附件
产科表格化病历模板
一、产科入院记录
二、催产素点滴记录
三、住院待产检查记录
姓名病案号
姓名病案号
姓名病案号
六、产后记录
姓名病案号
七、产科出院记录
姓名病案号
近期,国家卫生计生委办公厅印发《产科表格化病历模板》,现对有关要点解读如下:
一、起草背景
近年来,产科医疗服务需求逐渐增大,医务人员工作量增加。为简化产科医疗文书,减少医务人员文字书写工作量,提高工作效率,保证更多时间用于孕产妇临床管理,保障母婴安全,根据专家建议,我们组织制定了《产科表格化病历模板》。
二、主要内容
《产科表格化病历模板》主要包括入院记录、催产素点滴记录、住院待产检查记录、分娩记录、产后记录、出院记录等,将产妇住院分娩全过程需要记录的诊疗信息以表格形式体现,医务人员只需在相关项目中填写对应内容。并未省略病历内容。
三、有关要求
一是该模板供医疗机构参考使用。使用该病历模板的医疗机构,应当结合本机构实际对该模板进行必要的修改、细化。二是该模板适用于记录正常分娩的相关诊疗信息,存在异常分娩、妊娠并发症、合并症等特殊情况的,应当按要求书写相关病历。三是要求医疗机构加强病历质量管理,对书写表格化病历的医务人员设置相应条件,保障病历质量和医疗安全。四是对于表格化病历的记录、使用、保存和管理等,要符合《医疗机构病历管理规定(2013年版)》、《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范(试行)》等规定。
第一章总则 第一条为规范医疗机构中医电子病历管理,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规,制定本规范。第二条本规范适用于医疗机构中医电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档,不属于本规范所称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要,遵循医疗工作流程,保障医疗质量和医疗安全。 第二章中医电子病历基本要求 第五条中医电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条中医电子病历录入应当使用中文和医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求表述准确,语句通顺,标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间应当采用24小时
制。 第七条中医电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。中医电子病历内容应当按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》执行,使用国家中医药管理局统一制定的项目名称、格式和内容,不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置有相应权限;操作人员对本人身份标识的使用负责。 第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后,系统应当显示医务人员电子签名。 第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时,电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等),授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。 第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制,复制内容必须校对,不同患者的信息不得复制。第十三条电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
电子病历范本 Company number:【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
X X X X 中医医院 住院病历 姓名:科别:床号:住院号: 姓名:性别: 年龄:民族: 婚姻状况:籍贯: 出生地: 入院日期: 病历叙述者: 可靠程度: 病史 主诉: 既往史:平素健康状况:良好 传染病史:否认肝炎、否认结核或其他传染病史 预防接种史:已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑 过敏史:否认过敏史 外伤史:否认外伤史 手术史:否认手术史 输血史:无 其他: 个人史:长期居留地:四川 地方病地区居住情况:无特殊
冶游史:否认冶游史 职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无 吸烟: 饮酒: 药物: X X X X 中医医院 住院病历 姓名:科别:床号:住院号: 婚姻史:适龄结婚,配偶体健。 家族史:父亲:健在 母亲:健在 兄弟姐妹及子女:无特殊 其他: 月经生育史:经量一般,无痛经现象,经期规则。 妊娠次,流产0胎,早产0胎,死产0胎。 初潮年龄岁,行经天数3—5天,月经周期30—40天,末次月经期: 体格检查 一般情况: 体温:脉搏:次/分呼吸:次/分 血压: / mmHg 身高: cm 体重: kg 发育:正常营养:良好表情:自如 步态:正常神志:清楚配合检查:合作
体位:自主 皮肤黏膜: 色泽:正常。 皮疹:全身皮肤未见皮疹。 皮下出血:全身皮肤未见皮下出血。 水肿:全身皮肤未见水肿。 淋巴结:全身浅表淋巴结未见肿大。 其他表现:无 头部: 头颅:头颅大小正常,无畸形。 眼:眉毛,眼睑,结膜,眼球正常,双侧巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,双侧对光反射未见异常。 耳:双耳外观未见异常,乳突无压痛,外耳道未见分泌物。 鼻:鼻部外观未见异常,无鼻翼煽动,鼻旁窦无压痛,鼻腔无分泌物。 咽喉:扁桃体未见肿大,左正常,右正常,表面未见脓性分泌物,咽未见异常,声音:正常。 口腔:唇,舌,牙齿,牙龈正常。 X X X X 中医医院 住院病历 姓名:科别:床号:住院号: 颈部: 颈部运动:经软无抵抗颈动脉:脉搏正常
