神经功能缺损：NIHSS

神经功能缺损：NIHSS

美国国立卫生研究院卒中量表：评估神经功能缺损程度（NIH Stroke Scale, NIHSS）

溶栓时常用检测时间点：溶栓前；溶栓后2小时；溶栓后24小时；溶栓后7天；溶栓后90天。

注释：

1.NIHSS评分用于评估卒中患者神经功能缺损程度。

2.基线评估可以评估卒中严重程度，治疗后可以定期评估治疗效果。

3.基线评估>16分的患者很有可能死亡，而<6分的很有可能恢复良好；每增加1分，预后良好的可能性降低17%。

4.评分范围为0-42分，分数越高，神经受损越严重，分级如下：

? 0-1分：正常或近乎正常；

? 1-4分：轻度卒中/小卒中；

? 5-15分：中度卒中；

? 15-20分：中-重度卒中；

? 21-42分：重度卒中。

以神经功能缺损为主要症状的主动脉夹层的临床分析

以神经功能缺损为主要症状的主动脉夹层的 临床分析 摘要目的：分析以神经功能缺损为主要症状的主动脉夹层(aortic dissection，AD)，提高神经内科医师的首诊确诊水平。方法：对3例AD的临床表现、辅助检查进行回顾性分析。结果：以神经功能缺损为主要症状的主动脉夹层首次就诊于神经内科，临床表现为：偏瘫、精神症状（躁动、谵妄）、截瘫。结论：对疑及AD者应尽早行B 超、CT或磁共振检查,以便及时明确诊断，化验检查有助于了解病情严重程度、累及脏器情况及观察治疗疗效。 关键词主动脉夹层；神经功能缺损 主动脉夹层(aortic dissection，AD)是血管内膜破损后，血液穿过病变的血管内膜进入血管壁间,并沿主动脉壁延伸剥离的一种严重心血管急症，发病率为5-10/100万，动脉夹层进展快、死亡率高，以神经功能缺损为主要症状的主动脉夹层往往首先就诊于神经内科，现结合我院1998年-2008年收治的3例AD分析如下： 1病例资料 例1，男，60岁，突发左下肢无力2小时入院。患者6:30Am 晨练时突感心前区痛，呈撕裂样，持续20分钟后出现上腹部正中撕撕拉拉痛，伴左下肢乏力，在家人搀扶下可行走。胸腹痛伴大汗，7PM

左右开始出现腹泻，至11PM左右腹泻10余次，呈血样粘液便，11PM 腹泻停止时腹痛随之缓解。查体：血压左侧130/80mmHg、右侧80/60mmHg，神志清楚，言语不利。双眼右侧凝视，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏。左上肢肌力

Ⅱ-Ⅲ级，左下肢肌力近端Ⅲ级、远端Ⅳ级。左偏身皮肤刺痛觉及音叉振动觉减退。左侧巴氏征阳性。右侧锁骨上窝可疑血管杂音，左侧颈部可闻及血管杂音。心率：89次/分，律齐。腹胀明显，全腹压痛（右著），无腹肌紧张。发病后第3天查体: 嗜睡，言语含混不清，对答切题。左上肢0级、左下肢肌力Ⅰ-Ⅱ级。当日5Pm开始出现抽泣样呼吸，呼吸困难，昏睡，同时出现高热，体温达39.3℃，少尿。发病后予脱水降颅压、抗感染、控制心率及血压等治疗后患者病情有所好转，左侧肢体肌力恢复为III级，发病后第14天，患者突发血压、心率下降而死亡，考虑AD破裂死亡。既往：高血压病史20余年，血压最高达160/125mmHg，平素血压控制在150/100mmHg。病程中辅助检查：头MRI示右侧新发大面积脑梗塞；CT检查示双肺下叶膨胀不全，双侧少量胸腔积液，心包积液，升主动脉增宽，胸CT主动脉轴位可见新月型动脉夹层影；行磁共振血管检查示降主动脉至腹主动脉的动脉夹层。化验检查：CK-MB及CPK发病前3天略升高，TNT 0.1 ng/ml，AST、ALT、HBDH、LDH、BUN、总胆红素及直接胆红素均升高；便常规由早期的黄色糊状便变为血样粘液便发展至病程后期为棕软便；尿常规可见红细胞40-45个/HP。 例2，女，83岁，腹痛1周、躁动1天入院。1周前无明显诱因出现腹泻、腹痛，每日3-4次，为稀水样便，入院前1天晚上出现烦躁，腹痛，喊叫，大汗，面色苍白、口周青紫，颜面水肿，双手冰冷，入院后出现少尿，腹痛加重伴血尿。查体：谵妄状态，查体不合作，四肢可见自主活动，双巴氏征（-）。全腹压痛，剑下及左上腹

