指南，建

议患者后续行EC-T×8周期化疗，后续行放疗及内分泌治疗。目前患者病情平

稳，准予出院。出院后注意休息，清淡饮食，注意保护引流管，每3天换药，如

引流量小于15ml来院拔除引流管，如有不适，及时来院就诊。

***

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姓名：***住院号：*** 2020-03-07 09:09:50{新建病历}

入院记录模板

入院记录籍贯：现住址：工作单位：入院日期：记录日期：病史陈述者：与患者关系: 既往史：平素健康状况良好。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、糖尿病、高血脂病史，否认外伤、中毒、手术史，无输血史及血制品输注史，否 _ 认药物、食物过敏史，预防接种史不详/规律。个人史：生于原籍，职业，未到过牧区及疫区，无冶游、吸毒史，无吸烟、饮酒史，。婚育史：初潮14岁，(5-7/30-60 ) 2009-9-28，月经周期及经期正常，经量中等，色暗红，无痛经史。25岁结婚，配偶体健，无离异、再婚、丧偶史。育有 1 子，孕1产1,均为顺产。家族史：父母均体健，兄弟姐妹体健，无家族史及溃传病史。体格检查生命体征： T C P 次/分 R 次/分 Bp / mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，正常面容，自如表情，自动体位，正常步态, 神志清楚，语态清晰，杳体合作。姓名: 性别: 年龄: 民族: 婚姻: 职业: 主诉: 现病史:

皮肤粘膜：色泽未见异常，未见皮疹、黄染、出血点及瘀斑，未见脱屑、紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿、肝掌、蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅大小正常,未及压痛、包块、凹陷。眼睑正常,结膜无水肿，无充血，巩膜无黄染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。未见外耳廓畸形，双侧外耳道无分泌物，无乳突牙痛，听力粗侧未及异常。鼻外形正常，副鼻窦区无压痛。口唇红润，粘膜未见异常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，伸舌居 _ 中，无震颤，牙龈正常，牙列齐，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部：无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居 _ 中，双侧甲状腺不大，无震颤及血管杂音。胸部：胸廓：胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛，胸壁无隆起或凹陷。肺部：视诊：双侧呼吸动度一致，肋间隙正常。触诊：双侧语颤均等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第5肋间肺下界肩胛下角线：右第10肋间，左第10肋间；移动度：右6cm 左6cm。听诊：呼吸规律清晰，未闻及干湿性罗音，语音传导对称，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动未见异常，其他部位未见异常搏动触诊：心尖搏动最强点位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处, 未及震颤，危及胸膜摩擦感。叩诊：心界相对浊音界正常，如右表:

入院记录模板

.入院记录(模板)

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入院记录姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院日期：婚姻：病史记录时间：民族：病史陈述者：主诉：现病史：既往史：个人史：家族史：体格检查：第

2、上级医师查房记录指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录。应有查房时间，上级医师全称，即姓名+职务（主任、副主任），无职务的用职称（主任医师、副主任医师、主治医师）。 3、疑难病例讨论记录指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对诊断困难或疗效不确切病例的讨论记录。包括：讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、讨论意见等。 4、交接班记录指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情和诊疗情况进行简要总结的记录。包括：入院、交接班日，患者姓名、性别、年龄，主诉、入院情况、诊断、治疗经过，目前病情、诊断、注意事项或接班诊疗计划、签名等。 5、转科记录指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊同意接收后，由转出和转入科室分别书写的记录。内容同交接班记录。 6、阶段小结经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。内容同交班记录。交接班和转科记录可代替阶段小结。第

7、抢救记录指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。包括：病情变化情况，抢救时间（记录到分）及措施，参加抢救人员姓名及专业职务等。 8、出院记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。包括：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。第

乳腺癌术后饮食菜谱

乳腺癌术后饮食菜谱癌症患者的饮食调配，必须依赖食物中的各种营养元素。癌症患者最主要的问题是营养障碍，改善患者的营养是抗癌治疗中最重要的措施。合理调配癌症患者的饮食，可提高机体抵抗力，对患者的治疗和康复十分有利。癌症患者的饮食调配，应注意以下几点: 1、供给易消化吸收的蛋白质食物，如牛奶、鸡蛋、鱼类、豆制品等，可提高机体抗癌能力。其中牛奶和鸡蛋可改善放疗后蛋白质的紊乱。 2、进食适量糖类，补充热量。大剂量放射治疗的患者，可使其体内的糖代谢遭到破坏，糖原急剧下降，血液中乳酸增多，不能再利用;而且胰岛素功能不足加重。所以补充葡萄糖的效果较好，另外宜多吃蜂蜜、米、面、马铃薯等含糖丰富的食物以补充热量。 3、多吃有抗癌作用的食物，如甲鱼、蘑菇、黑木耳、大蒜、海藻、芥菜及蜂王浆等食物。 4、维生素A和C有阻止细胞恶变和扩散、增加上皮细胞稳定性的作用。维生素C还可防止放射损伤的一般症状，并可使白细胞水平上升;维生素E能促进细胞分裂，延迟细胞衰老;维生素B1可促进患者食欲、减轻放射治疗引起的症状。因此，应多吃含上述维生素丰富的食物，如新鲜蔬菜、水果、芝麻油、谷类、豆类以及动物内脏等。 5、放疗和化疗的患者，一般宜进食凉食、冷饮;但有寒感的患者，则宜进食热性食物。 6、饮食多样化，注意色、香、味、形，促进患者食欲;烹调食物