内科电子病历模板 住院病历 姓名:刘xx 出生地:武陵区东江乡 性别:男常住地址: 武陵区东江乡 年龄:64岁入院时间:2010年3月26日 婚况:已婚病史采集时间:2010年3月26日 民族:汉职业:农民 病史陈述者:本人可靠程度:可靠 过敏史:无 主诉:头晕头闷伴右手抓物无力3个月加重一周。 现病史:患者去年12月份患脑梗塞在我院住院治疗出院后留有右手抓物不灵活症状。近一周感觉症状有所加重并出现头晕甚至不能低头洗脸在本村卫生所测血压偏高口服复方利血平片观察几天未见好转故于今日就诊于我院,患者自发病无意识丧失,无恶心呕吐及大小便失禁。经检查已脑梗塞、高血压病收入住院,患者步入病房。 既往史:否认肝炎、结核病史,无外伤手术及输血史。三个月前患脑梗塞在我院治疗好转出院。患高血压病两年。 个人史:生于本地无疫地疫区接触史,预防接种史不详,有30年抽烟史,每日一盒。 婚育史:23岁结婚,生有二子,均健康 家族史:无 过敏史:无。 体格检查
T 36.7? P 84次/分 R 20次/分 BP130/80mmHg 一般状况:神清、精神尚可、形体适中,查体各作,步入病房。 皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,无皮疹。 浅表淋巴结:无肿大。 头面部: 头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常。 眼:眼结膜无充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。 耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。 鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,,嗅觉正常。 口腔:咽部无充血,双侧扁桃体不肿大,腭垂居中,伸舌居中。 颈部: 无抵抗、强直、压痛,气管位置居中,甲状腺无肿大。 胸部: 胸廓外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛。 肺:双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心:心尖搏动位于胸骨左沿第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm。心脏搏动节律整,心率84次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部: 无膨隆、柔软,上腹部无压痛、无反跳痛。肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。肝脾未触及 肛门与外生殖器:未查。
姓名×××籍河南省××(市) 性×性住址××× 年× 工作位××× 婚姻×婚入院日期2011 年00 月00 日 00:00 民族×族病史采集日期2011 年00 月00 日 00:00 ××病史述者本人可靠程度:可靠 敏史×××日期2011 年00 月00 日 00:00 主:不超 20 个字 病史:???? . 既往史:既往体健,否“冠心病、糖尿病”病史。否“病毒性肝炎、肺核”等染性病史。 否有物及食物敏史。否手、外史。否血史。防接种史不。 个人史:出生并于原籍,居住及生活境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否到染病、地方病流行地区。否有工毒物、粉、放射性物接触史。否婚 外性行。否患下疳、淋病、梅毒等。 月史:145~728~30,50 ,既往月周期,量正常。白正常。无痛史。 婚育史:30 婚,育 1 子,配偶及子女身体健康。否近期有性生活。 家族史:父母已故(死因具体不)。家族成中无高血病、糖尿病等病史。否家族成中有核、肝炎、性病等染病。否有家族性性疾病。 体格 体温 36.5℃脉搏 100 次 /分呼吸 18 次/分血 190/90mmHg 育正常,养中等,神志清楚,自体位,慢性病容,体合作。全身皮肤色正常,无水 、皮疹、瘀点、紫癜、皮下、、蜘蛛痣、肝掌、和瘢痕。毛生、分布正常,有光。骨上、腋下、滑、腹股沟、腋等淋巴未及大。外无畸形,无,无痛,无瘢痕。双眼无浮、下垂,眼活正常。眼球无突出、凹陷、斜、震,眼球活正常。膜无充血、水、白、出血、泡,巩膜无黄染,角膜透明,无、瘢 痕,角膜反射正常。双瞳孔等大等,直径 2.5mm,光反射灵敏,反射正常。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,耳屏及乳突无痛,粗 听力正常。鼻部未畸形,鼻翼无扇,鼻道无分泌物、出血、阻塞,鼻中隔未偏曲、穿孔,鼻旁区无痛。口腔未及异常气味,无口呼吸。口唇无畸形、紫、疱疹、裂、、色素沉着。色,牙无、、溢、出血、。舌无畸形,舌,舌苔正常,舌面无,
范例一 主诉:咳嗽3天。 病史:患者3天前淋雨后,渐咳嗽,恶寒,头重,口淡不欲食,大便不爽,小便调。舌淡红苔白腻,脉浮紧。 诊断:咳嗽(风寒夹湿) 治则:疏风散寒化湿止咳 方:杏苏散加减 药:苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10 大火3碗水煎15分钟分3次温服 范例二 姓名王福周性别男年龄43岁 1991-1-3 上腹部隐痛1年,伴头昏、黑便1次。 患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛,无暧气、泛酸,无恶心、呕吐,腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重,且转有规律性,常在饭后2~3小时发生,不放射,偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按,得食则安,每次持续约15~20分钟,服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力,头晕,四肢不温,心悸汗出,解黑色糊状大便约150g,即来院求诊。 脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白。 体检神志清楚,血压18/11kPa(135/82mmHg),心,肺无异常,腹软,无压痛,肝肋下1cm,脾未触及,无压痛。 检验血红蛋白88g/L,粪隐血试验+++。 辨证分析患者腹痛病史年余,喜暖喜按,得食则安,目前神疲乏力,心悸汗出,四肢不温,脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白。素有脾胃虚寒,病久脉络受损,气病及血,阳络伤则血上溢,阴络伤则血下溢,上下交损,营血亏耗,则头晕目眩,心悸汗出。 处理: 1.测血压、脉搏1/4h 2.根据急则治标、缓则治本原则,先拟化瘀通络,活血止血: ①云南白药0.5 qid 白芨粉6g bid ② 3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入,立即