4种自体神经移植方法修复周围神经缺损比较

1.1 材料 1.1.1 实验动物选用4～5个月龄新西兰兔78只，体重2～ 2.5kg，随机分组，以6只作为正常对照组，其余72只等分为A、B、C、D四组，每组18只，每只白兔双下肢均做同一种处理随后组间进行对比。A组：带血管蒂的顺行放置吻合；B组：带血管蒂的逆行放置吻合；C组：不带血管蒂的顺行放置吻合；D组：不带血管蒂的逆行放置吻合。 1.1.2 实验设备①双人双目显微镜：XTS-6A，镇江光学仪器厂生产。②显微手术器械：宁波医疗器械厂生产。③常规手术器械。④日本OLYM-PUS光学显微镜。⑤日本NikonMicropphot-fax显微照相机。⑥高精度电子天平。⑦石蜡切片机：德国REICHERT-JUNG1165型回转式切片机。⑧DISA-1500型肌电图仪（Dantes，Denark）。⑨加拿大Matrox-Ip8伪彩色图像分析系统。⑩日立H-300透射电镜。 1.2 手术方法采用25%乌拉坦（4ml/kg）静脉麻醉，手术区剪毛后常规消毒铺单，做大腿后部正中切口，于股二头肌和半腱肌、半膜肌的肌间隙分离显露坐骨神经。A组：避开供养坐骨神经的血管，在梨状肌出口下缘1cm处切断坐骨神经，在双人双目显微镜下用9-0无创缝合线原位施行神经外膜缝合，接着在其远侧距近侧吻合口1cm处再切断坐骨神经，亦缝合神经外膜。B组：根据该段坐骨神经滋养血管的情况，游离出一段包含滋养血管在内的组织蒂，切除1cm坐骨神经作为移植段，将移植段神经逆行放置，缝合神经外膜。C组：将移植段坐骨神经与周围组织完全游离顺行放置，缝合神经外膜。D组：将移植段坐骨神经与周围组织完全游离，逆行放置，缝合神经外膜。逐层缝合深筋膜及皮肤，无菌纱布包扎，石膏外固定。放回笼中喂养，定期取材。 1.3 观察指标 1.3.1 显微解剖观察于术后4，医|学教育网搜集整理8，12周在手术显微镜下观察移植神经外观，吻合口粘连程度，有无神经瘤及瘢痕形成，神经远端有无变性及钳夹神经干后肢体的反应情况。 1.3.2 胫前肌称重完整切除双侧胫前肌，高精度天平称重。 1.3.3 组织学观察对神经进行取材，在近端、远端吻合口以远3mm，分别切取坐骨神经，做HE染色及锇酸髓鞘染色，光镜下观察，并进行轴突图像分析，每张切片拍4张不同视野、放大40倍的彩照，置于加拿大MATROX-Ip8伪彩色图像分析系统下进行分析。计算神经移植段及神经远端横截面轴突的数目及再生轴突的恢复率，恢复率计算方法是以对照组正常神经横切面轴突数为基数，与各时间组再生神经远端横断面轴突数目比较，得出各自的再生轴突恢复率，并对各组结果进行统计学分析。 1.3.4 电生理检查术后12周测定神经传导速度、诱发电位波幅、潜伏期，使用DISA-1500型肌电诱发仪（DANTES，DENMARK），进行双侧动作电位（CMAP）检查，将刺激电极插到神经移植段以上，同心针记录电极插入胫前肌，刺激电极距离记录电极60.0mm，将地电极插入二者之间的肌肉中，给予电刺激，频率1Hz，时程0.1ms.当CMAP图形稳定，伪迹和动作电位起点清楚后，测量记录潜伏期（LAT）、波幅（AMP）及神经传导速度（CV）。打印图形及有关数据。

神经损伤与修复

神经损伤与修复 摘要：中枢神经损伤后的康复任务是十分繁重和重要的，由此带来的经济负担也十分沉重。本文介绍了神经损伤修复的影响因素以及目前存在的一些治疗手段及相关研究。 关键词：神经损伤修复神经干细胞 简介 脑外伤(traumatic brain injury，TBI)多年来一直是致残致亡的重要因素，主要表现为神经细胞损失、细胞间(神经细胞与组织细胞间)、轴突，突触间联系被破坏等。药物治疗仅仅使损伤部位愈合形成胶质斑痕，而细胞，组织移植治疗可以取代受损部位损失细胞，同时避免胶质斑痕的形成，使脑外伤治疗得到巨大的突破。最初的移植材料来自于流产的胎儿脑组织，方法也是较为简单的直接移植，取得了明显的效果，但是移植材料来源及伦理学限制使移植治疗在临床应用上一直举步维艰。 传统对神经损伤的修复方式，即手术治疗已经不能满足医疗上的需要，在这种背景下，对新型治疗方式的研究需求加大，进而产生了一系列的研究成果。1. 影响神经损伤修复的因素 神经再生过程十分复杂包括以下条件： (1)必须保证神经元的存活，并能启动神经再生所需的代谢反应。 (2)在远离神经损伤的部位（即神经再生的局部环境）能提供良好的营养。 (3)再生后的神经能支配相应组织，并能恢复原有功能。 目前对神经损伤后再生的研究已达到分子水平，其病理过程是受损神经元综合细胞外促进和抑制再生的信号，通过跨膜信号转导启动再生相关基因表达的结果。 在目前研究成果下，原因可能有： (1)神经元本身缺乏再生能力。 (2)神经营养因子生成不足，包括靶源性营养因子的供给因轴突断裂而中 断。 (3)细胞外基质不适宜，损伤后产生了神经元生长的抑制因子。 (4)损伤后局部胶质细胞形成坚硬的瘢痕，阻碍轴突的生长、穿过等。2. 理论突破下的神经损伤修复新方法 20世纪80年代，成年哺乳动物的中枢神经系统(CNS)损伤后不能再生和恢复的理论受到挑战，这种概念上的突破主要基于两方面的实验事实：把外周神经