应多采用蒸、煮、炖的方法，忌食难消化的食品，禁饮酒。 7、各部位肿瘤手术后引起咀嚼、吞咽、消化吸收困难及特殊营养元素缺乏者，可根据情况给予不同饮食及补充所缺乏的营养元素，必要时给予复方营养要素饮食，以增强患者抵抗力。适合乳腺癌患者的补品？加急多数乳腺癌的发生是跟体内的雌激素有关，而乳腺癌的病人最不适合用进补的药，包括国外的乳腺癌的病人连参类都不敢去吃，当然在医生的指导下可以适当去补，但是像封王精包括含雌激素，包括化妆品还有市场上卖的不是天然的，只要是饲料养的鸡里面都可能含的雌激素水平高，都要小心，不是所有的肿瘤病人都适合，需要怎么补，还是要看中医的专科大夫，中医专科大夫根据具体的情况具体指导，瞎吃补品是有害无益的。一个病人虽然是虚，但是虚可以有气虚，阳虚，阴虚，血虚，四种虚完全不一样，如果阴虚有很多温补的药只会越吃越重，中医的辨证论治就是中医大夫根据病人的实际情况进行调整，不要自己瞎补。聪明的做法是膳食为主、补品为辅.在利用补品的过程中 ,把补品作为饭食的补充部分 ,每天分 3次在饭后或饭中服用为好。过分依赖补品 ,对正常的膳食草率从事 ,这是一种本末倒置 ,与传统的养生原则背道而驰的错误做法。补品不是可以随便利用的 ,如果服用量过大 ,许多维生素就会产生严重的副作用 ,尤其是那些脂溶性维生素 ,如维生素A、D、E、K等 ,它们可以造成体内积蓄过多 ,危险性也更大。矿物质在每日的需要量和上限的用量之间余地很小、重复使用很容易造成过剩的结果。比如钾是一种一般人

乳腺癌患者手术后饮食及禁忌

乳腺癌患者手术后饮食及禁忌乳腺癌患者手术后的饮食调理对于乳腺癌患者的身体恢复很重要，乳腺癌术后正确的饮食习惯有利于身体各项机能的恢复，并能一定程度上起到防止复发的作用。乳腺癌患者手术后最好能多吃一些易消化、低脂肪、低胆固醇、优质蛋白质饮食，如牛奶、鸡蛋、鱼类、肉类、家禽类、豆制品、酸奶等，少吃不吃盐腌、烟熏、火烤、烤糊焦化食物。多吃富含维生素A、C、E的蔬菜和水果。这样能有效的提高患者身体的抗癌能力。饮食要均衡、多样化，不偏食、不忌食，荤素搭配、粗细搭配。烹调时多用蒸、煮、炖，尽量少吃油炸食物。米面不宜过精，适当多吃粗粮杂粮，如玉米、豆类、全麦片等杂粮。高纤维的饮食对乳腺癌患者是有利的。饮食有节，要定时、定量进食，少食多餐。不要暴饮暴食、偏食，要有计划地摄入营养和热量。膳食为主，补品为辅。合理进补提高免疫力的食品。适当选食下列对防治乳腺癌有益的食品，对治疗乳腺癌是十分必要的。水海产品：紫菜、海带、海蜇、海藻、海参、淡菜、牡蛎、泥鳅、鲫鱼等。豆类：黄豆、绿豆、赤豆、白扁豆、绿豆芽等。蔬菜：白菜、苤蓝、椰菜花、南瓜、大蒜、胡萝卜、,油菜、芥菜、番茄、茄子、芦笋、卷心菜、四季豆、莲藕、山药、菠菜、丝瓜、马铃薯、芋艿、荸荠、茭白、冬瓜、口蘑、猴头菇、香菇、黑木耳等。水果：橘子、苹果、山楂、白梨、香蕉、乌梅、枇杷、柑摘、大枣、鲜猕猴桃、橄榄等。其他：乌龟、甲鱼、黑鱼、薏米、粳米、灵芝、糯米、苡仁、蜂蜜、蜂王浆等食品。常吃富有营养的干果种籽类：葵花子，芝麻，南瓜子，西瓜子，花生，核桃，杏干，杏仁，葡萄干等。保持大便通畅，便秘病人应吃富有纤维素的食物及每天喝一些蜂蜜。乳腺癌术后饮食禁忌：乳腺癌患者术后的饮食要做到合理忌口。乳腺癌术后患者忌食生葱蒜、母猪肉、南瓜、醇酒以及辛温、煎炒、油腻、荤腥厚味、陈腐、发霉等助火生痰、有碍脾运的食物。乳腺癌患者应适当减少脂肪的摄入量，如少食肥肉、乳酪、奶油等，忌食辛辣之品，如辣椒、胡椒、大蒜、蒜苔、大葱、洋葱、芥末、韭菜，及老南瓜、醇酒厚味等，以免助火生痰。（1）忌烟、酒、咖啡、可可。（2）忌辣椒、姜、桂皮等辛辣刺激性食物。（3）忌肥腻、油煎、霉变、腌制食物。（4）忌公鸡等发物。（5）不吃盐腌、烟熏、火烤和油炸的食物，特别是烤糊焦化了食物。以下为乳腺癌术后患者提供的饮食菜谱，可供参考。乳腺癌术后的饮食调理菜谱一：姜丝菠菜材料：菠菜300g,，鲜姜3g，精盐3g，酱油5g，味精、醋各适量，香油6g，花椒油3g。