③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入安络血注射液10mg肌注,bid 4.待床入院 初步诊断 1. 胃脘痛(脾胃虚寒,瘀血阻络) 眩晕(气血两亏) 2.急性上消化道出血,消化性溃疡失血性贫血 范例三 陈××男,14岁。 某日放牧中,突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂,项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗 2~3日,症状反剧,乃转内科,二日内昏厥数次,以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。 脉象及症候:患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿利减少而如血(以上为其母口述)。 用药:葛根加半夏汤合白虎汤。 结果:夜呕吐止,口渴稍减,热退至38.5度。 翌日向晓复发轻度呕吐一次,原方再服。午后热退至36.8度,口渴、呕吐尽除,唯大便仍不通。双目仍紧闭,呻吟不已。 是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝,犹未服药,复起痉挛而陷入昏睡状态,据云当时夜深请不到医生,延至甦醒乃服此方,少停大便畅通,病去大半。 第三日原方,渐复常态。 第四~六日仍用原方唯渐次减少大黄,第七日体温恢复正常,而痛已尽去。 第八日因微渴、尿利减少,转用猪苓汤。 葛根汤:葛根、麻黄、桂枝、生姜、炙甘草、芍药、大枣 白虎汤:知母、石膏、甘草、粳米 大柴胡汤:柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣 桃仁承气汤:桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草 猪苓汤:猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石
(第次入院) 姓名:科别:内科床号:住院号: 姓名:×××职业:××× 性别:×工作单位:—— 年龄:×岁住址:××××× 婚姻:×婚供史者:×× (与患者关系) 出生地:××入院时间:××××年×月×日×时×分 民族:××记录时间:××××年×月×日×时×分 主诉:××××××××××。 现病史:×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 既往史:××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 个人史:×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 家族史:×××××××××××××××××××××××××。 体格检查 T:×.×℃P:×次/分R:×次/分BP:×/×mmHg ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
西医内科门诊病历书写范文(doc) 心血管、高血压等疾病 主诉胸闷、气急10天 现病史患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适,活动后症状加重。病程中无发热、胸痛,无咳嗽咳痰;曾在明珠医院就诊,BCG 示室性早搏,予以丹参片2#、Tid 口服,无明显效果,今来我院就诊。 既往史原有高血压病2年,不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。 体格检查 PE:一般情况可,BP:150/90mmHg,心尖搏动强度中等,心率70次/分,律不齐,可闻及早搏,约 5-10 次/分,双肺音正常,腹平软,无压痛,NS(-)。 初步诊断:频发性室早 病毒性心肌炎, 冠心病, 高血压病(?级,高危) 处理(1)BCG(提示:频发室性早搏) (2)胸部X线摄片(未发现明显异常) (3)心肌酶检查(正常范围) (4)慢心律片50mg× 100# 2# Tid po (5)稳心颗粒10g?20包 10g Bid po (6)注意事项:休息,避免激动,防止感冒 (7)随诊,建议休息三周
(签章)签名:***** 复诊,患者胸闷、心悸较前好转 PE:一般情况可,心率78次/分,律不齐,闻及早搏,约3-5次/分,双肺音正常,腹平软,无压痛。 初步诊断:病毒性心肌炎 频发室性早搏 高血压病(?级,高危) Rx:(1)复查BCG(提示频发性室性早搏) (2)丹参片 60# 3# tid (3)继续服用慢心律片, 1# tid (4)注意休息,随诊。 签名: ****** 急性上呼吸道感染 主诉流涕咽疼3天 现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼,无咳嗽、咯痰,无发热,曾自服感冒药症状加重,来诊。 体检查:咽部充血,扁桃体??肿大,双肺,呼吸平稳,呼吸活动两侧均等,左/右清音,呼吸音清。心率:85次/分,心律齐,无心音分裂,无额外心音,各瓣膜区,未闻及杂音及,心包摩擦音。腹部平坦,无压疼 急性支气管炎 主诉: 咳嗽、咳痰伴发热3天
电子病历应用管理规范(试行) 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中, 使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门
(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 第二章电子病历的基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条 件: (一)具有专门的技术支持部门和人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员,负责电子病历的业务监管等工作; (二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程; (三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制; (四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力; (五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。 第七条《医疗机构病历管理规定(2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。 第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求,在保障信息安全的前提下,促进电子病历信息有效共享。 第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置相应权限。操作人员对本人身份