周围神经损伤再生与修复的研究进展

周围神经损伤再生与修复的研究进展陈焱肖志宏邢廾谋周围神经损伤后神经轴突连续性中断，神经纤维传导障码．导致感觉退化和自主功能丧失。神经元表型从传送者转换为再生状态，激活负责神经元存活和轴突再生的相关基因表达。临床上周围神经应尽叮能采取端-端吻合修复，如直接吻合张力过大，神经移植是最常用的方法，但对供区损害却无法避免。随着分子生物学及材料工程技术的进步，神经导管和生物治疗在周围神经损伤修复巾变得越来越取要。本文主要对周围神经损伤基础研究及临床应用的最新进展进行综述。一．神经再生的细胞分子生物学1神经再生的分子机制：神经损伤后，病变部位从轴突远端与神经细胞断开连接。周围神经切断后神经元胞体经历的一系列变化，称为神经元反应，通过W豇leh曲变性在损伤平面以远创建一个利于神经元轴突再生的傲环境G损伤导致的逆向运输信号障碍癣内流以及受损端暴露于变性与炎性环境等协同作用均刺激近端神经再生，但神经再生起始的信号仍未被阐明m。周围神经损伤能激话神经元自身生长，并克服髓鞘再生相关抑制因素的影响圆。周围神经系统中．在神经元自身生长能力激活捉再生微环境、轴突导向因子和细胞黏附分子的共同作用下，损伤的神经能成功再生。 周围神经轴突的再生是复杂的，在神经损伤远侧残端和生长相关的基因表达上调，这些基閃在再生的行为中很重要。出人意料的是，几个基因都存在抑制再生活动。一个例子是mN．一个抑止细胞生长的候选基因：通过siRNA来抑制Ⅳ瞓和 UNC5H或运用药理学激活剂和抑制剂．多个通路可影响轴突再生。许多对神经恢复的干预途径经过研究同样存在有待解决的问题，我们归纳成表1。 2．离子通道在周围神经修复中的作用：周围神经损伤后去髓鞘的神经便暴露出离子通道。现在认为神经传导功能受损导致诱发痛觉过敏、感觉倒错等功能异常的病理现象与钾离子通道受损引发的电位异常密不可分㈤。Rasband等㈤研究证实有髓鞘神经纤维中对4-AP敏感的掣亚单位Kv1．1、KvI．2以及胞浆B亚单位Kv2位于j此tap。mnod豇区域。基于这个解剖定位关系．一旦髓鞘受损，势必会影响钾离子通道功能进而引起钾离子大量外溢，无法产生正常的复合动作电位，导致神经传导功能受损。众多学者对此进行了相关研究，目前认为阻断钾离子通道有助于恢复受损神经的传导功能。Sun等㈤研究发现．在周围神经损伤发生传导功能受损的关键是周围神经钾离子通道暴露。当神经干受到大于阈值的刺激时候会产生动作电 位，钠离子大量内流产生峰电位．然后钾离子通道被激活，钾离子大量内流。这个过程中钾离子通道主要分为两种：一种是快钾离子通道IA，其特点是能够快速被激活，也能够快速被抑制：另外一种是慢钾离子通道Idr，被激活起来较为缓慢，但是在复极化的过程中作用持续存在。现在普遍认为4-AP是一种快钾离子通道抑制剂，并且能够快速恢复受损脊索的神经传导功能。防止因髓鞘破坏引起的神经冲动向周围扩散，从而加强受损伤神经传导并恢复神经损伤造成的神经细胞轴突的功能损坏。该机制使得早期提高或恢复神经传导，缓解神经损伤导致的长期疼痛成为可能。二、周围神经损伤的临床评价 1．损伤机制：评估患者周围神经损伤，首先应确定损伤的机制。挤压伤能产生多种组织复合损伤，往往会导致严重的失神经支配。穿透伤可导致部分或完全性神经损伤，枪弹相关的 详细检查以确定神经再生潜力。扭曲、牵引型损伤可致神经卡压和牵拉，导致神经及轴索断裂㈤。对于闭合性骨折导致神经损伤常自行恢复，大多数患者无需手术干预，可保守治