入院记录(模板)

入院记录姓名：出生地：福建省福州市性别：男、女性职业：居民年龄：岁入院日期：2006-02-15 11：00 婚姻：未、已婚病史记录时间：2006-02-16 11：40 民族：汉族病史陈述者：患者本人（可靠）主诉：反复右上腹痛1月余。促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括，简明扼要，不超过20个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。

乳腺癌术后日常饮食

乳腺癌术后饮食乳腺癌患者术后由于应用一些其他药物治疗，导致食欲低下、恶心、呕吐、腹泻等症状。由于疾病对身体已经造成很大的影响，乳腺癌患者手术后身体更加虚弱。此时，乳腺癌患者术后的饮食调理就显得尤为重要了。乳腺癌术后饮食有哪些注意事项呢？在乳腺癌患者术后的饮食方面，社会上流传着：“不能吃鸡”、“不能吃鸡蛋”、“不能吃蟹”等说法，病人及其家属对于乳腺癌术后的饮食不知所措。乳腺癌患者的术后饮食注意事项如下：乳腺癌术后饮食调理一：饮食多样化，营养均衡平衡膳食是癌症患者术后保持正常体重的最好办法。饮食要平衡、多样化、不偏食、不忌食、荤素搭配、粗细搭配。烹调时多用蒸、煮、炖，尽量少吃油炸食物。乳腺癌术后饮食调理二：合理忌口乳腺癌患者术后的饮食要做到忌口，乳腺癌术后患者忌食生葱蒜、母猪肉、南瓜、醇酒以及辛温、煎炒、油腻、荤腥厚味、陈腐、发霉等助火生痰有碍脾运的食物。乳腺癌术后的饮食调理三：乳腺癌手术后，可给予益气养血、理气散结之品，巩固疗效，以利康复。如山药粉、菠菜、丝瓜、海带、山楂、玫瑰花等。乳腺癌术后饮食调理四：乳腺癌术后放疗时，易耗伤阴津，故宜服甘凉滋润食品。如杏仁霜、枇杷果、白梨、乌梅、莲藕、香蕉、橄榄等。乳腺癌术后饮食调理五：乳腺癌术后化疗时，若出现消化道反应及骨髓抑制现象，可食用和胃降逆、益气养血的食物，如鲜姜汁、鲜果汁、粳米、白扁豆、黑木耳、向日葵子等。

乳腺癌病人饮食原则： 1、强调均衡营养，注重扶正补虚乳腺癌病人“内虚”是疾病发生、发展过程中的主要矛盾。因虚而致癌，因癌而致虚，虚中夹实，以虚为本。食疗的目的是保证乳腺癌病人有足够的营养补充，提高机体的抗病能力，促进病人的康复，应以扶正补虚为总原则。故《内经》说：“谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”在扶正补虚的总则指导下，对乳腺癌病人的食疗应做到营养化、多样化、均衡化。正如《内经》所云：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充。” 失之偏颇，则有害无益。 2、熟悉性味归属，强调辨证施食乳腺癌与其他疾病一样，病人都有阴阳偏胜、寒热虚实之不同。食物也有寒热温凉、辛甘苦酸咸四气五味之别。热证宜寒凉，寒证宜温热;五味入口，各有所归，甘入脾，辛入肺，咸入肾，苦入心，酸入肝。辛味温散，如生姜、葱白;甘味和缓，如山药、芡实、饴糖;淡味渗利，如冬瓜、薏苡仁;酸味收涩，如乌梅、山楂;咸味软坚，如海藻、昆布、牡蛎等。 3、选择抗癌食品，力求有针对性药食同源，部分食品兼具食疗抗癌作用，可有针对性地选择应用。民间用其配丁香、柿蒂治疗食管癌、乳腺癌、肝癌等，实验已证实其对致癌病毒引起的小鼠移植性肿瘤有抑制作用。日常生活中的食物如大蒜、豆制品、绿茶等，也都是抗癌良药。【宜】 (1) 宜多吃具有抗乳腺癌作用的食物，如海马、鲎、眼镜蛇肉、抹香鲸油、蟾蜍肉、蟹、赤、文蛤、牡蛎、玳瑁肉、海带、芦笋、石花菜。 (2) 宜多吃具有增强免疫力、防止复发的食物，包括桑椹、猕猴桃、芦笋、南瓜、薏米、菜豆、山药、香菇、虾皮、蟹、青鱼、对虾、蛇。