国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室关于印发电子病历应用管理规范(试行)的通知 【法规类别】医疗保健 【发文字号】国卫办医发[2017]8号 【发布部门】国家卫生和计划生育委员会国家中医药管理局 【发布日期】2017.02.15 【实施日期】2017.04.01 【时效性】现行有效 【效力级别】部门规范性文件 国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室关于印发电子病历应用管理规范(试 行)的通知 (国卫办医发〔2017〕8号) 各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局,新疆生产建设兵团卫生局: 为贯彻落实全国卫生与健康大会精神及深化医药卫生体制改革有关要求,规范电子病历临床使用与管理,促进电子病历有效共享,推进医疗机构信息化建设,国家卫生计生委、国家中医药管理局组织制定了《电子病历应用管理规范(试行)》。现印发给你们(可从国家卫生计生委官方网站“医政医管”栏目下载),请遵照执行。 国家卫生计生委办公厅 国家中医药管理局办公室
2017年2月15日 电子病历应用管理规范(试行) 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
黑龙江农垦神经精神病防治院 精神护理观察量表(NORS) 姓名:性别:年龄:住院号: 评定日期:评定者:评定次数: 项目评分标准 0 1 2 3 1、遵守规章制度能自觉遵守在工作人员面前必须在督促下执行不能遵守 能遵守 2、料理个人事务料理清楚自己搞不清,需需人帮助料理完全不能料理 (衣服零食)人督促 3、铺床整齐清洁虽主动,但不整洁在督促下才进行不能 4、打扫卫生主动打扫有时参加打扫在督促下参加从不参加 5、随冷热调整衣着能自行调整提醒后能调整在督促下勉强调整不会,或拒绝 6、能诉述躯体不适自觉主动地询问后才诉述问一点才答一点,问亦无用 诉述不问不答 7、参加工疗主动参加提醒后参加在督促下参加根本不参加 8、对人态度主动热情友好,但不主动不理不睬态度敌对 9、对周围事物主动,有兴趣对身旁事物比较冷眼旁观不理不睬 关心 10、与他人交谈主动交谈能交谈,从不主动完全被动,一问不理不睬 提问一答问亦不答11、关心家庭盼望家属探盼望家属探不关心家属是否对家属不理 望,关心家务望,但不关心家务探望,但能交谈不睬 12、与他人谈论主动谈论在启发后能谈及再三启发后才能从不谈及 个人爱好谈及一二 13、听到笑话时表示兴趣,爽主动听讲,在督促下听讲若无其事 会发笑朗发笑但不表态 14、参加文娱活动主动参加在带领下参加在督促下参加从不参加 15、参加广播操主动参加在带领下参加在督促下参加从不参加 16、衣着整洁经常保持整洁一般能保持很易脏污肮脏不洁 17、洗脸主动进行在提醒后进行在督促下进行不愿 18、刷牙主动进行在提醒后进行在督促下进行不愿 19、个人卫生能自行料理虽能料理但不干净不用手纸,脏大小便失禁(大小便,月经)保持清洁污衣裤 20、洗脚主动进行在提醒后进行在督促下进行不愿 (1)
姓名:×××职业:××× 性别:×工作单位:—— ××××× 年龄:×岁~ 住址: 婚姻:×婚供史者:××(与患者关系) 出生地:××入院时间:××××年×月×日×时×分 ! ××记录时间:××××年×月×日×时×分民族: 主诉:××××××××××。 现病史:×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 既往史:××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 个人史:×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 家族史:×××××××××××××××××××××××××。 体格检查 [ P:×次/分R:×次/分BP:×/×mmHg T:×.×℃ ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
电子病历应用管理规范全文 ,为保证医患双方合法权益,4月1日起,我国将施行《电子病历应用管理规范(试行)》,电子病历的书写、存储、使用和封存等均需按相关规定进行。下面是小编给你带来的关于电子病历应用管理规范(试行)的相关内容,欢迎阅读。 电子病历应用管理规范(试行) 2017年2月15日发布 自2017年4月1日起施行 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。 地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 第二章电子病历的基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件: (一)具有专门的技术支持部门和人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员,负责电子病历的业务监管等工作; (二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程; (三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制; (四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力; (五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。 第七条《医疗机构病历管理规定(2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