不同神经导管在周围神经损伤修复中的应用

不同神经导管在周围神经损伤修复中的应用 发表时间：2014-06-03T11:03:17.840Z 来源：《中外健康文摘》2013年第49期供稿作者：吴健伍光辉（通讯作者）邹永根 [导读] 创伤常常会导致周围神经的损伤；神经损伤后，受该神经支配区的运动、感觉和营养将发生障碍。 吴健伍光辉（通讯作者）邹永根 （泸州医学院附属中医院骨科四川泸州 646000） 【摘要】创伤常常会导致周围神经的损伤，而较大的神经缺损是需要采用各种手段进行修复的。目前有常见的几种修复方法，其中直接修复和自体或异体神经移植这两种方法都存在一定的限制，而使用神经导管可以突破这两种方法的限制，并广泛地应用于临床实践当中，本文就此谈一谈不同神经导管在周围神经损伤修复中的作用。 【关键词】神经导管修复 【中图分类号】R641 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）49-0008-02 创伤常常会导致周围神经的损伤；神经损伤后，受该神经支配区的运动、感觉和营养将发生障碍；临床上表现为肌肉瘫痪，皮肤萎缩，感觉减退或消失等。在相对较短的神经缺损，受损的神经可能能够自我恢复；然而，在较大的神经缺损，显微外科修复是必不可少的神经修复手段。目前有多种显微外科修复方法，包括直接修复、自体或异体神经移植和使用神经导管（NGC）修复等。以上方法中，首选的治疗方法是直接修复。然而，直接修复仅限于短的神经缺损，需要无张力缝合损伤的部位。为了使神经获得最佳的再生，必须使神经束正确对齐，并以最小的组织损伤来修复，使用最少的缝合线。但是，这种修复方法仅适用于神经缺损间隙小于5毫米的情况。 目前弥补周围神经离断缺损伤的金标准仍然是自体神经移植。自体神经移植的缺点包括神经尺寸的不匹配，附加的手术，供区感觉、功能的丧失等，如Staniforth和Fisher曾报道，大约有44％的患者于腓肠神经移植术后抱怨足踝外侧面的感觉丧失；此外，在许多情况下，并没有合适的自体神经来移植，尤其是在有很大长度神经缺损的情况。一旦超过了约5厘米的神经缺损，就需要使用同种异体神经移植。异体移植需在术后18月内使用免疫抑制剂，这使患者易患机会性感染，并可能导致肿瘤的形成。以上这些局限性使神经移植对周围神经损伤的修复仍不理想，对粗大、长段神经缺损和多发性神经损伤更是无计可施。 基于以上原因，人们一直以来都在不断探索并寻找能够替代神经移植的桥接物。早在1882年，Gluck就尝试使用一个中空的骨管用于修复狗30毫米的神经缺损。1898年，Forssman提出的神经趋化生长学说，为神经导管的应用提供了理论基础。20世纪80年代，Lundborg 和他的同事们用著名的Y形硅胶管套接大鼠周围神经缺损的实验证实了神经再生具有趋化特性，并提出了神经再生室模型，神经导管的研究开始进入了系统化和深入化的阶段。如今，使用神经导管来替代神经移植修复神经缺损已经被临床认可；其优点包括减少成纤维细胞的浸润、减轻神经瘤与瘢痕形成、有利于神经营养因子的积聚，并没有相关的供区并发症等。理想的神经导管材料应满足神经细胞生长的基本要求，要有特定的三维结构支架，可接纳再生轴突的长入，对轴突起机械引导作用;应有适当的孔径和孔隙率，利于导管内外物质交换;具有可降解性及降解速率可调控性，使其降解速度与神经再生同步;具有良好的组织相容性和无毒性[1]，和合适的细胞相容性等特征，有利于雪旺细胞的粘附、增殖、分化;导管要有一定的机械强度和柔韧性，以抵抗周围组织的压迫及适应一定的活动范围，同时易于加工及消毒等。 近年来随着科技的发展，神经导管材料也在不断更新。根据材料的不同，神经导管材料可分为几大类：生物降解材料、非生物降解材料、生物衍生材料、复合组织导管。 1 生物衍生材料 生物衍生材料是由经过特殊处理的天然生物组织形成的生物医用材料，这类材料含有基底膜,与雪旺细胞基底膜相似,能为雪旺细胞迁入提供有利的微环境,而雪旺细胞的迁入是轴突长入移植体的先决条件。但这类材料存在导管塌陷、粘连、吸收及瘢痕增生等缺陷，从而影响神经再生。 在过去，由于缺乏自体神经组织的供应，外科医生一直依赖于其它组织，其中常用一直是静脉移植，取得了好坏参半的结果。静脉管壁薄，利于营养物质弥散，也利于神经趋化物质发挥作用。静脉既有利于神经再生营养物质的扩散，又能阻挡周围结缔组织的侵入。其优点还包括来源广泛，取材容易，组织相容性好，无排斥反应等。但是静脉官腔容易扭曲、塌陷，并且其中的成纤维细胞易形成瘢痕，阻碍神经生长[2]。目前采用肌肉移植促进神经再生的技术包括两种不同的方法，一种是采用预处理的骨骼肌，另一种是采用新鲜骨骼肌。早期的研究表明，肌基底膜的存在和对应的周围神经损伤修复有显着的影响。肌肉神经导管的优点与静脉导管类似，但二者桥接的神经缺损长度有限。 2 生物可降解材料 生物可降解聚合物按来源可分为天然和合成两大类。天然可降解聚合物包括淀粉、纤维素、聚糖、甲壳素、壳聚糖及其衍生物等；合成可降解聚合物分为人工和细菌合成两大类，细菌合成的可降解聚合物包括聚羟基烷基醇酯(PHAs)等,人工合成的可降解聚合物包括聚羟基酸酯类、聚己内酯(PCL)、聚氰基丙烯酸酯(PACA)等。用生物可降解材料制备神经导管可以为神经提供有效的再生通道及良好的再生微环境，神经再生完成以后，神经导管降解并被机体吸收，可避免对新生神经造成压迫，避免二次手术取出导管，减轻患者的痛苦，是很有应用前景的神经修复材料；但目前尚未完全仿制出具有天然外周神经结构的导管。生物可降解材料使用一段时间后有时会产生溶胀，使管腔变小，妨碍神经再生；降解过程中释放出的化学物质也可能会阻碍神经再生。 2.1生物聚合物 2.1.1 胶原胶原蛋白是细胞外基质的一种结构蛋白质，是细胞外基质的主要成分，对机体和脏器起着支持、保护、结合以及形成界隔等作用。由于在进化过程中的保守性，胶原保留了原始的氨基酸顺序，其制作的导管材料具有生物可降解性、组织可吸收性、生物相容性、弱抗原性等优点。Okamoto等用胶原蛋白导管修复犬30毫米的坐骨神经缺损，效果满意。 2.1.2 丝素为蚕丝的主要成分，是一种坚韧而有弹性的蛋白质；具有良好的生物相容性，并有一定的可降解性，降解产物主要为氨基酸，经研究其无刺激性，无任何副作用，对皮肤等有营养修复的能力[3]。研究表明，丝素导管导管在神经修复中具有良好的免疫原性和再髓鞘化能力。丝素虽不溶于水，但有吸水溶胀性，在碱性溶液中能逐步分解，失去光泽，降低弹力。 2.1.3 甲壳素化学名称为聚N-乙酰葡萄糖胺，又称几丁质，是真菌的细胞壁和节肢动物的外骨骼里的主要组成部分，化学本质为多糖类纤维素。其组织相容性好，具有无毒性、无刺激性、无抗原性、无热原反应及无致突变特性，并且价格低廉、容易改质、机械强度好。