乳腺癌病人手术后如何快速恢复

乳腺癌是一种严重的妇科恶性肿瘤，它也是一种严重的疾病，我们要对其重视，对于乳腺癌的治疗，人们首先想到的就是手术，不过手术对人体的消耗较大，给机体带来一定的损伤，身体条件也会变差，如果不及时做好修养调理工作，对于后期治疗效果有很大的影响，那乳腺癌病人手术后如何快速恢复呢？乳腺癌病人术后恢复程度跟饮食有很大的关系，通过健康、均衡的饮食来增强体质，是促进恢复的一个重要途径。一般而言术后饮食要分阶段来进行，根据患者术后身体情况分为流食、半流食、普通食物。乳腺癌患者术后几天内一般都要吃流食，如牛奶、豆浆、果汁、米油等。半流食以比较绵软清淡的面片汤、面条汤、稀粥、稀蛋羹等食物为主。普通食物跟常人没有多大区别，但要清淡、新鲜、富于营养、易于消化，注意多吃新鲜蔬菜和水果，不吃或少吃辛辣刺激的食物。同时乳腺癌患者还要养成良好的饮食习惯，注意饮食卫生，坚持少食多餐的原则。另外乳腺癌病人术后恢复程度不仅与患者的体重有关，还与术后巩固治疗密不可分。放化疗虽是术后常用的巩固治疗手段，但是放化疗是一把双刃剑，在杀死癌细胞的同时会破坏人体正常细胞和免疫平衡，带来一系列的副作用，对于机体受损的患者来说无疑是雪上加霜，因此对于放化疗要慎重选择。作为我国的传统医学，中医在这方面有很大的优势。中医治疗乳腺癌从整体观念出发，讲究扶正补虚、固本培元，着重改善患者整体的内环境，对于术后患者的恢复起着很大的帮助作用。中医治疗不仅能够杀伤机体内残留微小、转移病灶，而且能够对患者进行全身调理，修复受损的机体，促进患者的康复，提高患者的免疫力和抵抗力，调动患者的自主抗癌能力，以降低癌细胞复发转移的几率，提高患者生存率。在寻求中医治疗时，患者和家属往往都会寻找治疗经验丰富的老中医，如有着近40年临床治疗经验的郑州希福中医肿瘤医院院长、袁氏中医世家第八代传人的袁希福。他在12岁时，就在祖父指导下开始熟读《药性总论》、《本草备要》、《汤头歌诀》等中医名著。为了提高理论水平，袁希福院长还曾先后到北京中医药大学及中国中医研究院深造，师从多位名家。袁希福院长在传统中医理论及袁氏“阴阳平衡疗法”的基础上，结合自身近40年临床抗癌实践经验，摸索出了专业治疗各种恶性肿瘤的辨证论治新体系——三联平衡理念。该理念在指导用药时抓住关键病机——“虚”“瘀”“毒”，统筹兼顾，采取“扶正”“疏通”“祛毒”三大对策，有的放矢，重点用药，将扶正补虚，疏导化瘀，攻毒排毒三方面根据患者具体情况辨证施治用药，从而达到调节人体阴阳、气血、脏腑生理机能平衡的根本目的。多年来，数以万计的肿瘤患者在该理念指导用药下减轻了痛苦，延长了生命，甚至实现了临床康复或长期带瘤生存，从而赢得了用药患者的信赖和认可。【案例分享】乳腺癌患者在三联平衡理念指导下进行中医治疗后，病情好转，生存质量提高【案例1】王润丽(化名)，女，55岁，左乳侵润性导管癌淋巴结转移 2010年，王润丽被确诊为乳腺癌，而且已属中晚期。确诊后，王润丽按照医生要求做了手术切除以及一个月的放疗。2012年4月，王润丽被确诊为甲状腺癌，再次接受手术。两年间的两个大手术让原本身体很好的王润丽越来越虚弱，走路的力气都没有。 2012年7月13日，王润丽慕名到郑州希福中医肿瘤医院寻求袁希福院长的中医治疗。初诊时，王润丽精神很差，浑身乏力，睡眠、饮食都非常差，甚至有医生说她活不到过年。袁希福院长依据三联平衡理念为指导，在辩证施治基础上

入院记录模板

入院记录姓名：XXX 民族：汉族出生地：北京性别：女职业：其他病史陈述者：患者女儿年龄：85岁婚姻：已婚入院时间：2014年12月24日主诉：现病史：患者既往史：既往高血压20年，服洛活喜1片/天治疗，平素控制于130/80mmHg；否认糖尿病、肾病病史。否认肝炎、结核病史。55年前行右侧半月板切除术，40年前行右侧乳腺腺瘤切除术。否认其他手术史和输血史。否认其他外伤史。否认药物食物过敏史。系统回顾：呼吸系统无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。循环系统无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。消化系统无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。造血系统无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。内分泌系统及代谢无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。神经精神系统无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。肌肉骨骼系统无肌肉萎缩、肢体麻木、瘫痪。四肢无畸形，无骨摩擦感，运动正常，关节无红、肿、热、痛、脱臼，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。个人史：生于北京，久居北京。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。月经婚育史：14岁初潮，50岁绝经。适龄结婚，育有二子一女，子女及配偶体健。家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。体格检查 T: 36.5℃ P: 82次/分 R: 18次/分 BP: 150/62mmHg 一般状况发育正常，营养一般，体型中等，神志清晰，自动体位，对答切题，查体合作。皮肤粘膜全身皮肤及巩膜无黄染、色素沉着及水肿。无皮疹、出血及溃疡，无

乳腺癌术后病人标准护理计划

乳腺癌术后病人标准护理计划常见护理诊断/ 问题： 1. 疼痛 2. 清理呼吸道能力低下 3. 生活自理能力缺陷 4. 出血和皮下积液的危险 5. 患肢肿胀 6. 患肢活动受限 7. 自我形象紊乱的可能一、疼痛 1. 相关因素：与手术创伤有关 2. 预期目标：病人情绪稳定，疼痛程度减轻 3. 护理措施：（1）术后48 小时内按医嘱适当给予止痛剂，并观察疗效（2）麻醉消退后予半卧位 4. 健康教育：（1）指导患者调整心态，保持心情舒畅（ 2 ）指导术后患肢活动的注意事项 5. 护理评价：（1）疼痛是否减轻（2）是否掌握健康教育的内容