首次病程记录 年**月*日 患者[姓名],[性别],[年龄],以“口渴多饮3个月”为主诉,于****年**月** 日**时**分由以“消渴”之诊断收入院。 现病史:患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数,体重下降约3kg,未在意,近1周左右偶有下肢麻凉,今来诊,门诊查随机血糖12.1mmol/L, 心电图示:窦性心律,正常心电图,未用药治疗收入我病区。病后无发热及恶心、呕吐,现患者:口渴多饮、疲乏无力,偶有下肢麻凉,饮食尚可,大便正常,尿频量多,夜眠欠佳。 既往史:既往“高血压病”病史近5年,血压最高可达180/110mmHg平素口服“依那普利片”降压,血压控制在150/80mmH左右;否认“冠心病”病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史。 过敏史:无药物及食物过敏史。 查体: 体温:°C 脉搏:次/分呼吸:次/分血压:/mmHg 神清,语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作。舌质暗,苔白,脉沉细。全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝掌及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,未触及包块,无压痛;双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视力、视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动正常,气管居中;甲状腺无肿大,质地正常,无压痛,随吞咽活动良好,未闻血管杂音。双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,无胸膜摩擦音;心音低钝,节律规整,心率**次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩击痛,肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛,四肢关节活动自如,双下肢无水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。双足背动脉搏动减弱,双膝关节以下皮温减低,BMI: 32.7kg/m2。 辅助检查:随机血糖:12.1mmol/L 心电图示:窦性心律,正常心电图
电子病历基本规范 制度
电子病历基本规范 ( 试行) 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理, 保证医患双方合法权益, 根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规, 制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗 机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病 历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档, 不属于本规范所 称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要, 遵循医疗工作流程, 保障医疗质量和医疗安全。 第二章电子病历基本要求 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语, 要求表述准确, 语句通顺, 标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症
状、体征、疾病名称等能够使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字, 记录时间应当采用24小时制。 第七条电子病历包括门( 急) 诊电子病历、住院电子病历及其它电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行, 使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容, 不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段, 并设置有相应权限; 操作人员对本人身份标识的使用负责。 第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后, 系统应当显示医务人员电子签名。 第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历, 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时, 电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库( 包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等) , 授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
内科完整病历范文 入院记录 姓名工作单位职业 性别住址吉首市凤阳路716号 年龄入院日期 婚否病史采取日期 籍贯病史记录日期 民族汉病情陈述者 主诉 现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。1968年起,发现晨起时双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后,感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m,即感心悸、气急;同时易患“感冒”,偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起,多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起1小时左右渐趋缓解,无粉红色泡沫样痰,仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀、食欲减退,持续性下肢浮肿,尿少,活动后感心悸、气急,不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重,由小腿发展至腰部,尿量明显减少,每日400~500ml,服利尿剂效果亦差,腹胀回升重,腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”,1976年发现有“房颤”,此后长期服用地高辛,同时辅以利尿剂,近来增用扩血管药物,病情仍时轻时重,并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛,每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重,夜间不能平卧,阵发性心前区隐痛,轻度咳嗽,咯白色粘痰,自觉无发热,无咯血。