临床神经功能缺损评分标准

临床神经功能缺损评分标准 观察项目评分标准 意识（最大刺激，最佳反应）两项提问：1、年龄？ 2、现在是几月？（相 差2岁或一个月算正 常） 均正常 一项正常 都不正确，做以下检查 1 两项指令（可以示 范）：1、握拳、伸 拳；2、睁眼、闭眼 均完成 完成一项 都不能完成，做以下检查 3 4 强烈局部刺激 （健侧肢体） 定向退让（躲避动作）定向肢体回缩 （对刺激的反射性动作）肢体伸直 无反应 6 7 8 9 水平凝视功能 正常 侧凝视动作受限 眼球侧凝视 2 4 面瘫 正常 轻瘫，可动 全瘫 1 2 言语 正常 交谈有一定困难，借助表情动作表达或语言流利但不易听 懂，错语较多 可简单对话，但复述困难，言语多迂回，有命名障碍 词不达意 2 5 6 上肢肌力 正常Ⅴo Ⅳo（不能抵抗外力） Ⅲo抬臂高于肩 Ⅲo平肩或以下 Ⅱo平肩或以下＞45o Ⅰo上肢与躯干夹角≤45o 1 2 3 4 5 6 手肌力 正常Ⅴo Ⅳo（不能紧握拳） Ⅲo握空拳，能伸开 Ⅲo能屈指，不能伸 Ⅱo屈指不能及掌 Ⅰo指微动 1 2 3 4 5

0 6 下肢肌力 正常Ⅴo Ⅳo（不能抵抗外力） Ⅲo抬腿45o以上，踝或趾可动 Ⅲo抬腿45o左右，踝或趾不能动 Ⅱo抬腿离床不足45o Ⅰo水平移动，不能抬高 1 2 3 4 5 6 步行能力 正常行走 独立行走5米以上，跛行 独立行走，需扶杖 有人扶持下可以行走 自己站立，不能走 坐不需支持，但不能站立 卧床 1 2 3 4 5 6 1、概述 1995年，我国第四次脑血管病学术会议通过了脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准，是由斯堪的纳维亚卒中量表（SSS）修订而来。其目的是对脑卒中后患者所存留的或新出现的神经功能缺损进行识别和评定，并进行疗效考评。 2、解释 在相应项目内打"√"，每项检查只能选填一项。最高分45分，最低分0分，轻型0～15分，中型16～30分，重型31～45分

周围神经损伤修复

周围神经损伤 上海第二医科大学附属第九人民医院骨科朱振安 周围神经损伤虽不会危及生命，但可引起严重的功能丧失。与颅脑和脊髓损伤相比，周围神经损伤更为常见，例如12%的肱骨干骨折可伴有桡神经瘫痪，18%的膝关节脱位可致胫神经或腓总神经损伤。由于人们对周围神经解剖、生理及代谢的认识不断增加，神经修复方法越益改进，神经的修复效果也更为理想。 一周围神经损伤的机理与分类 （一）损伤机理 引起软组织损伤的一切致伤因素均可导致周围神经损伤。最常见是钝性损伤，其次为贯通伤或撕裂伤。由于神经特有的解剖和结构特征，周围神经损伤也可由牵拉引起。此外周围神经与骨和血管相邻，易受骨折断端和血肿压迫。周围神经对缺血敏感，因此当周围组织压增高，例如上肢或下肢的骨－筋膜间隔综合征时，也可引起损伤。损伤的性质、范围和严重程度是影响周围神经损伤治疗方法选择和远期疗效的关键因素。 由刺伤所致的边缘整齐、锐利的神经切割伤不很常见，有可能在伤后一期修复。这类损伤切口边缘锐利，组织损伤小。由于周围神经通常与主要血管相邻，因此这类损伤常需急诊探查止血或修复血管。并可立即进行神经的一期修复。 钝性损伤或贯穿伤是周围神经损伤最常见的致伤原因。神经断端常不整齐。偶可引起神经的部分或完全断裂，但绝大多数为不完全离断。钝性损伤在急诊检查时常无法从功能或解剖上确切辨别神经损伤的程度。损伤即使较轻，也常可引起神经功能丧失，但一般无需特殊处理，神经功能可自行完全恢复。即使最终需要手术探查的较严重病例，损伤当时也无法判断神经损伤的确切范围和需要切除的长度，因此，周围神经的钝性损伤多数不必早期修复。由枪击伤（无论是高速还是低速）引起的周围神经损伤，2/3可晚至伤后11个月才开始有神经功能的自行恢复。枪击伤后神经功能恢复率较低，约为45%。伴有骨折的周围神经损伤，约95%发生在上肢，最常见的是肱骨干骨折伴桡神经损伤。尺神经和腓总神经损伤的发生率较低，正中神经损伤更少见。正中神经和尺神经损伤多发生于肱骨干远1/3骨折。实际上关节脱位时神经损伤更为常见，主要为牵拉伤，据报道，18%膝关节脱位和13%以上的髋关节后脱位可发生周围神经损伤。继发于骨折的神经损伤80%以上能自行恢复，而继发于脱位者自行恢复的可能要低得多。 骨－筋膜间隔综合征可能由多种损伤引起。当间室内组织肿胀压力达到很高水平，神经和肌肉的血供可被阻断，引起细胞缺血损伤和死亡。骨－筋膜间隔综合征如能及时发现，可通过立即而广泛的筋膜切开加以有效的治疗，肢体功能有可能完全恢复。如果缺血时间较长，神经和肌肉就会发生严重缺血坏死。由于伴有严重的肌挛缩、神经周围有广泛瘢痕形成及神经损伤涉及很长一段，因此往往难以进行延期修复。 （二）诊断 多数病人，通过物理检查结合病史即可明确诊断和损伤类型。臂丛神经损伤往往伴有肩部和颈前部的软组织损伤，手、臂可有明显的运动和感觉障碍。神志清楚的病人可以较准确地测定感觉和运动功能。当损伤涉及特定的神经时，可有相应的感觉和运动异常。 （三）神经损伤的分类 表14-1神经损伤的分类 ─────────────────────────── 损伤的分级损伤的解剖结构 ─────────────────────────── 一级仅神经传导功能丧失，无解剖学损伤 二级轴索断裂但神经鞘无断裂