二、清理呼吸道能力低下 1. 相关因素：与术后痰多、刀口疼痛或咳嗽无力有关 2. 预期目标：病人咳嗽或咳痰后呼吸平稳，呼吸道通畅，病人掌握有效的排痰技巧 3. 护理措施：（1）术后24 小时鼓励患者坐起活动（2）协助病人扣背、咳痰、双手保护切口（3）密切观察呼吸的变化、有无胸闷、气短、必要时吸氧（4）观察体温变化，测四次温（5）痰液粘稠不易咳出，给予雾化吸入每日2-4 次，湿化呼吸道，促进排痰 4. 健康教育：（1）指导术后咳嗽咳痰的重要性（2）指导术后正确的咳嗽咳痰技巧（3）讲解应用雾化注意事项 5. 护理评价：（1）病人术后是否有效的将痰咳出，保持呼吸道通常（2）病人是否掌握了解健康教育内容

三、活动自己能力缺陷 1. 相关因素：与手术后活动受限有关 2. 预期目标：病人术后生活能够自理 3. 护理措施：（1）协助病人生活所需，做好晨晚间护理（2）术后48 小时鼓励病人下床活动，活动时保护患者（3）根据病情做晨晚间护理 4. 健康教育：（1）鼓励患者做力所能及的活动（ 2 ）指导术后患肢活动的注意事项 5. 护理评价：（1）病人术后生活是否自理（2）病人是否掌握了健康教育内容四、出血和皮下积液的危险 1. 相关因素：与手术创伤有关 2. 预期目标：病人术区辅料清洁无渗出 3. 护理措施：

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★入院记录模板_共10篇范文一：入院记录(模板)姓名病区(科)肝胆内科床号 ID号住院号入院记录姓名：性别：年龄：婚姻：民族：男、女性岁未、已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者：主诉：反复右上腹痛1月余。促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括，简明扼要，不超过20个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。

既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。消化系统：无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。福建省福州市居民2006-02-1511：002006-02-1611：40患者本人（可靠）姓名病区(科)肝胆内科床号 ID号住院号泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、面部水肿史。造血系统：无乏力、头昏、眼花、牙龈出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。代谢及内分泌系统：无食欲亢进或食欲减退、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发脱落、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。个人史：包括出生地及经历地，重点了解疫源地和地方病流行区；生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度；过去及目前职业及其工作情况，有无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史；月经史16，3-430-32，48；婚姻状况及生育情况；冶游史。与本次疾病有关的问题询问要到位，如肺癌病人个人史要描述吸烟情况。出生并生长于原籍。否认疫区旅居史及疫水接触史，从事职业，否认放射线及特殊毒物接触史。无烟酒等嗜好(若有烟酒史应写明多长时间，每日用量，是否戒除)。无冶游史。24岁结婚，爱人身体健康，夫妻关系和睦。育有2男2女。（女）月经史：14，（3～4）（20～21），51。家族史：包括父母、兄弟、姐妹、子女健康状况；家族成员疾病诊治情况；遗传性疾病史。与本次疾病有关的问题询问要到位，如直肠、结肠肿瘤病人家族史要反应家庭成员结肠息肉患病情

乳腺癌术后复发转移

乳腺癌术后复发转移1例背景知识【定义】乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，据资料统计，发病率占全身各种恶性肿瘤的7%-10%，常与遗传有关。40—60岁之间、绝经期前后的妇女发病率较高，仅约1%-2%的乳腺患者是男性。通常发生在乳房腺上皮组织的恶性肿瘤。早期乳腺癌经过综合治疗，治愈率可高达97%，但是有超过1/3的患者会发展成为晚期，它是严重影响妇女身心健康甚至危及生命的最常见的恶性肿瘤之一。【流行病学】随着中国人口老龄化的不断加快，乳腺癌已成为女性生命健康的一大杀手，乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，全世界每年约有120万妇女发生乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌，我国乳腺癌的发病率呈逐年上升的趋势。【致病因素】乳腺癌发病是遗传与生活习惯等多因素共同作用的结果。（一）遗传因素如果患者的一级直系亲属中有乳腺癌病史者，那他的发病危险性是普通人的2-3倍。P53，BRCA 1-2基因突变的人群发病率较高。（二）内分泌因素月经情况：（初潮年龄<13岁/>17岁：2.2倍，绝经年龄>55岁/<45 ：2倍）；哺乳情况、不孕及初次足月产的年龄（<20岁/>30岁：1/3）均与乳腺癌发病有关。（三）饮食因素:

大量长期酒精及脂肪的摄入，因为这可以使脂肪组织中的雌激素增加（四）物理因素：电离辐射【病理类型】 1．非浸润性癌-包括导管内癌，小叶原位癌，及乳头湿疹样癌，属早期，预后好。 2．早期浸润性癌：包括早期浸润性导管癌，早期浸润性小叶癌，属早期，预后好。 3．浸润性特殊癌：包括乳头状癌，髓样癌，小管癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌等。预后尚好。 4．浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌，浸润性导管癌，硬癌，髓样癌，单纯癌等，预后较差。 5．其他罕见癌。【分期】国际抗癌联盟（UICC）对乳腺癌进行了TNM（T umor, Lymph N odes, and M etastasis.）分期

入院记录书写模板[1]