今日入院治疗。 既往史:平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。 系统回顾:无眼痛、视力障碍,无耳流脓、耳痛、重听,无经常鼻阻塞、流脓涕,无牙痛史。 呼吸系:1974年起经常咳嗽,咯白色泡沫样痰,每日30~50ml,冬季加重,偶发热时咯脓痰,无胸痛、咯血史。 循环系:除前述病史外,1976年起发现血压增高,20.0~21.3/13.3~16.0kPa,间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。 消化系:无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。 泌尿生殖系;无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 血液系:无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。 神经精神系:无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。 运动系:无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。 外伤及手术史:1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。 中毒及药物过敏史:无。 个人史出生于原籍。1952年入伍,经常在野外宿营,曾去过广州、福建、东北等地,无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作,已病休10年。吸烟40年,每日20支,近10
. 一、疾病名称:胃痛科室医生姓名:杨建新 初诊记录 姓名:陈××性别:男年龄:35岁科别:中医科2017-8-23,9:00 问诊 主诉:胃脘部疼痛,反复性发作15年,复发4天,加重1天。 现病史:患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛,经服中药后病情缓解,以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查,示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。 刻下症:此次患者于4天前,因工作不顺心、饮酒过多而再次复发,自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛,纳差,胁胀,情绪不宁,伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干,小便正常。 望闻切诊 形体壮实,精神一般。舌边红苔薄白,脉弦细。胃脘部触痛。 辅助检查: 1210血常规:RBC4.5×10/L WBC2.98×10/L 辩证分析:既往有胃脘痛病史,此次因情志不适、饮酒过多,化为火热而侵及肝胃,肝胃不和而致上述诸症。 诊断: 中医诊断:胃脘痛 肝胃不和 西医诊断:1、急性胃炎 2、胃溃疡 治法:疏肝和胃,理气止痛 处方:白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克 3剂,水煎,每日一剂,分两次温服。 医嘱:建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食,忌辛辣刺激之品,禁酒,戒怒。 医师:杨×× 复诊记录 科别:中医科 2017-8-27,9:00 问诊 主诉:病史同前。
现病史:患者服上述中药3剂后,自觉胃脘部灼痛减轻,胁胀缓解,吞酸好转,但仍呃逆。二便正常。 望闻切诊 形体壮实,精神一般。舌边红苔薄白,脉弦细。胃脘部触痛不明显。 辅助检查:同前。 辩证分析:上方服用有效,症状好转。但呃逆仍在,前方应加上降逆止呃药教育资料. . 物生姜。 诊断: 同前。 治法:疏肝和胃,理气止痛,降逆止呃。 处方:白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片 3剂,水煎,每日一剂,分两次温服。 医嘱:同前。 医师:杨×× 二、疾病名称:口臭 初诊记录 姓名:马某性别:女年龄:59岁科别:中医科2017-8-23,9:00 问诊 主诉:口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周,易出汗、手脚热5年,便干、眼睛干1年。 现病史:食道炎、浅表性胃炎 刻下症:此次患者于2天前,因饮酒过多,进食辛辣刺激食物而再次复发。 既往史:无 望闻切诊 望诊:舌苔黄腻,腐苔,爪甲有棱 闻诊:口臭 切诊:脉细滑 辩证分析:既往有嗜食辛辣食物习惯,口内气味浊臭,他人不敢靠近。此次因饮食不加节制,辛辣食物化热伤阴。 诊断:
****医院门、急诊病历(模板) 姓名:性别:出生日期: 就诊日期:(具体到分钟) 科别:类别:(初诊、复诊) 主诉:(初诊--病人就诊的主要症状、体征及持续时间,要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断,原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容,书写时请删除。)(复诊--是指促使患者复诊的主要症状或体征。此括号内为提示内容,书写时请删除。) 现病史:(初诊--须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效;要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。此括号内为提示内容,书写时请删除。)(复诊--须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果,重要检查结果,不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。