神经系统评分量表

美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS） 检查 评分 1a 意识水平： 即使不能全面评价（如气管插管、语言障碍、气管创伤、绷带包扎等），检查者也必须选择1个反应。只在病人对有害刺激无反应时（不是反射），方记录3分。 0=清醒，反应敏锐 1=嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、回答问题或有反应 2=昏睡或反应迟钝，需要强烈反复刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反应 3=仅有反射活动或自发反应，或完全没反应、软瘫、无反应 1b 意识水平提问：（仅对最初回答评分，检查者不要提示） 询问月份，年龄。回答必须正确，不能大致正常。失语和昏迷者不能理解问题记2分，病人因气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他任何原因不能说话者（非失语所致）记1分。 0=都正确 1=正确回答一个 2=两个都不正确或不能说 1c 意识水平指令： 要求睁眼、闭眼：非瘫痪手握拳、张手。若双手不能检查，用另一个指令（伸舌）。仅对最初的反应评分，有明确努力但未完成也给评分。若对指令无反应，用动作示意，然后记录评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应给予一个适宜的指令。 0=都正确 1=正确完成一个 2=都不正确 2 注视： 只测试水平眼球运动。对自主或反射性（眼头）眼球运动记分。若眼球侧视能被自主或反射性活动纠正，记录1分。若为孤立性外周神经麻痹（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ），记1分。在失语病人中，注视是可测试的。对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有视觉或视野疾病的患者，由检查者选择一种反射性运动来测试。建立与眼球的联系，然后从一侧向另一侧运动，偶然能发现注视麻痹。 0=正常 1=部分注视麻痹（单眼或双眼注视异常，但无被动注视或完全注视麻痹） 2= 被动注视或完全注视麻痹（不能被眼头动作克服） 3 视野: 用手指数或视威胁方法检测上、下象限视野。假如病人能看到侧面的手指，记录正常。假如单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼。明确的非对称盲（包括象限盲），记1分。病人全盲（任何原因）记3分，同时刺激双眼。若病人濒临死亡记1分，结果用于回答问题11。 0=无视野缺失 1=部分偏盲 2=完全偏盲 3=双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）

脑血管病患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)

脑血管病患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995） （全国第四届脑血管病学术会议通过） 一、意识（最大刺激，最佳反应） 1、两项提问：（1）年龄；（2）现在是几月。 相差2岁或1个月都算正确 均正确0 一项正确 1 都不正确，做以下检查。 2、两项指令（可以示范）：（1）握拳、伸掌； （2）睁眼、闭眼 均完成 3 完成一项 4 都不能完成，做以下检查 3、强烈局部刺激（健侧肢体） 定向退让（躲避动作） 6 定向肢体回缩（对刺激的反射动作）7 肢体伸直8 无反应9 二、水平凝视功能 正常0 侧凝视运动受限 2 眼球侧凝视 4 三、面瘫 正常0 轻瘫、可动 1 全瘫 2 四、言语 正常0 交谈有一定困难，借助表情动作表达，或言语 流利但不易听懂，错语较多 2 可简单对话，但复述困难，言语多迂回，有命名障碍 5 词不达意 6 五、上肢肌力 正常Ⅴ00 Ⅳ0（不能抵抗外力） 1 Ⅲ0抬臂高于肩 2

Ⅲ0平肩或以下 3 Ⅱ0上肢与躯干夹角> 450 4 Ⅰ0上肢与躯干夹角<450 5 0 6 六、手肌力 正常Ⅴ00 Ⅳ0（不能紧握拳） 1 Ⅲ0握空拳、能伸开 2 Ⅲ0能屈指，不能伸 3 Ⅱ0屈指不能及掌 4 Ⅰ0指微动 5 0 6 七、下肢肌力 正常Ⅴ00 Ⅳ0（不能抵抗外力） 1 Ⅲ0抬腿45以上，踝或趾可动 2 Ⅲ0抬腿45左右，踝或趾不能动 3 Ⅱ0抬腿离床不足45 4 Ⅰ0水平移动，不能抬高 5 0 6 八、步行能力 正常行走0 独立行走5米以上，跛行 1 独立行走，需扶杖 2 有人扶持下可以行走 3 自己站立，不能走 4 坐不需支持，但不能站立 5 卧床 6 最高分45，最低分0 轻型0—15分 中型16—30分 重型31—45分 评分：日期：

填写说明 美国国立卫生院神经功能缺损评分

ICF培训内容 1.ICF PowerPoint 2.NIHSS 评分★★ 3.MMSE 量表★★ 4.Fugl Meyer量表★ 5.Brunnstrom 分期★★★ 6.改良Ashworth量表★★ 7.其它常规★★★