入院记录姓名：×××住院号：000000姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院日期：2009-08-21，08：09 民族：采史日期：2009-08-21，08：35 婚姻：病史陈述者：关系：工作单位或住址：电话：主诉（本次患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间）现病史（包括发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料、一般情况等内容。）既往史（包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史和药物过敏史等）个人史（记录出生地及居留地、生活习惯及嗜好、职业和工作条件、冶游史）婚姻史（记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、家庭关系是否和谐等）月经史（女性患者必须记录，男性患者删除此项内容。月经史记录格式：初潮年龄，行经期日数/月经周期日数，末次月经日期或绝经年龄或绝经日期，并记录经量、颜色，有无血块、痛经、白带情况等）生育史（记录成年女性妊娠次数，分娩次数，格式：G0P0，并记录早产数、流产或人流数、死产数，难产及病情等内容）家族史（包括父母、兄弟、姊妹、配偶和子女的健康情况，有无传染病、遗传病或与患者类似的疾病，如死亡者，应说明死因和日期。对家族遗传性疾病需问明两系Ⅲ 级亲属的健康和疾病情况。）病史真实性确认：患方签名：与患者关系：体格检查 T: ℃ P: 次/分 R: 次/分 Bp: / mmHg 一般情况（发育、营养、神志、体位、面容与表情），皮肤、黏膜，淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝脏、胆囊、

入院记录姓名：×××住院号：000000肾脏、脾脏、膀胱），肛门直肠，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。专科情况辅助检查 2009-08-21 腹部B超（检查的医疗机构名称）结果初步诊断：1、幽门梗阻胃癌？胃多发性溃疡？ 2、直肠包块性质待查医师签名：/ 20××年××月××日书写说明 1、书写资格：在本院注册的执业医师（含本院医师、规培医师、研究生）和进修医师均可书写入院记录。实习医师（含七年制研究生实习医师）不得书写入记录。 2、单击“视图”，选择“页眉和页脚”，修改页眉栏中的“姓名”和“住院号”；然后单击“关闭”退出页眉栏的修改； 3、页脚“第几页共几页”自动生成，书写者不必修改； 4、正文字体：宋体，字号：小四号，行距：24.8磅。 5、黑色内容部分为格式内容，红色内容部分为说明内容。书写时删除红色内容部分的说明内容，输入正确的书写内容。输入内容一律为黑色字体。 6、一般项目：依次输入一般项目内容，输入完毕，调整“出生地”、“职业”、“入院日期”、“采史日期”、“病史陈述者”的位置，保持左边对齐。 7、病史真实性确认部分由患者或家属手工填写并签名，签名者非患者本人时应注明签名者与患者的关系，如“夫妻”、“父子”。 8、医师签名：凡未在本院注册的规培医师、研究生实习医师、试用期医务人员和来我

乳腺癌的手术方式选择

乳腺癌的手术方式选择发表时间：2017-08-03T15:00:43.107Z 来源：《心理医生》2017年13期作者：黃开伦 [导读] 支持她们勇敢战胜癌症，乐观配合手术及后期恢复。尽最大努力提升癌症患者对手术的满意度，使她们对未来生活充满信心。（南川宏仁医院普外科重庆 408400）【摘要】目的：探讨乳腺癌患者选择适宜手术方式的方法。方法：对我院乳腺外科女性乳腺癌患者进行问卷调查，分析其影响因素。结果：采用不同治疗方法的患者，在术后恢复时间、肿瘤复发率和死亡率上无统计学差异。结论：乳腺癌患者因病情需要和身体素质的不同采取相应的手术方式是获益的。【关键词】乳腺癌；手术方式；选择【中图分类号】R737.9 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）13-0095-03 临床数据显示，乳腺癌已经成为女性癌症发病率的榜首。目前，最适宜的诊疗方式仍旧是手术。手术方式主要有：乳腺癌根治术、乳腺癌扩大根治术、保乳手术和微创手术等。而患有该疾病的老年人的个体情况不甚相似，为她们制定的诊疗方案也就必须有针对性的因人而异。综上，如何为老年患者安排合理的手术方式成为重中之重。 1.资料与方法 1.1 一般资料我们采取了便利的方式，把我院已经入院并排期进行手术的230位乳腺癌患者选取为采样目标，纳入标准：术前穿刺活检病理确诊为乳腺癌；肿瘤单发，直径<3cm，与乳头距离超过2cm；准备进行手术治疗；愿意参与本研究。排除标准：慢性疾病感染者；肝肺肾等器官功能损伤者；精神疾病者。 1.2 研究工具采用一般资料调查表，调查量表由我院专家自行根据研究的目的设计，主要内容包括：患者年龄大小、生育现状与婚否、医保情况、文化水平与收入、患者手术方式选择以及家属手术方式选择的意向等。 1.3 研究方法调查方式为面对面调查，调查形式为发放调查表，发放人员为受过专业训练的的调查员。资料收集时间为患者确定手术前1d。调查表一律采取尊重知情权和一切自主自愿的原则，被调查的患者填写问卷全凭自主意识，问卷在获得调查者准许的前提下进行，在答题过程中，采用统一指导用语，患者提出问题，调查员的答案遵循一律保持相同的原则。问卷答完后立即收回，并对回答的完整性进行核对，对于自主填写问卷有问题的患者，可由研究者代为完成，所有问卷要求在规定的10分钟内必须完成。 1.4 统计学方法采用SAS9.2统计软件，组间比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。 2.结果 2.1 患者一般资料本次调查共发放问卷230份，排除错填等无效问卷，最后剩余有效问卷209例，有效率为90.87%。调查对象年龄20岁～83岁，来自不同行业，其中文职、技术职业人员116例（55.50%）；207例（99.04%）已婚；206例（98.56%）已生育；130例（62.2%）初中以上学历；收入水平较低（低于3000元/月）137例（65.55%）。 2.2 单因素分析在保乳手术和非保乳手术选择上，患者的年龄、文化程度、职业和收入等存在显著差异（P＜0.05）；生育情况和医保情况在保乳手术和非保乳手术选择上无明显差异（P＞0.05）。 2.3 多因素分析将是否选择保乳手术作为因变量，单因素分析中有统计学意义的4个变量为自变量进行Logistic回归分析，结果显示年龄分布以及经济收入水平是影响患者选择保乳手术方式的相关因素。见表。表 209 例乳腺癌患者术前是否愿意选择保乳术的Logistic回归分析 3.讨论近年来，乳腺癌发病率逐年呈现上升之势，渐渐成为笼罩我国女性健康生活的阴影，甚至成为威胁女性生命安全的第一杀手。医学临床研究在不断发展，在乳腺癌症的诊疗方面也随之获得了长足的进步。癌细胞众多特点中最显著的就是转移模式不固定，遵循这种特点，在早期对乳腺癌的诊疗方法多是选择放射结合保乳术。通过临床研究，多年来统计学数据显示，在无瘤生存率和生存期两项指标的对比中，保乳术和切除术是没有差别的。对于那些符合保乳条件的患者来说，社会大环境、自身身体状况、个人对医学的认识程度以及心理素质等多方面都会影响她们去选择何种手术方式。其他国家的治疗数据表明，西欧和美国保乳率可达到50%，新加坡为70%～80%。但是我国目前临床研究成果显示，在确保符合条件的患者中，保乳术的成功率不到20%，与欧美等发达国家相比，我国在乳腺癌症的治疗上面还有很长一段路要走。在判断以何种方式进行手术时，患者会受到来自心理上、生理上以及社会环境等原因的影响。鉴于此种原因，具备专业知识的医护人员在术前以及术后对癌症患者进行以健康教育为核心的宣讲教育。这个环节不能忽略，因为它不仅可以缓解癌症患者紧张情绪，使手术达到最佳效果，帮助疾病治愈；更是一种最直接的预防疾病和宣传健康保健知识的方法。根据对乳腺癌患者的跟踪调查以及肿瘤病理学相关研究表明，不良的心理状态和情绪可能成为癌细胞转移和扩散的催化剂。在住院期