此括号内为提示内容,书写时请删除。) 既往史:(初诊--记录重要或与本次诊断相关的既往史;及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。此括号内为提示内容,书写时请删除。)(复诊--无需既往史。此括号内为提示内容,书写时请删除。) 体格检查 T:℃P:次/分R:次/分Bp:/ mmHg
(初诊--须记录阳性体征和必要的阴性体征;须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容,书写时请删除。)(复诊--须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征; 须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容,书写时请删除。)辅助检查:(初诊--须记录与本次疾病相关的辅助检查。此括号内为提示内容,书写时请删除。)(复诊--是指复诊时的主要检查及其结果。此括号内为提示内容,书写时请删除。) 诊断:(诊断用语规范;对待查病历应列出可能性较大的诊断。此括号内为提示内容,书写时请删除。) 治疗意见:(处理与诊断相关;记录所开各种辅助检查项目;药品应记药名、剂量、总量、用法;建议休息的时间及复诊时间;病假应记录在病历上;记录向病人交代的重要注意事项;患者拒绝诊疗措施,应写明,并请患者签字为证,如患者拒绝签字,应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。此括号内为提示内容,书写时请删除。) 医师签名:(医生须签全名并盖章。此括号内为提示内容,书写时请删除。)
已修改住院电子病历书 写管理规定 Company number:【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
庆中发〔2017〕42号 通知 各科室: 经12月21日院务会研究决定,我院制定出关于《医院住院电子病历书写规范》的管理考核制度,文件下发后各科室要严格按照制度要求,规范病历书写、打印、存档、上传、保管,若病历上传超时,超时一份病历处罚一百元。病历上传监管由病案室负责,每天按时统计,现将文件下发与各科室。(制度见附件)制度自即日起开始执行。 附件 庆城县岐伯中医医院医务科 2017年12月25日庆城县岐伯中医医院2017年12月25日印发 共印10份 庆城县岐伯中医医院住院电子病历书写 管理制度 为规范我院电子病历管理,保证医患双方合法权益,根据《执业医师法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《电子病历基本规范(试行)》等法律、法规,结合我院实际,制定本制度。 一、总体要求 医务人员使用本人用户名和密码登录电子病历系统,并在规定权限内完成书写、审核、修改、保存、打印、归档等操作,医务人员完成操作后应及时退出系统,对本人身份标识的使用负全
责。 二、病历文本书写要求 住院电子病历格式、内容、完成时限等按照原卫生部《病历书写基本规范》和《甘肃省病历书写基本规范(2010年版)》执行,使用全院统一制定的项目名称、格式,任何科室和个人不得擅自更改。 全院统一使用A4纸张,页眉及页脚格式、页边距(上2cm,下左右各)、行间距(倍)、标题(小二号)及正文字号(小四号)字体(宋体)由医院统一制定。病程记录之间不得留有空行,每页标注页码。病历排版格式符合中文常用书写格式,日期左对齐,医师签字右对齐。 三、病历书写、打印要求 电子病历须在规定的时间内完成(包括上级医师审阅、修改病历)并及时打印成纸质病历后放入病历夹中;非我院执业医师录入的病历内容须由我院执业医师审阅并签名(住院电子病历提供续打和整页打印功能)。打印病历应字迹清楚易认,符合病历永久保存和复印的要求。 四、病历复制功能要求 严格复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制(一次复制粘贴<90字,符合率<90%),复制内容必须立即校对,不同患者间信息不得相互复制。 五、病历质量控制及归档要求 一般患者出院后,医护人员应及时完成出院记录、病历首页等,由质控人员对全部病历内容进行终末质量控制,包括病历的内涵质量、规范性、完整性等,将纸质病历按照出院病历排序要
中医电子病历基本规(试行) 国家中医药管理局 第一章总则 第一条为规医疗机构中医电子病历管理,保证医患双方合法权益,根据《中华人民国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规,制定本规。 第二条本规适用于医疗机构中医电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档,不属于本规所称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作 需要,遵循医疗工作流程,保障医疗质量和医疗安全。 第二章中医电子病历基本要求
第五条中医电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条中医电子病历录入应当使用中文和医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规执行。要求表述准确,语句通顺,标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间应当采用24小时制。 第七条中医电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。中医电子病历容应当按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规》执行,使用国家中医药管理局统一制定的项目名称、格式和容,不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置有相应权限;操作人员对本人身份标识的使用负责。 第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后,系统应当显示医务人员电子签名。 第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时,电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。