美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）

修订Ashworth痉挛评价 简易精神状态检查量表(MMSE) MMSE评定注意事项 1.关于第8个问题，患者如果非本地人，可以改成问他熟悉的城市。 2.关于第11个问题，一定评定者连续说出三种东西 3.关于第17个问题，需要连续说出三个动作指令，然后看患者能不能续贯完成。对于偏瘫患者，指令可以是健 侧手。 4.关于第19个问题，向患者强调句子一定要完整。对于患者说出的句子，一定主语谓语宾语齐全才能得分。 5.关于第20个问题，患者所画出的图形一定有正确的空间关系才能得分。 6.每一个空不正确扣一分，满分30分。 1.简易精神状态量表（the Mini-Mental State Examination,MMSE） MMSE包括记忆、注意和计算，回忆和语言五项共30道题。每题1分。27－30分正常，少于27分认知功能有障碍，24－25分作为痴呆患者筛选标准。MMSE也可用为评定痴呆严重程度和变化程度的辅助量表。 使用注意事项：MMSE使用很广泛，但使用的方法和不同中译文有不规范之处。 （1）定向力：日期和星期差一天可计正常。 （2）即刻记忆：也称最初或一级记忆，要求患者记忆3个性质不同的样物件。告知时需连续给出,应清晰、慢、一秒钟一个。第次记忆的结果确定即刻记忆的分数[3分]，且为以后“回忆”检查作准备。重复学习最多6次，若仍不能记忆，则后面（4）项的回忆检则无意义。 （3）注意和计算[5分]： 有两种方法：①要求患者从100连续减7，每错一次扣一分。或②要求患者倒背述“瑞雪兆丰年”，如倒背错为“年丰雪兆瑞”则为３分，此类推。 （4）语言[9分]： ①命名[2分]：给患者出示表和圆珠笔，能正确命名各记一分。 ②语言复述：是检查语言复述能力，要求患者复述一中等难度的成语，如“说话不要拐弯抹角”或“好读书不求甚解”等。因为不是查患者语言流利程度，更不是测验患者口齿灵巧和熟练性，故禁用绕口令。Folstein原文为“no, ifs ands or buts”是一句成语，其意义是“话不要拐弯抹角”，即“说话时不要总是假若、以及或但是等虚词，而不直明瞭的说出”之意，不是绕口令。 ③三级命令：准备一张白纸，要求病人把纸用右手拿起来，把它对摺起来，然后放到地上。三个动作各得一分。 ④阅读理解：准备一白纸用粗体大字写“请闭上眼睛”，请患者先朗读一遍，然后要求患者按纸写命令去做。患者能闭上双眼给一分

脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准_1995_

脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995) 一、意识(最大刺激, 最佳反应) 11 两项提问: (1) 年龄; (2) 现在是几月。相差2岁或1个月都算正确均正确0 一项正确1 都不正确, 做以下检查 21 两项指令(可以示范) : (1) 握拳、伸掌; (2) 睁眼、闭眼 均完成3 完成一项4 都不能完成, 做以下检查 31 强烈局部刺激(健侧肢体) 定向退让(躲避动作) 6 定向肢体回缩(对刺激的反射性动作) 7 肢体伸直8 无反应9 二、水平凝视功能 正常0 侧凝视运动受限2 眼球侧凝视4 三、面瘫 正常0 轻瘫、可动1 全瘫2 四、言语 正常0 交谈有一定困难, 借助表情动作表达, 或言语流利但不易听懂, 错语较多2 可简单对话, 但复述困难,言语多迂回, 有命名障碍5 词不达意6 五、上肢肌力

正常í ° 0 ì °(不能抵抗外力) 1 ? °抬臂高于肩2 ? °平肩或以下3 ê °上肢与躯干夹角> 45° 4 é °上肢与躯干夹角≤45° 5 0 6 六、手肌力 正常í ° 0 ì °(不能紧握拳) 1 ? °握空拳、能伸开2 ? °能屈指、不能伸3 ê °屈指不能及掌4 é °指微动5 0 6 七、下肢肌力 正常í ° 0 ì °(不能抵抗外力) 1 ? °抬腿45°以上, 踝或趾可动2 ? °抬腿45°左右, 踝或趾不能动3 ê °抬腿离床不足45° 4 é °水平移动, 不能抬高5 0 6 八、步行能力 正常行走0 独立行走5米以上, 跛行1 独立行走, 需扶杖2 有人扶持下可以行走3 自己站立, 不能走4 坐不需支持, 但不能站立5 卧床6 最高分45, 最低分0 轻型0～ 15分中型16～ 30分重型31～ 45分

NIHSS评分：美国国立卫生院神经功能缺损评分

一A、意识水平即使不能全面评价（如气管插管、语言障碍、气管创伤及绷带包扎等），检查者也须选择1个反应。只在患者对有害刺激无反应时（不是反射）才记录3分。 1.1 清醒，反应灵敏 0 1.2 嗜睡，轻微刺激能唤醒，可回答问题，执行指令 1 1.3 昏睡或反应迟钝：需反复刺激、强烈或疼痛刺激才有非刻板的反应 2 1.4 昏迷：仅有反射性活动或自发性反应或完全无反应、软瘫、无反射 3 得分 一B、意识水平提问：提问月份、年龄，仅对初次回答评分。可书面回答。 1.1 两项均正确 0 1.2 一项正确或非失语所致如，气管创伤等原因不能完成者 1 1.3 两项均不正确或失语和昏迷者不能理解问题 2 得分 一C、意识水平指令睁闭眼；非瘫痪侧握拳松开。若双手不能检查，用另一个指令（伸舌）。仅对最初的反应评分，有明确努力但未完成也给评分。若对指令无反应,用动作示意，然后记录评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应给予一个适宜的指令 1.1 两项均正确 0 1.2 一项正确 1 1.3 两项均不正确 2 得分 二、凝视只测试水平眼球运动。对随意或反射性眼球运动记分。对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有视觉或视野疾病的患者，由检查者选择一种反射性运动来测试。建立与眼球的联系，然后从一侧向另一侧运动，偶尔能发现凝视麻痹。 1.1 正常 0 1.2 部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无强迫凝视或完全凝视麻痹）；孤 立的周围性眼肌麻痹 1