乳腺癌外科手术方式的选择及进展

乳腺癌外科手术方式的选择及进展乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，国内统计病发率为23/10万。大多发生在40-60岁绝经期前后的妇女。其中以45-50 岁最为多见，男性乳腺癌少见，仅占乳癌1/100。乳腺癌均需手术治疗, 手术方式主要以乳腺癌根治术和乳腺癌改良根治术为主, 现就其手术选择谈几点体会。 1 早期乳癌的保乳手术早期乳癌的概念[1]:早期乳癌的概念在临床和美丽学上有时仍有所不同。临床上经常将TNM 分期中Ⅰ、Ⅱ期病例统称为早期乳癌。但是,即使肿瘤直径<1cm的Ⅰ期乳癌,亦有发生亚临床的微转移的可能。Ⅱ期病人中包括了有腋淋巴结转移。当肿瘤直径>2cm,全身的亚临床转移高达25%～30%。从生物学角度看,真正的早期癌应指那些尚未有邻近组织浸润和未发生转移的乳腺癌,如病理上的非浸润癌、早期浸润癌、原发癌直径<0.5cm、病理证实淋巴结无转移的浸润性癌。因而, Ⅰ、Ⅱ期病人中有部分严格讲并不属于早期,而一些肿块直径>2～3cm ,但始终不发生转移,也可以认为是早期乳癌。确定早期癌的概念,是为了能更好地开展保乳手术。早期癌的保乳手术:近20年来,保乳手术在欧美各国盛行,已作为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的首选术式。其原因: (1)对乳腺癌生物学特性的深入的认识。(2)NSABP～B～06研究,保乳手术与全乳切除对比,10年总生存率与无瘤生存率无差异。(3)高质量的钼靶普查使早期乳癌得以被诊断。Halsted最初的50例中至少有2/3为局部晚期乳癌,60%以上有淋巴结转移,而美国80年代普查已有85%为Ⅰ、Ⅱ期乳癌,腋淋巴结阳性率已降至40%,且有不少未触及肿块的原位癌[2]。(4)现代女性对保乳愿望强烈。(5)抗癌新药的出现,术前化疗,新辅助化疗或早期化疗能缩小原发灶,减少乳腺的切除量,增加保乳机会,并能减少或灭杀亚临床转移。 2改良根治术在乳腺癌外科治疗中的应用 Patey 在1932年已报道改良根治术。胸大肌筋膜相对无淋巴管,胸肌筋膜是一个天然的防御屏障,因此手术时可将胸大肌筋膜切除,保留胸肌,同时清除腋淋巴结。Ⅰ式Auchindos 保留胸大小肌,Ⅱ式Patey切除胸小肌,保留胸大肌,较易于清除腋上群和腋中群淋巴结。二者对腋窝淋巴结清扫范围基本上可达到Halsted 根治术的相同效果。但Ⅱ式相对增加了手术创伤,从而增加了诸如上肢肿胀、功能障碍等并发症。因此,有作者认为,对早期乳癌来说,腋淋巴结的转移不多,即使有亦按自下而上的转移规律,Ⅰ式清扫范围已足够,除非术中发现腋窝淋巴结转移较重,为能彻底清扫上中群淋巴结时才采用Ⅱ式。 3Halsted 根治术在我国目前的情况下,Ⅲ期乳腺癌或称局部进展期乳腺癌(LABC) 的诊断率有所下降,但仍占就诊病人的10%～20%。对于此期病人,根治术仍然是必要的,同时应结合具体情况行放疗、化疗和内分泌治疗。对于肿瘤或淋巴结融合已侵犯胸肌，肿瘤距胸肌近或肿瘤位于乳房深部，或乳腺小而肿瘤大有侵犯胸肌可能时，Halsted 根治术仍是一个可采用的术式,因其切除了被侵犯的整块组织,减少了局部癌块对病人生活质量的影响。而且作为乳腺外科医生能正规地施行Halsted根治术是一项基本功。掌握了Halsted,则对各种乳腺手术的术式更有把握。 4关于腋淋巴结清扫不管何种手术方式,腋淋巴结清扫是乳腺癌手术重要的组成部分,Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌如不行腋淋巴结清扫,约有30%以上的病人遗留已发生转移的淋巴结。乳腺癌病人行腋淋巴结清扫的主要目的:(1)预测预后。(2)指导辅助治疗。(3)清除有转移的淋巴结,发挥治疗作用。Fisher认为,腋淋巴结清扫并不能延长淋巴结阴性病人的生存期。理想的腋淋巴结清扫应是:阴性者不清扫, 阳性者清扫。Veronosi报道了临床腋淋巴结阴性的乳腺癌病人行前哨淋巴结(sentinel lymph node) 活检的方法,发现该方法预测腋淋巴结有否转移的准确率达97%,认为通过对前哨淋巴结的确定和活检,可以达到避免不必要的腋淋巴结清扫,减少手术并发症。美国Tafra教授在来华