1.3 强迫凝视或完全凝视麻痹（不能被头眼反射克服） 2 得分 三、视野若能看到侧面的手指，记录正常，若单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼。 1.1 无视野缺损 0 1.2 明确的非对称盲（包括象限盲）或部分偏盲或濒临死亡 1 1.3 完全偏盲 2 1.4 双侧偏盲（包括皮质盲）或任何原因的全盲 3 得分 四、面瘫 1.1 正常 0 1.2 轻微（微笑时鼻唇沟变平，不对称） 1 1.3 部分（下面部完全或几乎完全瘫痪） 2 1.4 完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动） 3 得分 五、上肢运动 置肢体于合适的位置：坐位平举90o，卧位上台45o，掌心向下。要求坚持10秒。对失语的病人用语言或动作鼓励，不用有害刺激。评定者可以抬起病人的上肢到 要求的位置，鼓励病人坚持。依次检查每个肢体 1.1 无落下，置肢体于90o（或45o）坚持10秒 0 1.2 能抬起但不能坚持10秒，下落时不撞击床或其他支持物 1 1.3 试图抵抗重力，但不能维持坐位90o或仰位45o 2 1.4 不能抵抗重力，肢体快速下落 3 1.5 无运动 4 1.6 截肢或关节融合解释 5a 左上肢 5b 右上肢 9

临床神经功能缺损评分标准(中国)a

姓名：性别：年龄：床号：时间：住院号： 临床神经功能缺损评分标准 观察项目评分标准 意识（最大刺激，最佳反应）两项提问：1、年龄？2、现在 是几月？（相差两岁或一个月 算正常） 均正常 一项正常 都不正确，做以下检查 1 两项指令（可以示范）： 1、握拳、伸拳； 2、睁眼、闭眼 均完成 完成一项 都不能完成，做以下检查 3 4 强烈局部刺激（健侧肢体）定向退让（躲避动作） 定向肢体回缩（对刺激的反射性动作） 肢体伸直 无反应 6 7 8 9 水平凝视功能正常 侧凝视动作受限 眼球侧凝视 2 4 面瘫正常 轻瘫，可动 全瘫0 1 2 言语正常 交谈有一定困难，借助表情动作表达 或语言流利但不易听懂，错语较多，可简单对话，但复述困难，言语多迂回，有命名障碍 词不达意0 2 5 6 上肢肌力 正常Ⅴ度 Ⅳ度（不能抵抗外力） Ⅲ度抬臂高于肩 Ⅲ度平肩或以下 Ⅱ度平肩或以下＞450 Ⅰ度上肢与躯干夹角≤450 1 2 3 4 5 6

手肌力 正常Ⅴ度 Ⅳ度（不能紧握拳） Ⅲ度握空拳，能伸开 Ⅲ度能屈指，不能伸 Ⅱ度屈指不能及掌 Ⅰ度指微动 1 2 3 4 5 6 观察项目评分标准 下肢肌力 正常Ⅴ度 Ⅳ度（不能抵抗外力） Ⅲ度抬腿450以上，踝或趾能动 Ⅲ度能抬腿450左右，踝或趾不能动 Ⅱ度抬腿离床不足450 Ⅰ度水平移动,不能抬高 1 2 3 4 5 6 步行能力 正常行走 独立行走5米以上,跛行 独立行走,需扶杖 有人扶持下可以行走 自己站立,不能走 坐不需支持,但不能站立 卧床 1 2 3 4 5 6 解释:在相应项目内打“√”，每项检查只能选填一项。最高分45分，最低分0分。 轻型:0-15分，中型:16-30分，重型:31-45分。 总分:

神经功能缺损评分(NIHSS)

NIHSS评分 一A、意识水平 即使不能全面评价（如气管插管、语言障碍、气管创伤及绷带包扎等），检查者也须选择1个反应。只在患者对有害刺激无反应时（不是反射）才记录3分。1.1 清醒，反应灵敏0 1.2 嗜睡，轻微刺激能唤醒，可回答问题，执行指令 1 1.3 昏睡或反应迟钝：需反复刺激、强烈或疼痛刺激才有非刻板的反应 2 1.4 昏迷：仅有反射性活动或自发性反应或完全无反应、软瘫、无反射 3 得分 一B、意识水平提问： 提问月份、年龄，仅对初次回答评分。可书面回答。 1.1 两项均正确0 1.2 一项正确或非失语所致如，气管创伤等原因不能完成者 1 1.3 两项均不正确或失语和昏迷者不能理解问题 2 得分 一C、意识水平指令 睁闭眼；非瘫痪侧握拳松开。若双手不能检查，用另一个指令（伸舌）。仅对最初的反应评分，有明确努力但未完成也给评分。若对指令无反应,用动作示意，然后记录评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应给予一个适宜的指令 1.1 两项均正确0 1.2 一项正确 1 1.3 两项均不正确 2 得分 二、凝视 只测试水平眼球运动。对随意或反射性眼球运动记分。对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有视觉或视野疾病的患者，由检查者选择一种反射性运动来测试。建立与眼球的联系，然后从一侧向另一侧运动，偶尔能发现凝视麻痹。 1.1 正常0 1.2 部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无强迫凝视或完全凝视麻痹）；孤立的周围性眼肌麻痹 1 1.3 强迫凝视或完全凝视麻痹（不能被头眼反射克服） 2 得分 三、视野 若能看到侧面的手指，记录正常，若单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼。 1.1 无视野缺损0 1.2 明确的非对称盲（包括象限盲）或部分偏盲或濒临死亡 1 1.3 完全偏盲 2