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华北石油管理局总医院病程记录姓名性别年龄岁科别楼区床病案号姓名：性别：年龄：婚姻：民族：职业：出生地：现住址：工作单位：入院时间：- - ：记录时间：- - ：病史陈述者及可靠性：病史主诉：现病史：今为求进一步诊治来我院就诊，以“”收入我科。患者自发病以来，精神，食欲尚可，睡眠良好，大小便正常，无明显体重增加及减轻。既往史：否认“高血压”、“糖尿病”病史。否认“肝炎、结核”等传染病史。否认外伤史。否认输血及血制品史。否认食物及药物过敏史。预防接种史同当地。个人史：生于，久居当地。无长期外地居住史，未到过疫区及牧区。无吸烟、酗酒史，否认放射线、毒物接触史。无性病冶游史。婚姻史：岁结婚，育有子女，配偶及子女体健。家族史：父母死因，家族中无遗传性疾病及传染性疾病史。体格检查 T: ℃P: 次/分R: 次/分BP: / mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，正力体型，神态清晰，言语流利，步入病房，自动体位，面容无异常，查体合作。皮肤黏膜：皮肤颜色正常，全身皮肤温暖，无皮疹，无出血点及瘀斑，无肝掌，无蜘蛛痣。淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅：无畸形。眼：眼睑无水肿，球结膜无充血、无水肿，睑结膜无苍白、充血及水肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔正大等圆，瞳孔直径3-4mm，对光反射灵敏。耳：外观无异常，副鼻窦区无压痛。 P: 第 1 页华北石油管理局总医院病程记录姓名性别年龄岁科别楼区床病案号

口腔：口唇无苍白，伸舌居中，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大。颈部：颈两侧对称，无颈动脉异常搏动，无颈静脉怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形。肺：视诊：胸式/腹式呼吸增强减弱。呼吸匀速，次/分。呼吸深度，呼吸节律。触诊：胸廓扩张度两侧均匀一致，语颤双侧对称，无增强级减弱。无胸膜摩擦感。叩诊：双肺扣清。肺肝浊音界位于锁骨中线第VI肋间。听诊：双侧呼吸音清晰，无异常呼吸音。无湿罗音及干啰音。心：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧第V肋间隙、锁骨中线内侧。触诊：心尖搏动正常，未及震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界叩诊正常，心脏相对浊音界如下：右侧（cm）肋间左侧（cm） 2-3 II2-3 2-3 III右侧（cm）肋间左侧（cm） 3-4 IV5-6 V7-9 听诊：心率次/分,心率整齐，第一心音正常，第二心音正常，第三心音无，第四心音无，未及分裂。P2 A2。额外心音无，杂音无，未闻及心包摩擦音。腹部：视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。触诊：腹壁柔软，无肌紧张，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及包块。叩诊：腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肝、脾、双肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常存在，3-5次/分。肛门、直肠、外生殖器：未见异常。脊柱四肢：无畸形。关节无红肿，活动自如，各椎体无叩击痛，双下肢无水肿，双侧肌力5级，双侧肢体肌张力正常存在。神经反射：双侧肱二头肌反射正常存在，双侧肱三头肌反射正常存在。双侧膝反射、跟腱反射正常存在。Babinski 征双侧阴性。Kernig征双侧阴性。Brudzinski征阴性。辅助检查 P: 第 2 页华北石油管理局总医院病程记录姓名性别年龄岁科别楼区床病案号

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